精选
说说PPD（结核菌素）试验
在门诊时常常会遇到这样的患者：大夫，给我开个PPD。通常，你会咋样？直接开给他得了，不浪费时间，也免得说错话变成医患纠纷。我却不这样，心里有想法啊，我就是个开药的大夫吗？绝不！通常我会问你得的是什么病？哪家医院在为你诊疗？病人耐不耐烦姑且不管，我是真担心他包括他的诊疗医生不是很了解PPD的真正意义，仅仅凭PPD的结果就去诊断现在得的是不是结核病，那也太草率了！讲真，你了解PPD吗？先说说PPD的历史吧。结核菌在生长的过程中（当然是在人类给它专门做的培养液里了）一点点繁衍，而在这个过程中，有好多的代谢产物，这些东东是它的废物；但聪明人出现了，他发现这些代谢产物里有结核菌的好多蛋白，而这些蛋白进入人体后，如果你患过结核就会有反应。好了，这个聪明人是罗伯特·柯赫，大名鼎鼎的结核界牛人，具体多牛我不说了，反正如果你搞结核病却不知道他，那你就不会高明，自己上网去查吧。1890年首先公布发现结核菌素。该年4月4日罗伯特·柯赫在第10届世界医学会上讲演发表发现一种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作用的物质。1891年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤液，并命名为结核菌素。1908年发现结核菌素试验方法（C.Mantoux）。1928年美国P.B.Seibert从结核菌培养液中制成了一种纯蛋白衍生物结核菌素（PPD）。1941年美国研制成功一种标准纯蛋白衍生物结核菌素（PPD-S）。1958年丹麦研制成了更纯、更浓的纯蛋白衍生物结核菌素（PPD-RT23），为WHO推荐制剂。大家注意了，罗伯特·柯赫发现的是旧结素（old tuberculin，OT），是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白，还有很多杂质，容易引起不必要的过敏反应。而我们现在用的是OT的提纯物质，经过数代科学家的提取，形成了目前的纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）纯结素，当然安全性更高了。PPD在人体皮试后，护士会告诉你72小时才能看结果，等的让人心焦啊，这是为什么呢？当然，医学实验都是有道理的。人体对外来的侵入物质（姑且称为异物吧）有两种对抗方法：一种是体液免疫，也就是用化学物质去杀死异物，最常见的就是我们知道的抗体，你每年注射的流感疫苗就是这种；另一种是细胞免疫，就是让自己的某些武装到牙齿的细胞把异物吃掉（术语叫吞噬）,完成第一次吞噬的细胞将变成人体的正式职工，一直从事吃掉同一种异物的工作，所以，一旦有同种异物（比如结核菌）再次进入人体，这些细胞就会发起攻击，从而引起反应。通常，体液免疫在皮肤表现为红肿，细胞免疫则表现为硬结甚至水泡。结核菌进入人体后的命运是被吞噬，这个过程比较缓慢，完成的时间就是48-96小时。所以，皮试后的头2天，你会发现你的皮肤又红又肿，这是体液免疫起作用，一般很快就恢复正常了，当然，不正常我们也不用太担心，不用处理会自愈的，多大我们都不去管，因为这不是我们要看的结果；2天后，慢慢出现了硬结，这正是我们要看到的结果-硬结才是硬道理！前臂局部红肿硬块直径反应符号<5mm阴性-5-10mm阳性+11-20mm阳性++>20mm强阳性+++局部发生水泡或坏死强阳性++++结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定就是现在发病。我国城市成年居民的结核感染率在60%以上（不管你信不信，反正我信了），故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大，我的临床经验：如果没有症状、胸片等支持，包括++及以下的阳性结果没有什么实际意义，所以，不要一看有阳性就慌张，此时一定要淡定啊，不会判断就来找我好了。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶；或者3个月后再做一次，原先的-或+变成++或+++（少变多）也提示有活动性结核。因为我国婴幼儿出生时均接种卡介苗（可以认为是没有毒性的结核菌），PPD试验阳性率会增高，因此也更难判断是否有活动性结核。结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况：4－8周内新近感染结核菌，结素试验可为阴性。在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。你看，PPD并不是诊断结核病的万能工具，实际上，PPD在诊断菌阴肺结核的价值只有1/7_1/14，不要迷信哦！但在没有其他方法时，它也不失为一种便捷的诊断利器。嘿，果真没有其他方法吗？当然不是，下次再说吧。
