患者:主要是想咨询下凭ct影像和ppd试验是否可以确诊,有无做T-spotTT的必要江西省胸科医院结核病临床诊断治疗中心雷建平:(1)肺结核的确诊条件:一是找到结核菌的细菌学依据,二是典型的结核病病理
常常有肺结核患者咨询医生:我应该注意些什么?我应该吃什么,不应该吃什么?通常来说,中医医生会告诉患者有诸多的禁忌:海鲜不能吃,鸡不能吃,等等,不能吃的东西很多,但似乎并没有什么道理。而西医医生通常说什么都能吃,没什么禁忌。依我在临床工作的实际体会来看,这两种说法都不对。有一些饮食的确对肺结核患者有不利的影响。比如,有一些情况会引起或加重肺结核患者咯血。举例如下(以下这些都是我在工作中亲自遇到的病例,而非凭空想象或纸上谈兵的):1. 吃热性或大补的药物或食物:有些患者认为自己患肺结核,身体虚弱,应该进补,于是吃人参、阿胶等补品,殊不知这是完全错误的。按中医的理论,肺结核属于阴虚内热,是不适宜服用热性或大补的药物或食物的,这样无异于“火上浇油”,适得其反。另外,有病时需要做的事情首先是将病邪从身体内去除,而盲目不合理的“补”反而会使病邪滞留于体内,不易去除。我曾遇到病人服用这些后大咯血:人参、狗肉、羊肉火锅、阿胶、荔枝、桂圆。如果病人实在想补,也一定要咨询中医医生,问清能吃什么。冬虫夏草对肺比较好,但实在太贵,有经济能力的患者可以服用,吃不起的也没关系,抗结核的西药才是治病的关键。2. 剧烈运动:曾有一位肺结核患者,认为自己患肺结核是因为体质差,应该加强运动锻炼,于是在肺结核的急性期就去跑步,结果导致大咯血,肺部结核病灶播散,经抢救才活过来。3.吃很烫的食物:比如烫火锅。4.洗很烫的热水澡、用很烫的水泡浴、洗桑拿:因为这些会造成全身的血管扩张,而肺结核部位的血管扩张,有可能导致咯血。对肺结核患者来说,最重要的是早诊断、早治疗、正规治疗。现将肺结核患者的注意事项总结如下:1.发现症状尽快就诊,若小医院久治不愈,需尽早转到上级医院就诊。2.确诊后尽快开始用抗结核药物(西药)正规治疗。请记住:目前单纯靠中药是不可能治好结核病的。3. 治疗中若出现不适,要及时就诊,可能是抗痨药物的毒副反应,需要有经验的医生来妥当地处理。4.若出现一些严重的症状,比如咯血、高热、突然胸痛后气急、呼吸困难等,需立即去医院门诊或急诊就诊。若发生大咯血,必须立即急诊,最好是卧位、救护车送去医院,尽快静脉用止血药。若家里有冰,可以用毛巾包住冰块,放在患病那侧的前胸部。要朝患侧卧位(患病的那侧肺在下方)或者平卧位(两肺都有病或不知道哪边有病),侧着头,尽量把气管内和喉咙口的血咳出来吐掉,千万不能因为害怕而忍住不咳出来,那样会导致致命的后果:血堵住气管,导致大咯血窒息而死亡。站着或坐着都不是咯血时好的体位,那样气管内的积血不容易咳出来。5.注意休息,保证充足的睡眠,适当活动,避免剧烈运动。若急性期症状严重,比如发热、咯血、气急等,则尽量卧床休息;若急性期症状较轻,可以轻度活动,比如吃饭、走动、散步等,也不要久卧、久坐。经治疗1-2月后症状明显好转,可以正常生活、从事较轻的工作、学习,但不能太劳累。年轻人要特别注意不要熬夜玩电脑,非常有害。6.注意营养。这是患者最关注的问题。其实,不需要大补特补,不恰当地吃补药比不吃更糟糕。应该注意食物的营养和搭配,各种肉类(包括禽、畜、鱼类)、蛋类、蔬菜、水果、主食、牛奶、豆制品,各种食物合理搭配就行。除了上面提到过的热性或大补的外,大多数情况下没有特别的忌口。但在一些特殊情况下,就有所讲究了。比如:吃了某种食物后出现皮疹,可能是对该种食物过敏,就不能再吃。若合并糖尿病,就不能按照加强营养的原则,而是要控制饮食,防止血糖过高。合并心脏病或肾脏病,不能吃得太咸。还有一些人服用一种叫做吡嗪酰胺的抗痨药后会出现血中尿酸升高,类似痛风的表现。这时要少吃海鲜类、豆制品等食物,适当服用碱性药物碳酸氢钠以碱化尿液,防止尿酸盐在肾脏结晶。严重者服治疗痛风的药物如别嘌醇,或停吡嗪酰胺。一般吡嗪酰胺服用2个月后就不必再用了,停用之后尿酸很快就能下降,就不需要再忌口了。7.房间要注意开窗通风透气,保持空气清新。8.急性期不要到人群拥挤、空气污浊的地方去。比如超市、大商场、地铁、麻将室、网吧、电影院等,对自己、对他人都不好。9.避免受凉感冒等,因感冒时免疫力下降,可能会使肺结核加重,或并发肺部炎症。10. 养成好的卫生习惯,不要随地吐痰,最好将痰吐在装有消毒液的有盖杯子里,过几小时后再倒掉。11.积极治疗合并症,肺结核患者可能合并有其它疾病,比较常见的有:糖尿病、慢性支气管炎、心脏病等。尤其是糖尿病对结核病的影响很大,一定要积极治疗。
接触肺结核病人并不一定都会得肺结核病。这主要取决于以下几个因素:第一、要看你接触的这个肺结核病人的痰中是不是带有结核菌,一般认为痰涂片或痰培养阳性者为带菌者,接触痰中带菌者,比较容易被传染上结核病。其他一部分患者是不带有结核菌的(称为“菌阴肺结核”),他们几乎没有传染性。第二、既使患者的痰中带有结核菌,也要看你接触时吸入的结核菌的量有多大;病人距离你较近,或者患者正在咳嗽、打喷嚏时,如果你在他身边,你会吸入更多量的结核菌,这时你会容易被传染上结核病,因此应当避免这种情况的发生。肺结核病人在咳嗽或打喷嚏时,应该尽可能转过头去,并用手或纸巾捂住口鼻,以避免传染别人。第三、既使你已经吸入了较大量的结核菌,也还要看你自身抵抗力的高低;如果你的抵抗力足够好,就可以抑制结核菌在体内的繁殖,并杀死它们,而如果抵抗力不高,则结核菌会在体内大量繁殖生长,对肺部造成破坏,形成肺结核。因此,一些抵抗力较低的人,如老年人、儿童、服用免疫抑制剂的病人、抵抗力低下的艾滋病病人、接受化疗的肿瘤病人等都更容易患上肺结核。因此,尽量不要和肺结核病人近距离接触,尤其是有传染性的病人;对居住生活、学习、工作的房间经常开窗通风,降低空气中结核菌的浓度;注意营养、锻炼身体,提高自身抵抗力,这些都有助于避免被传染上结核病。
问题1:结核病都有传染性吗?结核病是如何传播的?结核病是由结核杆菌侵入人体而引起的。结核病的病原体是结核杆菌,它主要通过呼吸道经空气传播。但并非所有肺结核病人都可有传染性。一般来说,排菌的肺结核病人才具有传染性(或称开放性),可将结核杆菌排入空气中,传染给周围人群。当然,一些痰里没有查到结核杆菌的肺结核病人也或多或少的有传染性。有资料表明,一个未治疗的排菌病人,一年之内会将结核杆菌传染给周围10~20个人。一般来说,经过规范抗结核治疗2到4周传染性就基本消失了。结核杆菌通过呼吸道传染,主要有飞沫传染和尘埃传染两种。当咳嗽、打喷嚏或大喊大叫时,从病人口鼻喷射出很小的含有细菌的痰液来,这种很小的痰液叫做飞沫。含菌的飞沫在空气中可停留多时,这时如果健康人离病人很近,就可能把含菌的飞沫吸入肺内而受到传染,这种传染叫飞沫传染。另外,如果病人把含菌的痰吐在地上,痰干燥后,结核杆菌就会附着在尘埃上,遇到刮风或打扫地面的时候,含菌的尘埃就飞扬起来,吸入肺内就有可能受到传染,这叫尘埃传染。结核杆菌亦可通过消化道传播。有传染性的病人吃剩的食物上或用过的碗筷上可能沾染结核杆菌,吃了病人剩的食物或用了病人没有刷洗消毒过的碗筷,也有受感染的可能,引起肠结核、腹膜结核等,这些方式叫做饮食传染和接触传染。此外,饮用未经煮沸消毒的牛奶也可感染上结核杆菌。问题2:怎样尽早知道自己得了结核病?结核病的起病一般来讲是比较缓慢的,自己感觉到的症状有时可能比较轻微的。部分病人在不知不觉中偶然发现自己得了结核病,才吃了一惊!甚至有少数病人结核病变已广泛,肺部有空洞或者痰中带血、大咯血才发现得了结核病。还有不少病人是在体检过程中发现的,如入伍体检,上学体检,就业体检等。那么,怎样才能尽早知道自己得了肺结核病呢?(1)了解你周围有没有肺结核病人,特别是排菌的。进一步明了你与病人的关系、交往的密切程度,是否有经常在一起交谈、用餐、工作、学习和生活等。一般来说,这类人相对容易得结核病。(2)注意自己健康状况的变化。结核感染并不等于一定发病,一旦抵抗力降低,体内原来感染的结核病灶容易活动起来,形成结核病。这种情况主要见于疾病后的恢复期、大手术后体质虚弱、糖尿病患者、矽肺者或因其他疾病长期使用激素治疗者等。因此,有上述情况时应注意自己身体的一些细微的变化,如乏力、吃不下饭、手心发热、睡不好觉等。(3)了解结核病的症状。肺结核病可有疲倦、乏力、午后低热、食欲不振、咳嗽气急、咳痰咯血、胸痛胸闷、夜间盗汗、失眠、消瘦;女同志可有月经不调,甚至闭经;小儿可有性格改变,易怒、烦躁。但结核病在早期可没有症状,亦可没有特殊体征。部分病人即使有症状也比较轻微。不少人误认为自己是感冒了而被忽略。问题3:结核病人应怎样注意自己的起居?我国有句俗话,叫做有病“三分治,七分养”,这里的“养”就是养病。保证良好的休息和充足的睡眠是结核病人恢复的基本要求。活动性肺结核病人每日至少保证8小时以上的睡眠,注意多卧床休息,也不宜过多阅读书报、看电视、玩电脑等。经治疗症状减轻后,可适当活动,并逐渐增加活动量,从室内活动、散步开始,逐渐可练气功、太极拳等,循序渐进,千万不能操之过急。对于较剧烈的活动,如打篮球、拔河、踢足球、跳高等都应避免。要注意气候和环境变化。冬季要注意保暖,出门带口罩,遇有大风、雾霾或恶劣天气时,避免外出。晒太阳对结核病尤其肺外结核的恢复也有一些益处。但对活动性肺结核病人来说要有一定的限制,因为在阳光下暴晒会引起咯血、发热或病情进展。轻症结核病人也尽量不要到人多拥挤的场所(比如集市、商场等)。要养成良好的个人卫生习惯。经常洗澡,但水不能过热,每次时间不宜过长,以免造成体力消耗过大或咯血。衣服、被褥等要经常晾晒和更换。房间要保持良好的通风。问题4:结核病人应注意补充哪些营养?古语说:“三分吃药七分养”,这里“养”其实就是营养。结核病是一种慢性消耗性疾病,必须注意营养,除维持正常生理需要外,还要补充因疾病所致的消耗和修复的需要。人体需要的营养成分包括:蛋白质、糖、脂肪、维生素和微量元素等。蛋白质有两种:一种是动物蛋白,如各种肉类、鸡、鸭、鱼、虾和蛋类等;一种为植物蛋白,主要来自豆类和花生等。糖类主要来源是五谷和薯类。脂肪来自动物油和植物油。维生素来源于各种蔬菜、水果等。微量元素主要来源于牛奶、蛋类、蔬菜、豆类、鱼虾等。这些营养成分均是结核病人所需要的。究竟吃多少为好,这没有具体规定,因人而异。一般来说,主食、肉、蛋、菜类、汤都要搭配好,有荤有素,有菜有汤,吃饱吃足,不要偏食。问题5:结核病人需要“忌嘴”吗?结核病人不需要“忌嘴”,鸡、鸭、鱼、肉、蛋、海鲜、蔬菜、水果等均可食用,但对一些刺激性大的食物(比如辣、咸等)尽量不要吃,以免引起咳嗽加重,对疾病不利。结核病人应禁忌饮酒,因酒能加重药物对肝脏的损伤,酒能扩张血管,结核病人饮酒后有可能引起咯血。当然,吸烟是有害的,对疾病的恢复肯定不利。唐神结
结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病,近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势,其原因不是很清除,估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易,但是不典型的病例很多,如果耽误治疗,引起严重的后遗症,甚至影响病人的生命。简介结核性脑膜炎(Tubercolous meningitis)是小儿结核病中最重要的一种类型,一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病,多见于1 ~3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ~6周,是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前,其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来,本病的发病率较过去明显下降,预后有很大改善,若早期诊断和早期合理治疗,大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当,其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此,早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分,根据国内资料1180例结核性脑膜炎中,诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例(占94%),合并肺结核者142例(93.4%),其中以粟粒型肺结核占首位。原发结核病病变行成时,病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内,形成隐匿的结核病灶,包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔,造成结核性炎症。此外,脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见。结核性脑膜炎的发生,与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看,结核性脑膜炎系继发性结核病,因此,应重视查找原发病灶。但也有少数病例,原发病灶已愈或找不到,对这类病例,更应提高警惕,以免误诊。病理分型1.浆液型2.脑低脑膜炎型3.脑膜脑炎型4.结核性脊髓软硬脑膜炎型临床表现结核性脑膜炎起病常较缓慢,但也有骤起者。(一)典型结脑的临床表现可分为三期1.前驱期(早期)约1 ~2周,一般起病缓慢,在原有结核病基础上,出现性情改变,如烦躁、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁,两眼凝视,食欲不振、消瘦,并有低热,便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛,初可为间歇性,后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。2.脑膜刺激期(中期)约1 ~2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热,头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状,可有感觉过敏,逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿,婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆,腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展,则进入昏迷状态,可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状,最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪,多为单侧受累,表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大,眼底检查可见视神经炎,视乳突水肿,脉络膜可偶见结核节结。3.晚期(昏迷期)约1 ~2周 意识障碍加重反复惊厥,神志进入半昏迷、昏迷状态,瞳孔散大,对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上,终因呼吸循环衰竭而死亡。(二)非典型结核性脑膜炎1.较大儿童患结脑时,多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急,可突然发热、抽搐,脑膜刺激征明显,肺及其它部位可无明显的结核病灶;外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高;脑脊淮轻度混浊,白细胞数可≥1×109/L(1000/mm3)以中性粒细胞占多数,易误诊为化脓性脑膜炎。2.有时表现为颅内压持续增高征象,低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状,脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常,脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移,脑扫描可见放射性素浓染区,易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。3.因中耳、乳突结核扩散所致者,往往以发热、耳痛、呕吐起病,易误诊为急性中耳炎,出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脑,如出现局限性神经系统定位体征时,则易误为脑脓肿。4.六个月以下的小婴儿,全身血行播散性结核时,可继发结脑,或同时发生结脑,发烧、肝脾淋巴结肿大,可伴有皮疹,但胸片可见粟型肺结核。诊断与鉴别诊断小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提,据国内最近报导,本病早期诊治者无一例死亡,中期脊治者4.8~24%死亡,晚期诊治者则有40.6 ~72.4%死亡,因此,诊断、治疗的及时合理与否,是影响本病予后的关键。(一)诊断依据1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史,周密的临床观察,以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿,出现不明显原因症状,特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗,持续发热经一般抗感染无效者,应问清有无结核接触史及既往结核病史,如疑为结核性脑膜炎者,应进行脑脊液检查。2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ~92%,其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此,凡疑诊本病时,均应进行胸部X线摄片,如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时,有助于诊断;但胸片正常者,不能否定结脑。3.脑脊液检查(1)常规检查 结核性脑膜炎时,脑脊液压力增高,外观清亮或毛玻璃样或微显混浊,细胞数一般增高,急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高。但疾病早期细胞数可能正常。蛋白定量增加,多在0.4g/L以上,一般为1~3g/L,如超过3g/L应考虑珠网膜粘连,甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常,以后逐渐减少。脑脊液糖含量降低。氯化物含量常减低。糖 与氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12~24小时后,可有纱幕样薄膜形成,用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。(2)淋巴细胞转化试验 可采用3H-TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化,结核性脑膜炎时,在PPD刺激下,脑脊液淋巴细胞转化率明显升高,具有早期论断价值。(3)免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定,对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主,化脑时IgG及IgM增高,病毒脑IgG轻度增高.IgM不增高。(4)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定.溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查.脑脊液PCR法查结核抗原等。4.其它检查(1)结核菌素试验阳性对诊断有帮助,但阴性结果亦不能排除本病。(2)眼底检查在脉络膜上发现结核结节.脑脊液有改变者可以肯定论断。(3)外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高.轻度贫血。血压增快,但也有正常者。(二)鉴别论断结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。1.化脓性脑膜炎2.病毒性脑膜脑炎3.新型隐球菌脑膜炎 治疗(一)一般治疗早期病例即应住院治疗,卧床休息,供应营养丰富的含高维生素(A、D、C)和高蛋白食物,昏迷者鼻饲,如能吞咽,可试由喂食。病室要定时通风和消毒,俣持室内空气新鲜,采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。(二)抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂,治疗过程中要观察毒副反应,尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的治疗药物有异烟肼、链霉素和乙胺丁醇、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。(三)肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应,有抗纤维组织形成的作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;能降低脑压,减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1~2mg/kg口服,疗程6~12周,病情好转后4~6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25~1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ~10mg/kg静点3 ~5天后改为强的松口服。(四)对症治疗1.脑压增高(1)20%甘露醇5 ~10ml/kg快速静脉注射,必要时4 ~6小时一次,50%葡萄糖2 ~4ml/kg静注,与甘露醇交替使用。(2)乙酰唑胺每日20 ~40mg/kg分2 ~3次服用3天、停4天。(3)必要时脑室穿刺引流,每日不超过200ml,持续2-3周。2.高热、惊厥 按后处理。3.因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。(五)鞘内用药对晚期严重病例,脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者,可考虑应用鞘内注射,注药前,宜放出与药液等量脑脊液。(六)注意事项1.时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗,只要不能排除结核性脑膜炎,就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊,从而丢失了治愈的最佳时机。据统计:第1周开始抗结核治疗,70%缓解;第2周开始抗结核治疗,50%缓解;超过3周才抗结核治疗,疗效极差,死亡率极高。2.没有联合用药,疗程不足联合用药的原则:首选杀菌药,配用抑菌药,WHO建议至少选择3种药联合治疗,常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药。3.是否合理应用激素对重症结核性脑膜炎,早期短程应用一定量的激素,可以减轻渗出和脑水肿,必要时可以鞘内注射,以防止并发症。据统计,存活率:并用激素45%,不用激素25%,疗程6~8周为宜。4.是否及时处理并发症结核性脑膜炎并发症很多,如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗,必然影响疗效。5.有无混合感染如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染,由于未能及时发现及治疗,也会给治疗带来一定的困难,临床医生一定要高度识别。6.有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶,治疗困难。7.有无基础疾病如自身免疫力低下,同时有HIV感染、肿瘤等存在,也会给治疗带来一定的难度。8.个体差异由于个体差异,对抗结核药物的敏感性不同,必然影响疗效。结核性脑膜炎预后近几年来,由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善,结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗,可以完全治愈。其治愈的标准是:①临床症状、体征完全消失,无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时,治疗不合理,或患儿年龄太小、病变太严重等,仍有较高(15 ~36%)的病死率。在治疗随访过程中,发现复发病例,再行合理治疗,仍可改善预后。
近些年,笔者发现,在我院住院的复治肺结核中老年患者当中,有部分在气管镜检查中发现支气管疤痕狭窄,甚至是闭锁,这提示这些患者在若干年前初次发病的时候曾经存在支气管结核,只是由于当时未能及时发现,失去了最好的治疗时机。虽然在以后的药物治疗下肺结核得到了控制,但支气管已经经受了不可逆转的破坏。气管、支气管结核(endobronchial tuberculosis,EBTB),是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。EBTB起病缓慢,有研究表明活动性肺结核中大约10%~40%伴有EBTB,而行常规气管镜检者,4.1%为EBTB。一般认为女性发病是男性的2~3倍,中青年发病更常见,但老年EBTB有增加趋势。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜,其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜;结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层,然后累及粘膜层。那么支气管结核为何易被漏诊误诊,主要有以下三个方面原因:1 症状多样、缺乏特异性:咳嗽,咯痰、发热、盗汗、咯血、胸痛、喘息、声嘶、体重减轻、无临床症状者占2.6%~24%。轻症患者以为是普通感冒往往不及时就诊,亦或即使及时就诊了也不大容易引起临床医生的重视,而当气管支气管狭窄,出现气短、哮鸣时,又会被当作是普通的支气管哮喘来治疗,笔者就曾经收治过被误诊为哮喘治疗达一年的患者。2 支气管结核病变部可分布于左右主支气管、右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等,几乎遍及所有叶段支气管,说明具有分散、多发的特点。从影像学角度看,正因为气管、支气管结核具有分散、多发的特点,在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时,肺部影像学尤其是胸部X光片可无异常或表现为小斑片、小点状阴影,易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。少部分病人临床表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血,影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等,可误诊为肺癌。3 气管镜下EBTB特点鲜明,因此气管镜检查对确诊EBTB有决定性作用。常见的表现为充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖、疤痕狭窄,各型病变中以肉芽增殖型最多见。但通常充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现。如果肉眼观察无法做出倾向性诊断。活检的组织可送病理学检查,典型改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿,有类上皮细胞、淋巴细胞浸润,大多可给出明确诊断。但有些患者因为担心气管镜检查会出现憋闷、恶心等症状无法忍受而产生抗拒心理拒绝接受,从而导致延误支气管结核的诊治。鉴于以上原因1 建议患者有了上述类似症状及时就诊,尤其是感冒治疗一周后仍不见好转者。2 临床医师积累经验,提高对支气管结核的认识,做到早发现早治疗。3 有条件的医院,对怀疑支气管结核的患者可积极开展胸部CT、气管镜的检查。4气管镜检查是目前诊断该病的重要方法,值得推广应用,请患者理解、支持和配合。希望通过我们的努力,能将结核对气管、支气管的破坏减少到最小。为广大患者带来福音。本文系方勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(1)注意药物的副作用:大凡药物或多或少都有一些副作用,抗结核药物也是一样。其中,一些药物可发生过敏反应如发热、皮疹等。另一些药物可引起肝功能损害。还有些药物可出现胃肠道反应如厌食、恶心、腹痛、腹泻等。链霉素还可导致第八对脑神经损害,表现为平衡失调、眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤等,少数病人可出现听力减退,严重者可致永久性耳聋。异烟肼可致周围神经炎如四肢麻木、感觉异常、轻瘫等。乙胺丁醇可引起视力的减退。若发现以上问题,应及时找专科医生就治。(2)注意服药时间:利福平早晨空服效果好,且不宜与米汤、牛奶、豆浆等同时服用以免药物的吸收受到影响;此外,服用利福平后病人小便的颜色发红,鼻涕、眼泪也可发红,这是利福平的代谢产物,属正常现象。大多数药物可以不用空腹。(3)注意定期复查:由于不少药物对肝脏、肾脏等都有一定的损害,因此,要注意定期检查肝肾功能、血常规等。有些药物对视力和听力有影响,也应注意监测。(4)注意坚持用药:严格按照医生的嘱咐,规范用药,定期到结核病专科定点医院复查。(5)注意休息,加强营养,避免受凉,愉快心情,不嗜烟、酒。本文系唐神结医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
结核病的常用诊断检查方法有:(1) 询问病史和症状,体格检查。(2) 胸片、CT等影像学检查。(3) 痰涂片抗酸染色查抗酸杆菌。(4) 痰培养找结核杆菌。近年发展起来的分枝杆菌快速培养、鉴定和药物敏感性检测技术使原来培养所需时间大大缩短。(5) 结核菌素(现一般用PPD)试验.。(6) 抽血查结核抗体。(7) 结核特异性反应T细胞的细胞因子释放试验如T-SPOT及QuantiFERON-TB检测方法,有助于鉴别结核分枝杆菌感染,区别于卡介苗接种和其他大多数非结核分枝杆菌感染。(8) 结核杆菌聚合酶链反应(TB-PCR)+探针检查。近年开展的分枝杆菌基因芯片检查技术、巢式PCR+反向点杂交分枝杆菌鉴定及耐药基因检测技术,使结核菌鉴定及药物敏感试验时间缩短到只需几个小时,为耐药结核病的及时合理治疗提供了方便。(9) 纤维支气管镜检查,包经支气管镜活检、刷检,支气管肺泡灌洗或冲洗液获取标本进行细菌学、细胞学及病理学等检查。(10)临床标本的噬菌体分析方法。(11)经皮穿剌肺组织病理活检。(12)肺外淋巴结或其它器官的病理活检。
1、肺结核、结核性胸膜炎:肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、乏力、盗汗、体重减轻、失眠、心悸等,可伴有咯血症状,或为首发症状,查血结核抗体阳性,X线检查示病灶多在双肺上叶,密度不均,多态性、多灶性、多钙化、少有结节聚集,可有空洞或肺内播散,痰中可找到结核菌。结核性胸膜炎胸水细胞学分类以单核细胞为主,胸水ADA增高。2、心衰引起的胸腔积液:可见于左室功能衰竭病人中,一般有心衰的其他症状和体征,如进行性的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、双侧肺罗音或奔马律,心衰症状改善后,胸腔积液大多能自行消退。双下肺多可闻及湿罗音,胸部X线片除胸腔积液外,可有心脏增大。胸腔积液常为双侧性,漏出性。3、低蛋白血症引起的胸腔积液:血清白蛋白较低,胸腔积液性质多为漏出液。4、恶性胸腔积液:除原发性胸膜间皮瘤发生恶性胸腔积液外,多数由肺癌、乳腺癌及其他部位的肿瘤转移所致,多数病人无发热,有胸闷、气短、乏力、消瘦,病程进展快,胸腔积液多成血性,LDH>200U/L,胸水脱落细胞、CEA等检查可协助诊断。5、风湿免疫病引起的胸腔积液:类风湿关节炎活动期及SLE等结缔组织病活动期可并发胸腔积液,但病人有明显的关节症状,胸腔积液常为少量,胸液含糖量很低,类风湿因子及其他自身抗体常阳性,还可能并发肺部间质性病变。6、肺炎并胸腔积液:起病急,可有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短症状,X线检查有肺炎存在,早期胸水多草黄色,白细胞偏高,以中性粒细胞为主,蛋白>25g/l,胸水涂片及培养可找致病菌,抗生素治疗有效。7、肺脓肿:起病急,高热,咳大量浓痰,血白细胞及中性粒细胞增多,抗生素治疗有效。空洞多位于肺下叶,周围炎症浸润较严重,空洞内常有液平面,而肺结核空洞多发生在肺上叶,空洞壁较薄,洞内少有液平面。8、淋巴瘤:常见发热、消瘦、贫血,胸膜受累可出现胸腔积液,胸内淋巴结多为单侧或双侧不对称肿大,常累及纵隔淋巴结。淋巴结及骨髓穿刺有助诊断。本文系朱英斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
参考:雷建平,予季.呼吸系统救护治疗学.1版.南昌:江西科技出版社.2008一、什么叫药物的过敏反应指极少数具有过敏体质的病人,在服常用量或低于常用量的药物时,发生的一些特殊反应,轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹、发热,重者引起过敏性休克,甚至有生命危险。过敏感反应也称变态反应,通常分为四个类型:Ⅰ型以IgE升高、嗜酸粒细胞升高为特点,包括过敏性休克、皮肤粘膜的炎症或水肿、药物热等过敏性表现。Ⅱ型以IgG升高而补体无明显改变的血液损害为特点,可有急性溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少等类型。Ⅲ型变态反应以IgG升高伴补体升高伴人体组织器官损伤为特点,可表现为变态反应性肾损害、肝损害、血管神经损害等。Ⅳ型变态反应以过度的超敏反应性T细胞升高伴重度皮肤损害为特点,可表现为大泡松解性皮炎、重症坏死性皮炎等。药物致人体发生过敏反应,与药物用量没有关系,对一般人来说.即使用了中毒量也不会发生过敏反应。但是,也不是所有的药物都能引起过敏反应,最常见易致过敏反应的药物有磺胺类、痢特灵、先锋霉素类、红霉素、乙胺丁醇、各种抗菌药物、各种抗结核药物、氨基比林、安乃近、去痛片、丙磺舒、鲁米那、各种生物制剂、各种蛋白质类药物、各种中药注射用制剂等。一旦发生过敏反应,如果再次使用这种药,必然会再次发生反应,凡引起Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应的药物或引起过敏性休克、呼吸道血管神经性水肿的Ⅰ型变态反应的药物不允许再次使用,否则会危及生命。即使是只引起一般性皮肤炎症或只引起药热的Ⅰ型变态反应的药物,再次使用也会症状一次比一次重。为了能避免不可逆的组织器官损伤和生命危险,在用药过程中,如果出现了某种药物的过敏反应,就要记住这种药物的名称,以防再次误用。对过敏体质者,使用药物时应格外小心。假如发生过敏反应,重要的措施就是立即停止用药。二、如何判断药物过敏反应1.一般不发生于首次用药。2.机体处于敏感状态下,再次接触过敏源后可在几分钟到24小时内发病,个别情况可延迟到几天后发生。3.过敏反应发生后,停用药物,轻微的可较快消退,预后良好。重症者如救治不及时可导致死亡或导致后遗症。4.已致敏的患者对于该药的致病性可持续很久,甚至终身不退,再次用药可重现原来的症状或更严重,接触该药的次数越多,反应往往越严重。5.具有类似结构的药物常常发生交叉或完全交叉的过敏反应。6.某些疾病可使药物对机体的致敏性增加,但当重病、创伤或大手术后,某些原来药物的过敏反应也会减轻或消失。7.有些药物的过敏反应可用皮肤试验来测知,但也存在着皮试结果和临床实际反应不相符的情况。8.药物过敏反应不同于原有疾病的症状,如阿司匹林、消炎痛等引起的哮喘,庆大霉素、链霉素导致的耳聋,青霉素、碘制剂引起的过敏性休克等。三、药物过敏反应的处理发生药物过敏,首先是停用可能过敏的药物。同时进行抗过敏药物治疗和对症支持治疗。出现休克者立即抗休克,同时给予抗过敏治疗。无休克有呼吸困难,肺部出现锣音者,给与解痉止喘口服,如氨茶碱.地塞米松10毫克<也可以15毫克>溶于100毫升盐水快速静滴,随后给与葡萄糖酸钙静推,边推边观察。一般的药物热或药物性皮诊者可给予抗组胺类药物。最可怕的是导致血细胞溶解的过敏反应,死亡率高,应立即给予大剂量的糖皮质激素,必要时可使用大剂量的静脉免疫球蛋白。四、药物过敏反应何时消退?如果已经脱离了过敏源,因为人体对于过敏的反应性不同,对于药物所吸收的量也不同,在表现上有的可以表现为急性和慢性过程,急性的消退快,一般可以在当天消退,也有表现为慢性的,全部症状消退可能需要一周;IV型变态反应的重症皮肤损害的表现的消退需要2-4周。