酒钢医院心血管内科科普号

生活中大部分人都认为饭前吃阿司匹林不伤胃。通常我们都习惯性地认为，不管吃什么药物最好放到饭后吃。饭前吃它直接跟胃黏膜接触，可能会造成直接损伤，饭后吃呢有食物在胃里保护着，就不容易损伤。 但是阿司匹林可不一样，最早我们吃的阿司匹林都是普通的阿司匹林，吃了以后到胃里直接崩解，就容易伤胃，因为它影响到了环氧化酶，环氧化酶一方面抗血小板，一方面可以抑制胃粘膜的修复机制，是个双刃剑。为了避免这种危害，现在我们临床上用的基本都是阿司匹林肠溶片，就是在阿司匹林外面包了一个包膜，这个包膜可以把这个药局限住，在胃里不要化掉，到肠道里再化掉，然后吸收，这样减少局部伤胃的作用。其原理是阿司匹林肠溶片在胃内酸性环境中基本不溶解，只有到达12指肠后，在肠道的碱性环境中才开始溶解。 空腹吃阿司匹林不伤胃的原因还有一个，就是空腹的时候胃排空快，跟胃的接触时间也短，但是吃完饭以后，药跟食物混在一起，排得也慢，这样就增加了阿司匹林跟胃黏膜的接触时间。所以基于这两个原因，饭后吃阿司匹林反而不利于保护胃。

确诊高血压的患者，大家一定不要有精神压力，这样有助于更好地控制血压，正确认识高血压，控制好血压，减少高血压带来的危害。 1. 什么叫高血压？ 高血压就是血管内流动的血液对血管侧壁的压力。更简单的说，就是血管内部的压力。对于成年人来讲，只要血压持续超过140/90 mmHg就算高血压了； 2. 高血压有哪些危害？ 高血压会导致冠心病、心肌梗死、心肌肥厚、心力衰竭、脑梗死、脑出血、肾衰、截肢等等，所以发现高血压后一定要积极控制。 3. 高血压患者日常生活中应该注意什么？ 改善生活方式，包括在日常生活中要注意节制饮食、少吃盐、多吃蔬菜、加强运动、避免肥胖或超重、尽量不喝酒或少喝酒、精神放松、保证足够睡眠，这样有助于更好地控制血压； 4. 要定期监测血压！ 高血压患者最好自己购买一个血压计，每周在家测几次血压，并养成记录血压数值的习惯。这样有助于细致掌握自己的血压控制情况，正在服用降压药的患者尤应如此。经常测血压，可以及时发现自己血压的异常（太高或太低），必要时调整治疗药物。有的人吃上药以后一年也不测血压，血压控制不好自己也不知道，这是不对的； 5. 要注意是否有其他心血管病危险因素。 高血压患者不能只知道控制血压。这些人往往同时存在高血糖、高血脂等，要综合干预，预防并发症发生。 6.一定要坚持吃药。 如果血压较高，应该及时接受药物治疗，并且长期坚持服药，切忌吃吃停停，更不要擅自停药或减小剂量，防止脑卒中。

高血压对人体的主要危害是破坏动脉血管内皮，使得血液中的胆固醇能够通过内皮损伤处进入血管内皮下，逐渐积累并形成粥样斑块，而粥样斑块是发生心梗、脑梗等严重后果的主要基础。无论有没有症状，只要血压升高就可明显增加动脉粥样斑块形成的风险。因此发现高血压后一定要及早治疗，不要一拖再拖。在刚刚发生高血压的阶段，血管内皮还没有受到破坏，及时且持久的把血压控制在理想水平，高血压患者完全可以拥有跟正常人一样健康的心血管系统。如果发生高血压多年后才去治疗，血管内皮很可能已经受到不可逆性损害，甚至已经发生心脑血管疾病，降压治疗的效果将会大打折扣。 如果是轻度高血压患者不一定都需要药物治疗。对于很多患者而言，改变生活习惯比吃降压药更重要。刚刚发现血压升高的患者，只要血压不超过160/100 mmHg，一般不需要立即应用降压药物，可以首先尝试调整饮食、增加运动、减轻体重、避免酗酒、少吃盐等措施，很多患者在两三个月后血压可以恢复正常。否则，则应及时开始用药治疗。如果发现血压超过160/100 mmHg，一般都需要马上吃降压药控制血压。 一些人高血压患者因为种种原因不愿接受药物治疗：1. 怕麻烦——等高血压引起冠心病、心梗、脑梗、肾衰后岂不是更麻烦？2. 怕降压药有副作用——只要在医生指导下合理用药，降压药发生副作用的可能性非常小并且是可控的。再者，即便有副作用，也比发生心梗脑梗要好的多吧？3. 想碰碰运气，或许过一段血压能够降下来——除非你按照前文说的去有效改善生活习惯，否则血压只会越来越高；4. 怕吃降压药物有依赖——等发生心梗脑梗后会常年依赖更多种药物！5. 怕花钱——降压药物比治疗心梗脑梗肾衰的药物便宜的多！ 已经发生高血压的朋友，不要犹豫了，及时在医生指导下治疗吧！ （河北省人民医院 郭艺芳）

患者，男性，62岁，既往有甲亢病史，无吸烟史。主诉“间断胸闷、胸痛1月，加重半小时”。入院前1月无诱因间断胸闷、胸痛，胸痛位于胸骨后，范围手掌大小，呈压榨样，每次持续1-5分钟，含服硝酸甘油片可缓解，曾在我院门诊行心电图未见异常。于发病前半小时患者在我院门诊拟行胃镜检查时再次突发胸闷、胸痛，性质同前，急行心电图示：窦性心律、I、AVL、V1-V6导联ST段压低0.05-0.15mv，T波倒置。 即刻转运患者至急诊科，心内科会诊后考虑急性冠脉综合征（ACS），立即给予心梗一包药，同时给予硝酸甘油注射液静点治疗，胸痛症状消失时心电图示压低的ST段恢复正常，心电图如下： 征得患者家属同意后行绕行CCU至导管室行急诊PCI术，急诊冠脉造影见：冠脉供血呈右优势型，左主干管腔细小，前将支全程管腔细小，近段长病变，狭窄约60%，回旋支全程细小，经造影导管左冠内注射硝酸甘油100ug，反复2次，再次造影示左主干、前将支及回旋支管腔明显扩张，前将支近段、中段大量斑块，狭窄约40%，回旋支近中段大量斑块，狭窄约40%，右冠细小，经造影导管右冠内注射硝酸甘油100ug，反复2次，重复造影示右冠管腔明显扩大，中段弥漫性斑块无明显狭窄，前向血流TIMI3级。 左冠造影 给予硝甘后 术后给予口服地尔硫卓缓释片、硝酸酯类药物及他汀类药物后病情好转出院。 讨论 随着冠状动脉造影检查广泛应用，临床上越来越多的造影结果正常或轻度狭窄（狭窄＜50%）患者有典型心绞痛、ST动态改变，甚至出现急性心肌梗死、心源性休克、恶性心律失常等，因此冠状动脉痉挛因素越来越受到人们的关注，早在1845年，Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛，CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS），CASS的病因和发病机制尚未明确，目前仅阐明了相关的危险因素，其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍（1-2）；使用可卡因的毒品、酗酒也是诱发CASS的重要危险因素（3）；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是CASS的易患因素（4）。 CASS的治疗，不同类型CASS急性发作期的处理重点略有不同，但总体原则是迅速缓解持续性CAS状态，及时处理并发症，药物包括硝酸甘油、CCB，部分患者可短效CCB或硝酸甘油联合使用，必要时可给予镇静镇痛药物，缓解紧张情绪，降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛，持续性痉挛易发展为AMI或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，稳定期治疗：对于诊断明确的各种类型CASS患者，均应坚持长期治疗，目的是防止复发，减少心绞痛发作，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件，危险因素控制和诱发因素的控制，包括戒烟、控制血压、纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累或减轻精神压力等。 CAS的发作具有持续时间短、不可预见等特点，绝大多数患者难以获得典型的发作时心电图或者造影发现一过性血管痉挛，本患者发病时及时完成心电图检查，并迅速启动导管室，完成急诊冠脉造影检查，得益于我院胸痛中心的建设，发作时心电图提示ST段下移和（或）T波倒置，冠脉造影结果提示多支血管弥漫性痉挛，是一个非典型CAS性心绞痛，其冠脉狭窄程度轻，不宜行介入治疗，长期口服地尔硫卓缓释片、硝酸酯类药物及他汀类药物，随访2月病情稳定。

血脂检验单一般包括好几项，主要包括胆固醇和TG两组参数，总胆固醇（TC）又被分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），其中主要看低密度脂蛋白（LDL-C）与甘油三酯（TG），低密度脂蛋白胆固醇，该指标越高，发生心脑血管病的危险越大，此外甘油三酯严重增高（》5.6mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险。 首先说说甘油三酯（TG），如果甘油三酯》2.3mmol/L就成为高甘油三酯血症，如果TG》5.6mmol/L，应该立即启动贝特类药物治疗，并嘱患者戒酒、清淡饮食、减轻体重、增加运动，其目的是降低急性胰腺炎风险。 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）机制是把斑块内的胆固醇运输出来（胆固醇逆转运），因而高密度脂蛋白胆固醇高反而是好事。 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）机制是把胆固醇由肝脏运输到斑块内，因而低密度脂蛋白越高越容易形成斑块，降低低密度脂蛋白水平是防治心脑血管病最重要的策略之一。 虽 然很多医院的化验单会标记胆固醇各参数的正常值范围，但这些所谓的“正常值”是没有太大意义的，因为不同人的最佳低密度胆固醇的范围是不一样的，比如，已经发生冠心病、心肌梗死或脑梗死的病人，应该把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，糖尿病患者至少应控制在2.6mmol/L以下，而高血压患者应该控制在3.4mmol/L以下，健康人的低密度脂蛋白胆固醇最好也不要超过3.4mmol/L。

一、首先是必须坚持使用抗血小板药物 因为血管植入支架的部分在有效缺乏抗血小板药物保护的情况下，非常再次容易形成血栓，其结果无异于再次心梗。推荐双抗时间至少12个月，目前双联抗血小板药物包括阿司匹林片联合替格瑞洛片或者阿司匹林片、硫酸氢氯吡格雷片组合。 二、阿司匹林片何时服用，早上还是晚上？ 对于阿司匹林片应何时服用目前尚无定论，最重要的是长期坚持。研究发现心脑血管病高发时间段为6-12点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需3-4小时达到血药浓度高峰。冠心病患者无特殊情况，最好终生服用。 三、他汀需要吃多长时间 服用他汀后胆固醇会明显降低，这种情况下应该继续服药，不能停药。因为停药后胆固醇会重新升高，心脏和脑血管的粥样斑块将会继续加重，只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期吃下去，不能擅自停药。 四、外科手术时机问题，进行择期非心脏手术，支架6个月后可考虑，那药物要停多久呢，替格瑞洛至少在术前3天停用，氯吡格雷片至少在术前5天停用，阿司匹林片术前不必要常规停用。 五、 术后日常生活注意事项； 控制好冠心病的易患因素也非常的重要，包括戒烟，控制好血压，血糖，血脂，维持正常的体重。再就是注意改变生活方式，作息要有规律，根据自己的实际情况进行锻炼。注意清淡饮食，多食一些富含VC的水果和绿色蔬菜。注意控制好自己的情绪，保持乐观的生活态度。 六、 术后出现胸闷、胸痛要高度重视 胸闷胸痛，病情复发的危险信号，介入后一个月内出现胸闷胸痛的症状，要考虑是否有血栓形成。半年内出现胸闷胸痛，尤其是与以前发病症状相似，应该高度怀疑发生了再狭窄。一旦出现这类症状，患者需要再次入院进行冠脉造影。 七、 替格瑞洛与氯吡格雷片的替换，最好在医生指导下更换药物。 分为急性期和慢性期。 急性期（通常指住院治疗期间）: 氯吡格雷片→替格瑞洛， 不论之前氯吡格雷的给药时间及剂量，予替格瑞洛负荷剂量180mg，继之以维持剂量90mg，bid； 替格瑞洛→氯吡格雷片，替格瑞洛末次给药24小时后予以氯吡格雷负荷剂量300-600mg，继之以维持剂量75mg，qd。 慢性期： 氯吡格雷片→替格瑞洛，氯吡格雷片末次给药24小时后予以替格瑞洛维持剂量90mg，bid。 替格瑞洛→氯吡格雷片，替格瑞洛末次给药24小时后予氯吡格雷负荷剂量。