陆巍医生的科普号

本周二晚上完成的三孔腹腔镜低位直肠癌根治术，ISR术式保肛。一位女性患者。 图一，经肛手术中，切除齿状线以上直肠。 图二，完成重建的原位人工肛门，仔细看原有的痔疮没有切除。主要是扩肛牵开的时候看不到这个痔。这次的肛门与原有肛门差不多。但是与超低位直肠癌，切到肛缘皮肤吻合后的肛门比起来，显然皮缘缝合的新肛门会更美观一点。 图三，手术完成后的腹部，一共打了三个孔，完成了三孔腹腔镜直肠癌根治术。脐上1cm的观察孔，右侧腹一个0.6cm的穿刺孔放了引流管，1cm的主操作孔做了预防性造瘘。三孔腹腔镜手术，已经不需要助手腹腔内操作，只需要扶镜手观察。虽然少打两个孔，技术难度上升很多。 周二晚上手术5小时，到10pm完成。 此刻是术后第二天，到晚上10pm开始进入第三天，目前一切安好。 周三上午就恢复进食高卡流质一天300ml及营养粉，按需重配。 手术后8小时恢复进食，快速康复。 优点： 1. 三孔腹腔镜手术，操作难度大，代表手术医生的技术水平。而体表打孔比五孔少2孔，腹壁创伤更小。 2. ISR术式可以保证足够的远端切缘。ISR术式可以实现少于5cm的直肠癌保肛。 3. 术后8小时就开始进食，贯穿加速康复理念。 缺点： 1.操作难度大，考验医生水平，目前能做这样的手术者为数不多。 2.这样的术式未普及，知晓程度低。

低位直肠癌（距肛缘5-7cm），常规保肛手术是Dixon术式，虽然保肛，但是牺牲了切缘距离。 DIXON术极限是距肛3cm处为远端切缘与近端切缘做吻合。换而言之，距肛少于5cm的就不能做Dixon术式。 举例而言：下缘距肛门5cm肿瘤，为了保肛，远端切缘最多也只能是2cm。再以下就不能保了。 但是如果采用ISR术式，可以直接切到距肛2-3cm的齿状线，甚至可以切到肛周皮肤，肛缘皮肤与近端肠管粘膜做吻合。所以如果距肛5cm肿瘤，远切缘可以到5cm，而不必只有2cm。

化疗是恶性肿瘤病人常常面对的治疗方式，是和恶性肿瘤拼实力的最后方式。所谓：“杀敌三千，自损一百”其实是化疗取得效果最理想的状态，也是做化疗所追求的终极目标。但实际情况往往是：有效，但是杀敌三千，自损100-2000不等；效果有限：杀敌1000，自损500-1000；无效：杀敌0-100，自损500-3000。化疗最常见的副作用是：骨髓移植、胃肠道反应等等，其中比较轻症的反应是胃口差，免疫力降低，容易易感冒等等，这种情况属于化疗自损100-500的范畴，但是杀敌效果可好可坏，另行评价。但是作者最近治疗的这个病例有点特殊，化疗第二天就出现胃口大好，精神面貌大大改善，这是怎么回事呢？先长话短说，这是一位60多岁的女性病人，8个月之前被诊断为皮肤鳞癌，因为手术困难，兄弟医院的外科医生建议先化疗，选用化疗药物A+B，两个疗程后，化疗效果不错，肿瘤有缩小，但是副作用也十分大，患者不能耐受，觉得坚持继续化疗困难，找外科医生后，决定手术。但是手术时候发现，还是切不干净，局部有残留，于是让她去做局部放疗+全身化疗。放疗科医生接受后，给他局部放疗同时给B+C药化疗。原因是前次化疗反应很大，考虑到因为A是老药，价格便宜，B药较新，细胞毒性大可能对肿瘤效果好，所以弃用A，改用B+另一相对较新的药C进行化疗。放疗过程中出现伤口裂开，只好终止。B+C的化疗方案，虽然反应也很大，但是由于已经是除了手术、放疗后唯一的治疗措施了，患者最后坚持完成了6个疗程的治疗。治疗完成后，去进行复查，结果增强CT发现：出现全身多处转移，重要的有肝脏转移、肺转移，腹腔转移等等。此时患者家属辗转找到我，依稀记得是1个月前，我刚刚恢复门诊的第一个周五下午，朋友带着病人和家属来找到我，仔细研究了病人的治疗经过，我提出了我的看法：1）第二次的化疗应该无效；2）改方案后复查的间隙有点长，第二次化疗应该3个疗程就要复查，术后3个月；3）如果有残留等，应该考虑做PET-CT；3）明明第一次方案的化疗很有效，为什么不坚持？ 4）其实应该第一次化疗再多坚持几个周期，充分评估后再手术，手术还是要争取全部切干净。5）A+B有效，B+C无效，所以推测可能有效的是A药，虽然A药很便宜。因为我们现有的治疗模式都是经验用药，举个例子，对于某种恶性肿瘤，在不知哪种方案有效的情况下，现有两种方案P和Q可能有效。那么先要做个临床研究，1000个人用方案P，1000人用方案Q。然后去比较两个方案的优劣。假如结果P有效人数400人，Q有效人数300人，研究结果会认为治疗有效率方案P>方案Q。而且这样的差距会写到该疾病的治疗指南中，告诉全球的临床医师，对于这种疾病推荐的首选治疗方案是P，如果P治疗失败，选择二线方案Q，如果Q也失败了，而又没有更多的临床试验数据和结果支持下，指南会告诉医生，这种情况很难治，这个病例应该选择最佳支持治疗。其实意思就是，这个病人没必要再和肿瘤硬碰硬拼体力了(肿瘤实力比病人强)，肿瘤不是消耗病人吗，那医生就要给病人补充营养，虽然肿瘤长，病人至少有一段时间是能达到平衡的，供给自己也足够了。但是对于第2001人，我们应该选择方案P还是方案Q呢？如果没有更多参考的情况下，指南要求选择P，大部分医生也会给出这个方案，但是这个方案真的管用吗？我们看一下下面的图：紫色方框是某恶性肿瘤总的病人，红色圈是P方案有效病人，蓝色圈是Q方案有效病人。根据指南采用治疗方案，假定第2001人是在P圈中人，无疑他是幸运的；如果他在与P圈无交集的Q圈里，虽然他不够幸运，但是至少最后他接受了正确的治疗方案。但是如果既不在P又不在Q圈的人，无疑是会治疗失败的。这部分人，如果没有其它治疗方案，无疑从一开始就不要化疗，否则既有肿瘤长，自己又受了化疗的伤害，还有可能促进肿瘤生长（这是很多人说化疗越化越糟糕的道理），那么我们怎么办呢？给所有人都放弃化疗吗？紫色方框是某恶性肿瘤总的病人，红色圈是P方案有效病人，蓝色圈是Q方案有效病人。回到正题，这个病人事已至此，我们应该怎么办呢？PlanA. 如果是根据指南治疗，那么就继续针对这种肿瘤去选二线、甚至三线治疗方案，也许有效，也许无效，但是只有去不断试错，才能找到有效的方案。试错过程中，密切做检查，看看哪一种方案可能有效。PlanB. 结合指南和既往治疗经过，选择治疗方案。例如判断A药有效，所以就选择A药单药方案或联合其它药物的方案，其它药物肯定不包括B或C。PlanC. 这个病人已经全身转移了，接近恶病质，而且化疗反应很大，不如放弃抗肿瘤治疗，改用全身支持治疗。或者中医中药治疗，至少给病人一些安慰。无疑给出PlanA医生是被指南控制的西医医生，PlanB医生Level肯定比PlanA医生高，PlanC无疑也是有全局观的医生，但是他缴械投降了，虽然投降未必不正确。PlanM医生的建议是：1、全面检查，判断患者的状态：包括肿瘤转移范围，体力分级，营养状况，免疫力指标等等。2、努力加强营养，补充缺乏的营养物质，提高白蛋白水平、血色素，在口服困难的时候，采用联合肠外支持的方式。3、同时采用血液CTC基因检测方法，判断可能有效的药物。在检测结果出来前，尽量提升患者的一般情况，使其能耐受后面的治疗。4、如果基因检测结果提示有效治疗药物的，对比治疗指南，选择指南中有的这些药物的方案作为首选治疗药物进行治疗。如果无有效药物的，回到PlanC。但是应该至少PlanB中的A药推测应该是有效的，就看临床治疗结果与基因检测结果是否吻合。实际检查结果显示有D要和E药均是可能有效的药物，而且D、E可能对该患者毒副作用小。至于A药，检测结果提示：可能效果好，但是毒副作用大。D药与A药属于同一类的药物。这个病人在等待检测结果的时候，进行了营养支持。目前已经完成了第一疗程的新方案的治疗，在用化疗药物的第二天，家属给我反映说：您的治疗方案效果非常好，效果非常明显，病人用药后胃口大好，食量大增。无疑这是个好消息，但是这能说明化疗效果好吗？好像未必，但又好像有可能。当然听到这个结果，我也是非常高兴的。原因是：1、用药的副作用非常小，所以患者完全没有前两次化疗的那种化疗反应，所以感觉非常好。2、药物D、E对这位患者的副作用的确比较小，与检测结果提示相吻合。3、基于上述结果，这一化疗有效果的可能性比较大。注：A：顺铂、B：紫杉醇、C：吉西他滨、D：奥沙利铂、E：5-Fu。PlanMe 就是陆巍医生的建议，也是患者采用的建议。

最近收治的几个老年朋友，有胃癌的、结直肠癌的、腹膜癌广泛切除的、胰腺癌的，皮肤鳞癌的，都是需要术后化疗+免疫治疗的，也有病期问题，为了争取手术机会，需要术前转化治疗。这些患者在化疗期间，无一例外都碰到营养不良的问题，甚至出现低蛋白血症及下肢水肿。亲们啊，让你们好好吃饭补充营养怎么这么难呢？尽管，在手术出院后，或者决定来化疗前都有关照，一定要加强营养。但是来的时候还是出现消瘦，甚至双下肢肿等情况，这到底是怎么回事？有些老年朋友还振振有词地说，回去吃得很好，胃口也很好，但是怎么就瘦了呢？总结一下，碰到的问题有哪些：1. 回去喝汤的占绝大多数，各种“有营养的汤”，鸡汤，鱼汤，排骨汤，甲鱼汤...，唯独很少吃肉。2. 也有手术回去的确胃口很好，饭量很大的，但是主要以所谓的“主食”为主，吃米饭、馒头、面条为主，为什么不吃鱼虾肉呢？不喜欢吃肉居多，习惯吃饭，好吧。3. 吃不下，胃口不好的也不在少数，前面是对食物一点都不挑剔，这边是对食物太挑剔，家里人做的饭菜不可口，吃不下，要点外卖。到医院都把这习惯带来，医院给病号的营养餐不要吃，就要家属去饭店买。（我极力反对住院期间一定要饮食自理的那种，本来在住院期间还有机会矫正，这种自主习惯可能会导致丧失唯一的调整机会）4. 还有很多老年人，的确很努力了，但是因为消化道切除重建，消化功能受影响了，但是饮食习惯还没改过来，比如执意要一日三餐，不要加餐。吃的食物也不是很容易消化吸收的那种，营养怎么够？5. 最隐匿的是一定年龄后，特别是还需要化疗的情况下，胰腺外分泌功能受影响，对食物的分解能力不足，所以尽管吃了很多，但是不能吸收，结果都排出体外了，虽然不都能用浪费来形容，但是情况也是类似的。6. 心理原因，这种就说来复杂了，不过最关键还是家属对病人的细心观察和照料才是最关键的。为什么要重视营养状况呢？其实这和后续治疗的效果有很强的关联营养状态好，能够耐受后续化疗等治疗营养状态好，免疫力状态好，如果需要免疫治疗才会有效果营养状态好，疾病的最终治疗效果才能有保证。所以再次强调：1. 营养支持是治疗的一部分，不是可有可无的2. 营养支持是强制的，如果要接受后续化疗等治疗，必须按照医生关照的做3. 不要只喝汤了，合理饮食，易消化，含蛋白质丰富的食物为主导4. 一日六餐制，日间12小时，每2小时一次进食（我的定义这种进食是按照吃药的要求严格执行）5. 如果消化能力不足，补充胰酶等助消化的药物，赞成在初期服用含要素营养的“营养粉或营养液”6. 注意补充体内合成的维生素，虽然这些维生素健康人是可以自行合成，无需额外补充，但是手术后或疾病状态或切除合成这类维生素脏器的（例如胃体切除的，需要补充维生素B12）都需要额外补充。7. 定期评估营养状态，肱三头肌皮测量，体重变化，自我感觉体力状态等等8. 遇到问题及时就诊，特别是患者不能按照要求执行，家属发现问题又不能改进的，需要来医院，让医生或营养师出马来解决。总之，好的营养状态是治疗成功的关键，需要重视再重视。还是那句话，如果这都做不到，那就是对自己不负责任。

又破纪录了，快速康复，直肠癌术后第四天就达出院标准。 一名男性75岁的超低位直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治术，“保留肛门”术后4天出院。 上周四的腹腔镜直肠癌手术，男性75岁，病灶距肛4cm，括约肌间切除肛门，并原位重建。腹部无切口，探查发现肠系膜下动脉区域组织肥厚，切开发现有淋巴结，遂做D3根治术。术中保护盆底神经丛，术后不影响排尿等功能，手术无显性失血，总出血量不超过50ml，术后血色素无下降。术后第一天就恢复进食，术后第二天拔导尿管，术后第三天拔引流管。术后第四天就出院。 大体标本显示远切距肛缘约4cm，近切距肿瘤10cm，切除肠段总长15cm，含直肠全系膜。肠系膜下动脉静脉根部结扎处有较多淋巴结。 总结： 1.距肛3-6cm的直肠癌，常规手术有两种，距肛不到5cm者，需要完全切除肛门的MILES术，永久腹部人工肛门。距肛5-7cm是做低位直肠癌保肛的DIXON术。前者因为需要永久人工肛门，生活质量极大影响。后者因为下切缘距肿块太近，仅能做到2-3cm的切缘，因此术后复发风险极高。采用经括约肌间完全切除肛门，一般不会有担心下切缘不够的风险，又在原位重建了人工肛门，术后生活质量有较大改善。属于兼顾了肿瘤根治和生活质量的要求。 2.腹腔镜手术，腹部没有切口，术后恢复快。但这不是关键，关键之处在于可以方便观察全腹部情况，特别是肿瘤在下腹部及盆腔，主要是在盆腔远端，而第三站淋巴结转移部位在肠系膜下血管根部，位于中上腹部，两者跨度较大。开放手术方式做直肠癌切除一般只做到D2根治，做D3根治相对困难，切口从下到上非常长。所以一部分术者基本不考虑做到D3。但是往往一旦第三站淋巴结有转移而没有清扫切除，对患者生存期带来直接影响，成为复发转移的根源。 3. 直肠全系膜切除，但是保留盆底的功能神经丛，大大改善了术后排尿及性功能，对于70岁一下的相对年轻患者，特别是40-60岁的患者来说，非常重要。但是盆底神经丛与结直肠系膜只隔了非常薄的一层膜性结构，在腹腔镜的放大作用下，可以看得非常清楚，特别是现在4K高清腹腔镜头的观察下，对开展保留功能的直肠癌根治非常有利。寿命要延长，生活质量一样要求要好。 4. 做原位人工肛门重建，还是主张预防性末端小肠造瘘，让新建的肛门有足够的恢复期，有利于功能的改善，减少直肠前切除综合征的发生和程度。同时末端小肠造瘘，使术后康复时间大大缩短，可以及时进行后续的治疗，主要是化疗。这样对提高最终疗效大有帮助。 5.为什么能做到快康复，术前充分准备，改善营养状况，术中精细解剖，整个手术过程无显性出血。虽然手术创面较大，但是给予蛋白胶喷涂创面，大大减少术后渗出，术后引流量总共只有70ml。术后第一天就开始进食高蛋白膳食，同时给予两天的静脉营养，促进恢复和伤口愈合。 6.因为发现有根部淋巴结转移可能，手术区域采用化疗药物浸泡30分钟以上，可有助于减少脱落的肿瘤细胞播散可能。 7. 术后手术医生解剖大体标本，对本次手术的效果做一评判，有助于加深认识，提高水平。同时也是对患者病情严重程度的初步判断。本例直肠癌根治术，切除全部直肠及系膜，近段达乙状结肠，远端达肛门，而且近段距肿块大于5cm，远端全切除，达到肿瘤根治的标准，应该是比较满意的结果。有些手术后的标本切缘距肿块太近，虽然没有发现淋巴结转移，实际上也还是需要接受术后化疗。所以回答了很多人，要不要化疗，出来看评价的TNM分期外，对病理报告中大体标本的巨检报告也是非常关键的，这一点经常被人忽视。手术做得好不好，其实病理科医生最有发言权。找人做手术，出来要了解这位医生的口碑外，如何评价他的技术，最直接的方法就是看几份他做的肿瘤根治标本的病理报告。当然还要了解手术病人出现并发症的比例，这一点有时很难判断，那么术后住院天数是个最有用参考指标。 8.技术的提高没有止境，我们一直在路上，每一步的提升都是临床专研的结果。相信腹腔镜手术技术很多医生都有掌握，但不是人人都会把这些要点透露解析，无论如何直肠癌根治术能在术后4天康复出院，绝对是属于TOP之作。另外还有就是对患者同理心和同情心，这一点在当下环境尤难做到，也许明哲保身才是长远之计。

相对于传统手术，腹腔镜手术还是非常有优势的。老百姓一般认为腹腔镜手术的优势在与微创，开放手术的优势在于能切干净。但实际上这个观念需要改一改了，腹腔镜手术优势在于并不仅仅在于“微创”，这里所谓的微创其实就是微切口，和传统手术的切口有20厘米及以上相比，腹腔镜手术切口只有3-5厘米甚至可以做到腹部无切口，因为切口微小了，术后患者的疼痛反应就小。笔者甚至碰到有患者做完腹腔镜手术后感觉比较好，反过来质疑医师有没有给他动了“大刀”。但其实，腹腔镜手术在腹腔里面的操作范围还是和开放手术的要求一样清扫淋巴结，做到全系膜切除，术前评估有淋巴结转移可能的，需要做D3根治术。其实腹腔镜手术的最大的优点在于仔细解剖和精细操作，在腹腔镜手术方式下，以前那种大刀阔斧的手术风格就不适用了，这样的手术时造成“非目标脏器”的副损伤风险就相对比较小。 腹腔镜手术为什么能达到这样的效果呢，主要是得益于腹腔镜手术是在电视镜观察下进行手术操作，现代电视镜已经进入4K高清大屏阶段，对局部解剖的观察可以达到细致入微的程度，更加容易发现病灶，也更加容易在正确的层次里面进行手术操作，以达到完美切除的效果。也有医生会提出，开放手术下可以用显微放大镜进行观察操作，的确在十多年前，外科医师佩戴显微放大的目镜进行手术，笔者在采用腹腔镜手术以前，为了精细解剖，也曾采用该方法，使用前觉此方法高大上，但是实际使用时对比最强烈的就是视野范围太小，管窥一斑而不见全局，这对于手术操作是非常不利的。而腹腔镜手术的电视镜可以由助手随心调节。一般认为腹腔镜的探查伸进去的探头却有放大四到六倍的作用，可以发现肉眼看不见的病灶，有很好的的探查作用，将来随着设备的发展，放大倍数和清晰度可以得到进一步提高。另外笔者做腹腔镜手术时，更加符合肿瘤治疗原则。 我们知道，早在上世纪中叶，就提出肿瘤外科的原则就是手术时不接触，不挤压肿瘤。笔者就学时在肿瘤外科见长的外科学习，脑海中已深深植入肿瘤外科手术原则。虽然原则如此，但是在开放手术时，因为切除的范围及显露操作等原因，不得不接触肿瘤部位，才会有第二个原则，如果不得不接触，那么一定尽量做到不挤压肿瘤，以及发展起来的先断血管，后切肿瘤等等技术。但是笔者在腹腔镜手术下就可以首先操作远离肿瘤部位的两侧进行，在结肠肿瘤的膜层次之外进行操作，完全游离并离断静脉回流和供应动脉血管后，基本上都可以达到在未接触肿瘤的情况下就做到切除标本。当然这一技术的形成，需要术者对解剖结构非常熟悉，同时对具体患者手术时，需要在术前通过血管三维成像，对肿瘤部位及周围血管解剖变异的可能了如指掌。 还有很重要的两点，一、术者熟练掌握腔镜技术，二、具备敢于为做到肿瘤根治而冒风险的信念和信心。腹腔镜手术还有一个优点或者也可能是缺点，就是在腹腔镜放大作用下，少量出血就显得非常显著，会对手术医师造成比较大的干扰，同时少量出血也会影响手术层次和解剖路径的判断，因此腹腔镜手术对控制出血要求非常高。虽然腹腔镜手术有点那么多，而且笔者首选推荐腹腔镜手术，是不是所有患者都应该选腹腔镜手术呢？其实还是有些情况下，选择做腹腔镜结肠癌手术的时候是需要慎重的。腹腔镜手术的禁忌症首先是患者一些重要脏器功能异常，特别是心肺功能异常，不能耐受为了腹腔镜手术操作需要建立人工气腹。另外如果肿瘤比较大，而且肿瘤侵犯了临近脏器，结肠癌了侵犯十二指肠或者侵犯肾、输尿管，需要脏器联合切除的时候，有些操作需要通过手触感来进行判断，这时候就不适合选择完全腹腔镜手术，当然也可以选择部分腹腔镜等半开放手术。 此外，如果患者出现了肠梗阻做腹腔镜相对来说比较困难。因为腹腔镜通过腹腔时需要进行穿刺，建立一个二氧化碳的气腹环境，形成一个空间，在里面进行操作，这个是腹腔镜手术的一个基本条件。肠梗阻的患者小肠、结肠扩张的非常厉害，甚至是水肿的，没有很大的空间让腹腔镜器械在里面进行操作；而且肠壁水肿的很厉害，操作不小心可能会损伤肠管，引起所谓的“副损伤”。再者，如果患者做过多次腹腔的手术，或者患者得过细菌性腹膜炎等疾病等，患者腹腔粘连的非常厉害（腹腔内肠管粘连在一起，难以分离），做腹腔镜的时候也应该慎重。

结直肠癌又称大肠癌，是目前发病率较高的恶性肿瘤，由于西方发达国家大肠癌发病率很高，因此有人戏称之为富贵癌，我国结直肠癌的发病率正在向发达国家看齐，发病率逐年上升。一旦被发患有大肠癌，病患者最先想到的，也是我最多被问到的问题：医生，我这个病是早期，中期，晚期的哪一期呀？还有很多人直接发一个手术后的病理诊断照片，就想知道疾病分到哪个期。 虽然现在网络咨询很发达，专业的TNM分期内容也到处可以查到，但是老百姓还是想有个比较简单的方法，能够按照自己的想要的分类法，快速知道早期，中期，晚期。虽然专业分期方法不是按照早中晚来进行分期，但是在治疗上还是有一定的相关性，比如I期（一期）到II期（二期）就相当于早期，治疗效果非常好，有些情况下（一期）根治手术就可以治愈了，很多都不用接受可怕的化疗，5年存活率非常高。而III期（三期）就相当于中期，不仅需要手术而且需要化疗灯抗肿瘤药物治疗，三期的病人总体5年生存率就下降很多，能长期存活下来不仅需要十分努力而且运气（肿瘤性质）也很重要。IV期（四期）就是所谓的晚期，5年生存率就很低了，只有很小一部分四期大肠癌能逃脱命运的魔咒，但是现代医学的发展非常快，还是有一些方法能让一部分四期病人活过5年，但是真的一定是需要很努力，加倍努力才行。 回到主题，掌握这3分法，大肠癌分期就简单了。根据肿瘤的侵润程度，有没有淋巴结转移或者远处转移，TNM分期结肠癌的分期主要分为四期。 但是我的三分法则是： 早期：只有在大肠（结肠或直肠）里面发现肿瘤，不管长到什么深度，只要没有淋巴结转移和远处转移就是早期（一期或二期）。 中期：无论肿瘤侵犯到哪个深度，只要发生了淋巴结转移，但是没有远处转移，这时候就是肿瘤的中期（三期）。 晚期：只要肿瘤发生了转移，包括肝转移、肺转移或骨转移等，也就是说肿瘤已经扩散了，发生了远处转移，这种情况就是晚期（四期）。 当然更进一步还可以做区分（早期肠癌的三分法则）： 根据局部肿瘤情况，早期病例还可以进一步分原位癌，一期和二期。首先要知道结肠壁的分层结构，从里到外分别是黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜 1.如果肿瘤局限在粘膜，没有累及粘膜下就是超早期肠癌 也叫原位癌。 2.如果肿瘤长在肠管里，侵出黏膜、黏膜下层或者肌层，但没有穿透整个肠壁，就叫一期结肠癌。 3.如果肿瘤侵犯了肠壁的全层或者突破了浆膜，但是没有发生淋巴结转移这就是二期。 根据淋巴结转移情况来判断严重程度的三分法则 1-3个淋巴结转移 4-6个淋巴结转移 7个或大于7个淋巴结转移 但是笔者认为淋巴结转移分站因素比单纯的个数统计要重要，但是分站需要手术方式标准，病理检查医生仔细辨别判断，在操作层面较难要求全体做到。 笔者所在医院病理科医生对结肠癌的病理诊断常规进行分站分组，我手术后的标本，常规给我区分转移的组別，这方面做得挺不错。 根据远处转移（常说的扩散）的情况区分的三分法则 1个其它脏器的转移 2个脏器的转移 大于2个脏器，就称为广泛转移 远处转移的严重程度还和能否将转移病灶根治切除有关，能根治切除的病人，如果能一期手术同步切除或二期手术分次切除的，一般来讲比不能根治切除的治疗效果要好得多。（所以还是要开展以外科手术为核心的综合治疗）

今天介绍的昨天完成的一例全腔镜下左半结肠切除手术（是左半结肠切除术，不是左半结肠根治术）病情介绍：病历资料和检查发现这是一位17岁的在读高中的漂亮小姑娘，她从13岁开始她就有便秘，基本上3-4天一次解大便，她也用了很过多药，未见明显缓解。最近2年，反复发作的肠梗阻（也可能是假性肠梗阻），带来极大的痛苦。这次来到当地医院，检查发现间位结肠。显示典型的间位结肠x线摄影图（图文链接： http://t.cn/AiQUpFS0）该病例显示典型的间位结肠x线摄影图（图文链接： http://t.cn/AiQUpFS0）该病例的CT影像（图文链接： http://t.cn/AiQUpFS0）临床诊断及术前制定手术计划的思考从病史及影像学非常符合间位结肠诊断，经常发作假性肠梗阻也是间位结肠的临床表现。一般来说，间位结肠不需要手术，除非有发生穿孔等并发症。请问手术会诊的时候，远程看到病例资料，我第一考虑也是建议保守治疗。但是到了当地，接触了病人，详细了解了她的疾苦以后，还是决定为她实施手术。但是手术方案术前不能确定，因为右侧间位结肠需要处理右边结肠，而小姑娘又有便秘，结肠造影也显示乙状结肠冗长，术前也考虑做右侧结肠固定术，同时做左侧乙状结肠肠段切除。避免右侧结肠做一个吻合，左侧也做吻合。另外，选择腹腔镜手术打孔的位置也很有讲究。左侧乙结肠结肠手术，打孔需要在右和上侧腹做操作空，而右侧结肠固定需要在左和下腹做操作孔，还需要考虑加上两个助手孔，几乎要打6个孔，再加上观察孔，需要至少7个孔。而且打孔位置与操作顺手与否关系密切。这个小姑娘虽然身高168cm，但是她属于身材较好，腿长、腰腹短窄，但是对于腹腔镜手术而言，她腹腔可操作空间相对小，因此手术难度就增大了。而且这么小的面积上打上7-8个孔，无论如何是美观不了了。但是手术方案不能术前确定，只有先腹腔镜进去观察，再临时应对了。术前制定的手术计划是：如果膈肌有缺损裂口导致结肠疝入胸腔，就需要修补膈肌缺损，还需要做右侧结肠的固定术，把右侧结肠固定于右侧腹，如果右侧结肠实在过长，有可能要行右半结肠的肠段切除。但是乙状结肠也有问题，所以初步计划是右侧结肠固定，乙状结肠肠段切除。腹腔镜手术探查发现原来患者主要问题是结肠冗长怎么办，还是决定先腹腔镜探查看一下。毕竟主要疾病是右半结肠，在脐下打观察孔进去观察，在右侧下方反麦氏点打了7mm的小孔，可以单手操作无损钳抓持肠管进行观察。腹腔镜下仔细观察，她的右边的升结肠，结肠肝曲以及横结肠右半部分固定得非常好，肝结肠韧带完好，右侧结肠长度形态也很好。而且右侧膈肌也是完整的，腹腔镜跨越肝脏，观察肝后间隙，发现肝后间隙头侧的膈肌也是完好的，并没有裂孔，不需要在腔镜下做修补。那么问题出在哪里呢？进一步探查发现，患者的横结肠左半部分非常长，左半部分的横结肠，不算上固定的脾曲结肠，单横结肠左半部分就可以在上腹部打一个来回还要多。这里需要注释一下的是：我们说的左半横结肠和右半横结肠是解剖学概念，并不是横结肠全部长度的一半来区分。另外术前影像片子上显示的乙结肠冗长也是存在的，降结肠和脾曲结肠相对固定，而乙状结肠可以在腹腔纵向打一个来回。所以导致患者被严重便秘和发作性的肠梗阻困扰的主要问题是左半横结肠和乙状结肠冗长所致。影像学上出现的间位结肠其实不是病因，而只是左半横结肠冗长所出现的影像学表象。其实是左半横结肠冗长导致的结果之一，也就是说，其实是假性间位结肠。术中根据探查发现调整手术方案的思考路线患者的病因最终明确了，诊断也需要纠正。但是手术方案怎么选，是需要立刻决定的。而且这个手术方案的选择要求就是对患者疾病治疗最有利，也最安全的手术方式。可以考虑的有方案1：做冗长的横结肠的肠段切除吻合，效果是影像学上的间位结肠肯定是将来看不到的了。但是放射片上所见的间位结肠只是临床表现之一。由于还存在冗长的乙状结肠，便秘的问题还是不一定能解决。方案2：做乙状结肠切除，拉直远端降结肠到直肠的通路，可以改善便秘。但是间位结肠还是有可能再发，引起假性肠梗阻。方案3：左半横结肠和乙状结肠分别做肠段切除吻合。改善便秘和根治假性肠梗阻的效果都能达到，但是需要做两个吻合口，而且中间段脾曲结肠和降结肠的血供可能会受影响。这个方案不安全，一旦出现吻合口问题，对于一个17岁花季少女而言，后果不堪设想。方案4：做左半结肠切除术，左半结肠重建固定术。就是把从左半横结肠到乙状结肠全部游离。游离后在腹腔内量好长度，切除中间段结肠，两断端吻合。取出标本后，把左边的残余结肠进行腹膜固定。替代原横结肠部分与切断的大网膜再次缝合。按部位讲原降乙结肠部位的结肠与侧腹膜缝合固定。重建人体一致的左半结肠结构。可以想象，方案1，2容易实现，但是效果不好，方案3效果好，但是不安全，只有方案4效果最好，只有一个吻合口，也相当安全。但是对手术技术提出比较高的要求。不过这个要求并不难，特别是对于熟练掌握腔镜技术，熟悉结直肠胰腺胃解剖的医生来说，并不是难事。难点在于把手术做精。手术实施细节我们把术中发现及建议更改的手术方案告诉了在外面等待的家属，取得家属同意后，我们开始进行下一步手术。这里要提示的是，给这位患者实施的腹腔镜下左半结肠切除术和以往因结肠肿瘤做的左半结肠根治术是不一样的。左半结肠根治术一般是切除在左半结肠的肿瘤部位两端各5-10cm的结肠肠段，同时做淋巴结清扫，再把两个断端接起来。这位患者的左半结肠切除和重建是把左侧的结肠全部游离，左半横结肠，脾曲结肠，降结肠以及乙状结肠都要做完全游离，然后根据在腹腔镜下测量的长度，把保留左侧横结肠的右边部分大约6-8cm，以及左侧的乙状结肠拉直后保留6-8cm做接起来，接口吻合后，在脾脏下方把结肠左侧部分固定于左侧腹壁，再把游离横结肠是离断的大网膜下端缝合到新形成的横结肠上。重建从右到左再到下腹部的半环形结构。这样便秘的问题，基本上就肯定解决了。在做手术时也注意保护保留肠系膜下动脉和静脉，维护生理功能。其实这个手术要比肿瘤切除的手术困难程度是增加的。另外在手术的时候，我做的是减孔结肠手术，采用4孔法，也就是我的两个操作空加上腹腔镜的观察孔，另外只需要给助手一个操作孔做辅助，减少了助手操作孔，虽然少了助手的帮助，但是通过改变患者体位，也能顺利实施手术。减少手术孔，也减少了腹壁的创伤。取出切除标本的方法是在脐孔这里做扩大的弧形切口，标本取出后仍旧按照肚脐的形态做缝合，术后基本上看不出切口，属于隐疤手术。手术完成后，测量一下切下的肠管长度有50cm长（我们常规做的左半结肠癌根治一般切除的肠管也就20cm左右）。这多出来的结肠是她致病的原因，希望她后续一切安好。总结这个病例比较典型，所以记录下来。特殊点1. 间位结肠还是结肠冗长，检查报告不一定能反映真实情况。影像片有时候也是会误导。本例就是个极端的栗子。特殊点2. 便秘是个良性疾病，但是严重的时候也是需要手术干预。思考问题是什么情况下，医生决定动用手术方法来治疗。特殊点3. 这也不是普通的乙结肠冗长导致便秘手术做乙结肠部分切除就可以了。特殊点4. 左半横结肠冗长还是比较特殊的，罕见报到。特殊点5. 本例最终选择的手术方式也是比较特别的，切下结肠有50cm之长，可想而知，游离结肠系膜范围之广。特殊点6. 本例的腹腔镜左半结肠切除和我们常规做的腹腔镜左半结肠癌根治术手术也是有较大区别。

胃癌术后常常需要后续的化疗，免疫治疗等进一步巩固治疗。但是要耐受化疗等治疗，需要有较好的体质。因此胃癌术后体重的恢复对后续治疗的耐受以及总得最终治疗效果非常重要。如何能够快速恢复体重增长，增强自身免疫力。除了营养制剂外，恢复进食是最重要的 也是最经济和最有效的。进食的原则想必大家都看到过了，我也有介绍，但是实际上，即便已经非常口语化的交流文章，还是会很多人有理解上的误区。下面链接分享的病例故事，也是一个比较典型的情况，通过这个故事，可以更加理解具体的要求。欢迎关注：一路为医原文链接： https://taou.cn/pRtdB

最需要注意的是避免复发， 要点是陆医生在门诊和病房一直说到的“常谈六条”：1． 避免/解决慢性便秘2． 避免/解决因前列腺肥大导致的排尿困难3． 避免/解决慢性咳嗽4． 避免搬运重物（抱小孩、搬桌椅等）5． 避免长时间走路，限于30分钟，如果要因生活工作需要超过30分钟，建议每30分钟坐下来休息10分钟，能来个葛优躺是最好的，最长一次步行时间最好不要超过2小时。6． 避免不恰当的体锻，包括打太极拳，练马步、俯卧撑等需要增加腹压的运动方式。其实每一位来接受手术的患者，都会关心，术后注意事项，在手术前、手术后及出院前，我们医生都会就手术恢复的注意事项和患者和家属进行沟通，但是毕竟床边时间有限，而且有时候反复“唠叨”的内容，患者和家属不一定能记得住，为了便于家属出院后再次查看，避免遗忘，我把这一类手术的术后注意事项放在网上的相关个人平台，方便以后随时查看。因为每个人的病情都是不一样的，这部分内容都是普适的，如果针对某个个体的情况，也可以在这个平台上咨询或者关注微信公众号：一路为医，也有一些具体的内容可以查看。