汤明医生的科普号

关节屈曲练习流程：（由健肢或其他人帮助予以外力的屈膝练习为主动助力下或被动练习）屈膝练习（以下5种方法，根据不同角度需求选择其中的一种即可）：A坐（或仰卧）位垂腿：（适用于0－95°）坐或躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，达到规定的角度后保持10分钟不动。必要时可于踝关节处加负荷。B仰卧垂腿：（适用于100°以上范围）仰卧，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。C 坐位“顶墙”：（适用于90－105°）坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至规定角度。D坐位抱膝：（适用于100°以上范围）坐位双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部，可用测量脚跟与臀部间距离间接评定角度。应循序渐进，切忌盲目冒进或畏痛不前。E俯卧屈膝：（适用于110°以上范围）   俯卧位，双腿自然伸展，借用长毛巾等软带牵拉患侧踝关节，使膝关节屈曲；或由他人帮助，但绝对禁止暴力推拿。 

一． 早期（术后当天-3周）1. 术后当天：麻醉消退后立即进行以下练习以预防术后并发症、促进康复。1） 踝泵练习（重要！）：踝关节缓慢、有力、全范围的屈伸活动，每日1000-2000次以上。2） 直抬腿练习：术后第二天即可开始锻炼，每天总量100-200次，大腿抬高至与地面或床面呈45度为宜，维持10秒以上或尽量接近力竭即可。3） 股四头肌收缩：大腿前侧肌肉用力收缩、放松。每日500次以上。4） 腘绳肌收缩：大腿后侧肌肉收缩、放松（用力下压脚下枕头）。每日500次以上。5） 伸膝练习（重要！）：保持踝关节下垫枕头，膝关节下悬空并完全放松；每天两次，每次15分钟6） 可拄拐下地上厕所。7） 在上述练习基础上，增加屈膝练习：在疼痛耐受范围内，增加膝关节屈曲角度（通常达到60-90度），练习后冰敷20分钟。二． 中期（3周-2个月）1. 在上述练习基础上，逐渐增加膝关节屈曲角度；3周时屈膝角度逐渐增加至约90-120度，3-4周角度正常。2. 逐渐过渡到不拄拐行走，每日行走仅限日常生活。3. 继续强化肌肉力量练习（靠墙静蹲等）。4. 步态正常。日常生活无碍。三． 后期（2个月后）可练习下蹲，上下楼梯，由轻微体育活动（如散步、固定自行车），过渡到剧烈体育活动。        术后3-4周武汉市第四医院运动医学科门诊复查（周一、周四下午汤明主治医师专科门诊）

膝关节支具分进口和国产两种。佩戴时须注意以下几点：1.支具的佩戴位置支具佩戴好后，支具卡盘中央对应膝关节髌骨中心。 图12.支具的松紧绑带绑好后，刚好可以插入两指为宜，床上可以稍松一些，下地应绑紧一些。3.支具角度的调节国产支具只有两个按钮，分别为伸膝角度按钮，和屈膝角度按钮。 图2想要增加支具活动角度时，只需调节屈膝角度按钮。如图3中，此时支具活动角度为0度到30度。 图3进口支具有三个按钮，分别为：开关按钮、伸膝角度按钮、屈膝角度按钮。 图4当开关按钮插入时，无论伸膝按钮和屈膝按钮在什么位置，支具角度都处于卡死状态。想要增加活动角度时，先将屈膝角度按钮调节到目标角度，然后将开关按钮拔出即可。如图5中，此时支具活动角度为-10度到30度。 图5除此之外，进口支具还有以下功能： 图6对于大部分前交叉韧带重建的患者，无论是进口支具还是国产支具，术后三周时，将屈膝角度按钮调节至30度。这时行走过程中可以在0度-30度（进口为-10度到30度）范围内任意活动。以后每过一周，增加一格屈膝角度按钮（国产支具屈膝角度按钮每增加一格为增加15度，进口支具屈膝角度按钮每增加一格分别为30度、40度、70度、90度、全范围）。一个月内必须24小时佩戴支具，一个月后晚上睡觉可以不佩戴支具，三个月后去除支具。

髌骨软化症又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，主要表现为软骨软化、剥脱、软骨下骨外露，与之相对的股骨滑车软骨受到磨损也发生类似的病理改变，最后形成髌股关节的骨关节炎。髌骨软化症的病因主要是由：1.先天性髌骨、股骨发育异常，或后天膝关节内翻等畸形导致膝关节不稳定，在髌骨滑动过程中髌骨关节面应力集中于某个点，成为慢性损伤的基础；2.膝关节的长期、用力、快速屈曲膝关节增加了髌股关节的的磨损，如自行车、滑冰、爬山、健身操等运动；3.各种原因所致的关节液成份异常均可致髌骨营养不良，以致外力撞击产生退变；4.外伤所致髌骨脱位未得到正规治疗，反复脱位使得髌骨反复撞击股骨滑车，引起软骨损伤。 髌骨软化症初期会感觉到髌骨下的疼痛，活动时明显，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后逐渐消失，以致不能下蹲，上下楼梯时加重；伸膝位挤压或推动髌骨时会有摩擦感，伴疼痛；后期继发滑膜炎时可出现关节积液。X线早期无明显异常，晚期可见髌骨骨赘；髌骨负重下轴位片检查可显示髌股关节间隙变窄。 MR对于髌骨软化症有较大的诊断价值，能够很好的显示关节积液、软骨的退变及软骨下的囊性变等表现（如下图）。 关节镜检查是确诊髌骨软化症最有价值的方法。可明确关节软骨是否有病变及累积范围，明确髌骨软化的程度，更好的与膝前疼痛为特点的其他疾病鉴别。下图均是关节镜下观察到的不同程度损伤的髌骨。 髌骨软化症的预防：1.避免剧烈的运动，如持续性深蹲、爬山等关节屈曲位用力动作；2.控制体重，减轻膝关节的负重；3.注意膝关节的保暖防寒；4.多食维生素、蛋白质多的食物，补充软骨的营养；5.对于绝经后中老年女性，应及时增加钙的摄入，避免骨质疏松；6.如膝关节出现不适症状应及时就医，以免延误病情。 髌骨软化症的早期治疗十分重要 非手术治疗：1.保护膝关节，减少其过度活动，避免深蹲、爬楼、爬山等引起膝关节疼痛的动作；2.进行股四头肌的力量练习，每次10分钟，每日4次，以增加膝关节的稳定性；3.疼痛明显时可口服消炎止痛药物，或者行物理治疗，如冰敷20分钟/次、热疗等，能有效缓解疼痛；4.口服氨基葡萄糖药物0.2—0.4g，每日二次，可有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，有利于软骨修复，也可缓解疼痛症状；5.每周关节腔内注射玻璃酸钠1次，4—5次/疗程，可增加关液的粘稠性和润滑功能，减轻疼痛等症状。 经非手术治疗无效或畸形者，可选择进行手术治疗：1.针对症状较轻、软骨损伤面积较小者可通过关节镜行微骨折手术；微骨折手术：医生将关节中损伤的软骨清除，在软骨缺损处的骨头上钻出小孔，通过活动令一部分骨髓和血液从孔中渗出，形成血液凝块，这种凝块中含有干细胞，可从中分化出形成软骨的细胞，因而可以为患者提供新的替代性的软骨。2.针对症状较重、软骨损伤面积及程度较大者可行软骨移植（如图1）（根据移植软骨来源可分为自体软骨移植以及软骨干细胞移植）、滑车置换术（如图2-1），而合并严重股骨远端及胫骨平台软骨损伤者或发展至骨性关节炎者，可行膝关节置换手术（如图2-2） 图1滑车置换：该手术仅置换关节滑车（髌股关节）部分，因保留了膝关节大部分正常结构的特点，如半月板、韧带、股骨-胫骨关节面，故手术小、创伤小、恢复快，膝关节术后的感觉更接近正常关节，患者一般术后第二天就可下地行走，半个月就不用任何拐杖或支具自由行走了。图2-1图2-23.针对合并先天发育异常，或后天膝关节内翻等畸形导致膝关节不稳定者，可行内侧髌股支持韧带重建术或者胫骨结节移位术等畸形矫正术改善症状。

踝关节扭伤后再次受伤的可能性比正常踝关节高40～70％。但受伤后通过及时正确的治疗、康复锻炼和使用护具，可明显降低再受伤的风险。下面介绍一些常用的康复训练方法，供大家参考。一 活动度训练： 有助于恢复踝关节的正常活动度。1 背伸踝关节：方法：*直腿端坐，保持足垂直于支持面*向上被动屈曲踝关节至极限或感觉轻微疼痛为止，维持10秒，然后缓慢回到原位5秒*受伤3天后开始练习，每天15次2 跖屈踝关节方法：*直腿端坐，保持足垂直于支持面*向下被动屈曲踝关节至极限或感觉轻微疼痛为止，维持10秒，然后缓慢回到原位5秒*受伤3天后开始练习，每天15次二 柔韧性训练： 有助于放松腿部肌肉，减轻跟腱和踝关节周围肌肉的张力，改善其生物力学特性，增强踝关节稳定性，进而防止再次损伤。初阶动作在伤后3天开始进行，高阶动作需要根据自身恢复情况确定开始时间，以不引起疼痛或轻微疼痛为宜。方法：每项练习在伸展位保持20～30秒。频率：每周练习7天 每天每项练习重复10次/组*3组。1腓肠肌伸展训练：初阶动作(图1）：*直腿端坐，对折毛巾套在脚掌拇趾根部。*缓慢拉毛巾背曲踝关节，直至腓肠肌上半部分伸展（绷紧）。图1 牵拉腓肠肌高阶动作：一旦您能站立，可尝试手扶墙的伸展训练。*将受伤足放在正常足后方，足趾均朝向前。*保持足跟不离地，保持受伤腿始终伸直。*缓慢屈曲正常腿的膝关节，直至受伤腿的腓肠肌伸展（绷紧）。图2 腓肠肌和跟腱牵拉2 跟腱的伸展训练：初阶动作：*微屈膝端坐，对折毛巾套在脚掌拇趾根部。*缓慢拉毛巾，直至腓肠肌下半部分和足跟伸展（绷紧）。图3 牵拉跟腱高阶动作： 一旦您能站立，尝试下面的动作：*将受伤足放在正常足后方，足趾朝前。*保持足跟不离地。*缓慢屈曲健侧腿的膝关节，直至患侧足跟伸展（绷紧）。三 肌力训练: 强壮的腿部肌肉可协助韧带共同保持踝关节稳定。频率：每周练习7天 每天每项练习20次。初阶动作在伤后1天即可开始，高阶动作需要根据自身恢复情况来定开始时间，以不引起疼痛或轻微疼痛为宜。1 腓骨肌肌力训练：初阶动作：向外上方推*足平放于地板，外侧倚住墙或书柜*足用力向外上方推，自己感觉到小腿外侧肌肉在用力，但没有产生足部活动*坚持10秒，放松5秒图4 等长训练腓骨肌肌力高阶动作：在受伤3周以后开始进行*将弹力带系于书桌*坐位，保持受伤腿的膝和足在一直线上，将弹力带套在受伤足中部*受伤足向外上方拉弹力带至极限或感觉到轻度疼痛为止，然后缓慢放松图5 等张训练腓骨肌肌力2 踝关节内翻肌肌力训练初阶动作：向内侧翻*足平放于地板，两足相互倚住，用力向内侧推。自己感觉到小腿内侧肌肉在用力，但没有产生足部活动*坚持10秒，放松5秒图6 等长训练内翻肌肌力高阶动作：用弹性带*将弹性带系于书桌*坐位，保持受伤腿的膝和足在同一直线，将弹性带套在受伤足内侧。*向内侧拉带子图7 等张训练内翻肌力3 胫前肌肌力训练：初阶动作：向上推*将正常足足跟置于受伤足足背。*正常足向下压同时受伤足翘起向上推（即足跟不离地）。自己感觉到小腿前侧肌肉在用力，但没有产生足部活动*坚持10秒，放松5秒高阶动作：弹性带*将带子系于书桌。*直腿端坐， 将带子套在受伤足中部*缓慢向躯干方向拉弹力带至极限或感觉到轻度疼痛为止，然后缓慢放松图8 等张训练胫前肌肌力四 平衡训练：踝关节扭伤降低了受伤足的平衡能力，这很容易造成再次扭伤，甚至会导致对侧踝关节受到影响。因此一旦站立时不再有疼痛感，就可尝试进行平衡训练。方法：用受伤侧下肢直立，健侧下肢离地，保持平衡10～30秒，缓慢放下，每天练习20次/组*3组标准：从动作1开始进行，当该动作能坚持60秒，就可开始练习下个动作。动作1：双臂向体侧平举，双眼睁开，伤侧下肢伸直；动作2：双臂交叉于胸前，双眼睁开，伤侧下肢伸直；动作3：双臂向体侧平举，双眼闭上，伤侧下肢伸直；动作4：双臂交叉于胸前，双眼闭上，伤侧下肢伸直；动作5：同动作1，但以伤侧下肢下蹲45°；动作6：同动作2，但以伤侧下肢下蹲45°；动作7：同动作3，但以伤侧下肢下蹲45°；动作8：同动作4，但以伤侧下肢下蹲45°。

跟痛症，是足跟部位（一般指跟骨前结节部位——位于足底后部负重区中心）非特异性疼痛性疾病的总称。 这个部位的疼痛主要来源于两个部分，一个是止点位于此的跖腱膜，另一个是跟骨前结节部位的滑囊炎、脂肪垫等。前者跟足底受牵拉时的疼痛更有关系，而后者主要是足跟部局部触地时的疼痛。临床上恐怕只有医生可以帮你分辨，因为两者离得太近，普通人自己不易区分。 一般是因为过度的蹦跳落地或者不恰当的走路过多尤其是鞋底较硬造成。所以治疗先要适当减少走路，二是长期穿软底厚底的运动鞋，尤其是带有气垫的质量好的鞋。 当然，对于跖腱膜跟骨止点的损伤，还应该将足弓也垫起来，减少其受力。这样才可能较快的好转。 另外，这个病恢复的很慢，千万不能着急，尤其不要轻易地打封闭，否则就很不容易完全康复了。 我亲自参与了一位打了20多次封闭的患者，最终也没有缓解，反而无法走路，不得不在我们这里做了关节镜下的清理手术，最终效果还可以。 我本人因为患过双侧同时发作的跟痛症，所以也对此病深有体会。我自己的症状比较重，热爱体育运动，而且工作经常处于站立姿势，所以很难得到休息的机会。但3年左右也完全好了。期间除了做了3次震波治疗外（当时比较管用，但总的效果较弱，当然也没有副作用，长期坚持做，我想还应该是有一定好处的），并没有做其它任何特殊治疗，就是基本上一直穿软底厚底的运动鞋。皮鞋也必须挑牛筋底的。另外我还一直打羽毛球，每周两次。 所以，以我自己的经验，冲击波可以做。还可以在足跟处垫个硅胶做的足跟垫，市场上很容易买到，可以垫一段时间。

不记得是第多少位朋友问我这个问题了，今天，又有一位朋友咨询我这个问题，膝关节弹响，是什么原因？需要医院看看吗？其实有关膝关节弹响，有个专门的名词，叫做弹响膝。所谓弹响膝，是膝关节活动时周围肌腱滑动、或关节撞击发出声音和震动，称为弹响膝；例如膝关节屈伸活动时，关节外侧腘肌滑动产生的声音，医学上叫“弹响膝”，关节发出弹响常提示关节组成的某些部位发生变化。有关膝关节弹响的原因及处理方法，这里我做一个总结。如下：一、生理性弹响 正常成人的膝关节在处于一定时间的静止状态后，如果受到突然的牵拉或屈伸，常会发出清脆的爆裂样音响。这种弹响更可故意产生，例如在压折手指时。但是，如果企图使弹响紧接着重复发生则是不可能的，必须使关节静止一定的时间后才会重新发生。这就是生理性关节弹响。生理性弹响不伴有疼痛或不适感，有时弹响后常有轻松感。对于此类弹响，没有任何疼痛不适的情况，可不予处理。二、病理性弹响1、半月板损伤：半月板损伤是引起病理性弹响最常见的一种原因，常常伴发关节交锁。对于此类情况，需要关节镜手术治疗。2、盘状半月板：盘状半月板由于质地肥厚，容易引起关节的弹响，如无疼痛交锁的情况，可暂时观察。但由于盘状半月板质地较差，容易损伤，一旦发生交锁或者疼痛，盘状半月板损伤，需要关节镜手术治疗。3、膝关节髌股关节的撞击引起，常发生于髌股关节对位不良或者高位髌骨的患者，这种情况，如果无疼痛，那可以暂时观察，不予处理。如果疼痛明显，建议医院检查。4、膝关节周围肌腱的摩擦，如髂胫束挛缩，此类情况一般无明显疼痛不适，可不予处理，少数情况，如发生疼痛不适，则可能需要手术松解。5、膝关节滑膜皱襞综合征 一般以髌股关节内侧居多，由于滑膜皱襞增生坎顿于髌股关节导致响声，如无明显症状，可不予处理。严重可明显疼痛，尤其上下楼梯或下蹲的时候明显，如症状严重，影响生活者，可关节镜下滑膜皱襞切除。此类患者，磁共振片子可无明显异常表现，故对于髌股关节长期疼痛无法缓解，磁共振未见明显异常的患者，可考虑关节镜下清理术，术中常常会发现明显的滑膜皱襞增生。6、关节囊韧带的增生，常发生于运动过多的青少年。无疼痛不适可观察，通过减少运动可缓解。如发生疼痛，每次运动都引起疼痛加重，可通过关节镜下关节囊韧带部分切除松解，此类患者，我已经做过不少，效果都很好。7、骨关节炎：可位于髌股关节和胫股关节，由于关节软骨的磨损，导致关节之间摩擦增大，活动膝关节时候，会发生响声，声音低钝，频繁发生，多伴局部肿痛。这种情况，如果症状比较轻微，可口服硫酸氨基葡萄糖胶囊。如果症状严重，软骨磨损严重，可进行手术治疗。 8、膝关节游离体：由于膝关节内软骨损伤或者软组织钙化，会出现膝关节游离体，由于游离体会移动，所以发生部位不固定，无规律，弹声音小，有时伴关节交锁。此类患者，可以通过关节镜微创手术将其取出。值得一提的是，由于游离体的可移动性，或者术前片子显示，游离体重叠，有时候并不一定能完全取出所有游离体。 9、交叉韧带陈旧性损伤：对于前后交叉韧带损伤的患者，尤其是前交叉韧带损伤的患者，一般建议早期关节镜手术治疗，如果一味的拖延，会导致交叉韧带的残端交锁坎顿于髁间窝，容易导致弹响。此类患者一般有明显的外伤。对于这种情况，建议早日行关节镜手术治疗。10、其他： 如滑膜软骨瘤病、半月板钙化、先天性膝关节脱位等均会引起弹响。如有疼痛，建议医院检查。 总之，对于单纯的膝关节弹响，如果没有任何不适或疼痛，不需进行治疗，一般对人体也没有太大影响。而所有引起疼痛不适的弹响，一般都建议医院看看，结合专科医生的查体，进一步处理。本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有患者问我，半月板损伤了，需不需要手术？不手术可以吗？半月板中度损伤，需要手术吗？半月板2度损伤，需要手术吗？这里，我对于半月板损伤什么情况下需要手术治疗做一个总结。一、半月板损伤，需要手术治疗的情况，最重要的是患者的症状。一般情况下，如果半月板损伤，出现以下三种情况，建议尽快手术治疗：1、膝关节交锁或者坎顿。比如说，走走路或者跑步突然发现膝关节卡住了，伸不直或者弯不下来，这种情况，就是膝关节交锁，建议关节镜手术治疗。2、膝关节打软腿。比如，上下楼梯或者走路，经常会突发膝关节无力，感觉膝关节一软，尽管一会儿会恢复。但出现这种情况，也是建议关节镜手术治疗。3、膝关节痛性弹响。比如走路、上下楼梯、或者下蹲或者屈曲膝盖的时候，发生膝关节弹响，并伴发明显疼痛，过了一个角度会疼痛消失。这种情况也需要关节镜手术治疗。这种情况，需跟生理性弹响区分，生理性弹响仅有弹响，无疼痛。二、其次，半月板损伤是否需要手术，要看体征，就是医生的体格检查。膝关节体格检查很多，对于半月板损伤的检查，最重要的就是以下2个检查：1、膝关节疼痛就诊，医生对其体格检查，对于体格检查，最重要的，我觉得是膝关节的压痛。如果膝关节内外侧关节线压痛明显，排除韧带损伤和骨关节炎，那么说明，半月板损伤比较明显了。2、麦氏征：也是医生的体格检查。但很多急性损伤，患者由于疼痛明显而无法作此检查。三、辅助检查，最重要的辅助检查是膝关节的磁共振，但是，磁共振始终只是参考，最重要的还是要结合症状和体征。结合辅助检查，关节镜手术指证如下： 1、对于急性损伤，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，建议尽快关节镜手术治疗。 2、对于急性损伤，查体有明显症状或轻微症状，磁共振显示1-2度信号，建议先行保守治疗，可佩戴支具一月以上，一月后开始适当负重活动，限制活动三个月，三个月内避免运动。如三月后恢复，则无需手术。如三月后症状持续，可关节镜手术。 3、对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号，症状持续3个月以上，可行关节镜手术。 4、对于无任何症状或不适，查体无症状，磁共振显示随便几度信号，均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动，三月内避免运动。本文系袁锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。