兰州市肺科医院普胸外科科普号

急性脓胸病程在6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的开成。随时间的推移，增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。症状体征因长期感染和慢性消耗，常有发热、营养不良、乏力、气促、咳嗽或有腔痰等。体检可见患侧胸壁下陷、肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊有实变，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，脊柱侧弯及杵状指(趾)。用药治疗慢性脓胸治疗原则是改善全身情况、增强愈合和抗病能力，消除致病因素及感染，闭合脓腔，尽量多保存和恢复肺功能。1.全身治疗 应用有效抗生素控制感染，适当活动以改善心肺功能，必要时少量多次输血。2.改善原有脓腔引流 对原有引流管的口径、位置、深浅做适当调整，以利脓液引流，控制感染，减轻中毒症状，使脓腔缩小，为下一步手术根治做好准备。3.VATS 慢性脓胸可以形成一个厚厚的、机化的纤维外壳覆于脏胸膜上限制肺膨胀。一篇最近的报道记录了VATS对所谓复合脓胸例患者行引流或纤维板剥脱的经验。VATS使50例(83%)患者的感染得到彻底解决。但是，13例最终需要开胸纤维板剥脱。13例患者中的12例在VATS术前已有3周以上的慢性脓胸。这就清楚地说明对真正机化的脓胸患者来说，开胸用于纤维板剥脱是比VATS更适合的方法。纤维板剥脱是在肺机械通气的情况下进行，而VATS手术则不行，单腔通气、患侧肺充气减小，难以区别纤维板及肺实质。手术的目的是切除病理性外壳使肺充分膨胀，但是经常会发现有些地方纤维板与脏胸膜致密相连。如果肺可以膨胀，谨慎地留下一些斑片状区域要比彻底分离脏胸膜而产生潜在的、大的、永久性的气瘘更为明智。4.胸膜纤维板剥脱术 适用于慢性脓胸早期、肺内无病变(如结核空洞、支气管狭窄、支气管扩张、支气管-胸膜瘘、纤维化)、肺组织能复张的慢性脓胸。5.胸膜肺切除术 适用于肺内同时有广泛而严重病变(如空洞、支气管-胸膜瘘、支气管扩张、广泛肺纤维化、肺不张)的慢性脓胸，其他手术均不能根治者。6.胸廓成形术 分为胸膜外胸廓成形术与改良的胸膜内胸廓成形术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸，手术只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁层胸膜，使胸壁塌陷，以消除脓腔。后者适用于肺内有病变(如活动性结核病灶、支气管-胸膜瘘)而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。7.带蒂肌瓣或大网膜移植填充术 在上述手术后残腔较大、肋间肌不能完全填充者或手术失败脓胸复发者，或有支气管-胸膜瘘者，可同时采用带蒂肌瓣(胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌)或带蒂大网膜移植填充，以消除残腔。饮食保健1)宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2)宜多食干豆类及其制品。3)宜选用植物油，不用动物油。预防护理积极治疗原发病。病理病因形成慢性脓胸的主要病因是：①急性脓胸治疗不及时或治疗不当，是慢性脓胸最主要的病因，如早期使用抗生素不当，脓胸引流不及时，或闭式引流的切口不在脓腔的最低点，引流管置入太深或引流管太细以至脓腔引流不畅。②胸腔毗邻处有慢性化脓性病变，如肝及膈下脓肿、肋骨化脓性骨髓炎、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘，原发感染病灶未得到彻底清除和引流，污染物和细菌不断进入胸腔。③胸腔内有异物存留，如碎骨片、弹片、滑入胸腔内的引流管等，可导致感染迁延不愈。④特异性感染如结核性脓胸、真菌性脓胸等。⑤其他原因如放线菌、阿米巴、耐药菌的感染等，均可使病程迁延。疾病诊断可能合并脓气胸。检查方法实验室检查：血常规：正细胞正色素性贫血，白细胞总数轻度偏高，低蛋白血症。中性粒细胞增高。晚期病人常因肝、肾脏的淀粉样变而有肝肾功能减退。胸腔穿刺了解脓液的性质，并作各种菌的培养，以利选择正确的抗生素。高度疑有支气管胸膜瘘时，可在抽液后将1%亚甲蓝2ml注入脓腔，观察咳出的痰液，如痰液呈蓝色，即证明支气管胸膜瘘的存在。脓液应行抗酸菌涂片，结核菌及真菌培养，仔细寻找阿米巴滋养体。其他辅助检查：胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管-胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。并发症可并发胸壁下陷，肺萎缩或支气管胸膜瘘。预后根据血细菌学检查结果和药敏试验结果，指导抗生素选择。处理得当预后良好。发病机制慢性脓胸的特征是胸膜增厚。大量纤维素沉积在胸膜表面，随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入，纤维素层逐渐增厚、机化及钙化，厚达数厘米。脏层胸膜紧裹于肺，严重影响肺的呼吸运动。胸廓也因壁层胸膜增厚、纤维瘢痕组织的收缩而内陷，肋骨聚拢、肋间隙缩窄，脊柱侧弯，纵隔牵向患侧，膈肌固定，从而严重限制呼吸功能。长期肺萎缩可致支气管变形，排痰不畅，继发感染可以并发支气管扩张和肺纤维化，丧失再膨胀能力和气体交换能力，导致呼吸功能减退和缺氧。脓胸也可能侵犯邻近的肺组织，产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。当大量脓液进入支气管内，患者可窒息死亡。长期的慢性感染，肝、脾、肾等脏器偶可发生淀粉样变，表现为肝脾肿大、肝肾功能衰竭。有时出现杵状指(趾)。

1.柴医生为什么我按您说的方法正规抗结核服药治疗，为什么还会出现结核性脓肿？从临床观察看，在正规的抗结核治疗过程中朋友近20%的淋巴结核患者会发生化脓形成结核性脓肿，且脓液抗酸染色和结核菌培养多为阴性，这种现象考虑局部淋巴结组织对结核蛋白的变态反应所致，可在继续抗结核的基础上，对脓肿行局部切开引流并定期换药！ 2.柴医生为什么在抗结核的治疗过程中原有的肿大淋巴结缩小了，但邻近或其他部位出现新的肿大淋巴结是为什么啊？根据文献及临床经验，在正规抗结核3～6个月后约有10%的患者原有的肿大淋巴结缩小，但邻近或其他部位出现新的肿大淋巴结，在排除其他疾病所致后，多考虑为巨噬细胞崩裂后所发生的超敏反应所致，应继续坚持按医嘱服药！ 3.柴医生我什么时候停药啊？有很多颈部淋巴结核患者在抗结核疗程结束后颈部肿大淋巴结未完全消散，但临床观察，只要患者经过正规的抗结核治疗且疗程已满，肿大的淋巴结明显缩小，质地硬，无压痛，活动度好，皮肤色泽正常，即可停药观察！ 本文系柴国祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天被朋友安利，进了一个气胸吧，为广大气胸患者做诊疗咨询…… 气胸患者还是阵营庞大的，知名人士有中国 李冰冰（自称2次） 方大同 韩国 super junior 的先奎（车祸导致，属于永不复发类型） 张东健（貌似是一次） 香港 某女歌手（5次以上，继续唱歌） 谢霆锋 （哮喘家族严重) 据传说，鲁迅同志也在其列… 什么是气胸？气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎，肺气肿，肺结核者。 身体会向我们发出哪些信号？1.胸痛(90%)，是自发性气胸的典型表现，常突然发作，刚开始时胸部疼痛比较剧烈，几个小时以后，会逐渐减轻，约在24-72小时后，疼痛逐渐消失 2.呼吸困难(80%)，是另一个典型表现，呼吸困难往往出现在肺漏气比较严重的患者，肺被压缩往往>30%。这是由于气胸发生后，正常的肺组织被气体压缩，变小，呼吸功能下降造成了缺氧(如右图所示：左侧气胸、左肺压缩)。呼吸困难的程度与本身的肺功能储备也有一定关系，就是说，在相同的肺压缩程度下，一般，年轻人胸闷症状比老年人轻。 3.约20%自发性气胸的患者，可能会出现胸腔积液。在这其中，有少数病人是自发性血气胸：由于气胸发生使肺突然萎陷，扯断了粘连束带和血管，导致出血，严重时可以导致大出血，休克，危及生命，必须急诊手术。 4.病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 战胜气胸的神主攻--胸外科医生一旦出现上述症状，请立即就诊，如果确诊为气胸，基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法等等。 合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而且可以确切了解自发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。气胸患者进行完全胸腔镜手术，只需要在侧胸部隐蔽位置打2个或3个甚至现在很多时候只需1个1.5厘米的小“钥匙孔”，就能完成肺大泡的切除，肺破口的修补，以及胸膜摩擦固定术，手术效果良好,可以根治气胸不再复发。

20世纪 70年代 ,快速康复理念( fast track)在欧美国家被提出，最初用于急诊病人的救治，通过一系列特别措施使病人得到快速入院和治疗[ 1 ]。丹麦外科医生 Wilmore和 Kehlet将快速康复理念应用于外科手术，提出快速康复外科概念 ,在多种手术中进行探索,取得了良好效果[ 2 ].目前通常认为，快速康复外科（fast track surgery, FTS）是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施，主要包括快速通道麻醉(fast-track anesthesia，fTrA)、微创技术(MIS)、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等，来减少患者生理和心理应激，从而达到快速康复目的[3-5]。近年来，FTS在许多外科疾病中获得成功应用，尤其在结直肠外科领域发展迅速[6-8]。快速康复外科在胸外科的应用并不晚， 1994年, Engelman等[ 9 ]报道快速康复外科用于冠状动脉旁路移置术病人。但相对胃肠外科而言，FTS在胸外科的应用目前仍显缓慢，国内外仅有少数作者在此领域进行探索，现综述如下。1. 围术期心理护理一般认为[13-17]，围术期心理护理是快速康复外科的重要组成部分。手术治疗或多或少会造成机体创伤,患者可能会担忧恐惧。有研究显示约有80.7%手术患者产生焦虑, 68%手术患者产生抑郁, 不能很好配合手术, 增加手术危险性和术后并发症发生率。根据快速康复外科理念, 适当的围手术期心理护理(包括入院宣教和术后指导) 对临床治疗可起到辅助和促进作用, 有利于患者的恢复。针对患者不同的心理状态,针对具体病情, 作出耐心细致的解释、安慰工作, 缓解患者的恐惧、焦虑情绪, 减轻生理应激反应, 使患者平稳渡过围手术期, 减少手术并发症的发生。由于FTS的围手术期处理与传统处理措施有很大不同，因此，应对接受FTS治疗的患者和家属详细介绍治疗方法、目的和意义，详细说明围手术期新方法的步骤和各阶段所需的时间等。2.围术期呼吸功能及体能锻炼FTS术前一般建议有氧运动 ,如爬楼梯、散步、慢跑和太极拳等，肺功能训练方法包括吹气球、 肺功能锻炼器、 深呼吸和咳嗽等。术前身体锻炼和肺功能训练从门诊宣教后即开始进行 ,同时戒烟 ,每天记录锻炼内容 ,定时与医师沟通[ 10 ]。术后早期锻炼由床上四肢活动、 深呼吸、 咳嗽等 ,到早期下床站立、 床边行走逐渐过渡 ,要循序渐进 ,避免老年人出现虚脱晕厥。不同研究单位对术后锻炼开始的时间报道不一，从术后拔除气管插管后数分钟至术后第 1天 ,但均认为早期足量锻炼十分重要[ 11]。围手术期身体锻炼可降低手术对机体损伤的应激反应。提倡早期下床活动，有助于改善血液循环、增加肺活量、减少血栓形成和肌肉失用性萎缩 , 促进残余肺组织扩张 ,消灭残腔 ,减少胸腔渗液，降低术后肺不张发生率。3.术前免灌肠方案的应用普胸手术传统上要求行术前灌肠，但Slim K等作者研究表明 ,术前灌肠会增加患者不适 ,导致肠道菌群移位 ,水电解质紊乱 ,甚至影响到术中循环的稳定 [ 12 ]。国内多个食管癌FTS项目均采用术前免灌肠措施。钟就娣等[ 13 ]临床研究提示，免灌肠组食管癌手术病人的肠鸣音恢复时间、 肛门排气时间明显优于对照组患者 ,术后腹痛、腹胀、吻合口瘘、胃排空障碍等并发症发生率较对照组低 ，说明食管癌手术患者术前免灌肠是安全可行的 ,可以减少患者的不适感、 减少术后并发症的发生率、 缩短患者的住院时间、 减少医疗费用的支出 ,符合快速康复的外科理念。4.术前禁食方法及围术期营养传统胸外科通常要求术前晚进流食 ,术前 6～8h禁食 ,禁食的主要目的是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎。近年来的多项临床研究证明 ,在胃功能正常的情况下 ,进食固体食物 6 h后胃可排空 ,液体食物2 h内即可排空。而传统上采用的隔夜禁食后手术 ,对机体造成较大消耗和较强的应激反应 ,可严重破坏内环境稳定[ 14 ]。食管癌患者多数术前进食情况不佳 ，如果术前限制饮食，加上灌肠、 洗胃等处理 ,麻醉后极易发生循环量不足、 血压降低 ,需要快速大量补液 ,从而增加心肺负担 ,影响患者术后康复。周福有等[ 15 ]在食管癌手术FTS方案中采用术前一天早、中、晚餐均正常进食 , 22: 00再进流食 500～800 mL,术前三小时饮糖盐水300～500 mL的方案,术前口服碳水化合物还有促进术后肠道功能恢复、提高免疫力、 降低术后胰岛素抵抗等作用[ 20-21 ]。结果证实该方案安全有效 ,无一例患者出现误吸等麻醉并发症 ,同时口渴、 饥饿感明显减轻。国内另两项食管癌手术FTS研究中，术前禁食方案与研究结果均与此类似[ 16,17]。食管手术术后营养支持，传统大多采用静脉营养。但静脉营养价格昂贵副作用多。虽然目前多采用中心静脉输注，已减轻了患者输注的痛苦,静脉炎明显减少,但却增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可能。此外，静脉营养由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩素分泌减少,从而易导致胆汁淤积和肝功能损害。国内多组食管癌手术FTS研究[ 15-17]，术后均采用早期肠内营养。在术后当日或次日经空肠营养管滴入营养液，排气后即开始经口进流食。早期肠内营养不但可以避免静脉营养副作用、节省费用减轻患者经济负担,更重要的是还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者的抗感染能力,减少相关并发症的发生，而未出现明显腹胀、恶心、呕吐等不适;术后首次排气、排便时间均较传统处理组提前。程金华等[ 17]进行的临床研究提示,即使是术后第 1天经口进食也并没有造成吻合口瘘发生率的增高,患者耐受情况良好,与国外类似研究结果一致[ 18-19]。5.胃管留置与胃肠减压食管手术术前常规使用胃肠减压 ,以减轻术后胃潴留及腹胀程度 ,降低吻合口瘘发生率。但留置胃管常给患者带来巨大痛苦 ,加重机体应激反应 ,明显延迟正常胃肠功能恢复[ 22]。有研究表明 ,胃肠减压管会降低食管下端括约肌的张力 ,促使消化液反流 ,导致肺部并发症，此外 ,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激 ,会导致患者的不适感 ,从而引发恶心、 呕吐[ 14 ]。Nelson等[ 23 ]研究显示 ,常规留置胃肠减压并未减少消化道手术的相关并发症 ,建议选择性应用。食管癌术后早期 ,胃肠道功能处于全面抑制状态 ,此时需要胃肠减压辅助。术后 6～12 h小肠的运动和吸收功能即可恢复, 48～72 h后胃、结肠蠕动、消化功能亦可恢复。在陈国强等[ 16]临床研究中 , FTS组术后均于 48～72 h内拔除胃管 ,恶心、 呕吐的发生率较对照组并未增加 ,也未出现吻合口瘘等并发症。6.麻醉管理与FTS相适应的快通道麻醉能够为快速康复外科提供最好的手术条件 ,加速麻醉后的恢复 ,避免术后的并发症 ,减轻术后疼痛 ,降低术后应激反应 ,是开展快速康复外科的必要保障。张卫华等[ 24 ]认为，快通道麻醉选择静脉全麻复合硬膜外阻滞 ,不仅可以达到最佳麻醉效果 ,而且大大减少了全麻阿片类药物的应用,减少了药物本身及其代谢产物对患者肝肾功能的影响和对循环系统的干扰 ,使患者术中、术后生命体征平稳。同时硬膜外阻滞可以发挥有效肌松和镇痛作用 ,具有对正常生理干扰轻的优点。 其研究结果显示:采用快通道麻醉技术的病人术毕自主呼吸恢复时间、指令睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均明显短于对照组。手术过程中，手术室的温度通常维持在20 ℃-25 ℃之间。患者在手术过程中始终处于裸露状态，再加上麻醉对中枢和外周体温调节机制的干扰，如果没有充分的保温措施，患者在手术结束后的体温比正常体温大约低1 ℃-3 ℃。有作者认为[ 16 ]，术中体温下降可导致术后切口感染几率增加 ,诱发心律失常。持续术中低温可导致多器官功能损害 ,凝血障碍 ,术中失血量、 病死率显著增加。采用手术初始阶段即启动空气加热器维持手术室温度 > 30 ℃;手术台床垫加热保暖;输液时采用加热装置以维持头部和上肢体温 ,使用温热的无菌生理盐水 (40 ℃)冲洗胸腹腔等措施可使患者中心温度始终维持在 35 ℃ 以上 ,从而减轻手术应激反应 ,有效保护脏器功能。7.手术技术采用微创手术技术，包括腔镜技术、小切口手术、综合无血术野以及近来出现的无血手术技术，能最大限度降低手术刺激所造成的机体应激反应及炎症反应 ,病人才有可能在术后快速康复。不论是小切口剖胸 ,还是胸腔镜手术 ,都应根据肿瘤大小和位置 ,恰当地选择手术方式、切口位置和大小;在术中操作轻柔,避免过度牵拉、挤压拟保留组织，多采用精确的锐性分离，减少不必要的创伤。正确选择腔镜切口位置,有利于直线切割缝合器的顺利切割[ 25 ]。机械吻合及切割能缩短手术时间，胸腔镜手术已被证实能加快病人康复、 缩短病人住院时间 ,不增加并发症的发生[26 ]。8.术后镇痛有效的术后镇痛是促进患者快速康复的重要条件 。减少疼痛应激 ,有利于患者早期下床活动 ,促进胃肠功能恢复。陈国强等[16 ]采用多模式术后镇痛方式 ,在患者自控镇痛 ( PCA)基础上 ,加用 48 h持续硬膜外镇痛、 NSAIDS贴膜镇痛技术 ,获得了较好的镇痛效果 ,有效促进患者术后早期活动与咳嗽排痰 ,降低了心肺功能障碍的发生率。术毕对切口上下 3～4根肋间神经进行冷冻止痛 ,不但可以达到很好的止痛效果 ,而且减少了阿片类物质的应用 ,从而相对加快了胃肠功能恢复 ,有利于患者术后咳嗽排痰 ,减少了术后并发症尤其是肺部并发症[ 17 ]。术中使用肋骨、 肋间神经保护、 肋骨钻孔、 肋间神经封闭或椎旁封闭等方法均可降低术后疼痛[27 ]。9.胸腔引流管的管理传统上胸部引流管的拔除指征为24 h引流量小于50 -100mL，常常导致胸引管留置时间过长。胸引管作为异物插入胸腔内，本身就会刺激胸膜漏出更多液体，由于与外界相通，留置时间越长，增加感染的几率越大，同时，胸引管会限制与之相接触的局部肺复张，并随呼吸运动刺激肺脏层神经末梢，使病人为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度，增加肺不张的发生。赵光强等[28 ]认为在观察24 h内胸引量有减少的趋势后，即可拔除胸引管，减轻胸引管所带来的胸部并发症。Cerfolio等[ 29 ]报道 ,按照胸腔积液 < 450 ml /d拔除引流管的标准 ,需重新置管的发生率与其他病人相同，他们认为，当胸腔引流液量在 250～450 ml /d之间是拔除胸腔引流管是安全的[ 30]。在拔除引流管后 ,继续肺功能锻炼和营养支持 ,可促进胸腔积液吸收。如果病人出现大的漏气 (呼气性漏气 3度 )、 皮下气肿或张力性气胸导致低氧血症 ,应在胸腔引流管上接负压 ( - 10 cm H2 O )吸引。Brunelli等[ 31 ]研究认为可交替 (白天用水封瓶 ,夜间用负压吸引 )使用负压吸引。10．液体治疗FTS提倡适量的液体治疗[ 32 ] 。Hammer等[ 33 ]认为, FTS围手术期液体治疗的原则为使用同质同量的液体,来补充围手术期液体丢失量，使术后体质量=术前体质量- 手术去除标本重量。术前因禁食导致的丢失量,在术中使用糖盐水以80 mL ×禁食时间( h)来补充。术中血液丢失使用等量的胶体来代替。目前还没有一个令人信服的液体治疗指南,但在FTS液体治疗的研究中,有些措施在实践中表现出了一定的效果。这些措施包括避免靠大量液体来维持稳定的血流动力学、取消硬膜外麻醉病人的前负荷、血液丢失以胶体液等量补充、术后体质量增加的病人使用小剂量利尿药等等。这些措施使病人在围手术期尽量保持液体平衡,尽量减小对病人内稳态的影响,减轻手术的应激反应。11．展望FTS技术在胃肠外科发展迅速，大量的临床数据表明FTS可以加速患者康复、缩短住院时间，但在胸外科尚未得到广泛应用，其安全性仍存争论。FTS在胸外科尚无统一实施标准，有的处理方法甚至有悖于现存医疗护理常规，能否真正取得与传统外科更佳的疗效，还需要大样本随机对照研究综合评价及运用循证医学的方法客观分析。但FTS观念的萌生与发展是现代医学和社会发展的必然趋势，代表着外科技术发展方向。尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应, 加速病人的康复, 缩短住院时间和节约医疗资源应成为外科医生及相关各个部门共同的努力方向。

合理的补充营养和服用一些必要的滋补性药物，不仅是治疗结核病而且也是治疗一切疾病所必须的。增强营养有利于补充由结核产生的消耗，增强体质和机体的免疫力，帮助受损组织得以尽快恢复。但是过分的强调营养，夸大一些滋补药物的作用，尤其是病情较重。病人体质比较虚弱的情况下，往往产生适得其反的作用。我国传统医学也有“虚不受补”的说法，这具有一定的科学道理。结核病人在活动期有发热、食欲不振，盗汗等中毒症状，如果病人这时大量吃鸡、红肉等食物或服用阿胶之类的补药，必定会大伤脾胃。操之过急反而得不偿失。食欲不好的病人首先要开胃，以后再慢慢提高食物的质和量，宜摄食富于营养容易消化的食物。药补不如食补在我们日常的饮食中。营养成分十分丰富，只要病人不偏食就可以从中获得足够的营养，这也是我国民间流传的“药补不如食补”的原则所在。平常的食物中如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、动物内脏等含有丰富的蛋白质，而且鸡蛋和牛奶也容易被消化道吸收，是适合病人选择的优良食品;又如各种水果中含有大量维生素C，多吃些水果不仅有利于补充结核病人体内维生素C不足。还有利于活动性结核病灶的吸收。在给予高热量、高蛋白质、高维生素的膳食时要注意饮食的多样化及其色、味、香、形等，以促进消化液的分泌与增加食欲。具体安排是：（1）每日总热量应在2000～3000卡左右。（2）食物中应含有丰富的蛋白质，每日每公斤体重应给予1.5～2.0克，以补偿体内被消耗的蛋白质和增加机体免疫功能。首选的食品为牛奶。因为牛奶中含有丰富的蛋白及钙。还有豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。（3）食物中应含有丰富的维生素c及维生素B1以增强体内代谢过程。可多吃新鲜蔬菜及水果等。（4）对肝功能和消化功能差的病人可适当限制摄入脂肪量，以减少胃肠及肝脏的负担。摄入足量钙质我们知道，钙离子对人体健康是很重要的，尤其对结核病的康复更有帮助。结核病在愈合过程中出现的“钙化”，需要大量钙质，所以平时应多食用高钙食品，这比任何药物都有效。在各种食物中，以奶和各种奶制品含钙质量最高，且它们的钙离子容易吸收，是补钙的最佳选择。不管男女老幼每日或经常喝点奶，吃点奶制品是保证人体钙摄入量的重要饮食方法。正因为国人没有饮用牛奶的习惯。奶制品食用也很少，故国人体内的钙含量不足。因此应在我国大力提倡饮用牛奶和奶制品。含钙高的其他食品还有骨头汤，小虾米皮、海米、鸡蛋黄、各种豆类和大豆制品、芝麻酱、海带、紫菜、油菜、芹菜等。蔬菜是含钙量丰富的食品，但蔬菜中含大量草酸能与钙离子形成不溶性钙盐，可降低钙的吸收和利用。在烹饪时热炒时间不宜过长。

1.一般情况下术后禁食禁饮，6小时后进少量开水，按医嘱进食。一般术后第一日可食半流质饮食，如：汤、粥、面、馄饨等，但术后三天内避免过于油腻的食物。加强营养，多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，少量多餐，吃饭时尽量坐起来吃（如：鱼肉禽蛋类及新鲜蔬菜和水果）。肛门排气前禁食豆制品等产气食物。术后多饮温开水，有利于补充水份。 2.手术日取平卧位，术后第一天起取半卧位，于胸腔内积血、积液排出，有利于呼吸。经常改变卧位，防止皮肤破损。3术后第一天起早晨刷牙，保持口腔清洁。 3.一般情况下肺叶切除术患者离床活动，顺序：床边坐→床边走→病室内活动→室外活动。全肺叶切除患者需卧床（术侧卧位或者平卧位） 一周后方可下床活动。 4.高血压，心功能不全，年老体弱者应适当延长卧床时间以及勿如厕大便。 5.胸部手术，在护士的指导下进行术侧肩关节的功能锻炼，胸改手术者不必进行。 6.了解疼痛程度的判断。手术后会造成切口疼痛，为了了解您疼痛的程度，以便我们应用更好的止痛方法减轻您的疼痛，您需要学会表达疼痛的程度：0分表示没有疼痛，5分中度疼痛，10分剧痛。伤口痛可以口服止痛药，打止痛针，咳嗽时用双手按压伤口可以减轻疼痛。 7.痰液粘稠不易咳出的病人术前可予雾化吸入，稀释痰液。术后咳出陈旧性血痰是残留的气管分泌物，不要紧张，尽量把痰咳出，减少肺部感染。 8.需要时用温水擦身，出汗后及时擦干，防止受凉感冒。 9.术后一周内有高低不等的发热，外科吸收热，请不要紧张。 10.保持大便通畅，术后大便困难时可使用缓泻药。

1.术后有效咳嗽咳痰方法： （1）坐位或者卧位等舒适体位，先行5-6次深呼吸，先深吸气后屏气，继而咳嗽，连续咳嗽数次使痰到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出。 （2）坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。 （3）咳嗽，咳痰时伤口会感觉疼痛，可以用双手放在伤口两侧，咳嗽，咳痰时向切口方向加压，以减轻切口张力和振动，使疼痛减轻。 （4）拍背、雾化吸入可稀释痰液，利于痰液咳出。 （5）刺激气管，诱导咳嗽。 2.术后腹式呼吸方法： 身体放松，取立位（体弱者可取半卧位或坐位），左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，静息呼吸。吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动：呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度，缓呼深吸，增进肺泡通气量。每分钟呼吸7-8次，如此反复训练，每次15-20分钟，每日2次。熟练后逐步增加次数！

【摘要】目的 通过艾灸仪灸相关穴位以提高患者免疫力，改善肺结核临床症状、体征，提高治愈率。方法 选用100例肺结核初治涂阳患者，随机分为观察组和对照组各50例，两组均采用常规抗结核治疗（2HRZE/4HRE），观察组在此基础上采用艾灸仪灸相关穴位，具体穴位分为两组，①百劳、肺俞、膏肓、气海，②中府、膻中、关元 、足三里。灸治后观察两组病例胸片病灶范围变化、痰菌降级比率，T淋巴细胞亚群指数变化。结果 经三个月临床治疗后胸片病灶范围缩小率：观察组（72%）明显优于对照组（42%），经统计学处理，有显著差异（P<0.01）；痰菌降级人数治疗组高于对照组.经统计学处理，有显著差异（P<0.05），t淋巴细胞亚群cd3+ p="">0.05）无统计学意义（t值为0.35）。结论 在常规抗结核的基础上运用艾灸仪对肺结核患者进行相关穴位灸治疗，临床效果明显，而且能提高患者免疫力，可作为辅助治疗肺结核的一种手段。【关键词】艾灸仪；肺结核；临床疗效；免疫调控[ Abstract ] objective through moxibustion moxibustion acupoints in order to improve the immunity of patients with pulmonary tuberculosis, improve the clinical symptoms and signs, improve the cure rate. Methods 100 cases of smear-positive pulmonary tuberculosis patients, were randomly divided into treatment group and control group with 50 cases in each group, the treatment group was treated with routine antituberculous therapy (2HRZE /4HRE ) on the basis of the moxibustion moxibustion acupoints, the control group conventional antituberculous therapy (2HRZE /4HRE). Then after the two groups were observed changes in the scope of chest lesions, the number of sputum negative conversion, T lymphocyte subsets index change. Results of chest lesions range reduction rate of the treatment group ( 72%) was significantly better than the control group (42%), statistically, there were significant differences ( P<0.01 ); the number of sputum negative conversion therapy group was higher than that of control group. Statistically, there were significant differences (P<0.05), t="0.048," lymphocyte="" subsets="" of="" nk="" cells="" the="" number="" compared="" with="" control="" there="" were="" significant="" 0.026.0003="" no="" difference="" p="">0.05) was not statistically significant (t=0.35). Conclusion the normal anti tuberculosis based on the use of moxibustion on pulmonary tuberculosis were related Acupoint Moxibustion therapy, clinical effect, but also can improve the immunity of patients with pulmonary tuberculosis, can be used as adjuvant therapy as a means of.[ Key words ] moxibustion instrument;；pulmonary tuberculosis；clinical effect； immune regulation肺结核（pulmonary tuberculosis ）是由结核杆菌(tubercle bacillus)在肺内引起的慢性呼吸道传染病。在我国，肺结核疾病的病死率居各类传染病的首位。结核杆菌感染人体后是否发病，主要取决于人体的细胞免疫和体液免疫功能是否完善，尤其是前者中的巨噬细胞吞噬并杀死结核杆菌是人体抵抗结核病最为重要的防御手段之一，因此提高机体体液免疫水平，是治疗肺结核病的重要手段。传统艾灸治疗疾病为我国中医重要组成部分，近年来，不少国家卫生机构，通过长期临床研究及实验室分析，在分子生物学水平对艾灸能提高机体免疫力得以进一步论证，并应用于临床，效果良好。根据这一原理，笔者对2011年1月至2012年10月住院的50例痰结核菌检验为阳性的初次治疗患者，在常规抗结核治疗（服用2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，乙胺丁醇或加用链霉素之后改为服用四个月异烟肼、利福平）的基础上采用灸仪灸辅助治疗，现报告如下。1 临床资料1.1仪器简介采用黑龙江省齐齐哈尔市祥和中医器械有限责任公司生产的DAJ-4型多功能艾灸仪（国家中医药管理局推荐第一批中医诊疗设备、国中医药办函[2009]116号）。1.2 一般资料选用肺结核痰结核菌检验为阳性的初次治疗的住院患者，研究时间最短三个月， 100例。将100例患者按照治疗顺序分为2组,治疗组 50例,其中男32例,女18例；年龄18～60岁,平均41.2岁；病程最短3个月，最长1年，平均7.5个月。对照组50例,其中男36例,女14例；年龄18～58岁,平均37.8岁；病程最短3个月，最长18个月，平均10.5个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。本项研究通过本院伦理委员会批准。1.3 诊断标准依照中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准[1]1.3．1肺结核的临床表现，如 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。结核菌素(ＰＰＤ Ｃ5ＴＵ)皮肤试验:。1.3.2 肺结核的影像诊断：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。易合并空洞。可伴有支气管播散灶。可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢(一个月以内变化较小)。1.3.3 肺结核的病原学诊断：标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本等，实验室检查标本中结核菌。1.4纳入标准符合肺结核的诊断标准；痰结核菌阳性（集菌阳性或培养阳性，以下简称集阳、培阳）。年龄18～60岁，为初次发现并治疗患者，无合并其他肺内严重疾病如脓胸，支气管扩张，肺叶不张及大咯血、呼吸衰竭患者，无肢体残疾及缺如，治疗期间签署知情同意书。1.5 排除标准排除肺外结核、糖尿病、结节病、变态反应性疾病；排除6个月内使用过免疫制剂和免疫调节剂者；除外中医辨证属痰热壅肺者2 治疗方法2.1 观察组（1）常规抗结核治疗：方案为2HRZE（S）/4HRE（服用2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，乙胺丁醇或加用链霉素之后改为服用4个月异烟肼、利福平）。（2）多功能艾灸仪治疗：取穴：①百劳、肺俞、膏肓、气海；②中府、膻中、关元 、足三里。操作方法：将用艾绒制备好的专用艾炷(艾炷底面直径2.2cm，高1.0cm)，安置在多功能艾灸仪的艾腔中，依据穴位不同，患者采用坐位、仰卧位即可，所有穴位有专用艾灸仪灸头缚带固定，每周灸治3次,两组穴位交替使用，每次30min，4周为一疗程，3个疗程后统计疗效。2.2对照组采用常规抗结核治疗，即2HRZE（S）/4HRE（服用2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，乙胺丁醇或加用链霉素之后改为服用四个月异烟肼、利福平）。对应治疗组治疗周期亦为三个月。3 疗效观察3.1观测指标（1）X线征象：两组分别在治疗期间每隔1个月时行胸部X线照射，检测病灶吸收例数，计算病灶吸收率。具体为1个月末吸收25%、2个月末吸收35%、3个月末吸收45%为界。（2）痰涂片抗酸杆菌染色：两组分别在治疗期间每隔1个月检测痰结核菌，每次连续检测3次痰菌，观察菌落变化，计算降级率。痰菌情况结果报告标准：痰菌指数分为五级 （++++，+++，++，+，-）。300个高倍镜视野下0条为阴性：300个高倍镜视野下1～8条或100个高倍镜视野下3～9条为+；10个高倍镜视野下1～9条为++；每个高倍镜视野下1～9条为+++；每个高倍镜视野下大于等于10条为++++。（3）免疫指标：两组分别于治疗期间每隔1个月使用流式细胞仪检测患者静脉血中T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞指数。3.2统计学处理所有数据在SPSS17.0软件上进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。3.3 结果（1）胸部病变X线变化情况：灸治1个月后观察组病灶吸收率较对照组高（P<0.01）；2个月和3个月后观察组病灶吸收率仍高于对照组（均P<0.05），见表1。表1 肺结核患者胸部病变X线变化情况比较 例（%）（2）痰菌降级率情况比较 灸治后观察组菌落降级率高于对照组（χ2=6.784, P<0.01）。2个月和3个月后各复查1次，观察组菌落降级率仍高于对照组（χ2= 5.191，P<0.05）。见表2。表2 两组肺结核患者痰菌降级情况比较 例（%）注：与对照组比较，1）P<0.05,2)P<0.01。（3）患者T淋巴细胞亚群变化情况（见表3）表3[U1] 两组肺结核患者治疗后T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞指数的变化 （±S）由表3可见，治疗组患者免疫指数提高优于治疗组。4 讨论肺结核是当今世界传染病中的主要杀手。现代医学对结核病的控制理论技术、临床诊断、治疗水平与研究历经半个世纪，已相当成熟，近年来结核疫情呈上升趋势，而菌阳初治患者的治愈率是控制肺结核流行的重要环节。在常规抗结核的基础上，治疗初期提高机体细胞免疫和体液免疫的水平，又是治疗结核病不可忽视的手段。目前免疫增强剂已常规使用，如胸腺肽、甘露聚糖肽、干扰素、转移因子等，但我国大约80%的结核病人在农村,结核病也是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，辅助药物价格为不可忽视要素，加之大多患者本身服药种类多、时间长，在此基础上再加用药物，身体负担较大，本研究在确切理论支持下，通过长期临床应用观察，证实在常规抗结核治疗（2HRZE(S)/4HR）的基础上采用艾灸仪灸治疗对增强患者免疫力，缓解肺结核症状、降低传染性、提高治愈率，使结核病人的病灶吸收加快，痰菌降级率均高于单纯普通药物治疗艾灸疗法具有广泛的适应证,临床上可治寒、热、虚、实诸证。现今不少医家都认为热证可灸,并屡获效验[2]。灸法专家周楣声[3]先生经过长期研究在他的《灸绳》著作中指出，应用艾灸治疗后，能抑制炎性细胞因子的产生与释放;纠正自由基代谢紊乱，抑制胸腺细胞凋亡、提高免疫功能；改善热证的微循环，调节中枢神经递质水平，促进内环境稳定。灸法是为人体补充阳气的最佳方法，能补充阳气、扶正祛邪，补益强身，还能激活免疫系统的功能，能使人阳气旺、精血充。扶正祛邪、固本强身，阳气充盛气血就会充盈，脏腑经络的功能就会正常，人体的防御能力就会加强。艾灸可增强患者的体液免疫功能 ( 包括特异性和非特异性免疫) , 使血清中免疫球蛋白明显增高, 特异性抗体滴度增加, 血清总补体含量升高, 可使血清中升高的白介素- 2受体（SIL- 2R）含量下降, 低下的调整到正常范围等[4]。赵粹英等[4]进行了隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察, 灸治后患者临床症状、 体征均有不同程度改善, 同时机体细胞免疫功能低下状态得到纠正, 表现为CD4细胞数量增多, CD4 / CD48 异常比值纠正, 白介素- 2受体 及自然杀伤细胞 细胞活性增强。上述多项研究表明，艾灸治疗可调整机体各系统脏器的功能,使机体的体液免疫和细胞免疫功能增强，从而达到治病的作用。结核病的免疫主要是T淋巴细胞介导的细胞免疫。结核菌侵入人体后，致敏的TH(辅助T淋巴细胞)一面大量增殖，一面释放出淋巴因子，使巨噬细胞和其他杀伤细胞的活性增强，从而产生强大的杀菌作用，当疾病恶化与大量的结核杆菌存在时，机体的细胞免疫功能失调，巨噬细胞和其他杀伤细胞不能发挥正常的杀菌作用，病情就会向不利的方向发展。因此在机体的免疫反应中，机体如能顺利地产生这种细胞介导的免疫反应，就能有效地阻止病变的进一步发展和病原菌再次播散到其他器官[5]。肺结核患者的淋巴细胞转化率、T淋巴细胞百分率和细胞介导的细胞毒活性均低于正常人[6]。这说明免疫功能的失调或免疫功能低下在肺结核的病理过程中起重要作用。因而，调节机体的免疫功能，增强机体对病原体的抵抗力，对于肺结核的治疗有重要意义。根据中医理论，笔者选取肺俞、中府、百劳、膻中、气海、膏肓、关元、足三里。肺俞穴是肺经、大肠经和膀胱经的交会穴，具有补肺阴、肺阳和肾阴的功效。肺俞穴主治肺经及呼吸道疾病，吴兆利和张庆荣[7]研究发现，肺俞穴的作用是双向的，由内而外反应疾病，由外而内接受刺激、防治疾病。中府为肺的募穴，配以百劳益肺止咳；膻中为气会，又名“上气海”，主理气化痰；膏肓和关元主治诸虚百损，壮一身之气；足三里有理脾胃、调气血、补虚弱之功效能，祛五痨之赢瘦，历代医学家多认为足三里穴具有保健和强壮作用[8]，气海、关元、膏肓、足三里四穴，被称为人体四大强壮要穴。艾灸主要是用艾叶熏灼或温熨体表某些穴位，通过调整经络脏腑功能、运行气血，从而达到治疗效果的一种方法。艾叶本身具有温经通络, 散寒止痛等功效。现代实验研究表明: 灸疗的作用是温热作用、药物作用与腧穴的特殊作用相结合而产生的一种综合效应，同时，艾灸对机体的免疫调节作用也是双向的，既能使紊乱的免疫功能向正常状态调整，也能使正常的机体抗病能力增强[9]，多功能艾灸仪运用现代科学技术方法把艾叶的功能原理以光谱照射的形式直接作用于机体穴位上，避免对肝肾的伤害，是一种纯天然的绿色疗法。使用时，将用艾绒制备好的专用艾壮安置在具有发热元件及磁化装置的艾腔中，将灸头固定在被灸穴位上，当专用艾壮被加热后，患者的皮肤同时被加热，其汗毛孔舒张，使艾绒的有效成分、挥发物迅速通过穴位经络，直接作用于病灶，从而达到温通经络、通行气血、调整阴阳、扶正祛邪的目的。笔者采用上述诸穴对50例初治涂阳肺结核患者实施艾灸仪施灸，经过3个疗程的治疗，患者普遍反映有温暖舒适感，咳嗽、咳痰、胸痛减轻，食欲增加，精神状态明显改善，治疗依从性明显增强，经实验室分析，艾灸仪辅助治疗前后T淋巴细胞亚群改变得出，艾灸仪辅助治疗后患者CD3+ 、NK 细胞含量均较对照组有不同程度升高， CD4+/CD8+比值上升[U2] 。 CD3+ 及CD4+/CD8+比值与对照组相比有显著性差异（P<0.05），NK细胞的含量与对照组相比有极显著性差异（P<0.01）。NK细胞是自然杀伤细胞，血液中静息NK细胞被细胞因子激活后可游走到人体的大部分组织[10]，的能杀死体内的结核菌,而CD4/CD8增高，是机体细胞免疫力增强，抗感染等免疫力提高的表现，而对照组在T淋巴细胞亚群数据方面没有显著差别，因此常规抗结核治疗的基础上采用艾灸仪灸辅助治疗肺结核，值得我们临床重视。本项研究由于治疗周期较长，患者依存性有差异，实验室检查费用较高，患者承受能力较重，对肺结核合并其他全身疾病治疗效果不明确，今后通过对免疫球蛋白的影响观察是否有治疗价值，通过临床运用，分析数据可考虑应用于难治性耐多药结核的辅助治疗。参考文献[U3][1] 中华医学会结核病学分会。肺结核诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志；2001，（2） 24：70-74[2] 唐照亮, 宋小鸽, 夏晓红，等.热证可灸与贵灸的机制研究[J].安徽中医学院学报，2008 ，（1）29-32.[2] 周楣声. 灸绳[M]. 青岛: 青岛出版社, 1998: 197-206.[3] 马泽云，曹毅.艾灸提高免疫功能的研究进展[J].浙江中医杂志，2004,（3） 30：133―135.[4]赵粹英,陈汉平,严华,等.隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察[J].中国针灸,1996,16(3):1-3.[5]毕爱华.医学免疫[M].2版.武汉医学院，1983：71.[6]邵长荣，戚志成，马济人.等.养阴法治疗阴虚型肺结核及其对细胞免疫的观察[J].上海中医药杂志，1980，（2）：19-20.[7]吴兆利，张庆荣.肺俞穴的古今研究，辽宁中医杂志，2007,34 （4）：504-505。[8]邱茂良.针灸学 [M].上海.上海科学技术出版社，1985：41-42.[9]张传英.艾灸调节机体免疫功能研究概况 [J] 安徽中医学院学报，2009,28（2）：60-62.。[10] Fietta P,Delsante G.Focus on human natural Killer.Riv Biol,2009,102(2):219-235[U1]补充治疗前数据[U2]没有治疗前的数值，怎能说明升高？[U3]参考文献为何不改，目前数量太少，我刊规定文献数量至少10条

治疗原则合理化疗是指早期、适量、联合、规律及全程用药。 1.早期用药：早期活动性病灶处于渗出阶段，病灶内结核杆菌生长旺盛，对抗结核药敏感，细菌易被抑制或杀灭。 2.联合用药：目的增强疗效、延缓耐药性、减少不良反应医学教育网`搜集整理。 3.适量：药量不足产生耐药性，剂量过大，产生严重不良反应。 4.坚持全程规律用药：结核病的治疗必须做到有规律长期用药，不能随意改变药物剂量或改变药物品种，否则难以获得成功的治疗。 抗结核药物副反应异烟肼：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作，一般情况下注意观察即可。若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6每日30~60毫克以改善症状。服异烟肼期间应定期查肝功能，至少三个月一次，以了解肝功能状况。若有转氨酶升高，要在护肝治疗的同时给予降酶中成药如五味子制剂等。 利福平：其常见副反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等，若为变态反应所致则应停药。少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。因此，要严格控制用药剂量，在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。 利福喷汀：不良反应比利福平轻微，少数病例可出现白细胞、血小板减少；丙氨酸氨基转移酶升高；皮疹、头昏、失眠；发热、溶血性贫血和四肢肌肉酸痛等。胃肠道反应较少。在临床使用利福喷汀时，应注意患者既往是否有药物过敏史，如果患者有利福霉素类药物过敏史，应绝对禁止使用利福喷汀。肝功能严重不全、胆道阻塞者和孕妇禁用。在使用利福喷汀的过程中应注意观察不良反应并及时诊治。 吡嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，可见于个别用药量偏大，每日剂量超过2克或疗程过长者，且以老年人为多。为预防该药的毒性反应，每日剂量应在2克以下。少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛，另外，有极各别对日光敏感者，服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色，停药后可逐渐恢复。 乙胺丁醇：其副反应很少，为安全系数高的抗结核药。据报道，该药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关。使用较小剂量很少发生，一旦出现肢端麻木可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。还可偶见球后视神经炎，一般于大剂量应用时发生，对此要每月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量并对症处理。 对氨基水杨酸：其最常见的副反应为胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等，对此应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性，若反应重时需要停药。个别患者服药时间较长（2个月以上），可发生单项转氨酶升高，可伴腹胀、纳差及恶心等，应定期复查肝功能，病情重者亦需及时停药。 卷曲霉素：其作用似链霉素，副反应亦似链霉素，即对第8对颅神经有损害丨引起听力下降或前庭功能障碍。用药剂量不宜大，用药时间不可过长。大剂量应用时还可对肝、肾功能有一定损害，有短暂的蛋白尿、转氨酶升高，故肝、肾功能不全患者慎用。目前该药使用频率较小。 氨硫脲 ：其副反应与剂量大小有关，每日低于100毫克副反应较少，超过100毫克及长期应用则副反应较多。主要副反应为胃肠道症状及肝脏损害，出现食欲不振、恶心、呕吐、便秘以及转氨酶升高，偶见黄疸等症状。出现这些临床反应时要适当减量，如果症状仍未缓解应停药。另外，极少数患者用药后，还可能出现骨髓抑制及中枢神经系统反应，发生进行性贫血、白细胞减少以及头痛、头昏、眩晕、共济失调及视力模糊等症状，遇到这些严重反应时均要立即停药。 乙硫异烟胺 ：其副反应以胃肠道症状常见且较为普遍，宜将药物放在饭后服用，并适量加服碳酸氢钠，可以减轻这一反应。少见的副反应为肝、肾功能损害，故肝、肾功能不良病人需要慎用。目前乙硫异烟胺已很少使用，取代者为丙硫异烟胺。后者相对副反应较少，安全性较大。 注意事项1.每月定期复查肝肾功及血常规。 2.不可私自停药或调整服药剂量及时间。 3.避免异烟肼与利福平同时服用。 4.服药期间内以及停药半年内禁止怀孕。

结核菌素皮肤反应是迟发型细胞超敏反应。它是抗原（结核菌或卡介苗）进入机体使机体的免疫T淋巴细胞致敏，并大量分化增殖。当已致敏的机体再次遭受到抗原入侵时，致敏淋巴细胞就会与之结合，引起变态反应性炎症。表现在结核菌素注射部位形成硬结甚至发生水泡、坏死。结素试验阳性表明机体曾经受到结核菌感染或接种过卡介苗，也表示机体对结核菌有一定免疫力。但也有少数免疫力低下的人（约5%）呈阴性或因技术原因而呈现假阴性。通常接种卡介苗后，若PPD皮试阴性，说明接种失败。 结核的免疫特点为“免疫、感染、超敏反应”共存 判断方法及临床意义判断方法 我国规定以72小时为观察反应时间，48-96小时内皆可测量反应，记录方法是将测得的硬结横径毫米数×纵径毫米数表示，如有水泡、硬结、坏死和淋巴结炎时，应作记录。 阴性反应 无硬结或硬结平均直径