兰晓华医生的科普号

孙爱军 2006-5-17 11:13:00 三：亚洲月经过多临床处理的研究 大家早上好，感谢大会主席张教授对我的精彩介绍，下面讨论一下亚洲月经过多的临床处理问题。今天我要讲的题目是“月经过多的临床处理——（亚洲）”。一）一个正常的月经过程：正常的月经机制从青春期以后到绝经期之前，人体的生殖内分泌轴系逐渐成熟，下丘脑、垂体、卵巢产生各种各样的激素，这些激素使得子宫内膜发生周期样的变化，周期样的变化产生了周期样子宫内膜的脱落，形成了月经。在通常情况下，月经是规律的，每个月定期出血，出血的量是有一定的限度。但是在某些特殊的病理情况下，月经异常，月经量过多，或者周期不正常。 二）病因：月经异常是一种很常见的妇科疾病。从月经初潮开始到绝经，很多月经问题会影响到妇女的健康。月经异常产生原因多种多样，到现在为止，月经异常的机制并不很清楚。虽然有很多种检查手段，有多种治疗手段，但是都没有达到非常完美的诊断和治疗效果。 通常情况下，月经过多、月经异常可以用这张幻灯片上的几个原因进行解释。1：解剖学的原因，包括肌瘤、子宫的病变；2：卵巢囊肿尤其是分泌激素的囊肿；3：跟妊娠有关的异常，包括异位妊娠、早产、流产、葡萄胎等滋养细胞细胞肿瘤造成的子宫异常出血4：全身系统性的疾病：凝血功能障碍，比如肝脏疾病造成的凝血因子异常、肾脏和血液系统疾病、免疫系统疾病等等，都会造成凝血功能异常。 三） 诊疗过程： 1询问病史：①出血情况：出血时间，出血的历史，这次出血的情况，出血量多少，这次出血持续时间；②伴发症状：比如子宫内膜异位症、子宫肌腺症等等有痛经的症状，有痛经症状要警惕有可能有肌腺症，它有可能造成子宫的异常出血；③排除妊娠相关的问题：检查病人是否怀孕，流产或宫外孕等可导致异常出血；④病人用药史：药物有可能造成子宫异常出血或者出血过多或者不规律；⑤除外全身系统性疾病：包括血液性疾病、败血病和凝血功能障碍疾病。 2 体检：全身体检和妇科检查，妇科检查要做三合诊。 3 实验室检查：根据采集的病史和体检结果，有倾向性的选择相应的检查方法。如B超检查、内膜的活检、造影、子宫输卵管或者宫腔镜的检查。正确估计出血量的方法很多，现在常用的一种方法，叫做失血量图形分析评分法，简称PBAC。根据每一块卫生巾上面的出血面积给出评分，总共用多少块卫生巾，相乘得出一次月经出血量总评分。这个总评分如果大于80ml，就认为病人月经过多，这是诊断标准。 关于子宫解剖异常疾病的检查方法：如B超，可以看出子宫异常的影像表现；子宫输卵管造影，可以看出宫腔里面有缺损，预示着病变所在；通过宫腔镜可以看到宫腔内有息肉样病变，这可能是引起子宫出血过多的原因，可进行活检、分析病理切片。 4 治疗：根据发现的异常进行相应的治疗。如果发现病人有子宫内膜炎，这也是引起子宫异常出血的原因，可应用抗菌素进行治疗。如果有子宫肌瘤或者息肉等等问题，可做手术治疗。但是如果通过上述的一系列检查没有发现任何器质性疾病的话，则诊断为功能失调性子宫出血，也就是无器质性疾病情况下的异常出血，叫功能失调性子宫出血（DUB），意味着这个病人没有肿瘤没有感染没有妊娠也没有异常的阳性发现，没有全身凝血功能障碍的情况。 某些情况下，可以认为功能失调性子宫出血的病人也有原因，即子宫出血的机制发生了问题。在正常的月经过程当中，整个周期的最后几天即分泌期的最后几天，黄体会发生萎缩，随着黄体的萎缩，黄体分泌的雌激素、孕激素水平下降，雌激素、孕激素在血中的水平会急剧下降。这种雌、孕激素水平的下降导致血管收缩，血管收缩产生了组织的坏死并脱落，同时可以有淋巴细胞、白细胞的侵入，造成子宫的出血，这就是月经出血的机制。月经周期的第一第二天，以上机制进一步的发展，有纤溶体酶的作用和前列腺素的作用，使得血管收缩，基底层动脉发生收缩，控制出血。随着进程，功能层和基底分开，发生了内膜脱落，产生了月经。 随着出血一些凝血机制动员起来。主要是有血小板。在螺旋动脉里面形成血栓，控制出血。与此同时，随凝血系统的启动，抗凝血的系统随之启动：纤溶系统随着凝血系统的启动而启动，这是在人体当中互补互相协调的机制。出血第三、四天的时候，随着蜕变的内膜排出，整个内膜排掉，剩下基底层血管封闭、愈合。血管愈合，出血停止，月经终止。 正常月经出血必须有正常的排卵周期，最基本的条件—必须有激素的正常周期性变化。另外还必须有正常的出凝血调节机制，这两个机制都达到完善的状态，月经才正常。两个当中的任何一个发生问题，都可能造成月经出血紊乱。如果病人没有排卵，是一个无排卵周期，没有孕激素作用，在雌激素的作用下子宫内膜不断增殖，增殖非常厚的情况下造成出血，子宫内膜的部分脱落造成出血，周期不正常，造成大量出血，这个叫做无排卵性的功能失调性子宫出血。如果是凝血和纤溶系统发生了问题，比如在血栓形成的过程中发生了问题，前列腺素分泌的问题，有纤溶系统过渡亢进的问题，这些问题会造成在有排卵的情况下有一些异常的出血，这个叫做有排卵性的功能失调性子宫出血。 DUB功能失调性子宫出血分成两大类，1：无排卵型，2有排卵型。无排卵性的主要是发生在青春期和绝经过渡期两个阶段。在这两个阶段里，由于卵巢功能的不正常，生殖内分泌轴系不正常，造成卵巢不排卵，产生出血的情况是不规律的，周期不明显，可能周期长，也可能短。出血会点滴状或者严重的出血。这种叫做无排卵型的功能失调性子宫出血。 有排卵型的出血通常发生在育龄期妇女。因为有排卵型功血，通常是有规律的，可能月经周期变短，出血比较多，或者出血时间比较长。和无排卵型性功血不同的，往往有伴发症状：如痛经、经前期紧张症等等问题。 （展示各种异常出血的情况表）功能失调性子宫出血可以发生在各个年龄段，从青春期到育龄期到绝经过渡期。15岁的少女在青春期的月经很不规律，有时候少，点滴状出血，有时候大量出血，很容易判断这是一种无排卵型的功能失调性子宫出血。对它的治疗是止血并防止复发。 对于严重的出血，一线的治疗是用内膜修复法进行止血，随后加孕激素进行撤退。某些情况可以加用氨甲环酸治疗减少出血量。对于轻度或者中度出血量，可以用雌孕激素周期疗法，用避孕药进行治疗，这种治疗效果很好。同时口服氨甲环酸进行治疗。通过治疗，如果出血停止，下一步要控制周期，防止再发生类似的情况。控制周期的方法用孕激素定期撤退，每个月相当于黄体期的时间，用孕激素进行撤退，或者雌孕激素联合治疗，比如用避孕药，用三到六个月的时间进行观察。如果病人有生育要求，可以诱导排卵。如果上述治疗没有作用，经过雌孕激素治疗、氨甲环酸的治疗止血无效，应考虑是否有器质性疾病，要进行进一步的检查，比如诊刮。无排卵的情况会持续多长时间？在青春期，通常持续3~5年时间，一般会自然恢复，自然恢复排卵纠正这个过程。但是在有些情况下，可能这种无排卵的时间会持续很长，或者持续无排卵，其中很多情况是多囊卵巢综合征发生这个问题。 多囊卵巢综合征病人通常会有月经不规律出血或者发生闭经好几个月，之后突然有大量的出血，伴发其它症状：多毛、胡须、肥胖、脸上痤疮、不育，卵巢形态发生多囊性的改变。多囊卵巢综合征患者会发生很多病理性变化，主要是长期无排卵，无排卵的结果是造成子宫内膜单纯受到雌激素的刺激，没有孕激素。这会造成子宫内膜的增殖变成增生，各种病理改变，甚至造成子宫内膜癌。这些是多囊卵巢综合征病人常常发生的问题。另外多囊卵巢综合征病人还会发生一系列代谢综合征，所谓代谢综合征，有统计学资料表明多囊卵巢综合征发生糖尿病、高血压、心脏病机会要比正常人高。 除月经紊乱外，多囊卵巢综合征病人还有一系列全身的系统性疾病症状。简要回顾如下：多囊卵巢综合征病人的处理主要是系统治疗、总体治疗，包括早期发现后向病人提供咨询，告诉病人疾病的后果，让病人减重，并且减少代谢紊乱的状态。如果病人无生育要求，可以定期孕激素撤退或者雌孕激素联合治疗，或者用抗雄激素的治疗方法。如果病人如生育要求，需要促排卵治疗。 刚才以15岁青春期的女孩的举例，以下是35岁的女士的离子。有规律月经，每次月经出血量不是非常大，有月经过多症状。月经过多是什么含义？通常情况下每个月经周期，一位女性一个月经周期的出血量在30—50ml，我们把出血量大于80ml定义为月经过多。但是在临床工作中很难测量每个月经周期一个女性的出血量，无法知道确切数值，只能根据病人的主诉。 月经过多的症状在女性当中不是一个少见的症状而是常见症状，据世界卫生组织的统计，在育龄期妇女当中19%的妇女有月经过多的问题。在泰国进行的调查表明，进入妇科门诊进行就诊的病人当中有10%的病人是月经过多。发生这些问题的妇女主要是在30~50岁。尽管在相当多的情况下月经过多是由于一些器质性疾病，包括子宫肌瘤、子宫肌腺症造成的，但是绝大部分的育龄期妇女的月经过多是由于有排卵型的功能失调性子宫出血造成的。有很多种方法治疗月经过多，包括手术。手术方法里面包括子宫切除或者子宫内膜剥除的方法。另外也可以用药物来进行月经过多。有口服药物，还有宫内放置节育器进行治疗。在治疗月经过多的同时，需要对病人进行支持疗法和对症治疗。病人必须有足够的知情权，告诉病人所有的治疗方法，让病人参与治疗方法的选择过程当中，病人必须要了解治疗的过程和方法，以便治疗之后能达到最佳的生活质量。 手术治疗是非常有效的方法，没有子宫就没有出血，所以它的效果。但是因为子宫切除本身是一个比较大的手术，任何手术必然有并发症，要冒一定的风险，而且这个病人以后没有生孩子的可能性了，所以对于育龄期妇女通常要选择药物治疗方法。理论上讲绝大多数功血患者应该采用药物治疗，药物失败再寻找其它方法。药物治疗有几大类：1止血药，2激素类药物，3假绝经疗法的药物，包括丹那唑或GnRH—a。止血的药物常用的是三种，包括氨甲环酸、甲灭酸、乙硫醇，只在出血严重的时候，在月经的第1~3天给此类药物，减少出血量。激素类的药物一般用药时间比较长，需要在整个周期用药，包括口服避孕药，及在黄体期给孕激素进行黄体支持的疗法。如果采用激素治疗，病人需要用的药物时间比较长，而止血药，只需要在出血多的三五天之内用药就可以了。第三类造成假绝经的抗激素药物，一般不考虑作为一线的治疗药物，因为这些药物的副作用相对较大，价格较贵，用药时间很长。在所有的药物里面氨甲环酸是经过大量研究证实非常有效的药物，用药时间短，只在出血多的几天应用就可以了，而且副作用显著轻微。 出血的动态平衡过程。如果发生出血，首先启动凝血系统。凝血系统的作用是造成血管内血栓形成。随着凝血系统的启动，纤溶系统开始启动。纤溶系统主要是溶解血栓，这是维持病人血管通畅性的机制。正常情况下，凝血系统和纤溶系统达到动态平衡的状态。但是在某些疾病的情况下，比如在月经过多的病人当中，纤溶系统的活性高于凝血系统，所以纤溶过程相对强大，造成过多持续的出血。氨甲环酸属于抗纤溶类药物之一，主要的作用过程是抑制纤溶酶的活性，使纤溶酶不起作用，纤溶酶不能和纤维蛋白融合，阻止纤溶过程。很多研究表明：使用氨甲环酸之后，纤溶酶的活性明显下降。 以下是另外一项研究。使用氨甲环酸后，纤溶酶的活性明显下降。月经过多的人用药之前酶的活性是高的，用了氨甲环酸之后，酶活性下降到正常人水平。三项研究都是用氨甲环酸对月经过多的病人进行治疗。图上可以看出来，一项研究中用药后可使月经过多的病人出血量减少将近60%，另一项研究中出血减少将近50%，第三项研究出血减少了45%。从这些研究可以看出，氨甲环酸使月经出血量明显下降。很多人上环之后的出血量会增加，这种情况下氨甲环酸同样有效。一项关于宫内节育器出血过多情况的研究，用氨甲环酸后，病人出血量下降56%。 以上很多研究都是在西方白种人妇女当中进行的月经过多治疗研究，下面是在泰国进行类似的研究。病人数量多，采用多中心、开放、随机对照研究。用氨甲环酸、甲灭酸、炔诺酮对月经过多进行治疗。入组妇女年龄分布18~45岁。经过采集病史、血液检查、出血量图形评分，确定没有器质性疾病而且出血量多，随机分成三组。第一组用氨甲环酸，在月经的前5天每天用3g。第二组用是甲灭酸，在月经的前5天，每天用1.5g。第三组用炔诺酮。因为是孕激素，每天用10mg，从月经第19~26天，在黄体期用。一共治疗两个周期，两个周期之后再观察一个周期。 入组的妇女共169名。研究结果，三个组在基线的情况，出血量的出血评分在氨甲环酸这组345，在经过一个月的治疗之后264，第二个月达到204。从三个组的治疗效果来看，氨甲环酸是三个组里面最好的。 出血量减少的程度。氨甲环酸这组在治疗的第二个周期出血量下降43.9%，这是非常高的比例，比较起来甲灭酸只下降了17.7%，炔诺酮下降13.7%。 出血的持续时间情况。在基线的情况是七天，经过第一个周期，出血时间是六天，第二个周期仍为六天，第三个周期变成五天，这个变化有显著的统计学差异。甲灭酸和炔诺酮出血的变化没有显示差异。 比较卫生巾的用量。氨甲环酸组中，卫生巾从用药前26块减少到19块和17块，甲灭酸组和炔诺酮组卫生巾的用量没有明显差异。 比较血红蛋白水平和红细胞压积情况。在氨甲环酸组中血红蛋白水平逐渐上升，红细胞压积水平保持不变，一直是36%。但是在甲灭酸组和炔诺酮组红细胞压积的水平都是在逐渐下降，这说明氨甲环酸治疗可以有效防治贫血。 副作用。蓝色条柱代表氨甲环酸，在三个治疗组中，氨甲环酸副作用最低。以问卷方式了解病人生活质量的变化情况，经过研究，只有氨甲环酸治疗组病人生活质量有很大提高。 总结氨甲环酸对于特发性月经过多治疗的结果，氨甲环酸可以减少月经的出血量，可以减少月经的持续时间，可以减少月经过程卫生巾的用量，也可以维持正常的血红蛋白水平，副作用最小，病人的适应性最高，而且可以有效改善病人的生活质量。 临床过程中应用氨甲环酸的经验：在无排卵型的功血当中，应用氨甲环酸每天3克*7天，60%的病人出血停止，20%的病人出血量减少。另外还可以应用于其它出血情况，如子宫腺肌瘤、子宫肌瘤情况，应用氨甲环酸的时候发现可以有效减少出血量。 总结上面所讲的内容，可以看到，氨甲环酸可以有效治疗有排卵型的功能失调性子宫出血过多的情况，也可以减少无排卵型功能失调性子宫出血过多。同样对病理状态有解剖问题的出血过多也有止血作用。止血药物的进化过程，在早期60年代我们通常采用雌孕激素进行治疗，逐渐发展的过程当中有了抗纤溶的药物、抗前列腺的药物，在未来还可能有抗血管生成的药物，还有抗蛋白水解的药物。 谢谢大家！ 提问：第一：诊断功能性子宫出血确实除外器质性病变，但是我们妇科内分泌实际经常认为的是：所谓功能性子宫出血经常以内分泌失调来解释的，但今天解释的不是内分泌失调，只是凝血机制方面，诊断上不太明白。 第二：三组对照实验里面，第一组用了妥塞敏，停药后仍然有效，不知道药物能持续多长时间？第三个周期是一个随诊时期。 第三：药物如果不能持续这么长时间，如果肌体本身有功能性无排卵性的功血，效果能持续多长时间？如果本身有纤溶抗体的话，可能纤溶抗体恢复到原状，不知道药物代谢的时间有多长？ 回答：在功血方面，存在两种教科书的定义。美国的定义：功血只是定义为内分泌异常，无排卵型出血叫功能失调性子宫出血，所有有排卵型子宫出血都称为月经过多，不叫做功血。在欧洲：功血的定义是无器质性疾病、没有妊娠的情况下的异常子宫出血叫做功能性失调性子宫出血。 尽管定义不同、分类不同，但是治疗实际上应该一样。药物使用2个月，三个月出血量仍然减少，对此没有很明确的解释，对这些病人又继续随诊，治疗两个月随诊一年，仍然有70%以上的人出血量还是在正常范围内，一直处于比较减少的状态，治疗的效果一直可以持续一年。 提问：请问氨甲环酸有什么副作用？ 回答：从说明书上来说，主要的反应是胃肠道反应，但是发生率很低。几百例临床案例中，没有发生胃肠道反应。有两例所谓的副反应，无法判断是否与药物有关系。其中一例轻微肌肉酸痛，另外一例是没有临床意义的肝功能轻度异常。 提问：关于无排卵功血有一张幻灯片。根据出血量多少，选择用雌孕激素止血，这一点跟大陆的情况是不同的。年龄有没有关系？血色素的水平有没有关系？如果是一个绝经过渡期的功能性出血也用大量雌激素吗？ 回答：很多情况下可以用止血药，使用氨甲环酸，不适用激素的情况下，可以用止血药。如果一定要用激素治疗，一个雌激素一个孕激素。雌激素治疗的效果最快最好，孕激素治疗略缓慢。如雌激素使用时间长，副作用会比孕激素大。对于出血严重的情况可以用静脉的氨甲环酸进行治疗。诊刮的应用看年龄关系，很多医院的诊疗常规不同，过去医院把45岁以上的有异常出血首先诊刮，现在随着超声、血液化验等技术的进步，经常做超声，如果超声看内膜很好，没有什么异常表现，可以不考虑首先做诊刮，还是用药物进行治疗。药物治疗应该把两个组都加上一个止血氨甲环酸，这个治疗方法适用于所有的年龄段。 主持人：时间关系，研讨会到此结束，感谢泰国的教授给我们做的精彩报告，用非常漂亮的幻灯介绍了正常出血的机制、不同月经出血类型以及无排卵、有排卵功能失调子宫性出血的不同的处理。泰国的妇产科同道也认为功能性出血需要区分，有排卵型还是无排卵型，这个观点跟我们是一致的。另外强调无排卵型功血理论上讲内分泌治疗应该有效的，如果无效就要怀疑诊断，检查有没有轻微的器质性病变，我们赞同这个观点

推测排卵时间的重要性备孕夫妻如果知道大约的排卵时间可以考虑合理安排同房时间，尽早让女方受孕，早日迎来期盼的宝贝。 对不孕不育症夫妻来说，监测有无排卵是寻找不孕不育原因的重要检查；而且排卵日前后安排几次同房，可以增加妊娠机会。 根据卵子寿命，精子存活时间，我们可以推测如下：一般排卵日前2-3天，排卵日，排卵后1天内同房，妊娠成功的可能性较高。 所以准备或计划近期生育的朋友应该了解一下如何推测排卵日，以更好安排好精子与卵子的甜蜜相遇，孕育爱的结晶。 推测排卵时间的几种方法1.根据月经周期天数推算。 一般来说一个月经周期有一个卵子排出，如不能受孕，排卵后14天就会来月经。故推测排卵时间为月经前14天。如月经周期为28天，则可能在月经第14天排卵；周期为30天，则后延两天；周期26天，则提前2天。 2.根据基础体温变化来推测排卵日 排卵后基础体温会升高大约0.2度至0.4度。基础体温是指晚间有充足睡眠，早晨醒来不活动，躺在床上，安静，测出的体温。一般测口腔温度。比较麻烦，体温升高提示已排卵，所以是马后炮。但这是可以自行估计排卵日的一种方法。 3.宫颈粘液检查法 一般认为排卵日的宫颈粘液清澈透明、呈蛋清状，拉丝度可长达25cm以上。排卵后，宫颈分泌物量逐渐减少，转为浑浊浓稠。 4.尿LH试纸检测法 卵泡生长成熟后，排卵前血液中促黄体生成素（简称LH）会升高，形成峰值，诱导排卵。血LH峰通常在清晨出现，尿中LH峰较血中的晚6-8小时。因此，检测尿LH应在下午２点后，晚7-8时之前。 若测到强阳性，预示将要排卵。排卵一般发生在出现强阳性的24-48小时内，此时连续２天同房，妊娠率高。但是尿LH峰持续时间较短，仅在24小时左右，只有排卵前能检测到。 试纸来检测尿液中的促黄体生成素的含量是否达标，估计排卵日，一般阳性提示即将排卵。结果受很多因素影响，血液中一些类似LH的物质会干扰监测结果。预报排卵并不是以后真的排卵了。有时卵泡长大后并不自卵巢排出，而是发生一些变化，老化或退化，此时，LH试纸也可出现阳性结果。结合B超监测，可以确诊是否有卵泡即将很成熟排卵。 5.经阴道B超监测 该方法是目前最能客观反映卵泡生长发育及有无排卵的一种方式。它可以跟踪监测卵泡生长情况，能确定是否排卵，而且还可以检查子宫内膜的变化。有时要与激素检查结合，以更好判断卵泡质量及估计排卵可能性。 对于月经周期28-30天的女性，您可在月经周期第11-12天进行初次监测，随后根据优势卵泡的大小决定下一次监测时间。卵泡较小时测量间隔时间就长一些； 卵泡大些呢，测量间隔时间就短一些。 卵泡直径达到18-20mm时，提示卵泡已经近成熟，即将排出，要安排同房。让精子等着卵子。 6.内分泌激素检查。 根据激素检查结果估计卵泡质量，推测排卵时间，是否排卵。 卵泡生长过程会产生雌激素，故雌激素水平可以反映卵泡质量。排卵后，卵巢内形成的黄体会产生孕激素（孕酮），监测血液中的孕激素可以反映黄体功能。 但有时卵巢不排卵，而是卵泡发生黄素化，也会产生孕激素，此时的激素变化与排卵后的激素变化类似。故还需结合B超，根据卵泡形态变化才可能判断有无排卵。 该方法一般与B超相结合，更好评估卵泡质量，预测有无排卵。 总结以上几种估计排卵时间的方法，各有利弊。有时要综合2-3种方法，才可能确定有无排卵。 希望这段文字让备孕的朋友知道如何推测排卵日，理解卵泡监测的相关知识，帮助大家成功孕育，近早拥有可爱的宝贝。 本文系黄翠萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1989年，科学史上发生了一件重要的事情，Keerti Shah发现99.7%的宫颈癌与HPV感染有关，从而HPV的检测成为宫颈癌筛查的重要手段，可是这一福音却令HPV阳性的女性们深受困扰，甚至惶惶不可终日，如何面对这件事情呢？在此，借用恩师北大妇儿赵健老师的一句话：重视筛查，正视感染。1、宫颈癌99%以上与HPV感染有关，但是HPV感染不一定就得宫颈癌。世界范围内，每年有6.3亿的HPV个体感染者， 80%的感染在一年之内被清除，持续感染达两年以上的病例仅有9%，所以大可不必杞人忧天。2、HPV感染不是性病。的确HPV病毒多数是经过性行为传播的，但是HPV感染不等同于性传播疾病，不等同于性乱，不要谈“阳”色变（HPV阳性），以致于影响夫妻感情。提倡使用避孕套，避孕套虽然不能阻断HPV感染的传播，但是可以减少传播能力。所以HPV阳性您也照样可以尽享鱼水之欢。 3、HPV筛查阳性从某些方面来说是一件好事情，因为多数宫颈癌发生于从未筛查或筛查不充分的女性，早期发现HPV阳性，我们可以在未来十余年的时间里有充分的机会去监测、去随访、去治疗，避免最后的悲剧在幸福的家庭上演。 4、提高自身抵抗力是清除病毒的王道。吃饱睡好，乐观豁达，锻炼身体，保卫自己。 姐妹们，还会低首蹙眉吗？其实，重视筛查，正视感染，您会发现阳光本来就在不远处。本文系王禹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

子宫肌瘤都需要治疗吗？ 很多人看到“瘤”这一字眼，就惊慌失措、四处求医。事实上子宫肌瘤比较常见的良性疾病，生育年龄的女性朋友中大约20%～30%都有子宫肌瘤。 无症状的小肌瘤（5cm的大肌瘤，可以在专科医生的指导下选择适当的药物治疗或是手术治疗。 子宫肌瘤会恶变吗？？ 子宫肌瘤是良性疾病，它出现恶性改变成为子宫肉瘤的情况实为罕见，仅为4‰-8‰，且好发于老年女性。 那哪些肌瘤患者要警惕恶变呢？ 1、肌瘤在短期内生长迅速，或者突然出现不规则的阴道出血； 2、绝经后肌瘤继续增长或绝经后再出现肌瘤的患者； 3、B超提示子宫肌瘤血流信号丰富是也要警惕子宫肌瘤恶变。 所以，当出现上述3种情形时，一定要及时就诊，接受专业咨询和治疗。 本文系刘瑛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：我是去年6月得的霉菌,期间一直在治疗.先在本市,后到省城.都是看的正规医院.从得病到今年一月几乎天天上药,只要一停就痒.中间好过2次.但只要过10多天又复发.医生说做药敏和真菌培养.但本省都没有做的.怀疑我是耐药,要我加倍用药,再放阴道乳酸菌.治疗了2个月后有好转.月经干净后正好公司有假我到了北京,月经前我用了药,所以没检查出霉菌,药敏也没做成,真菌培养也没做成.医生要我巩固治疗每个星期吃一颗大扶康.现在已经吃了2个月,但是在吃药的2个月中月经干净后2,3天和排卵期的3,4天痒的比较厉害,但检查白带没发现霉菌,清洁度3度.请问现在我是不是还是霉菌引起的. 这一年来我已经被霉菌折磨的生不如死,那种天天痒的滋味太可怕了!请问您我现在要不要把大扶康停掉,我是湖南的为了这个病跑了很多地方到现在还是没好.我都快绝望了.在网上看到您在这方面擅长,您认为我应该怎么治疗.拜托您了,谢谢 北京大学深圳医院妇产科樊尚荣：考虑诊断为复发性阴道念珠菌病。病因复杂。耐药不是主要问题，可不做药敏试验，阴道应用制霉素栓（基本没有耐药），每月月经前（或加月经后）用14日，可解决耐药问题；如果能确定是念珠菌-多次检查到阳性，建立诊断后可上述治疗4-6个月；治疗的目的之一在于减少治疗期间复发次数(约超过半数患者可治愈)，多数患者通常1-2年后可自然愈；不需要口服氟康唑了；治疗期间需要应用安全套或避免性生活；有条件也需要注意和检查发病因素如糖尿病或性生活感染。

现在医疗水平越来越高，技术也越来越普及，加上经济条件好了，女性朋友们一年做一两次妇科B超简直太常见了。 可是，问题也随之出现了，很多女性朋友做完检查后就会发现检查结果那赫然写着“卵巢囊肿，建议复查。”心理素质强的，会很理智的等待门诊咨询医生，可是还有很多多愁善感的林妹妹们还等不及看医生就开始黯然伤神悄然泪垂了：要做手术吗？要吃药吗？会是恶性的吗？一系列问题足以把自己问倒！ 那么，我们就来探究一下，这个惹无数女人竞流泪的元凶到底伤害值有多大，攻击力又在哪里，我们如何一一应对呢？ 其实，卵巢囊肿只是一个统称，包括生理性囊肿（随月经周期变化可能自然消失而不用治疗）、病理性囊肿（由于疾病形成的囊肿）。 大部分人都是生理性的，B超描述常为“单纯囊性”且直径小于5cm，会在月经干净后自行消失，这种就没必要吃药或手术。 可以先等待，过1-3个月后在月经干净后复查B超，通常会发现囊肿消失了！如果不消失或者反而增大，那还是来医院就诊咨询专业妇科医生吧，她们会给你提供建议、检查和妥当治疗。 小部分人的B超提示肿物为“囊实性”、“实性”或肿物直径大于5cm，则应提高警惕并来院就诊，需要专业医生帮助您判断和做进一步的检查和处理！ 还有一点很重要：绝经后的女性，只要B超提示卵巢肿物，就一定要提高警惕，去专业医院就诊、密切观察，持续存在就要考虑手术治疗以期尽早发现卵巢恶性肿瘤！ 本文系刘瑛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着高危型HPV检测在女性宫颈癌筛查中的应用，门诊常会遇到细胞学检查（TCT、LCT）正常而高危型人乳头瘤病毒(high-risk HPV genotypes,以下简称HPV）检查阳性的女性，这时医生常建议行阴道镜检查及活检，本文针对病理报告正常的HPV感染者，也就是HPV感染而活检正常的女性的常见问题，做一解答。上榜第一名：医生，我是不是得宫颈癌了？要切除子宫吗？医生心声：这是中老年女性最喜爱的问题，对医生的冲击力排行榜可谓第一。回答是——当然不是！您的病理报告告诉我们您只是感染了HPV，但没有病变，也就是宫颈没有生病。打个比方，您可能感染了流感病毒，但什么症状都没有，并没有感冒的临床表现，那就不算感冒。宫颈也是一样，只是感染了HPV，但是并没有因此而发生病变，因此医生不需要对您进行手术治疗。最让患者放心的数据：大部分HPV感染是一过性的，小于30岁女性2年内HPV自然清除率为91%，大于30岁者2年内HPV自然清除率为79%[1-3]。友情提示：当年轻女性无法清除HPV时进入持续感染阶段，持续感染状态的女性随着年龄增大比重增加，这是对年龄较大或性生活时间较长的女性进行HPV检测更有意义的原因所在。上榜第二名：医生，我的HPV病毒数值增高了，病情加重了吗？医生心声：非也！HPV定量数值高低不能反映疾病的严重程度。当然数值高的女性群体宫颈病变的比重总体高于数值低群体，但是，即使HPV数值低，刚刚超出参考值，就是阳性，阳性就意味着存在着病变的风险，到底谁是有病变的人要靠进一步的阴道镜检查来确定，而不是数值高低决定。对于医生而言，有没有HPV感染最重要，而不是数值。由于高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变的重要条件，因此，FDA认证的HPV检测均为高危型HPV检测，不检查低危型HPV。但是，临床上我们常看到不少患者的HPV检测报告上包括低危型。事实上，检测低危型是一种误解，误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。2015年11月26日国家食品药品监督管理总局（CFDA）发布了《人乳头瘤病毒（HPV）核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》明确了我国HPV检测的型别范围——只针对用于宫颈癌相关预期用途的HPV基因型核酸检测；同时专门指出，低危型HPV一般与尖锐湿疣或低级别鳞状上皮内病变相关，检测的临床价值尚不明确。友情提示：复旦大学附属妇产科医院提供的HPV检测方法均经CFDA和美国食品药品监督管理总局（FDA）认证，仅检测与宫颈癌相关的高危型HPV，不检查、也不需要检测低危型HPV，以尽量减少对就诊者造成不必要的困扰。上榜第三名：医生，我为什么会感染HPV，是不是我老公有问题？医生心声：这是门诊中最让我感觉自己承担着居委会大妈重任的重磅问题！提到这个问题，不得不回顾HPV感染的传播途径。HPV感染可以通过性生活传播，也可以通过密切接触、母婴传播等其他方式传播[4]。作为宫颈癌筛查的HPV检测不同于尖锐湿疣检测，HPV检测的是高危型HPV，而尖锐湿疣由低危型HPV感染而起，因此，不要因为担负宫颈癌筛查重任的HPV阳性而破坏夫妻感情。友情提示：由于HPV可以通过性传播，因此当一方检查出阳性时，应当采用避孕套防护，避免相互传播，以增加机体清除HPV感染的机会。上榜第四名：医生，我还能结婚吗？能怀孕吗？要剖腹产吗？ 医生心声：如果仅仅是HPV感染而阴道镜下活检报告正常，宫颈没有病变，当然可以结婚，可以怀孕！而且，没有任何国内外指南建议HPV感染需要选择剖宫产！HPV感染不应影响分娩方式。有一种情况除外，即尖锐湿疣。尖锐湿疣由低危型HPV感染引起，由于妊娠期尖锐湿疣可能阻塞产道，引起产时产后出血，母亲分娩时患生殖器疣的婴儿在青少年时期发生喉乳头状瘤病的风险为1/400，2015年《中国尖锐湿疣临床诊疗与防治指南》指出，在胎儿和胎盘完全成熟后、羊膜破裂前可考虑行剖宫产[5]。友情提示：只要没有引起宫颈癌，感染HPV不影响结婚生子，不建议单单因为HPV感染而选择剖宫产。总之，宫颈癌是一个“懒惰”的恶性肿瘤，正常宫颈到癌前病变往往需要数年到十余年的时间。因此，只要定期妇科检查，就可以及早发现，在癌前病变和早期宫颈癌阶段通过手术治愈，将不幸“扼杀”在萌芽之中。参考文献：[1] Plummer M, Schiffman M, Castle PE, Maucort-Boulch D, Wheeler CM and Group A. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis 2007; 195: 1582-1589.[2] Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, Wacholder S, Hildesheim A, Castle PE, Solomon D, Burk R and Proyecto Epidemiologico Guanacaste G. Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 513-517.[3] Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ and Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998; 338: 423-428.[4]中华医学会皮肤性病学分会性病学组，中国医师协会皮肤科分会性病亚专业委员会. 尖锐湿疣临床诊疗与防治指南（一）. 2015; 21(2): 172-174.[5]中华医学会皮肤性病学分会性病学组，中国医师协会皮肤科分会性病亚专业委员会.尖锐湿疣临床诊疗与防治指南（二）. 2015; 21(3): 260-262.本文系丛青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

面对HPV感染我们该怎么办1.如何面对HPV感染一直以来女性对于子宫颈癌心里存在着相当大的恐惧。其实，子宫颈癌并不可怕，它是目前所有癌症当中，唯一可以能有效预防、早期及时发现、并且能早期治疗的癌症。对宫颈癌存有恐惧感的女性，多数是源于对宫颈癌相关知识方面的认识不足。女性患宫颈癌是子宫颈被人乳头状瘤病毒（HPV）感染所致。虽然宫颈癌和HPV之间存在着相关联系，但不是所有感染了HPV的女性都会患宫颈癌。 在日常生活中，凡是有性生活的女性，都有可能通过性接触，将HPV带到她们的生殖道内。60％～70％的女性，在其一生中都感染过HPV，但这种感染通常是一过性的。即在1年－2年时间病毒就会自然消失。大多数女性体内的免疫系统可以把进入体内的HPV消灭掉，只有少数免疫机能比较弱的女性，无法消灭进入体内的HPV，造成HPV持续感染，但这个过程大约需要8～12年时间，才可能发展成为子宫颈癌。 临床上发现的子宫颈癌患者，差不多都是30岁以上的妇女。所以，有性生活的女性可以在30岁以后开始进行HPV-DNA检查。检查结果为阴性的，说明没有被 HPV感染，因而在很长一段时间内都不会有患子宫颈癌的危险。因此，可以隔3年再作此项检查。检查结果为阳性的，也不一定就会发展成子宫颈癌，因为体内的免疫系统有可能将病毒消灭掉。只是有发展成子宫颈癌的可能，所以，首先应该再作一个子宫颈涂片检查如巴氏涂片或TCT，看目前有没有已经异常的子宫颈细胞。如果没有，应每年复查这两项检查。一旦发现异常马上进行治疗，这样就可以将子宫颈癌消灭在萌芽状态。因此，就女性而言，HPV的感染具有较强的广泛性和自限性。即使感染了HPV也没有什么可害怕的，通常人体自身都能够将其逐步清除，免疫力稍查的女性只需要每年定期做妇检防癌筛查，就能够完全避免宫颈癌的发生。 HPV没有专门的药物治疗，事实上，并没有针对病毒的治疗药物，干扰素等都是改善免疫不是直接对应病毒的。子宫颈等分泌或脱落物中找到HPV的情况下大多数人在一或两年内自愈。2. HPV感染检测方法大量的流行病学资料表明,高危型HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发病的必要条件。HPV－DNA检测是直接针对病因的检查, 可从感染到癌变的全过程均可检出，更具时间提示性，能够将已经患宫颈癌或癌前病变的妇女以及存在潜在发病风险的妇女筛选出来。如果你想了解自已有无患宫颈的风险可以采用以下方法检测。目前对HPV的检测方法主要有以下几种：① 杂交捕获法（HC-II法）美国Digene 公司的杂交捕获法方法,但利用此方法研发的试剂盒，分为高危型检测试剂盒与低危型检测试剂盒，病人如果需要对高危型、低危型同时进行检测，则需要花费双倍费用，而且DIGENE 检测试剂盒只能笼统的将病人分为高危型感染或低危型感染，不能分型，同时DIGENE HPV 检测仪器价格也非常昂贵，使得HPV检测费用超出了国内患者的经济承受能力，不利于宫颈癌的防治。②PCR 检测法与传统的细胞抹片检查相比，PCR检测灵敏度高，可检测极微量的HPV DNA。但由于涉及到多次扩增，容易有交叉污染，以至假阳性率偏高导致医病纠纷。3.HPV感染龄分布HPV感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。许多研究发现性活跃的年轻妇女HPV感染率最高，高峰年龄在18-28岁，随着年龄的增长而明显下降。大多数HPV感染可在短期内消失，机体通过自身免疫系统使病毒逐渐清除，尤其是低危型别HPV更容易被机体清除，大约持续18个月左右，因而低危型别HPV感染的阳性率呈下降趋势。但对于高危型别HPV感染，许多研究报道其感染的高峰年龄是20-30岁，此阶段感染为暂时性，感染率较高，可达到25-30%，此后，感染率逐渐下降，35岁后5-10%为高危HPV持续感染状态。4.HPV感染高危人群HPV感染并容易发生宫颈癌前病变的高危人群主要集中在以下人群1、有多个性伴侣或性交频繁者;2、初次性交年龄低的女性3、其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性4、现在或以往有单纯疱疹病毒感染的女性5、艾滋病病毒感染的女性6、患有其他性传播疾病，尤其是多种性传播疾病混合存在的女性;7、正接受免疫抑制剂治疗的女性8、吸烟的女性5.HPV感染与宫颈癌前病变所谓的癌前病变就是指癌症发生前该部位发生的病变而由此引发癌症的病变。宫颈癌前病变即宫颈不典型增生。宫颈癌的发生和发展有一个渐进的演变过程，时间可以从数年到数十年，一般认为这个演变过程经过这样几个阶段：增生、不典型增生、原位癌、早期浸润、浸润癌。 宫颈癌的癌前病变（ CIN ）包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌，这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变，统称为 ClN 。反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛采用。CIN Ⅰ 级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下 1/3 区CIN Ⅱ 级 ( 中度非典型增生 ) ：异型细胞占上皮层的 1/2~2/3 ，异型性较 Ⅰ 级明显CIN Ⅲ 级（重度非典型增生及原位癌）：6.HPV型别与宫颈癌生殖道感染HPV最常见的型别即16,18,6,11型。HPV6和11型经常感染外阴、肛门、阴道等部位，属于低危型别，湿疣或宫颈上皮内低度病变妇女中多常见，与宫颈浸润癌无明显关联；而16和18型则属于高危型别。来自世界各国的宫颈癌组织标本的研究发现，HPV16和18型感染率最高，在检出的所有型别中，HPV16占50%，HPV18占14%，HPV45占8%，HPV31占5%，其它型别的HPV占23%。HPV的型别与宫颈癌的病理类型有关，在宫颈鳞状上皮细胞癌中HPV16占主要地位（51%的鳞状上皮细胞癌标本），而在宫颈腺状上皮细胞癌（56%腺状上皮细胞癌标本）和宫颈腺鳞细胞癌（39%腺鳞细胞癌标本）中HPV18占主要地位。HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地区差异，有些HPV型别有地理位置的差异。我国HPV感染型别中52和58型检出率较高。在台湾进行的一项研究也表明，52和58型较常见。HPV45型在非洲西部宫颈癌组织中很常见，而HPV39和59型仅在美洲的中部和南部宫颈癌组织中出现。总之：感染HPV既要重视又不要怕。因为毕竟患子宫颈癌的是极少数。如果你是一位持续感染HPV的女姓，记住每年检查HPV和防癌涂片，必要时可做阴道镜检查。预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌