漳州市医院乳腺外科科普号

随着吡咯替尼在国内上市、进入国谈目录、进入医保，咯咯替尼的热度及知名度不断提升，使用者日渐增多，在使用过程中出现一些药物不良反应，不少患者因不良反应而产生畏惧心理，对吡咯替尼的继续使用产生畏难心理，失去信心，影响了疾病的治疗。因此有必要将吡咯替尼使用过程中常见的问题及应对措施和大家做个介绍，帮助使用者巧妙应对药物反应，顺利度过用药初始阶段，让药物发挥最佳疗效，尽最大可能把疾病控制好。吡咯替尼常见不良反应包括腹泻、手足综合症、呕吐、白细胞总数明显下降、嗜中性粒细胞总数明显下降等，其中腹泻发生率最高，达96.9%，1-2级腹泻发生率为81.5%，3级腹泻发生率为15.4%。首次腹泻发生时间较早，75%的患者首次腹泻发生于用药的第1-4天。第1周期是3级腹泻的高发期，大约半数的首次3级腹泻可发生于用药的2-15天，腹泻持续2-3天，在暂停用药或下调药物剂量以及对症治疗后可好转。吡咯替尼引起的腹泻呈现短期、频繁、可恢复的特点。那么如何面对服用吡咯替尼出现的腹泻呢？首先要在用药前排查胃肠道基础疾病，特别是既往有长期腹泻、便秘病史的患者。同时回顾患者用药史，调整与本药有相互作用的药物使用。服药期间避免饮酒，避免受孕。其次是正确看待腹泻这一不良反应，吡咯替尼引起的腹泻有自身特点和规律，不同于普通腹泻，可通过一定的干预减轻、适应这一不良反应，避免在心理上排斥药物。当发生4级腹泻时，需永久停用吡咯替尼，并紧急治疗；当发生1、2、3级腹泻时，一般都可能通过普通医学手段让腹泻逐渐减轻、减少，最终得到好转。当用药头几天出现大便软，不成形，大便次数有增多趋势时，便应引起重视，积极做好准备。第一步是避免脱水，可以采取一些对症治疗，包括大量饮水，如心肺肾功能正常者，可每日用200ml杯子饮水8-10杯，饮水中可加用普通食盐、果汁，甚至口服补液盐等，既可以纠正口味，又避免进食不足引起的电解质失调。还可进食流质或半流质食物，如稀饭、烂面食、蒸蛋羹等，避免进食不易消化食物，少食富含乳糖（如牛奶、酸奶、奶酪）及纤维含量高（如芹菜、韭菜、全谷物、豆类）的食物。尽量避免食用辛辣刺激、油腻、冷硬、高蛋白、高脂食物，如大鱼大肉、海鲜、冷饮等。此外可以配合一些具有止泻作用的水果。石榴香甜微酸，号称“止泻果”，石榴皮及石榴果肉均有一定止泻作用。苹果洗净蒸熟食用也有止泻作用。胡萝卜捣成糊状做成汤，或者加水煮烂熬粥均有利于大便成形。大蒜和少量茶叶加水煎煮配水服下有助于腹泻的好转。若通过饮水及食物补充的水量无法达标，应及时就诊，必要时通过静脉输液补液处理。第二步就要使用药物止泻治疗，常用药物有：洛哌丁胺、蒙脱石散、益生菌等。洛哌丁胺常见商品名为易蒙停，常见规格为每粒2mg，成人慢性腹泻的用法一般维持剂量在每日1-6粒，最大不超过每日8粒，可能出现的不良反应为头晕、胃肠道胀气、恶心、便秘，因此调整用药剂量，控制每日大便次数在1-2次即可。蒙脱石散常见商品名为思密达，常见规格为每袋3g，使用时将1袋倒入50ml温水中搅匀后服用，成人服用时一般维持每次1袋，一日3次。若超正常剂量使用可能出现的不良反应为便秘。益生菌有助于调节肠道菌群平衡，抑制有害菌群生长，减少肠内腐败物质产生，减轻肠道功能紊乱，根据所含活益生菌种类不同，常见药物商品名有金双歧，京常乐，整肠生，美常安，思连康，培菲康等。中医中药对于胃肠道症状的处理也较为有效，可以尝试。如果腹泻大于6次/日，持续24小时以上，或合并发热、畏寒、腹痛、腹胀、恶心、便秘、精神萎靡、血压下降、呼之不应等，应及时就诊，寻求相应的医学处理。若3级腹泻经过上述饮食及药物处理后仍不缓解，或者1-2级腹泻伴有并发症，如恶心、呕吐、发热、中性粒细胞减少、便血、脱水等，应暂停其他合并化疗药物使用。吡咯替尼经常与卡培他滨合用，卡培他滨也可出现腹泻的不良反应。如果观察数日腹泻仍无缓解，则予暂停吡咯替尼使用，直至腹泻减轻或好转。当腹泻停止或恢复至1级腹泻方可考虑恢复使用吡咯替尼。每次恢复使用时视情况可考虑将药物减量，每次减量减少80mg剂量，继续观察用药反应，最多减量两次，最低有效剂量为240mg。若治疗效果符合预期且无显著不良反应可考虑恢复至原剂量400mg，若腹泻顽固无法改善则须停用此药，重新制订用药方案。腹泻容易出现全身乏力，注意力不集中等，应注意休息，不可过度操劳。

母乳喂养是妈妈与宝宝互动的过程，这一过程日复一日，持续数月至数年，这期间难免会遇到一些困难和挫折。妈妈们往往把更多时间和精力放在孩子身上，或者孩子的事情身上，而因为各种原因忽略自己乳房的变化。哺乳期乳房的疾患，如果能在初期及时干预的话，往往能够用温和的办法得以解决，而随着时间的推迟，疾患解除的难度可能增大，甚至在疾患解除和继续哺乳之间产生尖锐的矛盾。 妈妈们常常会误认为：母乳太少了！于是宝宝被添加奶瓶喂养。真的是母乳不够了吗？事实上我们完全可以自行评估宝宝是否吃饱。如果吃不饱，当然需要采取措施，让宝宝获得足量母乳。如果吃饱了，那就放心了，可以继续正常哺乳。评估体重 一般2-3个月做一次常规体重检查，有时候可能会发现，宝宝在此期间体重增长不够而之前没有发现。 妇幼保健人员评估体重时，对于正常体重的范围往往不去过多强调。这样既不会迫使家长们不必要地给宝宝加餐，也不会让妈妈觉得体重增长停滞的问题会自己消失，回家慢慢等待。如果两三次体重检查都不达标，妇幼保健人员才会建议改为奶粉喂养。当然这样做很可能导致妈妈情绪低落以及提前断奶。 经验显示，如果宝宝没有摄入足够营养，不能按照生长规律成长，可以观察到一些征象。 妇幼保健人员的评估和父母的观察是否一致？如果不是，那么就有必要听听儿科医生的意见。立即咨询 为了保持母乳喂养，在得到“宝宝体重增长过慢”的信息后，必须立即全面检查妈妈的哺乳状况，找出存在问题并根据建议采取措施，不要拖延。这段时间内，每周称重两次，了解采取措施的效果如何，必要时进一步调整措施。让乳汁的量有所增加 一般来说，增加哺乳次数，认真哺乳就可以达到满意的效果。白天至少每两小时让宝宝在两边乳房各吸一次。夜里可以延长到三小时，就是说24小时内需要哺乳10到12次。可以向哺乳专家求助如何摆放宝宝的位置、如何托住乳房、调整吸吮节奏。 以下措施对于增加泌乳量可能会有帮助： 延长亲子肌肤接触时间。 用手激发泌乳反射。 挤压乳房。 减轻家务负担。 要想实现上述措施，最简单的方法就是妈妈跟宝宝一起在床上待着，随时准备哺乳。让乳汁的量明显增加 对乳汁的量影响最大的是乳房排空是否足够频繁和彻底，它们可以刺激身体分泌乳汁。如果拉大两次哺乳间隔的时间，让乳房保持“胀奶”的状态，则会减少乳汁分泌。 两边交替哺乳、排空效果更好。宝宝在一边吸到停止，就换到另外一边。很多宝宝可以接受反复交替几次。只要有更多的母乳流出，就可以让宝宝在两边吸吮更长时间。 妈妈也同样适用“越空越好”的原则。 哺乳后另外用手或是吸奶器排空乳房，直到完全没有母乳流出。只需要几分钟，不需要固定规律。一般只能挤出很少量的母乳，或许只有5到10毫升。但是不要沮丧，这不表示没有必要挤奶，而是宝宝已经把乳房吸得很空了。哺乳后继续挤奶可以增加奶量。 必要时可以应用催奶药物。还可以通过医学检查排除病因，如婴儿舌系带过短，妈妈患有甲减等。 经过一段时间的调整，许多妈妈的情绪变得积极向上。增多的母乳量，就可以带给妈妈勇气和力量。必要时补喂 如果宝宝还不能做到足够长时间、大力道地吸奶，同时身体虚弱或者体重明显增长过慢时，就十分有必要给宝宝补喂，这对宝宝的健康很重要。 我们首先要考虑的是给婴儿保证足够的营养。否则，宝宝会变得更没有力气使妈妈分泌更多的母乳。同时还要继续哺乳，尝试增加母乳量。补喂自己的母乳总是最好的选择，并且任何时候都可以实现。如果不够的话，也可选择带有PRE段配方奶标识的奶粉。用乳房补喂 为了促进哺乳，可以在宝宝吸吮乳房的同时补喂。短期使用适合用注射针筒从宝宝嘴角喂进。还可以选择套装的方法，那就是：把较细的一根硅胶管沿着乳房粘到乳头上，管子末端应该贴在乳头旁边与乳头处齐平。宝宝吸奶时同时含住乳房和细管。从乳房吸奶的同时也通过细管从容器里吸奶。套装对于短期或长期都适用，借助这个工具，有利于宝宝形成在乳房上吸奶的意识。他可以练习如何大口吸奶，并且把“吃饱”的感觉和奶妈的乳房联系起来。补喂的同时也激发母乳分泌，小家伙很快就可以丢掉套装，自已吸奶了。 第一次尝试的时候，把导管中的奶调成尽可能小的流量，以鼓励宝宝适应。 同时使用最粗的管子，把存奶的容器尽量挂高，打开第二根管子，使空气可以进人。 接下来比较重要，首先用闭合的管子哺乳，在哺乳过程中逐渐打开，同时注意宝宝有效吸住乳房。 在摆脱套装的阶段，把流速尽量调到最慢。其他补喂方式 其他补喂的辅助工具有勺子或者杯子。这样宝宝不会学到乳房上吸奶之外的其他吸吮方式。 为什么不直接用奶瓶呢？如果你还要继续母乳喂养的话，使用奶瓶会造成不好的后果：宝宝很有可能会发展出对奶瓶的偏爱，因为奶瓶里的奶更快更容易流出。吸奶瓶不能激发泌乳反射，母乳分泌量会继续减少。此外宝宝吸吮奶瓶和吸吮妈妈乳头的方式不同。如果了解了这些缺点，还是决定使用奶瓶，同时想要继续保持母乳喂养，则每次给宝宝奶瓶前先用乳房哺乳，乳房排空后尽量用孔径小的奶嘴小剂量喂食。另一种方法是，哺乳前先用奶瓶喂少量的奶，之后用乳房继续哺乳，轻松完成一餐。用奶瓶是否会对母乳喂养造成障碍，在于是否继续坚持经常性用乳房哺乳。奶瓶中的母乳 一种特别的情况是妈妈完全用吸奶器吸出母乳，但是使用奶瓶喂养宝宝。如果想一点一点过渡到用乳房哺乳，需要保持耐心和坚定的信念，逐渐地引导宝宝开始在乳房上吸吮。有些宝宝确实可以学会在乳房上吸吮，很多宝宝还是习惯于继续使用奶瓶喝母乳。重新开始哺乳 有些妈妈们在经验丰富的哺乳专家指导下，在停止哺乳一段时间之后重新开始第二次哺乳，或是实现了很大程度的奶量回增，这是很不错的。但是宝宝可能不太愿意到乳房上吸奶，是一个很大的挑战。减少补喂 当宝宝体重增幅正常，妈妈的奶量也增加的时候，补喂可以逐渐减少。最后一步往往是信心的问题，相信自己的身体能够提供足够的母乳。有些妈妈可以实现全部用乳房哺乳，有些妈妈使用套装直到宝宝添加固体输食之后不再借助工具用乳房哺乳。有些妈妈可能不适合坚持用乳房哺乳或者奶量增长不足，会选择胸喂加奶瓶两种方式的组合。有些妈妈非常喜欢给宝宝喂奶，但是由于某些严重的困难必须在某一时刻停止哺乳。 因此要选择切实可行的方式，记得每一滴母乳都很宝贵，与孩子的亲近感、对宝宝的喜爱才是最重要的。小结： 提高乳汁量的窍门：经常哺乳；让宝宝含住足够多的乳晕；深入吸吮；必要时补喂；身体及精神放松等。推荐阅读： 母乳喂养之

激素受体阳性乳腺癌患者术后内分泌治疗的长期性 他莫昔芬是绝经前乳腺癌患者术后内分泌治疗的标准药物。多项研究证实TAM治疗5年能够明显改善患者的无复发生存和总生存时间。对于绝经后乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂疗效优于选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬，芳香化酶抑制剂的标准治疗时间是5年，可有效降低乳腺癌复发风险。内分泌治疗时限至少5年，最长可达10年。随着治疗时间的延长，患者对内分泌治疗依从性逐年下降。导致患者不依从的原因主要来自药物不良反应。选择性雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂作用机制不同，不良反应表现有所不同。不良反应主要发生在骨、关节肌肉、妇科和心血管系统等方面。 骨不良反应 乳腺癌患者在治疗过程中存在许多导致骨丢失的危险因素，包括绝经后状态、芳香化酶抑制剂治疗、化疗、卵巢切除或应用药物抑制卵巢功能人工诱导至绝经后状态等。TAM具有类雌激素样作用，所以对骨骼具有保护作用，而阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等第三代芳香化酶抑制剂则可导致骨丢失、骨质疏松以及骨折发生率升高。 如何减少骨丢失，是目前非常受重视的研究领域。降低骨质疏松、骨丢失，接受第三代化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者应常规摄入钙剂和维生素D，增加体育锻炼，预防跌倒，减少烟草、咖啡因摄入，以预防或减缓骨质疏松和骨的发生；并且应定期接受骨密度检测。对于出现严重骨质疏松的乳腺癌患者，由于雌激素是禁忌，目前常用的药物是双膦酸盐。新药地诺单抗也能够明显改善乳腺癌患者骨密度。 关节肌肉症状 健康女性随着年龄增长，雌激素水平逐渐下降，关节、肌肉和骨骼疼痛发生率逐渐增高。一般，在芳香化酶抑制剂治疗开始前和治疗中，应评估患者的骨和关节肌肉症状，排除骨转移、骨关节炎及风湿性关节炎等引起的疼痛。对于芳香化酶抑制剂引起的疼痛，可以补充维生素D和钙剂，配合适当体育锻炼；必要时服用非甾体类抗炎药。也可考虑给予患者3～4周药物假期或换用其他作用机制的内分泌药物。 妇科不良反应 由于他莫昔芬具有类雌激素样作用，所以长期服用可能会导致潮热、阴道出血、子宫内膜增厚、子宫肌瘤、卵巢囊肿等不良反应。严重不良反应是可能出现子宫内膜癌，但发生率较低。因此，长期应用他莫昔芬的无月经患者，应定期超声检查子宫内膜厚度，必要时对增厚子宫内膜进行处理。芳香化酶抑制剂与他莫昔芬相反，上述妇科问题发生率较低，通常伴随的是阴道干燥、性欲减低。对于他莫昔芬的不良反应，建议针灸治疗或调整生活方式。如果症状严重，可采用药物治疗，给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如文拉法辛，减轻潮热症状。也可选择植物类药物，如黑升麻异丙醇萃取物，通过调节神经递质起到减轻绝经期症状的作用。 心血管系统不良反应 乳腺癌患者的死亡最多见的原因可能是癌症复发，也可能是心血管疾病。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低都是发生心血管疾病的危险因素。研究显示，TAM能够降低低密度脂蛋白和总胆固醇水平，但增加中风和静脉血栓的风险。有关芳香化酶抑制剂对心血管系统和脂类代谢的影响还需要进一步研究。治疗主要是监测患者的血压、血脂等指标，出现异常时及时与心血管专业医生沟通，处理相关症状。 其他 此外还可能出现视物模糊、飞蚊症、视网膜变性、头晕、头痛、多汗、潮红、便秘、腹泻、恶心、多毛、脱发、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、呼吸困难、乏力、疲倦、失眠、性欲下降、肥胖、体液潴留、糖尿病、高血压、心律不齐、血栓形成、阴道流血、白细胞或血小板减少、肝功能损害等，给予对症处理或停药后可改善或消失。 结语 由于乳腺癌患者术后需要长期进行内分泌治疗，所以对于其引起的不良反应应给予足够的重视。积极采取防治措施，减少或避免由于不良反应导致的提早停药，才能保证内分泌治疗的疗效。医生应告知患者可能的不良反应，患者也应在出院后的治疗中密切观察不良反应，及时与医生沟通，不要由于沟通不畅影响用药依从性，导致肿瘤复发。只有充分重视长期内分泌治疗的不良反应，并进行科学管理，才能使得乳癌患者获得更长更好的生活。

早期乳腺癌治愈率很高。而在晚期乳腺癌中，骨转移非常常见。很多乳腺癌患者在发现时病情已经非常严重，甚至有了骨转移的情况。乳腺癌骨转移的发生很隐蔽，在病情早期如果发生骨转移，病人几乎不会有任何症状，有时候连医生都没办法察觉。统计资料显示：晚期乳腺癌骨转移的发生率为70%-80%。乳腺癌骨转移最常见的部位为：腰椎、骨盆、胸椎、肋骨和股骨等。乳腺癌骨转移多发生晚期乳腺癌患者，70%以上发生在术后5年内。乳腺癌骨转移有哪些临床症状：80%以上的骨转移患者有局部定位灶，顽固性骨痛，这是比较常见的临床症状。在临床中，还有10%左右的患者并无相应症状，只是因为其他部位转移，检查胸片或胸腹部CT时，才发现骨转移病灶。部分患者因骨转移导致的溶骨性病变，出现病理性骨折而确诊的。乳腺癌骨转移应该做哪些检查确诊：普通X线平片是首选检查。可见到边缘参差不齐的骨折破坏，伴有虫蚀样特征性表现。全身骨扫描：主要表现为转移病灶核素摄取增加。CT检查：通常用于合并其他脏器转移时候的检查。抽血检验可见：骨特异性碱性磷酸激酶和肿瘤标志物CA153的升高。简单的说，全身骨显像可以作为初筛检查，X线、CT可以明确骨质破坏的程度，MRI有助于了解骨转移对周围组织的影响尤其是脊柱稳定性的情况。乳腺癌骨转移如何预防：由于内分泌治疗药物有钙流失、骨质疏松的副作用，日常生活中注意预防骨质疏松，补充补充钙剂和维生素D3，预防骨质疏松。每年定期复查骨密度，根据检查结果，调整用药情况。乳腺癌骨转移治疗原则：缓解骨性疼痛，提高生活质量，控制疾病进展，延长生存期。临床诊治经验显示：骨转移本身没有生命危险；有效的治疗手段很多，化疗不是唯一方式。骨转移外科治疗目的是提高患者生活质量,骨外科技术的进步能够使癌症骨转移患者最大限度解决对神经的压迫、减轻疼痛、恢复肢体功能,从而改善患者生活质量。外科手术治疗方法包括:骨损伤固定术、置换术和神经松解术。放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法。放射治疗用于乳腺癌骨转移治疗的主要作用:缓解骨疼痛。减少病理性骨折的危险。放射治疗方法包括体外照射与放射性核素治疗两类。内分泌治疗也可以杀死转移的肿瘤细胞。经过充分规范的综合治疗后，可明显延长生存时间和生活质量。乳腺癌骨转移需要警惕的是骨转移引起的并发症：骨折；缓解骨痛接受放疗引起的并发症；因骨转移手术后的并发症；高钙血症，这是因为骨转移破坏了骨组织，导致骨钙释放出来，游离到血液中，引起血清离子钙浓度的异常升高；如果骨转移发生在脊椎，就有可能压迫到脊椎，诱发瘫痪。乳腺癌的患者要做好预防骨转移的措施，尽量避免这个情况的发生。如果有骨转移的情况也要及时发现，对症治疗。如果病情已经很严重了，我们应该做的也是延长病人的生命，减轻患者的痛苦。

肿瘤患者，在确诊为恶性肿瘤之后，都必须面对肿瘤复发和转移这一残酷的现实。一旦肿瘤转移，就意味着疾病进展到了晚期，即使治疗只能延长生存时间，治愈的可能性也可以忽略不计。被确诊为癌症病人是恐惧的，而得知还能进行手术，会感到一种庆幸，可是在切除完，肿瘤又再次长了出来，又会是绝望的。有的病人在手术、放疗、化疗等治疗后，很快出现复发，家属就认为这是手术没切干净，或者是在切除之后，将癌症组织沾到了手术周围的组织，导致了肿瘤的“种植”，由此使癌症复发或转移，要找医生评理。肿瘤复发是原发部位肿瘤经正规治疗消退后，过一段时间又在原发癌所在的组织器官上长出新的肿瘤。转移是指恶性肿瘤细胞从原发部位，经淋巴道、血管或体腔等途径，到达其他部位继续生长，在原发癌的临近组织器官或远离原发癌的组织器官长出同样病理性质的肿瘤的过程。肿瘤的复发和转移是病人长期生存的最大威胁，也是其主要死因。那么，为什么肿瘤切除之后，还会复发或转移呢？主要是下面几个方面的原因： 1、肿瘤本身的性质 不同恶性肿瘤有各自的特点，有些是低度恶性，就是相对温和的，手术切除后很少复发或转移；但有些高度恶性的，其生长迅速，侵袭很强，在手术后极易复发。 通常癌细胞分化程度高则恶性程度低，相反，分化程度低的则恶性程度高。恶性程度高的癌细胞一般对放化疗敏感，但易复发转移。恶性程度低的癌细胞对放化疗不大敏感，但手术后不易复发和转移。因此，对于恶性程度高的肿瘤，即使手术切除，配合各种治疗，依然还会容易发生复发和转移。 2、手术前转移情况 术前对病人病程全面评估是很重要的，避免不规范的医疗决策。如果发现的时候是在早期，癌细胞扩散得少，很容易就能完全清除。如果发现的晚，术前已有微小转移灶，或暂时医疗技术尚无法查出，即使原发灶手术切得再干净，也免不了转移。 3、手术切除不彻底 这并不是说医生的技术不过关，手术不成功。当肿瘤过大，伴淋巴结转移的，且与周周组织、脏器粘连，医生要兼顾邻近重要脏器的功能，以及病人术后恢复，手术范围无法足够广泛，导致手术不彻底。 虽然每个医生在手术时，都会尽可能地切除干净，切除范围是治疗规范规定的，是医生必须要执行的，如乳腺癌，除了乳房患处，周围的脂肪组织，甚至是部分肌肉，腋下淋巴组织都要一起被移除。但这个干净只是相对的，首先受医生水平和经验的影响；其次，就算这个医生很有经验，在他视力所及之处已经很干净了，但即便如此，恶性肿瘤是个全身性疾病，最终发生肿瘤的那个器官，只是肿瘤选择的一个落脚点，医生切除的只是冰山露出水面的那部分，就算切干净了，水面下面的，还没有形成肿瘤的，医生看不见，而且也不是通过外科手术能解决的。这就包括一些微小癌灶，血液里、淋巴里以及暗渡陈仓散落到其他地方的肿瘤细胞，这样就没有确切的肿瘤范围。手术最大可能地杀死癌症的有生力量，但必须配合内科化疗以及其他治疗巩固外科治疗效果。此外，手术过程本身也会导致癌细胞扩散。这些都是病人日后复发的重要因素。 4、术前或术后综合治疗 除了手术，综合治疗包括化疗、放疗、靶向药治疗、内分泌治疗、免疫治疗等。临床上根据肿瘤类型，不同分期，选不同的综合治疗方法，且先后顺序也有所不同。 术前新辅助治疗，目的是降低肿瘤负荷，控制肿瘤远处扩散，争取保护手术邻近功能器官。肿瘤好比如一颗大树，树干被手术清走，而那些细小的树根只能靠术后辅助治疗除掉。所以，倘若忽视术前或术后综合治疗，那复发和转移也难以避免的。 5、免疫力低下 正常人体内的细胞日夜不停地进行新陈代谢，每天形成的新细胞中，约有几百万个细胞会发生基因突变，少数突变细胞若不受免疫系统制约，则进一步恶变，形成癌细胞。在正常情况下，机体免疫系统随时都在监视和及时消灭这些突变、恶变的细胞或癌细胞，一旦发现异常，会动员大量免疫细胞歼灭“异已分子”，使之难以形成气候。如果一个人的免疫监视功能正常，则能对体内外的致癌物和癌细胞进行狙击，消灭其于萌芽状态。 恶性肿瘤不是一个行为单纯、性质单一的肿块。它是由无数个癌细胞构成的复杂群落，这些癌细胞肆意繁殖，在体内不断扩张自己的领地。在经过手术、放疗、化疗等正规治疗后，虽然杀死了大多数敏感的癌细胞，但少数放疗抵抗或耐化疗药或靶向药的癌细胞仍潜伏在身体里。一旦机体免疫力或在其他诱因下，那些潜伏的癌细胞又会活跃起来，造成复发或远处转移。 6、癌症体质并未改变 虽然通过各种方法将癌细胞清除干净，但病人自身的基因表达和细胞分化调节机制并未改变，癌细胞生存的环境也没有改变，很容易再引发新的癌细胞不断产生，癌症就会复发和转移。 从上述分析看来，恶性肿瘤手术切除后复发或转移，并不少见，而复发的原因是多方面的，所以说复发并不表示手术不成功，最关键还是要早发现、早诊断、早治疗，术后也要注意饮食，关注健康。总的来说，传统的治疗手段，一方面无法100%杀灭和消除癌细胞，一方面并没有改造体内环境，所以很难避免肿瘤的复发和转移。 治疗癌症是一个漫长的过程，病人要有坚强的意志力，要有长期和癌症做斗争的准备。如果没有及时跟进抗复发治疗，或接触到是促使癌症复发的引起癌症的各种理化因素及生物致癌因素，导致癌症复发和转移。 癌症出现复发转移的症状表现 1、发热症状：癌症病人都不同程度地存在发热现象，这在临床上称为“癌瘤热”。肿瘤组织坏死，瘤体侵入腹腔神经丛，肿瘤代谢物进入血流，肿瘤脑转移等，均可引起发热。 2、阻塞症状：体内任何管腔内的肿瘤体增大，都会引起管腔变化，常见的是管腔狭窄，更有可能会造成管腔阻塞。如食管内肿瘤增大，会造成进食时吞咽困难、打噎甚至阻塞等;气管和咽喉肿瘤增大，会压迫气管和咽喉部神经，从而出现气短和声音嘶哑、语不出声的征状。 3、疼痛症状：癌症病人通常会有转移病灶，病痛非常明显。一般多见于骨转移。瘤体直接浸润神经组织，或较大的瘤体压迫了体内管腔，都可引起组织坏死和产生炎症，出现疼痛症状。 4、体重下降：病人通过治疗后，体重应保持平稳。如果在较长时间内又出现进行性的乏力，原因不明的体重下降，就应检查有无肿瘤复发的可能。 5、出血症状：肿瘤体坏死往往会引起局部小量出血，但若肿瘤体侵蚀周围的血管，则会造成严重的大出血。常见的有呕血、黑便、阴道流血、尿血、流鼻涕、痰中带血等。 6、淋巴结肿大：癌症病人通过治疗后，应注意检查自身各部位的淋巴结是否肿大。可经常检查淋巴系统。如颈下三角区(颈部、下颌、锁骨窝)、腋窝、腹股沟等部。这些淋巴区域是肿瘤转移的重要途径，一旦发现肿大，应立即就医。 7、局部肿胀，出现包块：肿瘤的发展可能会在局部出现肿胀，甚至出现包块，如有此类情况发生，应及时就诊。 早期诊断治疗，是解决肿瘤复发和转移的最好方法 从上述分析看来，要想很好解决恶性肿瘤手术切除后复发和转移问题，最好是早期发现肿瘤，此时肿瘤仍局限于原发灶，且体积不大，尚没有淋巴结转移，手术可以很完整摘除肿瘤，并且保证手术切缘干净，才能有效减少肿瘤复发转移的发生。 早期发现肿瘤，有赖于加强健康意识、定期防癌体检和及时识别早期癌变的症状。因此需要做到： 1.定期复查 要想查出隐藏在淋巴和血液里的肿瘤细胞，最好的方法就是定期复查，早发现、早治疗、早恢复。 大多数肿瘤复发转移在两年内，所以病人的复查频率要高。一般两年内每三个月复查一次，两年到五年内每六个月复查一次，五年以后每年复查一次。 复查的内容主要有检验、影像学检查、视触叩听等体格检查，病人在复查时，需要带既往病历资料。 2.按时服药 遵医嘱，病人需按时服药。 除了一些含服的药物之外，病人在服药时需喝水，喝水有助于人体对药物的吸收、提高药效；病人不能根据自己的主观判断随便增减药量或停药；也不能因为药物的副作用而不吃药。 在生活中，因不按时服药导致病情恶化的例子有很多，本来可以用药物控制的病情，最后不仅要花费高昂的治疗费，甚至还导致一些不可挽回的后果发生。 3.合理饮食 合理安排好饮食，不管是对治疗期，还是康复期都非常有帮助。因肿瘤病人对蛋白质和热量的需要比正常人高25%-50%，良好的营养可增强肿瘤病人的抗癌能力，减少感染性并发症，延长生存期。 肿瘤病人如何补充营养？主要原则为：注意膳食平衡、食物多样化、搭配合理、少食多餐、多吃清淡易消化的食物、不宜过多忌口。 4.积极运动 除了上述的三点外，肿瘤病人还应根据自己的身体状况制定运动计划。 根据多个权威指南给出的建议，病人每周应进行至少150分钟中等强度的运动，或者75分钟高强度的运动。 如身体受限，可以做一些日常性较缓和的运动，例如上下楼梯、多走路、太极拳、八段锦、五禽戏等，避免长时间久坐不动。 5.调整心态 既往研究中曾得出一个结论，如果病人面对肿瘤精神崩溃、失去生活信心，那么病人的生存率就会显著降低。因此病人应建立良好的心理状态，克服恐惧和焦虑，远离孤独和抑郁。建立希望与乐观，增强信念与拼搏，可以提高疗效和改善生活质量。

乳腺钼靶和乳腺彩超是乳腺外科最常用、也最实用的两种检查方法。那么我们平常做检查的时候应该选择哪一个呢?还是两个都做毕竟稳妥呢？ 其实，彩超和钼靶是两种完全不同的检查手段。彩超在评价局部细微结构、钼靶在筛查乳腺癌方面各有优势，在很多方面可以相互补充。比如，钼靶对钙化灶更敏感，而彩超对囊肿的诊断有独特的优势。下面详细介绍这两种检查的特点和区别。乳腺钼靶 乳腺钼靶检查的应用是乳腺外科里程碑式的事件。由于钼靶的广泛应用，大量没有临床症状的早期乳腺癌被提前发现，乳腺癌的人群病死率也因此而大大降低。 钼靶检查对早期乳腺癌，尤其是不伴有肿块的乳腺癌具有独特的优势，它们在钼靶上仅表现为钙化点或局部结构扭曲。在临床上，钼靶是乳腺癌普查的重要手段，40岁以上妇女建议每年拍摄1次钼靶。 对确诊或怀疑乳腺癌的患者，双乳钼靶检查有助于发现多发的或双侧乳腺癌。良恶性疾病治疗后也需定期行钼靶检查。钼靶还可用于临床没有肿块的病灶（如钙化灶）的定位活检，在钼靶监视下，将定位导丝放置到病灶附近，术中根据导丝的位置将病灶准确切除，减小了创伤的同时提高了诊断准确率。 钼靶检查的辐射剂量很低，对于老年女性，乳房出现萎缩，腺体较少或脂肪型乳房最适应。乳腺X线的诊断率在80%左右。对于致密性乳房，青春期少女，月经期妇女，哺乳期妇女，孕期妇女，不做常规推荐。同时不建议一年内反复多次乳腺放射线检查。乳腺彩超 和钼靶相比，彩超检查没有放射性损伤，适合于任何人群，对于中国女性致密性腺体，脂肪含量少的腺体，未成年少女，孕期妇女，哺乳期妇女，超声检查是最合适的初步检查方法。尤其是年轻妇女和妊娠期女性，可以多次检查。彩超检查对乳腺大部分良恶性疾病的诊断均具有一定的价值。彩超对乳腺囊肿的诊断具有独特的优势。对腋窝和锁骨上下淋巴结的检查也是彩超的强项。 彩色多普勒超声（简称彩色超声）发现恶性病变的准确率和超声医生综合水平息息相关！如果一位优秀的超声医生来进行细致的乳腺彩色多普勒超声检查，准确率能够达到80%以上。有经验的彩超医生能够发现那些不可触及的微小肿瘤。在彩超引导下，对微小病灶进行穿刺定位或活检已经成为乳腺外科活检的一个重要手段，大大提高了准确率，降低了开放手术的数量，而很多这样的病灶在钼靶上是不显示或显示不清的。超声的优势在于能够反复检查，定期检查，费用便宜，适应人群广。 目前，很多研究表明，由于亚洲女性的乳腺组织致密，且乳腺癌的发病年龄较西方人提前(欧美乳腺癌发病高峰在绝经后，乳腺组织萎缩菲薄，病灶在钼靶上显示更清楚；而亚洲人乳腺癌发病高峰在绝经前，40-45岁，乳腺组织致密，病灶在钼靶上显示效果欠佳)，彩超在乳腺癌普查和诊断中显示出越来越重要的作用。还有一点要强调，由于其操作特点，彩超检查结果和机器及医生的经验有很大的关系，存在一定的漏诊率和误诊率(实际上，任何检查都是这样)，这都是正常的。 因此，我们不能迷信检查，要将体检和这些辅助检查结合起来综合评价，还需要定期复查和随访。只有这样，才能提高早期乳腺癌的诊断率，从而，进一步提高我们的治疗效果，改善患者的预后。乳腺核磁共振 首先不得不承认，乳腺核磁共振对于没病的诊断率将近100%！对于钙化的检出率为90%以上，对于致密性乳房腺体也能够清晰的看到病变。因此，核磁共振乳腺检查，比乳腺超声和乳腺X腺更有优势和更高的准确性。它的缺点是，费用昂贵，对于没有任何阳性症状的患者，有些大材小用了！早期筛查乳腺癌：彩超+钼靶X光片最靠谱 一期乳腺癌五年生存率超过90%，二期80%，三期60%。因此，定期检查乳腺、早发现乳腺癌很有必要。 看形状、摸手感、挤溢液，乳房自检一直被推崇。但是，提倡彩超、钼靶X光、核磁共振等检查。乳腺自检可行，但并不是关键性筛查方法。发现异常，还应尽早到医院检查。每一种检查手段都有它的局限性，对于患者来说，不要人云亦云，根据自身情况，选择适合自己的检查方法，尤为重要。 东方女性乳房较小、乳腺细密，应以彩超为主、钼靶为辅。40岁前每年都用彩色彩超检查，40岁以后再加上钼靶X光照片。彩色彩超和钼靶X光照片都没发现问题的，可两三年后再用钼靶检查一次。 不管是年轻的还是年长的女性，平时有条件的话最好定期做检查，积极治疗乳腺疾病，在生活上养成良好的生活和饮食习惯，防患于未然。注：本文刊登于《家庭医药》杂志2018年7月刊上。

乳腺癌是严重危害女性生命健康的恶性肿瘤，其应注重尽可能早期发现早期诊断早期治疗，早期乳腺癌治愈率高且复发率小。乳腺癌治疗后应坚持定期复查，可显著提高乳腺癌患者的治愈率和生活质量。复查的意义主要有两点，一个是检查是否出现复发或者转移，另一个就是了解患者是否坚持辅助治疗（需要辅助治疗的情况下）和治疗过程中是否出现不良反应。目前乳腺癌的有五大治疗手段，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗及内分泌治疗。通常来讲，手术及化放疗大约在半年内完成，靶向治疗需持续一年。如果需要进行内分泌治疗，通常需要规律服药5-10年。标准治疗结束后，患者仍需定期到医院进行随诊复查。请在医生的指导下，正确选择检查项目和检查周期。1.第一次复查：一般在手术后半年左右进行；如果术后紧接着进行放化疗的，可在放化疗结束后3月进行复查。2.术后两年内复发转移可能较大，所以全面复查时间间隔较短，之后复查频率有所减少。一般情况下，术后1年之内，复查间隔时间为3个月；术后2年之内，复查间隔时间为3-6个月；术后2年以上，需每隔半年复查一次；术后5年，可以考虑每年复查一次。对于一些复发风险高的患者（如腋窝淋巴结转移较多、Ki67指数很高、Her-2过表达型、三阴乳腺癌等），需要减少复查的间隔时间。导管内癌分期早、预后好，复查间隔时间可以相对延长。复查的时间是从手术时间开始算起的，不需要十分严格，上下差1~2个月都没有关系，不要过度纠结时间点。3.复查的常规项目：抽血检查内容很多，相关项目主要有血常规、生化（肝肾功能血脂）、性激素水平以及肿瘤标志物（CA125、CA15-3、CEA）等等。术后长期服用内分泌治疗药物(如托瑞米芬、阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等)可能对血常规和生化产生影响，少数情况下会出现白细胞减少、转氨酶增高、血脂异常以及肌酐清除率降低等，需要定期检查。长期服用托瑞米芬可能会导致闭经现象，尤其是45-50岁女性患者服药后闭经可能性更大。如果连续12个月没来月经，需要抽血查性激素水平以明确是否绝经，绝经后可以换用其他内分泌治疗药物。肺部CT：观察有无肺转移或胸膜转移。彩超（肝胆胰脾+子宫及附件+乳腺及腋窝+腋窝淋巴结转移较多的患者增加颈部淋巴结）：观察是否有肿瘤转移和内分泌治疗引起的脂肪肝等。一部分患者接受了子宫及双附件切除手术，这类患者不需要再进行盆腔检查了，可以提前告知医生。全身骨扫描（可一至两年查一次，或根据有无骨痛症状决定）。颅脑磁共振（视病情决定）。乳腺钼靶（一年一次，便于发现早期乳腺癌或者乳腺原位癌）。长期口服他莫昔芬/托瑞米芬者，需进行妇科检查，以便观察子宫内膜增厚和卵巢囊肿有无；口服芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）者，需行骨密度检查，观察骨质疏松情况。一般建议服用AI类药物的人同时补充钙剂（1000mg/天）和维生素D（400-800 U/天），预防骨质疏松。赫赛汀靶向治疗期间，建议每三月复查一次心脏彩超。以上这些检查内容均是和乳腺癌密切相关的项目，如果患者还伴有其他问题，则需要增加检查项目，如甲状腺有结节的患者，需要加做甲状腺彩超；化疗时肝功能异常者，需要抽血加做肝功能检测。4.特殊检查：CT增强（多在肺部CT或彩超有异常发现时加做），MRI增强（头部有症状时首选，肝脏结节明确诊断时首选，使用假体进行乳房再造的患者建议每年复查一次乳腺MRI），PET-CT（怀疑多发转移时进行），循环肿瘤细胞（CTC）：根据复发风险，决定检查频率。5.远处转移主要见于肺、骨、肝、脑等器官，在发现转移后，大部分人在经过正规治疗后可以控制住转移灶，同时要定期复查，与之前的结果相比较，评估转移灶是否进展。这个复查的项目和频率相对复杂，最好在发现转移住院治疗期间咨询给自己治疗的医生。不同病情会有不同。复查频率一般在3个月左右1次，以判断药物维持治疗期间是否有效，如有进展，需要随时更换治疗方案。6.除了化验、影像学检查外，我们自己要注意自己观察身体情况，比如不明原因手术后乳房或者胸壁结节、红疹等新生物，或者是腋窝或者锁骨上区域、颈部等处再次出现肿大淋巴结，不能解释、原因不明的持续性骨痛、头痛、胸痛、咯血等；不明原因体重短期下降明显；身体其他部位不适等等。有上述症状时请随时就诊。保持健康的生活和饮食习惯，限制饮酒，保持理想的体重（NCCN指南建议BMI保持在20-25之间，BMI=体重Kg（公斤）÷身高m（米）÷身高m（米），比如60公斤÷1.6米÷1.6米=23.4）很重要，这可能会让我们得到一个更好的预后结果。7.检查异常怎么办？有些异常的结果可能需要进一步的检查明确，一些轻度异常的结果我们不要惊慌，找医生给出结论和建议。举一个大家最常遇到并且感到害怕的例子，有些人在复查腋窝或者锁骨上超声时，有时会遇到超声提示“探及腋窝淋巴结”，这时候有个别患者就会失去理智，质疑“为什么术后出现腋窝淋巴结了”、“是否淋巴结又出现转移了”，首先大家要明确的是腋窝和锁骨上就是有淋巴结存在的，只是有时超声下显示不明显，术后有些人可能会因为炎症反应等因素变得明显，具体探及的淋巴结是否怀疑转移，听从医生的判断和处理，不要盲目焦虑。

日前有媒体报道，国产仿制的降血压药苯磺酸氨氯地平片，通过一致性评价后价格突然翻了一倍！每盒由原来的29元，上涨至60元，价格已逼近其原研药络活喜。患者对此叫苦不迭！企业方面给出的解释是，涨价有两个原因：一个是原料药涨价；另外就是一致性评价。“为了通过仿制药一致性评价，公司投入了大量人力成本，才最终使得仿制药与原研制剂的疗效等效，调价是必然的。”企业的涨价逻辑很清晰：巨资投入过评，当然要快速回报，提价是最直接有效的手段。这并不是个案。那实际情况到底是什么样呢？一、什么是原研药，什么是仿制药原研药，即指原创性的新药，经过对成千上万种化合物层层筛选和严格的临床试验才得以获准上市的药物。一般来说，原研药需要花费15年左右的研发时间和数十亿美元的研发成本，目前只有大型制药企业才有能力研制。由于原研药的投入大、周期长、风险高，所以在专利保护期内，价格都比较高，这一方面是为原研药生产厂家创造性工作提供经济上的投资回报，另一方面则是为了鼓励他们继续研究推出新的药品，以治疗人类疾病。仿制药是对原研药的主要成份进行复制的药物，可以说是一种复制品。由于没有研发成本，所以仿制药的成本大大降低，当然相比原研药，价格也低许多。仿制药对降低医疗支出，提高药品可及性、提升医疗服务水平等具有重要的经济价值和社会效益。二、仿制药的质量和疗效普遍不及原研药仿制药与原研药尽管分子结构相同，但在创新设计过程、临床验证过程、生产标准工艺、产品质量质控、生物等效性、疗效与安全性、杂质与残留物以及包装材料质量等诸多方面都有不同。在药物的辅料方面，二者的差异更大。药物的辅料包括充填剂、粘合剂、崩解剂、矫味剂、防腐剂、着色剂、助溶剂、抗氧剂等，尽管不是治疗成分，但对药物的疗效及安全性也有很大影响。浙江华海药业生产的缬沙坦中发现致癌物，问题就是出在辅料上。辅料的不同还直接影响药物溶解、吸收以及药效的发挥，甚至导致过敏反应。典型的例子就是，国外的头孢甚至青霉素就没有皮试的要求，原因是他们生产的头孢或者青霉素极少发生过敏反应。而我国的仿制药，过敏的发生率比较高，所以不得不皮试。此外，WHO对仿制药只要求生物等效，并没有要求临床等效，也就是说，仿制药只是仿制了某些标准，并没有完全仿制疗效，这是仿制药的先天不足。所有的仿制药都是如此，不仅仅是我国的仿制药，国外的仿制药质量也不及原研药。我们都知道，印度是仿制药大国，有“世界大药房”之称。严格的说，我国是仿制药大国，仿制药数量数倍于印度，印度应该是仿制药强国。即使印度生产的仿制药质量比我国的仿制药质量高得多，但在质量、疗效等方面也赶不上原研药。一个典型的例子是，2011年，欧洲血液病协会报道了一个在伊拉克进行的、用格列卫仿制药替换格列卫的研究。该研究共纳入126例慢性白血病患者，在服用原研药获得疗效之后，换用仿制药治疗。3个月后，有17%的患者疾病进展到晚期；6个月后，又有16%的患者丧失疗效。基于这个研究，著名的药物经济学专家Botteman等人对患者进行生存模型分析，换用仿制品的患者平均1.58年就出现疾病恶化，而继续原研药治疗的患者14.51年无疾病进展。所以有人说，原研药给了患者生的希望，而仿制药给了他们生的可能。基于仿制药的疗效差异，美国家庭医师协会认为，下列情况不适合用仿制药替代原研药：1. 危急疾病、危急患者和危急时所需的药物；2. 治疗指数狭窄的药物；3. 不易控制的患者(如癫痫、精神病、血液病、心脑血管病、严重感染等)；4. 高危患者群体(如老年人、儿童、孕妇、免疫缺陷的患者等)。目前我们国家还达不到上述要求，但我仍然建议危重情况和高危群体尽量选择原研药。三、什么是仿制药一致性评价仿制药一致性评价是指对已经批准上市的仿制药，按与原研药品质量和疗效一致的原则，分期分批进行质量一致性评价。也就是说，仿制药需在质量与药效上达到与原研药一致的水平。就目前我国的药品管理而言，仿制药一致性评价则是补历史的课。因为过去批准上市的药品没有与原研药一致性评价的强制性要求，有些药品在疗效上与原研药存在相当大的差距。开展仿制药一致性评价，可以使仿制药在质量和疗效上与原研药接近一致，在临床上可替代原研药。这不仅可以节约医疗费用，同时也可提升我国的仿制药质量和制药行业的整体发展水平，保证公众用药安全有效。中国生产的化学药品以仿制药为主，市场上的化学药品八成以上是仿制药。目前我国原料药和制剂生产企业约4800家，这些制药企业拥有化药品种批准文号10.5万个。10万个品种！！！你可以想象我国有多少仿制药。前些年我国对药品的审评标准过低，导致大批本来不具备生产仿制药能力和资质的企业也轻易拿到药品批号。在药品审批最疯狂的2005年，超过10000种药品通过审批上市，2006年更是达到顶峰，许多药更是重复批准仿制。举一个例子，常用降糖药二甲双胍的原研药叫格华止，就这样一个价格并不高的原研药，国内却有125家药厂仿制生产。2013年2月16日，国家食品药品监管局发布了《仿制药质量一致性评价工作方案》，全面启动对2007年10月1日前批准的仿制药的一致性评价。从2012年初至2017年底，食药监总局及各部门紧紧围绕一致性评价，先后起草下发各类征求意见、通知、公告、通告、方案、问答等文件72个，特别是近两年紧锣密鼓，频繁下发64个文件。这些都足以证明国家对一致性评价的高度重视和坚定的决心。根据国家药监总局的要求，289个基药目录品种应在2018年底前完成一致性评价，逾期未完成的，不予再注册。可截止到9月26日，已有97个药品通过一致性评价，完成率仅有6.2%。这还不包括相当一部分药企，自己知道自己的药品质量达不到过评的标准而没有进行申报。四、不要让仿制药一致性评价变了味通过一致性评价是对仿制药的最基本要求，没有通过者则被视为伪劣药品甚至假药。目前我国开展的药物一致性评价只是药品管理的“补考”，通过一致性评价的药品也仅仅是“补考及格”，而不是“中了状元”。以此作为涨价的理由实在是太过份！原研药质优价高这已经是国内外共识，而仿制药价格低廉，既可满足患者的用药需求，又能节省医保费用的支出，所以国家才下大力气推广仿制药。现在的情况是，仿制药一旦通过了一致性评价便开始大幅度涨价，给人以“趁火打劫”之嫌，如此这样，国家推广仿制药的意义何在？对患者而言，相似的花费，还不如使用质量更高、疗效更好的原研药。千万不要让仿制药一致性评价结果变味！

自从HPV疫苗在我国上市，HPV就成了大家非常关注的关键词。那么，HPV到底是什么？如果查出HPV阳性就一定会得宫颈癌吗？什么是HPV？HPV是其英文简写(Human Papillomavirus)，全称人类乳头瘤病毒。属DNA病毒，人皮肤和粘膜上皮细胞是其宿主，在组织细胞内以复制的方式进行繁殖，无法在体外的组织培养和细胞培养中生长，也不能在实验动物中接种生长。HPV的分型迄今为止至少有百余种类型的HPV已被鉴定出，且仍在陆续发现新的类型，不同类型与致病性和临床表现类型有关联。根据它们的致癌性与否分为低危型和高危型，低危型HPV主要是导致皮肤或生殖道疣，高危型HPV感染可能会导致宫颈癌前病变和宫颈癌。不同的型别引起不同的临床表现，根据侵犯的组织部位不同可分为：皮肤低危型包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等，与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关。皮肤高危型包括HPV-5、8、14、17、20、36、38，与疣状表皮发育不良有关，其他还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤包括：外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌。黏膜低危型如HPV-6、11、13、32、34、40、42、43、44、53、54等与感染生殖器、肛门、口咽部、食道黏膜有关。黏膜高危型HPV-16、18、30、31、33、35、39与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等有关。HPV的感染途径 性传播 间接接触传播：通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等 医源性感染：医疗操作时消毒不严，可造成医源性感染等 母婴传播：是由婴儿通过孕妇产道的密切接触哪些人需要检测HPV？宫颈HPV筛查，目的是早期发现和预防宫颈癌的发生。需要检测的人群有： 有性生活史的女性，30岁以上为高风险人群，应格外引起重视 宫颈病变的女性 有生殖道病毒感染史的女性 妊娠前女性HPV阳性就会得宫颈癌吗？其实，女性HPV感染是一个很常见的事情，有资料显示，大约80%的女性一生中某个时期都发生过HPV感染，但是大多数HPV感染都是一次性的，因为自身机体会自动清除病毒，所以 HPV 感染最常见的结局是：约 70% 的 HPV 感染会在 1 年内消退，90% 的会在 2 年内消退。只有持续的高危型HPV感染，才有可能导致宫颈癌前病变，甚至逐渐进展为宫颈癌。这个过程十分漫长，通常需要10-15年。如果出现了HPV阳性该怎么办？根据化验结果，如果是低危型阳性，建议做一下宫颈液基细胞学检查（TCT），如果TCT阴性，1年后复查就可以了；如果是高危型阳性，尤其是HPV16或18阳性，除了TCT检查以外，还需要阴道镜宫颈活检除外宫颈癌前病变。总之，低危型HPV阳性不必过于恐慌，大部分可以自体清除；高危型HPV感染（尤其是HPV16、18）应提高警惕，定期复查。

紫杉醇（Paclitaxel, taxol）是短叶紫杉或我国红豆杉的树皮中提取的有效成分，属于细胞毒类抗肿瘤药物，由于紫杉醇作用机制独特，且对耐药肿瘤细胞也有效，近年来受到广泛重视。临床上常用于卵巢癌和乳腺癌非小细胞肺癌的一线治疗，此外还用于头颈癌、食管癌、胃癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤、软组织肉瘤、输卵管癌、子宫体内膜恶性肿瘤、小细胞肺癌等。一、药理作用作为新型抗微管药物，它通过促进微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白稳定，抑制肿瘤细胞有丝分裂。二、不良反应紫杉醇主要的不良反应是骨髓抑制、过敏反应，同时伴有神经毒性、心血管毒性、肌肉/关节痛、胃肠道反应、肝脏毒性，局部反应甚至出现脱发。三、不同剂型的特点目前临床使用的紫杉醇制剂主要有三种剂型，包括紫杉醇注射液、紫杉醇脂质体、紫杉醇白蛋白结合型，下面将对这三种剂型的特点进行介绍。1. 紫杉醇注射液紫杉醇水溶性差，一般注射液会加入表面活性剂聚氧乙基代蓖麻油（Cremophr EL）和乙醇以改善紫杉醇在水中的溶解性。但是Cremophr EL会影响药物的效果及产生副作用：（1）Cremophr EL在体内降解时释放组胺，可导致严重过敏反应。（2） Cremophr EL可溶解PVC输液管中的二乙烯乙基邻苯二甲酸盐（DEHP），引起毒性反应。同时，滴注要通过带有过滤器的输液器给药，过滤器装有微孔膜，微孔的孔径不超过0.22微米。（3）Cremophr EL在血液中形成微小颗粒包裹紫杉醇分子，从而影响药物分子向组织扩散，影响抗肿瘤效应。2. 紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体结构图紫杉醇脂质体是将药物包封与类脂质双分子层内而形成的微型泡囊体，药物包裹在脂质体微粒中（图1），这种微粒具有类细胞结构，进入人体内主要被体内网状内皮系统吞噬而激活机体的自身免疫系统功能，使药物主要在肝、脾、肺和骨髓等组织积蓄，从而提高药物的治疗指数，减少药物的治疗剂量和降低药物的毒性，提高患者耐受性。3. 紫杉醇白蛋白结合型白蛋白结合型紫杉醇是一种全新剂型紫杉醇药物（图2），以人白蛋白作为药物载体与稳定剂的新型紫杉醇白蛋白冻干剂。白蛋白结合型紫杉醇利用白蛋白的自然生物特性，通过gp-60介导的内皮细胞跨膜转运和一种与白蛋白结合的蛋白SPARC（一种酸性富含半胱氨酸的分泌蛋白）的互相作用而增加肿瘤组织对紫杉醇的摄取和积蓄。紫杉醇白蛋白四、不同剂型的溶媒选择表1 三种紫杉醇剂型溶媒选择溶媒0.9%氯化钠注射液5%葡萄糖注射液5%葡萄糖氯化钠注射液5%葡萄糖林格氏液紫杉醇注射剂√紫杉醇脂质体X紫杉醇白蛋白结合型—*表格中， “√”的溶媒为可配伍溶媒，“X”为禁止配伍溶媒，“—”为未测定表2 三种紫杉醇剂型临床给药剂量与调配浓度给药剂量（mg/m2）浓度要求（mg/mL）135-1750.3-1.22605五、调配注意事项紫杉醇注射剂和紫杉醇脂质体按照常规调配方法配置即可，紫杉醇白蛋白结合型调配过程中容易产生大量气泡，因此需要注意调配的方法。调配操作时，需要用注射液将0.9%氯化钠注射液沿瓶壁缓慢注入，时间不少于1分钟，不能将0.9%氯化钠注射液直接射到冻干块/粉，以免形成泡沫（图3），静止保证药物完全浸透、分散溶解。紫杉醇白蛋白调配示意图六、调配制剂的保存条件表3 三种紫杉醇制剂的保存方法保存条件（oC）调配后保存条件调配后保存时间（h）紫杉醇注射液15 -3025（室内灯光）272-82420-302-8（避光）8七、药物相互作用紫杉醇是经由细胞色素P450（CYP）2C8和CYP3A4代谢，当与细胞色素P450(CYP) 2C8或CYP 3A4抑制剂(如红霉素、氟西汀、吉非罗齐、奎奴普丁/达福普汀) 合用时，紫杉醇血药浓度可升高；与CYP 2C8或CYP 3A4诱导剂(如利福平、卡马西平、依非韦伦、奈韦拉平、磷苯妥英、苯妥英)合用时，紫杉醇浓度降低，作用减弱。紫杉醇与这些药物合用时应谨慎。另外，如化疗时先使用顺铂后使用紫杉醇，则紫杉醇的清除率降低33%，并产生更严重的骨髓抑制。因此，与铂化合物联用时，应先使用紫杉醇再铂类。八、给药注意事项紫杉醇注射液与紫杉醇脂质体制剂使用时，需要进行注射前预处理（使用紫杉醇类药物一般需要对患者进行抗过敏预处理：在使用前30分钟，静脉注射地塞米松5-10mg；肌肉注射苯海拉明50mg；静脉注射西咪替丁300mg），而紫杉醇白蛋白型注射液不需要进行注射前预处理。理论上紫杉醇脂质体不含有表面活性剂聚氧乙基代蓖麻油，是不需要进行注射预处理，但国内说明书仍有此要求。九、总结临床使用的三种紫杉醇剂型，制剂特点各有不同，各有优缺点。紫杉醇白蛋白结合型不良反应少，给药时间短且不需要对患者做用药预处理，但单支价格较昂贵；紫杉醇注射液不良反应较多，用药前需做预处理，价格较蛋白结合型经济，脂质体则居中。随着对紫杉醇不同剂型的研发与上市，紫杉醇制剂将向着高抗肿瘤活性、低毒性、更加精细化靶向的方向前进。