常州第二人民医院神经外科科普号

近日，有研究发现通过短期的脊髓电刺激技术可能有效改善因原发性脑干出血致患者昏迷的意识状态。该发现可能为这类患者提供更多的治疗手段，从而改善患者的生活质量。这项研究发表在了《FrontiersinNeurology》上。原发性脑干出血（PBSH）是一种脑出血亚型，大多数情况下发生在脑桥，占脑内出血病例的5%至10%。这种疾病以症状突然发作、神经学快速恶化、预后差和高死亡率（30%-90%）为特征。脑干中的血管异常破裂引起的脑损伤可能导致严重的意识障碍（DOC），通常对术后恢复产生严重影响。因此，开发针对PBSH引起的DOC的有效策略将有助于临床治疗。目前对DOC的治疗仍缺乏一种根本性的策略。近年来已经研发了几种新的非侵入式神经调控治疗方法，包括经颅直流电刺激(tDCS)和重复经颅磁刺激(rTMS)。根据最近的研究，严重脑损伤后意识丧失与神经回路的紊乱密切相关（如皮层-丘脑和皮层-皮层连接）。根据其原理，非侵入式神经调控治疗并不直接调节神经回路，特别是丘脑皮层连接。脊髓刺激（SCS）已成为DOC的一种关键和有效的外科治疗方法，因为其操作相对容易、安全性高、适应范围广、有效性强且能直接调节神经回路。近期，短期脊髓刺激（st-SCS）已被用于DOC的恢复治疗，但尚不清楚它是否对PBSH引起的DOC产生影响。14名患者接受了为期两周的st-SCS治疗。使用昏迷恢复量表修订版（CRS-R）对每位患者的意识状态进行评估。记录了植入SCS治疗前（基线）和14天后的CRS-R评估分数。刺激方法：SCS手术后，脊髓电刺激持续14天。每天从早上8点到晚上8点进行5分钟开/15分钟关的循环。机器的参数设置为：电压2.0V、频率70Hz和脉宽210us。该研究证明了st-SCS在治疗PBSH诱导的意识障碍中的安全性和可行性，并且对于MCS+患者来说，它是最有效的治疗方法。在st-SCS治疗2周后，5例患者脱离MCS状态，超过70%的患者的CRS-R评分有所改善，大约50%（7/14）的患者表现出神经功能改善。St-SCS最初用于缓解疼痛，并已成为早期疼痛患者的不可或缺的治疗手段。近年来，随着更广泛的st-SCS研究，它已被用于意识恢复。该研究尝试对于PBSH的DOC患者进行早期（1.27±0.31月）干预的st-SCS，研究结果取得了一定的疗效。这些结果对于将来在PBSH诱导的意识障碍中应用st-SCS非常有希望。本研究样本量较小，预后评估未采用神经电生理监测，且干预的对象均处于疾病早期阶段，因此，st-SCS在PBSH患者的康复治疗中的作用仍需被进一步证明。内容来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10064090/pdf/fneur-14-1124871.pdf

糖尿病周围神经病（diabeticperipheralneuropathy）是糖尿病患者常见的并发症之一，它会导致神经损伤和疼痛感觉异常，影响患者的日常生活质量。周围神经减压术（peripheralnervedecompression）是一种手术治疗方法，用于缓解糖尿病周围神经病引起的疼痛和其他症状。周围神经减压术通过解除周围神经受到的压力和纤维环境的改变，来改善糖尿病周围神经病的症状。在手术中，外科医生会通过切除或减轻神经周围的压力来恢复神经的正常功能。该手术的具体过程可能因患者的情况而有所不同。一般来说，外科医生会先进行详细的神经检查和影像学评估，以确定神经受损的位置和程度。然后，他们会选择适当的手术方法，例如切除压迫神经的组织或修复受损的神经。周围神经减压术可能对一些糖尿病患者的下肢神经病变有益。然而，手术的效果可能因患者的个体差异而有所不同。在手术后，患者可能需要进行康复和恢复治疗，以帮助神经功能的恢复。重要的是要注意，糖尿病患者应该采取综合性的治疗方法来管理糖尿病和其并发症。这包括保持血糖水平在合理范围内、进行适当的运动、均衡饮食、定期检查和治疗其他糖尿病相关的健康问题。如果您或您认识的人有糖尿病下肢神经病变的问题，建议咨询医生或神经科专家，以了解适合您情况的最佳治疗选择。

常州二院颅脑肿瘤专科门诊|颅内肿瘤治疗有方

脸圆，变胖？警惕库欣病！（科普文章链接）

天下第一痛——三叉神经痛（科普链接）

王大伯，62岁，体检行颈动脉彩超发现左侧颈内动脉狭窄约70%-90%，细问病史患者诉平时有反复的下肢感觉异常。为了进一步明确颈部血管狭窄位置和程度，王大伯入院后完善了双侧颈动脉及分支的血管造影检查，结果提示左侧颈内动脉极重度狭窄（图1）。图1：术前DSA提示左侧颈内动脉狭窄（红色箭头所指处）颈动脉狭窄可因脑血管供血减少、脑栓塞而引起脑损害。脑栓塞最具危险性，栓子脱落来源于粥样硬化斑块及附着的血小板凝块、附壁血栓或胆固醇碎片。手术治疗既可解除颈动脉的狭窄，又消除脑栓塞栓子的来源。颈动脉狭窄的手术治疗方案主要包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架血管成形术。颈动脉支架血管成形术，俗称介入治疗，是在血管内植入支架将斑块向周围扩张从而扩大血管内腔的治疗方式，具有创伤小的优点，但治疗费用及再次狭窄率高，且需长期口服抗凝药物，而颈动脉内膜剥脱术可形象比喻为彻底清除血管内“垃圾”，术后发生再次狭窄的概率低，且无需长期口服抗凝药物（图2）。图2：颈动脉支架血管成形术与颈动脉内膜剥脱术经综合考虑之后，王大伯选择了颈动脉内膜剥脱术，术后患者肢体活动好、言语流利，血管检查提示原狭窄的动脉恢复了通畅（图3-5）。图3：术中见黄色的动脉斑块图4：术后提示原血管狭窄部位恢复了畅通图5：手术切口设计与术后切口恢复情况颈动脉内膜剥脱术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑梗塞并改善脑供血。自1951年开展了第一例手术以来，大量手术病例总结证明颈动脉内膜切除术是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。手术适应症包括：①对于颈内动脉有狭窄，且有反复突然发作的肢体麻木、感觉减退或感觉异常、肢体无力、中枢性面肌麻痹、语言障碍等短暂性脑缺血发作者或已有脑梗者是手术的绝对适应症，应及早手术治疗；②如平时无明显症状的颈动脉狭窄者，可做随访观察，如出现症状或狭窄加重（>70%）或溃疡形成时，应手术治疗。

脑出血也常常被称为脑卒中或中风，临床表现为突发的大脑出血，导致患者出现意识障碍、偏瘫、口角歪斜、抽搐和失语等。脑血管病在我国表现出高发病率、高死亡率及高致残率的特点。目前在我国主要城市中，脑卒中的死亡率占第二位，每年我国新发脑卒中近150-200万、发病率125-180/10万，死亡率为60-120/10万。幸存者中约75%留有残疾，不同程度地丧失生活自理能力及劳动能力，其中40%以上为重度致残者。如上所述，脑出血后的幸存者中大多数患者留有不同程度的残疾，其中40%以上为重度残疾；但是，脑出血后仍有数月的恢复期，在这段时间内能给予正确的治疗，患者的残疾程度可有一定的恢复机会。相比于生活能自理的脑出血患者，肢体偏瘫卧床极大程度地影响患者本人及整个家庭的生活质量，恢复患者的肢体功能是每个人的愿望。偏瘫可以通过康复治疗对肢体运动等有较大改善，卒中患者的康复治疗分为急性期（发病2周以内）和恢复期（数月，甚至1~2年）治疗。多数患者在度过急性期并保持病情稳定后出院回家或转入基层医疗单位，在时间上常常处于恢复期的痉挛期，此时进行以控制肌痉挛和异常运动模式、促进分离运动出现为目的康复训练非常重要。以下为相关指南提出的部分可考虑执行的意见，仅供参考。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）近日发布了首部成人卒中康复指南，指南的主要作者，来自南加州大学洛杉矶分校的Carolee J.Winstein评论称：1、在住院康复机构的患者比在疗养院的患者预后更好：住院康复机构的患者应当接受每日至少3小时的康复治疗，这一治疗针对患者具体的需求，由专业人士组成的专门协调小组完成，这可能包括物理治疗、职业治疗、言语治疗、医疗管理、拜访社会工作者。而在疗养院中，康复治疗的强度较低，并且对于恢复的重视程度较低，而更加注重维持和医疗管理。她表示：“大量证据表明，患者可以从专业机构的团队治疗中获益，能够理解在卒中发生后早期进行康复治疗的重要性。因此，如果亲属正在试图决定什么类型的机构更适合卒中患者的后期治疗，他们应当尽可能选择住院康复治疗机构。再这样的机构中，多专科的专家同样可以见到患者家属，并且向他们解释这种多样的治疗方法，以及当患者离开时这些治疗应当如何继续。”2、对于存在步态问题的所有患者强化重复性机动练习：该指南文件指出，无法行走或者存在行走困难是卒中最具破坏性的后遗症之一，并且步态的恢复往往是康复的重要目标之一。步态相关训练包括起立、坐下、爬楼梯、转向、移动（如从轮椅到床上，或者从床上到轮椅上）、卒中后使用轮椅、快速行走以及指定距离的行走。步态及步态相关活动的局限性是其与跌倒风险增加相关，并且许多系统回顾已经证实了经过紧张、重复性的步态相关训练，预后可以改善。3、在长期护理机构筛查患者的钙/维生素D水平：指南指出，大部分患者在卒中后骨密度和无脂肪组织成分会下降，并且在肢体麻痹的一侧更为明显，其中骨密度可以在一年之内下降超过10%。这种情况再加上卒中后的平衡障碍，会增加患者的骨折风险。

1、什么是面肌痉挛？面肌痉挛（HemifacialSpasm，HFS），又称面肌抽搐，初期症状为眼睑跳动，民间又有“左眼跳财，右眼跳灾”之称，所以一般不会引起人们的重视，经过一段时间发展成为面肌痉挛，连动到嘴角，严重的连带颈部。抽搐呈阵发性且不规则，程度不等，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个面部。图片来源：https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=2ahUKEwiztfKxzPfhAhUGFjQIHSehCUkQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fwww.swedish.org%2Fservices%2Fneuroscience-institute%2Four-services%2Fcerebrovascular-center%2Fconditions-we-treat%2Fhemifacial-spasm&psig=AOvVaw0eq6pDh5-uiWqJu8-HrebE&ust=15567055452694702、为什么会发生面肌痉挛？面肌痉挛多在中年后发生，常见于女性。发生面肌痉挛的主要原因是面神经的出脑干区存在压迫因素，其中80%～90%的因素是血管的压迫。图片来源：https://www.aerzteblatt.de/callback/image.asp?id=517893、面肌痉挛的临床表现面部抽搐：病程初期一般为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至其他面肌，当发展至口角肌肉的抽搐时最易为人注意，严重者甚至可累及同侧的颈阔肌。抽搐性质：①抽搐多为阵发性、快速、不规律的抽搐；②初起抽搐较轻，持续仅几秒，以后逐渐处长可灰数分钟或更长，而间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐频繁加重；③严重者呈强直性，致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，无法说话，常因疲倦、精神紧张、自主运动而加剧，但不能自行模仿或控制其发作；④一次抽搐短则数秒，长至十余分钟，间歇期长短不定，病人感到心烦意乱，无法工作或学习，严重影响着病人的身心健康。入眠后多数抽搐停止。4、面肌抽搐怎么治疗？面肌痉挛的治疗有口服药物治疗、中医针灸、注射肉毒素治疗及手术治疗等。面肌痉挛的病因是面神经受血管压迫，口服药物、针灸等保守治疗不能从病因上解决问题，而且花费也偏高；肉毒素注射治疗数月内可控制面肌痉挛症状，长时间注射会产生抗药性，治疗效果会越来越差，而且A型肉毒素可麻痹神经导致人为面瘫，反复注射的病人都会有不同程度的面瘫。为了根治面肌痉挛，显微血管减压术，即解除血管对神经的压迫是优先考虑的治疗方案。显微血管减压手术是一种微创手术，从一个2厘米左右的骨窗中探查面神经根部，用人工材料垫于神经和血管之间，解除了血管对面神经的压迫，配合神经内镜、神经电生理监测等辅助手段有望彻底治愈面肌痉挛。图片来源：https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&ved=&url=http%3A%2F%2Fweillcornellbrainandspine.org%2Fcondition%2Fhemifacial-spasm%2Fsurgery-hemifacial-spasm&psig=AOvVaw0eq6pDh5-uiWqJu8-HrebE&ust=1556705545269470门诊就诊时间：常州市第二人民医院阳湖院区，每周一下午、每周三上午。

三叉神经痛的根本原因是三叉神经受到了血管的压迫，那么，后颅窝的拥挤程度是否与血管与神经接触机率的大小有关呢？因此，华西医院的Cheng等通过一项前瞻性研究分析原发性三叉神经痛患者与性别、年龄相匹配的正常人群的后颅窝拥挤程度。所有的纳入人群均行高分辨率磁共振检查，用3D slicer 软件重建技术计算后颅窝体积（PFV）、后颅窝脑组织容积(HBV)以及后颅窝拥挤指数(PFCI，HBV/PFV*100%)，该结果发表在2018年1月的《J ClinNeurosci》上。纳入研究的病例组为2014年9月至2015年1月于华西医院就诊并确诊为原发性三叉神经痛的46例患者，对照组由年龄、性别相匹配的46例正常人群组成。所有纳入的研究者均接受高分辨率磁共振检查，利用3D slicer软件（3.6.3版本，美国）中的分割和测量模块对后颅窝体积及脑容积进行重建并量化，再计算后颅窝的拥挤指数。3D slicer软件用于分析后颅窝体积和脑容积的范围如下图所示：注：红线界定后颅窝的上界和下届（A）；在轴位和冠状位上勾画出后颅窝及脑组织的界限（B、C）；3D slicer重建后颅窝本研究中为了验证测量结果的可靠性，1周后对磁共振数据进行重复测量，重复测量后的结果表明测量数据可靠程度高（r = 0.83, p<0.001）。最终，研究结果认为原发性三叉神经痛患者组中的后颅窝体积与后颅窝脑组织容积均较对照组小，但差异无统计学意义（p分别为0.42，0.16），而后颅窝的拥挤指数病例组则更高，差异有统计学意义（p=0.03）。此外，后颅窝的拥挤程度还与性别有关，在三叉神经痛患者中，女性的后颅窝显得更为拥挤，(85.8%±2.1% versus 84.1%±2.6%; P=0.023)。作者认为，本病例对照研究发现原发性三叉神经痛患者及女性患者的后颅窝拥挤指数更高；后颅窝的拥挤指数可能较为敏感的反映出脑脊液在后颅窝流动空间的大小；拥挤的后颅窝使血管与神经之间的关系更为密切，增加了血管压迫神经的机率与压迫程度，是引起原发性三叉神经痛的风险因素。文章信源地址：（PMID:29066228;DOI:10.1016/j.jocn.2017.10.032）

患者，男性，62岁；既往有高血压病史7年，口服“施慧达，1片，1/日”降血压，血压控制可；7年前因“左侧基底节区脑出血”于我院行手术治疗，1年前因“右侧基底节区急性脑梗死”予对症治疗，脑梗后患者有轻微面瘫及进食后轻度呛咳病史。本次因“突发意识不清2小时余”入院。查体：神志昏迷，GCS(E2V1M5)8分，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，右侧肢体有自主活动，左侧肢体刺痛有回缩，肌张力不高，脑膜刺激征阴性，双侧病理征（+）。辅助检查：头CT：1.右侧基底节区脑出血，血量约30ml。2.左侧颞叶及基底节区软化灶。左侧颅骨术后改变。入院后第2天，患者癫痫发作一次，意识障碍较前加重，复查头颅CT提示颅内血肿增多，血肿量约40ml，同侧侧脑室受压较前加重，伴有中线结构轻度移位。遂急诊在全麻行“内镜下脑血肿清除术”，术中在内镜导引器及神经内镜下辅助下清除血肿约40ml，复查头颅CT提示颅内血肿清除满意，颅内压较术前明显下降，术后第1天，患者神志好转，能自主睁眼。图1 入院时头颅CT提示颅内血肿量约30ml。图2 入院第2天，复查头颅CT提示颅内血肿增多，约40ml，同侧侧脑室受压较前加重，伴中线结构轻度移位。图3 神经内镜辅助下清除血肿、彻底止血，冲洗后未见活动性出血，明胶海绵填塞图4 手术切口设计及术中骨瓣大小图5 术后复查头颅CT提示颅内血肿清除满意，颅内压较术前明显下降高血压脑出血是目前神经外科的常见病，出血部位多位于基底节区，其致残率仍高达40%-60%。脑内血肿传统的外科治疗方法包括：①开颅血肿清除术：开颅血肿手术可以在直视下清除血肿并止血，必要时可同时行外减压，适用于颅高压、已发生脑疝的病例。但手术创伤大，尤其是对于身体状况差的老年病人，术后并发症多，死亡率高。虽然目前手术显微镜已被普遍应用，但对于深部血肿仍然存在视野死角，边缘血肿难以清除。②软通道脑血肿清除术：次方法操作简单，手术创伤小，但穿刺及血肿抽吸过程在非直视下进行，血肿清除有限，且存在穿刺位置偏倚，术中、术后活动性出血无法处理，术后尿激酶注射致颅内感染、再出血等风险。近年来，随着微创神经外科的发展，我科亦引入了神经内镜技术，并在该技术的辅助下独立完成了垂体肿瘤切除术、内镜辅助下微血管减压术、机化型硬膜下血肿清除术、高血压脑出血血肿清除术等术式。2017年的Meta分析认为神经内镜辅助下的高血压脑血肿清除能有效降低患者死亡率，增加残余血肿的清除率，缩短平均手术时间，减少术后并发症等[1]。神经内镜在高血压脑出血手术中的优点在于：(1)皮层切口位于额叶，避免功能区的二次损伤；(2)直视下清除血肿迅速彻底，减压充分，残留血肿少；(3)内镜光源充足、视角大，对死角处血肿可直视下清除，对术野中的微小出血、活动性出血止血更确切，减少再出血的机会；(4)严格控制在血肿腔中进行操作，对正常脑组织和血肿周边受损脑组织影响小；(5)内镜直径小，对穿刺道组织的挤压小，并可观察穿刺道有无出血；(6)皮层切口很小，硬膜外渗血反流入血肿腔的可能性减小；(7)避免了因开骨瓣所致的脑移位；(8)脑组织的暴露程度、皮层切开程度以及正常脑组织和血管的牵拉程度都明显降低；(9)手术时间短，手术和麻醉对患者的影响小，特别是对老年患者，能减少术后并发症的发生[2]。参考文献1. Ye Z, Ai X, Hu X, Fang F, You C: Comparison of neuroendoscopic surgery and craniotomy for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2017, 96(35):e7876.2. 林发牧, 许小兵: 神经内镜与显微手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较. 广东医学 2014, 35(14):2224-2226.