武汉同济医院小儿骨科科普号

尊敬的各位同道，欢迎大家参加今天（12月24日）武汉市1+8城市圈小儿外科手术技术新进展黄鹤论坛，今天下午我们小儿骨科将在同济医院邵景范主任和普爱医院李凡主任的主持下，由同济医院王小林教授给大家讲授儿童骨科内固定器材的合理选择和应用，由省妇幼桂彤主任给大家讲授关节镜下膝关节交叉韧带囊肿切除病例分享，我将采用手术视频的方式跟大家一起分享儿童肱骨髁上骨折闭合复位经皮穿针固定术，相信很多同道们对于我们儿童骨科内固定器材的选择以及手术方法有诸多困惑和疑问，今天我们将一一讨论分享。最后欢迎感兴趣的同道们莅临指导！

随着患儿年龄增长及开始学步行走，18~24个月年龄段的患儿髋关节脱位的程度更大，肌肉软组织挛缩更重，治疗也更加复杂。治疗上仍可试行闭合复位，但闭合复位即使成功其残余发育不良的概率也会大大增加。因此一期切开复位同时行股骨截骨、髂骨截骨也时是该年龄段发育性髋关节发育不良的可选择治疗方式。治疗方式的选择应根据每例患儿的具体情况，相关因素包括：①试行闭合复位的稳定程度；②关节松弛度；③身高体重（身高>80 cm、体重>10 kg时，截骨更易操作且稳定）；④单侧或双侧；⑤术前髋臼指数大小。对关节松弛、身高矮、体重轻的患儿可试行闭合复位；对超过1岁半、身高大于80 cm、体重大于10 kg、髋臼指数大于40°的患儿，或闭合复位失败的患儿，切开复位截骨手术可能为更佳的选择。股骨短缩旋转截骨一般应用于2岁之后的发育性髋关节发育不良患儿，目的为减轻头臼压力，矫正过大的前倾角；髂骨截骨包括Salter截骨术、Pemberton截骨术、Dega截骨术。Salter截骨为完全髂骨截骨，以耻骨联合为合页旋转，不推荐双侧同时行Salter截骨术。Pemberton截骨、Dega截骨为不完全髂骨截骨，分别以“Y”型软骨和骨盆后柱为合页旋转。原则上三种截骨术式均可用于1岁半以后的患儿，但Pemberton截骨对小龄患儿应慎重，最好用于3~8岁的患儿。

在小儿骨科每日的临床工作中，很多家长对手术最大的顾虑就是麻醉的问题，担心术中的麻醉药物会对小朋友的智力和大脑发育产生影响，事实真是如此吗？首先，2007年美国食品药品监督管理局（FDA）咨询委员会总结认为“基于现有的证据，没有必要改变临床麻醉现状”；2013年专家观点认为“就算（假如）麻醉对神经系统有那么一点点影响，如果改变患儿现有的麻醉技术或干脆不做麻醉则可导致对神经系统更大的危害”。最近，FDA关于儿童麻醉，有如下描述：局部麻醉对儿童智力及大脑发育没有影响；全身麻醉，特别是3岁以下儿童接受手术时间超过3小时需要和家长讨论麻醉对儿童的影响，权衡手术的必要性。那么，对接受儿童骨科手术的患儿，麻醉的影响有多大了？第一、大部分的儿童骨科手术，手术时间远低于3小时，全身麻醉对小朋友的影响并不大；第二、与同济医院小儿骨科医生一起工作的麻醉医生，多采用局部神经阻滞麻醉+全身镇静的技术，这种技术的优点非常大。比如说：如果需要做手的手术，那么，大部分的麻醉药打在上肢神经的周围，以达到术中和术后镇痛的目的。全身仅使用少量的镇静药，使患儿睡着。因此，对于在同济医院小儿骨科接受手术的患儿，一方面手术时间有效的控制，另一方面新的麻醉技术的使用，使得全身麻醉药的使用量大大减少。这样以来，麻醉对小朋友智力和大脑发育的影响并不大。本文系张洪毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

宝宝的出生给父母带来了巨大的快乐，但是有些宝宝的脚向内翻，并且伸直。这些宝宝在诊断为先天性马蹄内翻足后，便要开始用PONSETI方法治疗。因为治疗分几个阶段，并持续治疗到4-5岁。因此，家长需要了解关于先天性马蹄内翻足的一般知识。为什么会发生马蹄足？父母可能担心，因为他们做了不好的事情，而导致宝宝发生马蹄足。医生认为，马蹄足与家长的行为没有关系。现在，引起马蹄足的原因还不清楚，但医生注意到，有些家庭中发生的几率比较高。马蹄足的发生率是1/1000新生儿左右，一个家庭有两个马蹄足孩子的几率约1/30。总之，父母没必要因为有马蹄足的孩子而感到内疚。首先，可以肯定说，如果其他方面正常，经过专家治疗，宝宝的脚会看起来正常，可以行使各种正常功能。通过矫正的马蹄足患儿有可能拥有一双接近正常的脚，只有很少的影响。经过治疗的马蹄足常常比正常脚略小，小腿肌肉也可能略有减小；减小的程度与本来马蹄足的严重程度有关；腿通常没有明显缩短。马蹄足得到矫正的儿童和成人可以象其他人一样参与体育运动。总体治疗效果：经过大约6周适当的手法和石膏治疗，大多数先天性马蹄足可以在半岁左右被矫正。严重的马蹄足不到5%的先天性马蹄足可能很严重，脚短而圆，韧带僵硬，不能牵拉变长。这些孩子可能需要外科手术矫正。当然，手术一定会留下疤痕、僵硬，但足主要的功能会得到保留和改善。什么时候开始治疗？马蹄足宝宝在出生后1-2周就应该开始治疗，这时候，形成韧带、关节囊和肌腱的组织具有很好的弹性，有利于治疗。每周一次手法治疗，将这些组织轻轻牵伸，然后打上石膏，保持牵拉矫正的角度，也使韧带变软；同时，移位的骨头也逐渐回复到正常排列位置。治疗的期限用从脚趾延伸到大腿的石膏，将膝关节固定在一个合适的角度，5-7次石膏应该足够矫正马蹄足畸形；对特别僵硬的脚，可能需要打8-9次石膏。在打最后一次石膏前，需要做一个小手术将跟腱切断，以完全矫正足部畸形；在跟腱延长3-4周后取下石膏，跟腱就长到了一个合适的长度。治疗结束时，脚看起来应该有一些过度矫正，但1-2周就会恢复正常。外偏支具：矫正之后，马蹄足很容易复发；为了防止复发，在最后一次石膏取下后，必须穿戴外偏支具，头3个月每天24小时穿戴，然后每天夜间12小时穿戴到4年。这个支具由附着在一条杆上的鞋组成，鞋是高筒、露出脚趾的，向外旋转约70度；杆的长度与孩子的肩宽相等，鞋内脚跟上方，必须粘上一条弹力带，以防止鞋滑脱。刚刚穿上时，孩子可能感觉不适，因为他不能交替踢腿，但孩子很快就学会双腿同时踢，不适感也会消失。对一只脚是足马蹄足孩子，正常脚的鞋被固定在大约外旋40度的角度。白天，孩子穿普通的鞋。复发：如果畸形复发，需要再进行每周的手法和石膏治疗，有时候，可能需要再次进行经皮跟腱切断术。对部分病例，尽管已经采用了合适的支具治疗，可能还需要在孩子2岁后进行一个简单的手术，将胫骨前肌的肌腱转移到第三楔骨上，以防止畸形复发。寻找有经验的医生：在治疗马蹄足时，没有经验的医生可能难以矫正其畸形，特别是复杂的病例，需要有相当经验的医生。不好的手法操作和石膏技术，不仅不能矫正畸形，反而会增加畸形，使得治疗更加困难或无法治疗。本文系张洪毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患儿在拔除克氏针后，便需要进行肘关节的锻炼以恢复正常的活动范围。肘关节主要是屈伸活动，前臂的旋转功能在去除石膏后半月内即可恢复。1.那么肘关节的屈伸要恢复到什么程度才算好呢？简而言之，恢复到和健侧一样是最理想的，即可以完全伸直上肢，肘关节弯曲时，手指可以摸到肩头。2.怎样锻炼呢？家长应该鼓励小朋友做肘关节的屈伸活动，原则上要循序渐进，逐渐加大活动范围，家长可以辅助，但切忌急于求成，曾经有家长在锻炼过程中将小朋友肱骨再次折断。3.锻炼多久肘关节的活动会变好了？一般说来，比较轻的骨折，在1个月内就恢复的差不多了；比较重的骨折，手术之前错位严重的，可能需要2-3个月。大体上，85%的小朋友在3个月的时候，肘关节活动应该接近正常，而95%的半年之内应该恢复正常。如果拔针后2个月，肘关节活动明显受限，则需要到门诊复诊，或需要康复训练。4.骨折的小朋友什么时候可以不受限制的活动、玩耍？拔除克氏针后3-4个月，骨折愈合比较牢固，可以参加活动量较大的活动。本文系张洪毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

髁上骨折术后需要石膏固定4周。不宜打石膏过久，以免肘关节僵硬，丧失部分的活动能力。手术后4周，复查X光片，如果骨折愈合良好，则到小儿外科病房拔除克氏针。若骨折愈合不良，则适当延长石膏固定时间。拔针是个小的操作，拔除针后，局部包扎，便可回家自行功能锻炼。4-5天后，在家自行去除肘部敷料。

肱骨髁上骨折是较为常见的儿童上肢骨折，手术后的小朋友需要石膏固定上肢4周。如果是闭合复位穿针固定，出院后注意保持石膏清洁，绷带松了的话，可以就近在附近医院紧一下。 如果是开放复位穿针固定，会有手术切口，一般4周内不需要换药，若是感觉伤口疼痛，或是局部渗液，甚至有气味的话，可以到医院检查伤口，并更换敷料。在拔除克氏针的时候可以一并拆线。

儿童骨折和软组织损伤与成人有所不同。根据Currey和Bulter的研究，儿童的骨较柔韧，常发生可塑性的“弯曲”损伤。因其易弯，在吸收较大能量后才发生断裂，其骨膜较成人厚。幼儿临近关节的成角骨折可发生重塑，然而，内返、外翻成角畸形和旋转性对线不良不易矫正。儿童的长骨有多处骨骺和骺板，骺板是骨骼中的薄弱部位，这些特殊结构使其与成人骨折具有巨大的差异，骨折损伤或者医源性损伤后非常容易出现严重并发症，比如骨桥形成、肢体不等长、内外翻畸形等。骨骺和骺板也是儿童骨折治疗中的重点和难点，因此儿童骨折的治疗需要专业的儿童骨科医师，绝不可以按照成人骨折的方法随意手术。一、流行病学特征按照年龄和月份统计的儿童骨折发生率如下：5-15岁二儿童骨折发生率较高，5-10月份比较容易发生骨折。其实这些主要和我们的日常活动量以及季节天气有关。儿童骨折往往大多是意外损伤为主，因此，寒暑假发生率较高，大多是玩滑板、骑自行车、玩蹦蹦床、摔倒等导致。提示我们在运动和玩耍中要注意自我保护和提高安全防范意识。二、解剖学特征儿童的长骨可以分成四个明显的解剖区域：骨骺、生长板（骺板）、干骺端和骨干。（1）骨骺：位于长骨两端，二次骨化前主要为软骨结构，X线上不显影，往往需要关节腔造影或者MRI磁共振检查显示。是儿童骨骼特有的结构。（2）生长板（骺板）：是通过软骨内骨化成骨的基本结构。主要功能是快速地、整体性地使骨增宽、增长。生长板损伤是儿童所特有的损伤类型。（3）干骺端：处于骨干两端的张开状轮廓结构。其主要特点是骨皮质厚度减小和较多松质骨。皮质薄弱相对容易发生骨折。（4）骨干：是长骨的主要组成部分。骨膜介导的膜化成骨以及伴随的骨膜内改建导致了骨干增粗、骨干骨皮质增厚以及骨髓腔形成。图左边为组织切片图，中间为影像图，右边为骨骺结构示意图三、分型骨骺损伤的分型包括Salter-Harris分型法、Poland法以及Ogden法。临床最常用的是Salter-Harris法：I型骨骺骨折：穿过骺板的单纯骨骺分离，有或无移位。应力位X线片和MRI有助于判定。II型骨骺骨折：有干骺端三角形骨折片与分离的骨骺相连（Thurston-Holland征），分离线也穿过骺板。III型骨骺骨折：骺板分离，骨折线穿过骨骺进入关节；如有移位，关节面将会不平整。IV型骨骺骨折：经过干骺端、骺板和骨骺的骨折；骨折线通向关节，同样可以产生关节面不平。V型骨骺骨折：只有在追溯既往史时才能得到诊断，这是骺板的压缩骨折，可造成永久性损伤。VI型骨骺骨折：骺板周缘部擦伤和挫伤，这种表面看是轻微的损伤，可引起骺板周缘的疤痕化、拴系以致生长停顿。经典的S-H分型包括前5型，VI型骨骺骨折是Rang修订后的新增分型。四、二次骨化中心出现顺序随着儿童年龄增长，会逐步在骨骺中出现二次骨化中心，直至骨骼发育成熟，儿童成年后二次骨化中心和初级骨化中心融合，生长板消失，正式进入骨骼成熟状态，儿童也转变成成人。正是因为二次骨化中心出现的时间和顺序不同，不同年龄儿童骨骼在X线上的表现会完全不同。下图是上肢和下肢长骨的二次骨化中心出现顺序和时间，和年龄性别有关。上肢的骨化中心出现顺序简单记忆为大小头头内滑外，依次分别是：肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨小头、桡骨小头、肱骨内上髁、肱骨滑车、肱骨外上髁。尺骨鹰嘴骨化中心出现时间变动大，形态变异也大，可以多个骨化中心。儿童肘关节骨化中心结构复杂多变，肘关节是儿童骨折中最难鉴别的部位。五、诊断明确的外伤史，结合临床表现和疼痛特点，综合X线初步判定，必要时CT和MRI或者关节腔造影检查明确。外伤史：有明显的外力损伤临床表现：局部肿胀、青紫、淤青、疼痛、活动受限体格检查：压痛明显，畸形外观辅助检查：X线，CT，MRI六、治疗应当早期明确诊断，早期复位固定，达到可接受的复位，对于骨骺骨折复位质量要求高，复位时机要求早、在1周以内，固定可靠避免二次移位。尤其是那些关节内的骨折（比如Salter-HarrisIII型和IV型骨骺骨折）要求解剖复位以修复关节面，预防骨骺-干骺端之间的骨桥形成。儿童骨骺骨折一定不要等待1周以后消肿后再治疗，会带来更加严重的骨骺损伤并发症。所有骨骺骨折都建议随访2年以上，密切随访可以早期发现骨骺损伤所导致的肢体畸形，并给予恰当的处理措施，包括骨桥切除骺开放手术、肢体矫形手术、骺阻滞手术、肢体延长手术等。七、典型案例患儿，女性，4岁，从高处坠落受伤，伤后X线显示股骨远端骨骺粉碎性骨折，伴股骨干骨折。八、参考文献1、洛克伍德-威尔金斯·儿童骨折，JamesH.Beaty等著，黄耀添译，第7版。2、坎贝尔骨科手术学，S.TerryCanale等著，王岩等译，第11版。

1、儿童不同于成人，儿童不是成人的缩小版。2、儿童具有独特的生长板结构，有骨骺，成人没有，18岁以后骨骺闭合以后就没有骨骺这个结构了，而骨骺这个结构对于儿童身高增长至关重要，一旦骨骺损伤，轻则畸形愈合，重则生长紊乱，出现肢体不等长，内外翻畸形等等，给二次手术，甚至是三次，四次手术治疗带来了很多不必要的麻烦。3、按照成人的理论治疗儿童骨折，可能不仅仅创伤巨大，而且效果还很差。成人骨折最常使用的是钢板固定，儿童最不常用的就是钢板固定。儿童的内固定装置倾向于更加微创，不影响生长，而钢板一旦跨骺板固定，基本上都会出现糟糕的情况。4、手术适应症不同，儿童不同年龄段的骨折治疗方法不同，不能一概而论，需要结合年龄，损伤类型，骨折特点，骨骺累及情况选择最适宜的治疗方案。举个例子，儿童股骨干骨折，6个月以内的常用Palvik吊带治疗，3岁以内的常常选择手法整复石膏裤固定，6岁的儿童首选微创手术TEN内固定，55KG以上的儿童可能会选择青少年髓内钉等等。开放性或者是粉碎性的股骨骨折可以选择手法整复外固定架固定，而钢板可能仅仅是一种大龄大体重或者特殊情况下的备选方案。切口留下的疤痕大小大致为：钢板>>髓内钉>外固定架>TEN>石膏>吊带。尤其是钢板的创伤远远大于其他固定策略，我们专业儿童骨科医生会首先避免。5、儿童骨骼组成成分与成人不同，质地相较于成人更加柔韧，钢板和螺钉固定后出现并发症的情况比成人更多，大面积的剥离破坏了骨折断端血供，容易出现骨折不愈合，大范围的创伤容易出现关节僵硬和异位骨化等等。儿童骨折最常用的是克氏针，即可以不影响生长，又可以得到稳定的固定，还可以避免需要二次手术取出内固定装置，更有机会没有切口，不挨一刀，不留疤痕。6、专业的事，专业的做。术业有专攻，闻道有先后。尺有所长，寸有所短。当你遇到儿童创伤后不妨多咨询一下专业的儿童骨科医生。

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