抗结核药物是临床治疗结核病的关键。虽然多药联合抗结核治疗效果满意,但临床治疗所使用的抗结核药物均能引起不同程度、不同频度的不良反应。最常见的不良反应包括肝损害、皮疹以及胃肠道和神经系统功能紊乱,其中以抗结核治疗药物相关性肝损害(DILI)最为严重。特别是本身有慢性肝病等危险因素的高危患者,罹患结核病后治疗更为困难。预防和降低常规抗结核治疗的不良反应以及对慢性肝病患者中施行合适的抗结核方案是治疗成功的关键。临床医生需对何时监测肝功能、何时停用抗结核药物、何时恢复抗结核治疗等问题有正确的认识。抗结核药物相关性肝损害定义与分级目前,虽然不同文献对抗结核药物相关性肝损害的定义不尽相同,但业内比较认同的定义是:在抗结核药物治疗中,无肝炎症状患者的丙氨酸转氨酶升高至正常上限值的 5 倍以上;有肝炎症状的患者,丙氨酸转氨酶升高至正常值上限 3倍或者胆红素升高至正常值上限 2 倍以上,同时需要除外病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和其他原因引起的肝损害。其临床表现可能是无症状的轻度肝酶升高,重症者可以出现急性肝衰竭。抗结核药物相关性肝损害的严重程度可按照世界卫生组织肝损害定义与分级进行评估(表 1)。多因素加剧抗结核药物相关性肝损害可致肝损害的抗结核药物抗结核药物相关性肝损害与使用的药物种类、剂量、药物之间相互作用有关。在一线抗结核药物中,异烟肼、利福平和吡嗪酰胺都具有潜在肝脏不良反应。这三种药物都经肝脏代谢,以吡嗪酰胺的肝脏不良反应最强,呈剂量依赖性。利福平的肝不良反应小,但它在代谢过程中为异烟肼代谢提供乙酰基同时可诱导肝药酶,加快异烟肼的代谢,引起中间代谢产物肼的堆积,增加对肝细胞的损害作用。早期的一项研究发现,患者应用异烟肼和不含利福平的其他抗结核药物治疗时,DILI的发生率为 1.6%;同时用异烟肼和利福平治疗者的 DILI 发生率上升至 2.5%。加用吡嗪酰胺(用于治疗失败或者耐药病例)可使肝损害发生率增加一倍。增加肝损害风险的危险因素多项研究均发现,年龄增加、女性、营养不良、饮酒、妊娠、感染人类获得性免疫缺陷病毒、慢性肝病等因素均可增加抗结核药物相关性肝损害风险。慢性肝脏疾病是重要危险因素之一,同时抗结核药物也可能会加快慢性肝病患者的肝病进展。Wong 等发现乙肝表面抗原携带者发生抗结核药物相关肝损害的风险是非携带者的4倍(34.9%与 9.4%,P<0.001)。肝硬化是结核病的独立危险因素,同时也是抗结核药物相关性肝损害等不良反应的重要危险因素,处于失代偿期的患者,发生肝损害的风险会进一步增加。抗结核药物相关性肝损害处理抗结核治疗应在有经验的临床医生指导下进行,抗结核治疗前进行 DILI 危险因素评估和转氨酶基线值检测,对存在相关危险因素和基线转氨酶升高的患者在治疗中加强转氨酶监测,有利于评估风险和及时诊断抗结核药物引起的 DILI。一旦确立诊断需要立即停药,并在转氨酶恢复正常后有序恢复抗结核治疗,必要时调整抗结核治疗方案。高危者需检测肝功能基线值并定期监测开始抗结核治疗前应该评估发生肝脏损害的高危因素,对存在高危因素的患者使用肝不良反应相对小的治疗方案,并进行宣教,让患者尽早识别DILI 相关的症状和体征(如黄疸、恶心、呕吐、消瘦等),并避免肝损害发生的危险因素,如饮酒。合并有慢性肝病的患者,应该早期治疗肝病。抗结核治疗前行转氨酶的基线值检测有利于发现患者潜在的慢性肝病等危险因素,在抗结核治疗中出现肝功能异常时有助于 DILI 的诊断。在抗结核治疗过程中,是否应进行肝功能检测以及检测的频率都存在争议,目前相关的临床证据仍有限,多停留于专家建议。美国胸科学会推荐存在危险因素的患者在治疗开始后每 2~4周常规监测肝功能:酗酒,乙型肝炎病毒 / 丙型肝炎病毒 / 人类获得性免疫缺陷病毒感染、长期服用致肝脏不良反应药物、基础肝功能异常、潜在肝脏疾病。值得注意的是,诊断 DILI 不能依赖单次转氨酶升高,需结合患者用药记录、停药或恢复用药后肝功能指标变化来判断,在停用抗结核药物前仍需谨慎排除其他可能引起肝损伤的原因。另外,除肝功能指标,肝功能受损后的相关症状,如乏力、纳差以及尿黄等通常也是发现 DILI 的首要线索,不容忽视。肝功能正常后有序恢复抗结核治疗诊断 DILI 之后,首先要立即停用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺药物。多数患者在停药后肝功能可恢复正常,少数患者会继续进展。美国胸科学会和英国胸科协会均建议,患者在肝功能恢复正常后立即恢复抗结核治疗。肝功能恢复正常后可以逐一恢复各药物。首先启用肝脏不良反应最小的利福平,3~7 d 后启用异烟肼;如果患者可以耐受,则在监测肝功能的前提下使用吡嗪酰胺。另一种方案是不再使用吡嗪酰胺,根据病情进展,利福平和异烟肼疗程延至 9~12 个月。逐一恢复抗结核药物的优点在于能够更好地评估各药物的肝脏不良反应,并判断是否继续使用吡嗪酰胺。如果患者病情严重,停药可能导致死亡,因此可以选择肝脏不良反应小的其他一线或二线抗结核药物,如链霉素、阿米卡星、乙胺丁醇和喹诺酮类药物。需强调的是,喹诺酮类药物目前被证明是较强的抗结核药物,肝损害风险较低,应作为停用一线抗结核药物后的重要补救方案。对于肝硬化患者,从开始治疗时就应注意优化药物治疗方案,治疗中避免使用肝脏不良反应大的药物。一些研究者认为,治疗方案应根据 肝 功 能 Child-Pugh 评 分分级调整(图 1)。结语抗结核治疗周期长,抗结核药物相关性肝损伤会降低患者依从性,从而降低抗结核治疗效果。抗结核药物的肝不良反应与药物的种类、剂量和相互作用有关。抗结核治疗前的危险因素评估和转氨酶基线检测有利于评估风险和尽早诊断;有慢性肝病等相关危险因素的患者发生肝损伤的风险增加,需要在治疗过程中加强肝功能监测。一旦诊断为药物相关性肝损伤,可以根据肝功能受损程度,完全停药或者停用易引起肝损害的抗结核药物,并选用无肝脏不良反应的具有抗结核活性的抗菌药物。待症状消失、肝功能正常后,有序恢复抗结核治疗,同时尽量减少患者再发生药物相关性肝损伤。对已有肝功能损害的患者建议根据肝功能的情况予以调整治疗方案。
急性脓胸病程在6周以上,脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜,并逐渐机化增厚,形成坚厚的纤维板,使肺不能扩张,脓腔不能缩小,导致慢性脓胸的开成。随时间的推移,增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。症状体征因长期感染和慢性消耗,常有发热、营养不良、乏力、气促、咳嗽或有腔痰等。体检可见患侧胸壁下陷、肋间隙变窄,呼吸运动受限,叩诊有实变,呼吸音减弱或消失,纵隔移位,脊柱侧弯及杵状指(趾)。用药治疗慢性脓胸治疗原则是改善全身情况、增强愈合和抗病能力,消除致病因素及感染,闭合脓腔,尽量多保存和恢复肺功能。1.全身治疗 应用有效抗生素控制感染,适当活动以改善心肺功能,必要时少量多次输血。2.改善原有脓腔引流 对原有引流管的口径、位置、深浅做适当调整,以利脓液引流,控制感染,减轻中毒症状,使脓腔缩小,为下一步手术根治做好准备。3.VATS 慢性脓胸可以形成一个厚厚的、机化的纤维外壳覆于脏胸膜上限制肺膨胀。一篇最近的报道记录了VATS对所谓复合脓胸例患者行引流或纤维板剥脱的经验。VATS使50例(83%)患者的感染得到彻底解决。但是,13例最终需要开胸纤维板剥脱。13例患者中的12例在VATS术前已有3周以上的慢性脓胸。这就清楚地说明对真正机化的脓胸患者来说,开胸用于纤维板剥脱是比VATS更适合的方法。纤维板剥脱是在肺机械通气的情况下进行,而VATS手术则不行,单腔通气、患侧肺充气减小,难以区别纤维板及肺实质。手术的目的是切除病理性外壳使肺充分膨胀,但是经常会发现有些地方纤维板与脏胸膜致密相连。如果肺可以膨胀,谨慎地留下一些斑片状区域要比彻底分离脏胸膜而产生潜在的、大的、永久性的气瘘更为明智。4.胸膜纤维板剥脱术 适用于慢性脓胸早期、肺内无病变(如结核空洞、支气管狭窄、支气管扩张、支气管-胸膜瘘、纤维化)、肺组织能复张的慢性脓胸。5.胸膜肺切除术 适用于肺内同时有广泛而严重病变(如空洞、支气管-胸膜瘘、支气管扩张、广泛肺纤维化、肺不张)的慢性脓胸,其他手术均不能根治者。6.胸廓成形术 分为胸膜外胸廓成形术与改良的胸膜内胸廓成形术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸,手术只在骨膜下切除部分肋骨,保留壁层胸膜,使胸壁塌陷,以消除脓腔。后者适用于肺内有病变(如活动性结核病灶、支气管-胸膜瘘)而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。7.带蒂肌瓣或大网膜移植填充术 在上述手术后残腔较大、肋间肌不能完全填充者或手术失败脓胸复发者,或有支气管-胸膜瘘者,可同时采用带蒂肌瓣(胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌)或带蒂大网膜移植填充,以消除残腔。饮食保健1)宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2)宜多食干豆类及其制品。3)宜选用植物油,不用动物油。预防护理积极治疗原发病。病理病因形成慢性脓胸的主要病因是:①急性脓胸治疗不及时或治疗不当,是慢性脓胸最主要的病因,如早期使用抗生素不当,脓胸引流不及时,或闭式引流的切口不在脓腔的最低点,引流管置入太深或引流管太细以至脓腔引流不畅。②胸腔毗邻处有慢性化脓性病变,如肝及膈下脓肿、肋骨化脓性骨髓炎、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘,原发感染病灶未得到彻底清除和引流,污染物和细菌不断进入胸腔。③胸腔内有异物存留,如碎骨片、弹片、滑入胸腔内的引流管等,可导致感染迁延不愈。④特异性感染如结核性脓胸、真菌性脓胸等。⑤其他原因如放线菌、阿米巴、耐药菌的感染等,均可使病程迁延。疾病诊断可能合并脓气胸。检查方法实验室检查:血常规:正细胞正色素性贫血,白细胞总数轻度偏高,低蛋白血症。中性粒细胞增高。晚期病人常因肝、肾脏的淀粉样变而有肝肾功能减退。胸腔穿刺了解脓液的性质,并作各种菌的培养,以利选择正确的抗生素。高度疑有支气管胸膜瘘时,可在抽液后将1%亚甲蓝2ml注入脓腔,观察咳出的痰液,如痰液呈蓝色,即证明支气管胸膜瘘的存在。脓液应行抗酸菌涂片,结核菌及真菌培养,仔细寻找阿米巴滋养体。其他辅助检查:胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管-胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。并发症可并发胸壁下陷,肺萎缩或支气管胸膜瘘。预后根据血细菌学检查结果和药敏试验结果,指导抗生素选择。处理得当预后良好。发病机制慢性脓胸的特征是胸膜增厚。大量纤维素沉积在胸膜表面,随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入,纤维素层逐渐增厚、机化及钙化,厚达数厘米。脏层胸膜紧裹于肺,严重影响肺的呼吸运动。胸廓也因壁层胸膜增厚、纤维瘢痕组织的收缩而内陷,肋骨聚拢、肋间隙缩窄,脊柱侧弯,纵隔牵向患侧,膈肌固定,从而严重限制呼吸功能。长期肺萎缩可致支气管变形,排痰不畅,继发感染可以并发支气管扩张和肺纤维化,丧失再膨胀能力和气体交换能力,导致呼吸功能减退和缺氧。脓胸也可能侵犯邻近的肺组织,产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。当大量脓液进入支气管内,患者可窒息死亡。长期的慢性感染,肝、脾、肾等脏器偶可发生淀粉样变,表现为肝脾肿大、肝肾功能衰竭。有时出现杵状指(趾)。
基本概述淋巴结核,中医称之为瘰疬,是体现于肌表的毒块组织,是由肝肺两方面的痰毒热毒凝聚所成。西医则指,人体内有专事于清毒杀毒从而保护血管组织的淋巴系统,遭遇来自体内外无法清除杀灭的毒菌,凝聚和集结于肌表组织形成的毒瘤。 疾病症状多在颈部一侧或双侧长出疙瘩,逐渐长大,不痛不痒,推入滑动,无明显压痛,如身体低抗力低则逐渐增大,皮肤发变紫,最终破溃流水样脓液并排出黄浊样干酪样脓液,中医称之谓“老鼠疮”。反复溃烂少,部分病人可有低热、盗、汗食欲不振、消瘦等全身中毒症状。 病因病理淋巴结结核发病原因有两种:一种是结核肝菌通过上呼吸道或随食物在口腔及鼻咽部尤其是扁桃体腺引起的原发灶上感染。后沿淋巴管到达颈部浅深层淋巴结。各部位多为单侧性淋巴结。受累咽部。重发病以上吸收后受累淋巴结核仍继续发展形成冷脓肿或溃疡。另一种是原发结核感染后血中结核杆菌随血行进入内侧颈淋巴结,引起颈淋巴结核;还可以从腰腹部淋巴感染,然后汲及深部淋巴结群继发感染,在颈淋巴结结核发病中较为常见。 疾病分类结核病一般按部位及脏器命名。淋巴结核根据发病部位,主要有以下几种:1.颈部淋巴结核:这是淋巴结核中最为常见的,女性多于男性。据日本资料统计,男性以30岁年龄组最多,女性以50岁年龄组最多。发病部位以右侧为多见。西医认为,本病多因结核杆菌经口腔(龋齿或扁桃体)侵入,由淋巴管到达颌下或颏下淋巴结;亦可因肺、肠结核病灶经血液扩散所致。中医认为,本病为情志所伤,肝气郁结,脾虚生痰。肝郁则化热,痰热互搏,敬于颈项之脉络,而成瘰疬。亦因素体虚弱,肺肾阴亏,致使阴亏而火旺,痰火凝结而成瘰疬。2.腋窝部淋巴结核:本病临床较少见。病人往往主诉腋窝部淋巴结肿大,疼痛就诊;也有在胸部X线检查时发现腋窝部或胸壁上部有钙化灶。3.腹股沟部淋巴结核:腹股沟部淋巴结肿大,多来自下肢或外阴部的外伤。但是,结核菌向全身播散,偶尔也可发生。开始可为仅伴有轻度疼痛的肿胀,如不积极处理,则可自溃。4.腹部淋巴结核:一般由于全身播散或在肠结核的基础上,相继出现腹部淋巴结肿大。在主诉中,过去可能没有任何消化系统症状,肺部也未发现病变是常有的。也有包括过去曾有肠结核症状,或者是因为治疗肺结核,早已接受化疗者。5.肺门淋巴结核:当机体尚未产生变态反应时,肺内初感染原发灶中结核菌借淋巴流侵入所属淋巴结。从肺门到纵隔有许多淋巴结。病势进展时,纵隔淋巴结也相继发病,形成各种不同程度的干酪化,从肺淋巴结流借肺门纵隔淋巴结,最后多从右静脉角淋巴流入肺静脉内,故结核菌随其易于流入血流。因此,肺门淋巴结核是处于容易发生潜在性菌血症的状态。 疾病诊断根据结核病接触史、局部体征,特别是已形成寒性脓肿或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时多可作出明确诊断;必要时可作胸部透视明确有无肺结核。结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈淋巴结肿大而无寒性脓肿或溃疡形成,颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结,一般位于胸锁乳突肌的前后缘。初期肿大的淋巴结较硬、无痛,可推动。病变继续发展发生淋巴结周围炎,使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连,;各个淋巴结也可相互粘连,融合成团形成不易推动的结节性肿块。晚期淋巴结发生干酪样坏死,液化形成寒性脓肿。脓肿破溃后流出豆渣样或稀米汤样脓液,最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡。;溃疡边缘皮肤暗红,肉芽组织苍白、水肿,上述不同阶段的病变可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。 诊断依据(1)颈侧部淋巴结肿大,结节状,无痛。多见于儿童和青年。(2)初期为孤立结节,较光滑,可活动,以后结节融合成块,不规则,活动度差。肿块可形成脓肿,有波动感,破溃后可形成窦道,随皮肤下部潜行,经久不愈。(3)分泌物稀薄,常含有干酪样物,创面肉芽不健康。(4)可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。(5)有些患者可有肺部等结核病史或病变。(6)取病变组织进行PCR检测,可呈阳性结果。(7)病理活检可明确诊断。 检查顺序用两手指滑动触诊耳前、耳后(乳突区)淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧,检查者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部,右手(翻掌)指尖触摸颌下及颏 下淋巴结,同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。 (颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、 颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共8组.)颈部淋巴结检查顺序——颈部淋巴结结核应该做哪些检查?1.胸部X线或CT扫描明确有无肺结构的损害2.间接喉镜及后鼻镜检查有时可发现肺结核喉结核及鼻咽结核等3.结核菌素PPD(纯化蛋白衍生物)试验血沉检查有助于诊断。 治疗西医治疗(一)全身治疗 适当注意营养和休息。口服抗结核药物1-2年。(二)局部治疗 1.少数局限的,较大的,能推动的淋巴结,可考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经.2.已形成寒性脓肿而尚未穿破者,可行潜行性穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤处进针。尽量抽尽脓液,然后向脓腔内注入5%异烟瞬溶液或10%链霉素溶液作冲洗。并留适量于脓腔内,每周2次。3.寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者,如继发感染不明显,可行括除术。细心地将结校病变组织全部括除。伤口不加缝合,用链霉素溶液换药。4.寒性脓肿继发化脓性感染者。需先行切开引流,待感染控制后,必要时再行刮除术。 预防一、控制传染源 结核病的主要传染源是结核病人,尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗,痰中结核菌克在短期内减少,以至消失,几乎100%可获治愈,因此早期发现病人,尤其是菌阳性者,并及时给予合理的化疗是现代防痨工作的中心环节。早期发现病人的方法是对以下人群及时进行X线胸片和菌细菌学检查:(1)慢性咳嗽,咯血经抗生素治疗无效者。(2)开放性肺结核病人周围的接触者。(3)结素试验强阳性儿童的家庭成员。(4)厂矿工人尤其是矽肺患者。(5)定期对结核病较流行地区的人群进行胸部X线检查,可早期发现一些无症状病人。二、切断传染途径结核菌主要通过呼吸道传染。因此禁止随地吐痰,对菌阳性病人的痰、日用品,以及周围的东西要加以消毒和适当处理,室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次,每次小时,患者用过的食具应煮沸消毒10-15分钟,被褥在列日下暴晒4-6小时,痰盒便器可用5%-10%来苏浸泡2小时,最好将痰吐在纸上烧掉或用20%漂白粉溶液泡6-8小时。三、接种卡介苗卡介苗是一种无致病力的活菌苗,接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力,保护率约为80%。可维持5-10年,因而隔数年后对结素试验转阴者还需复种。接种对象是未食结核菌感染,结素试验阴性者,年龄越小越好,一般在出生后三个月内注射,主要为新生儿和婴幼儿,中小学生和新进入城市的少数民族地区公民,结素试验阴性者进行接种与复种,接种方法有皮内注射和皮上划痕两种,以皮内注射为佳。卡介苗接种效果肯定,尤其是儿童包括急性粟粒型肺结核和结核性脑膜炎的发病率以明显减少,但种卡介苗所产生的免疫力也是相对的,应重视其它预防措施。 保健一、精神养生(1)消除恐惧心理要消除对结核病的恐惧心理,首先要让患者了解结核病。医生要向患者讲明结核病的病因及治疗现状,使他们明白,结核病的治疗比起40年前发生了分配的变化,过去由于没有抑制杀灭结核菌的药物,主要靠卧床休息、阳光照射、空气新鲜、加强营养,闻效很低,死亡率很高。随着社会的进步,科学技术的发展,有效的抗结核药物相继问世,使结核病治愈成为可能。只要患者按照医生的要求,规律全程用药,结核病是可以完全治愈的。要经常向患者宣传讲解结核病的防治知识和保健常识,使患者对自己的病情有一个正确的认识,鼓励病人始终保持乐观的情绪,振作起精神,心情舒畅能促进促进派进食欲,啬消化液的分泌和消化道的功能,使会计师啬。同时愉快的心情能保证良好的睡眠和休息,这样自然提高了机体的抗病能力,加上有交的抗结核、药物的使用,患者的身体可以很快康复。(2)注意休息,避免劳累对结核病人来说,虽有合理的治疗方案和丰富的营养仪器倘若不注意休息,过于疲劳,会导致病情恶化。因为结核是一种慢性消耗性疾病,常常伴随着疲劳的产生,只有使患者的机体得到适当的休息,精力和体力才能得以恢复,合理的休息是关系着结核患者能否痊愈的关键问题之一。首先应保证足够的睡眠。仍在睡眠时,体内的各种生命活动如心率、血压、呼吸脉搏以及多种代谢功能低下,肌肉处于松弛状态,全身的能量消耗大大减少,使得机能能够利用充分的能量来修补和恢复人袋子本的患病中所造成的损害。一般来说,晚上至少要保证9个小时的睡眠,中午应有1-2小时的午睡时间,体质虚弱者上午10点应卧床休息1小时左右,同时应注意动静结合,告诫患者做引起力所能及的活动如散步、绘画、下棋、养花等等,长久卧床会使全身各脏器的功能减退,减弱人体对疾病的抵抗力,长时间坐着不活动会使腰背肌肉紧张,下腔静瘀血,所以说充足的睡眠和适量的活动交替进行与合理安排,是增强患者体制、提高抗结核能力的最佳方式。好转期的患者,可以增强活动时间和强度,做些轻微家务劳动。为恢复政常工作做好准备,但绝对不能超过患者的负荷能力,以不感到疲劳为宜。病情已稳定的患者,可以恢复正常工作,但不可过于疲劳。业余时间应保证休息。(3)保持愉快的心情人的精神状态和情绪的变化,对身体的健康有着直接的影响。常言道:笑一笑,十年少,悉一悉,白了头,说明乐观是养生的重要秘决,心胸开阔的人,很少患病,即使患病,也关于乐观地同疾病斗争,很快;相反,心胸狭窄、多愁善感的人,偶尔一点小病, 也会悉出大病人。因此每一个结核患者,为了尽早地治愈自已的疾病,除规律治疗外,还要特别注意控制自己的情绪。消极的情绪能降低人体的神经调节能力,而积极的情绪则是提高机体抗病能力的作用。古人言,忧思伤脾,说明精神创伤对消化器官的功能有重大影响,情绪激动如烦恼、忧虑、嗪、恐惧、愤怒,食量减少,营养不良,抵抗力下降,自然就容易生病。所以控制自己的情绪病,积极配合治疗,这样就能促使疾病早日康复。 二、饮食养生(1)加强营养结核病是一种慢性消耗性疾病,治疗应从整体出发,扶正固本,药亨与食疗兼顾。如果只治疗,不注意患者的营养,虽有物效药物,主要靠卧床休息,阳光照射,加强营养等提高机体免疫力的疗养方法治疗结核病,竟然也能使一小部分病人治愈说明人体自身的免疫力在结核治疗的过程中发挥着重要的作用。目前,国内外许多专家提出了结核病的结合防治措施,包括提高生活水平、改善营养、住房投机倒把、工作环境、文体娱乐、尤其是营养在结核病的发生也发展中起着重要作用。饮食疗法的重点就是供给充足的营养,以补偿疾病的消耗和增强机体的抗病能力。在结核活动期,患者多有结核中毒症状,消化能力差,食欲减退,这时要吃淡可口、营养丰富、容易消化的食物。当患者食欲恢复后,应加强营养,补充高蛋白、高热量、高维生素的食物。①高热量:结核患者由于能量消耗高于一般人,因此总热量的供给应高于正常人。对食枘差的病人应给予助消化药物。②高蛋白:结核病人由于长期低热,蛋白质消耗较多,结核病灶修复也有赖于蛋白质的补充,因此结核病人应给高蛋白的膳食,如:内、鸡、蛋、奶、豆制品等等。③高维生素:主要补充维生素A、B、C、D维生素A能促进派进上皮细胞的修复,维生素D可帮助钙的吸收,维生素B、C参与代谢,增加体质,因此应多食各种新鲜蔬菜、水果、核桃、花生等。(2)忌洒戒烟国内外研究证明,吸烟对呼吸系统疾病的发生有着密切的关系。烟雾中含有尼古丁、甲醛、乙配合、氨、二氧化氮、二氧化硫、硫化氢、氢氰酸等多种有害物质,对肺气近和支气管均有刺激性和毒性。动物实验说明,吸烟雾后副交感神经兴奋性增加,使支气管收缩,痉挛呼吸道粘膜上皮细胞纤抟运动受到掏;支气管粘膜充血、水肿,粘膜积聚,肺泡中的吞噬细胞功能减弱,这些因素均易引起感染和发病。有调查表明,吸烟比不吸烟的人结核发病率明显增高。特别是肺结核,吸烟时间愈长,烟量愈大,患病率也愈高。戒烟后可使呼吸道症状减轻,肺功能改善。同时烟雾中的有害物质会阻碍肺结核的愈合,从而延长了治疗时间,甚至会使静止期病情恶化,因此结核病人应当戒烟。饮酒会给人体带来多种损害。如果饮酒过量,发生酒精中毒,会使支配咽喉部的吞咽、喉神经和迷走神经功能发生障碍,出现吞咽困难,误将口腔内的分泌物吸入呼吸道,引起肺部感染。曾有人做过研究,将正常人分为两组,一组为饮酒组,另一组为非饮酒组,分别测定其肺功能,结果表明饮酒组的肺功能指标降低,非饮酒组正常,说明饮酒时肺功能有影响,尤其是患者有慢性肺疾患的病人经常经常饮酒,肺功能不全更明显,另一方面,饮酒对肝脏损害很大,肺结核患者所用的抗结合药物如异烟肼、利福平、嗪酰胺、对氨基水杨酸纳等肝脏本来就有损害,如果在饮酒,会加重肝脏的损害,因此应当奉劝结核病患者不要饮酒。常见误区误区一:结核病好治在上世纪中叶抗生素得到广泛应用的时候,结核杆菌也遭到了灭顶之灾,大大降低结核病患者的死亡率,使人们长舒了一口气,不再谈 “痨”色变了。于是在人们意识中形成了“结核病好治”的印象。20世纪80年代以来,由于抗生素的滥用以及治疗不规范,使大批抗结核患者产生耐药现象。据统计,耐药结核病患者约占首次治疗者总数的28%—41%,这是一种非常令人担忧的局面,给人们敲响了警钟;结核病不好治了。误区二:结核病仅在落后的农村容易暴发流行过去人们普遍认为,结核病是穷病,只在贫穷的农村发生。如今这种印象被残忍的现实打破了。近十年来,我国城市结核病人数量猛增,主要原因是由于环境质量日趋恶化,人们日常生活必需的水、空气、食品等受到了工业污染,人们的抵抗能力下降了,由空气传播的结核病有死灰复燃之势。其实是因为肺炎和艾滋病的发病率、带菌率人数急剧上升,也给结核病的发病带来了可乘之机,肺炎并发结核、艾滋病发结核已成为一种新的感染方式,我国现有结核病人590万。据专家分析,590万结核病患者中,有传染性者大约占一半。由于农村转入城市的人口急剧增加,引起城市结核病疫情的回升,现在出现了城市结核病传播快于农村的反常现象。误区三:结核病死不了几个人过去人们认为癌症最可怕,一旦得了癌症就等于判了死刑,所以谈癌色变,至于结核病普遍认为不是绝症,即使一下子治不好,也死不了人。这种观点大错特错。我国现有结核病人590万人,每年死于结核病者达13万,为各种其他传染病死亡总数之和的两倍。我们应当正确对待肺结核。不能盲目轻视,但也不能过于恐慌!积极配合治疗,自身注意保护,提高防范意识!我们还是能战胜它的!
1.柴医生为什么我按您说的方法正规抗结核服药治疗,为什么还会出现结核性脓肿?从临床观察看,在正规的抗结核治疗过程中朋友近20%的淋巴结核患者会发生化脓形成结核性脓肿,且脓液抗酸染色和结核菌培养多为阴性,这种现象考虑局部淋巴结组织对结核蛋白的变态反应所致,可在继续抗结核的基础上,对脓肿行局部切开引流并定期换药! 2.柴医生为什么在抗结核的治疗过程中原有的肿大淋巴结缩小了,但邻近或其他部位出现新的肿大淋巴结是为什么啊?根据文献及临床经验,在正规抗结核3~6个月后约有10%的患者原有的肿大淋巴结缩小,但邻近或其他部位出现新的肿大淋巴结,在排除其他疾病所致后,多考虑为巨噬细胞崩裂后所发生的超敏反应所致,应继续坚持按医嘱服药! 3.柴医生我什么时候停药啊?有很多颈部淋巴结核患者在抗结核疗程结束后颈部肿大淋巴结未完全消散,但临床观察,只要患者经过正规的抗结核治疗且疗程已满,肿大的淋巴结明显缩小,质地硬,无压痛,活动度好,皮肤色泽正常,即可停药观察! 本文系柴国祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天被朋友安利,进了一个气胸吧,为广大气胸患者做诊疗咨询…… 气胸患者还是阵营庞大的,知名人士有中国 李冰冰(自称2次) 方大同 韩国 super junior 的先奎(车祸导致,属于永不复发类型) 张东健(貌似是一次) 香港 某女歌手(5次以上,继续唱歌) 谢霆锋 (哮喘家族严重) 据传说,鲁迅同志也在其列… 什么是气胸?气胸是指气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层破裂,或靠近肺表面的细微气肿泡破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎,肺气肿,肺结核者。 身体会向我们发出哪些信号?1.胸痛(90%),是自发性气胸的典型表现,常突然发作,刚开始时胸部疼痛比较剧烈,几个小时以后,会逐渐减轻,约在24-72小时后,疼痛逐渐消失 2.呼吸困难(80%),是另一个典型表现,呼吸困难往往出现在肺漏气比较严重的患者,肺被压缩往往>30%。这是由于气胸发生后,正常的肺组织被气体压缩,变小,呼吸功能下降造成了缺氧(如右图所示:左侧气胸、左肺压缩)。呼吸困难的程度与本身的肺功能储备也有一定关系,就是说,在相同的肺压缩程度下,一般,年轻人胸闷症状比老年人轻。 3.约20%自发性气胸的患者,可能会出现胸腔积液。在这其中,有少数病人是自发性血气胸:由于气胸发生使肺突然萎陷,扯断了粘连束带和血管,导致出血,严重时可以导致大出血,休克,危及生命,必须急诊手术。 4.病人突感一侧胸痛、气急、憋气,可有咳嗽、但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧。如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 战胜气胸的神主攻--胸外科医生一旦出现上述症状,请立即就诊,如果确诊为气胸,基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法等等。 合适的外科治疗不仅加快治愈气胸,利于早日肺复张,而且可以确切了解自发性气胸的基础病变,以便采取可靠的根治性治疗措施,防止复发。气胸患者进行完全胸腔镜手术,只需要在侧胸部隐蔽位置打2个或3个甚至现在很多时候只需1个1.5厘米的小“钥匙孔”,就能完成肺大泡的切除,肺破口的修补,以及胸膜摩擦固定术,手术效果良好,可以根治气胸不再复发。
20世纪 70年代 ,快速康复理念( fast track)在欧美国家被提出,最初用于急诊病人的救治,通过一系列特别措施使病人得到快速入院和治疗[ 1 ]。丹麦外科医生 Wilmore和 Kehlet
合理的补充营养和服用一些必要的滋补性药物,不仅是治疗结核病而且也是治疗一切疾病所必须的。增强营养有利于补充由结核产生的消耗,增强体质和机体的免疫力,帮助受损组织得以尽快恢复。但是过分的强调营养,夸大一些滋补药物的作用,尤其是病情较重。病人体质比较虚弱的情况下,往往产生适得其反的作用。我国传统医学也有“虚不受补”的说法,这具有一定的科学道理。结核病人在活动期有发热、食欲不振,盗汗等中毒症状,如果病人这时大量吃鸡、红肉等食物或服用阿胶之类的补药,必定会大伤脾胃。操之过急反而得不偿失。食欲不好的病人首先要开胃,以后再慢慢提高食物的质和量,宜摄食富于营养容易消化的食物。药补不如食补在我们日常的饮食中。营养成分十分丰富,只要病人不偏食就可以从中获得足够的营养,这也是我国民间流传的“药补不如食补”的原则所在。平常的食物中如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、动物内脏等含有丰富的蛋白质,而且鸡蛋和牛奶也容易被消化道吸收,是适合病人选择的优良食品;又如各种水果中含有大量维生素C,多吃些水果不仅有利于补充结核病人体内维生素C不足。还有利于活动性结核病灶的吸收。在给予高热量、高蛋白质、高维生素的膳食时要注意饮食的多样化及其色、味、香、形等,以促进消化液的分泌与增加食欲。具体安排是:(1)每日总热量应在2000~3000卡左右。(2)食物中应含有丰富的蛋白质,每日每公斤体重应给予1.5~2.0克,以补偿体内被消耗的蛋白质和增加机体免疫功能。首选的食品为牛奶。因为牛奶中含有丰富的蛋白及钙。还有豆浆、鸡蛋、豆腐、鱼、瘦肉等。(3)食物中应含有丰富的维生素c及维生素B1以增强体内代谢过程。可多吃新鲜蔬菜及水果等。(4)对肝功能和消化功能差的病人可适当限制摄入脂肪量,以减少胃肠及肝脏的负担。摄入足量钙质我们知道,钙离子对人体健康是很重要的,尤其对结核病的康复更有帮助。结核病在愈合过程中出现的“钙化”,需要大量钙质,所以平时应多食用高钙食品,这比任何药物都有效。在各种食物中,以奶和各种奶制品含钙质量最高,且它们的钙离子容易吸收,是补钙的最佳选择。不管男女老幼每日或经常喝点奶,吃点奶制品是保证人体钙摄入量的重要饮食方法。正因为国人没有饮用牛奶的习惯。奶制品食用也很少,故国人体内的钙含量不足。因此应在我国大力提倡饮用牛奶和奶制品。含钙高的其他食品还有骨头汤,小虾米皮、海米、鸡蛋黄、各种豆类和大豆制品、芝麻酱、海带、紫菜、油菜、芹菜等。蔬菜是含钙量丰富的食品,但蔬菜中含大量草酸能与钙离子形成不溶性钙盐,可降低钙的吸收和利用。在烹饪时热炒时间不宜过长。
1.一般情况下术后禁食禁饮,6小时后进少量开水,按医嘱进食。一般术后第一日可食半流质饮食,如:汤、粥、面、馄饨等,但术后三天内避免过于油腻的食物。加强营养,多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,少量多餐,吃饭时尽量坐起来吃(如:鱼肉禽蛋类及新鲜蔬菜和水果)。肛门排气前禁食豆制品等产气食物。术后多饮温开水,有利于补充水份。 2.手术日取平卧位,术后第一天起取半卧位,于胸腔内积血、积液排出,有利于呼吸。经常改变卧位,防止皮肤破损。3术后第一天起早晨刷牙,保持口腔清洁。 3.一般情况下肺叶切除术患者离床活动,顺序:床边坐→床边走→病室内活动→室外活动。全肺叶切除患者需卧床(术侧卧位或者平卧位) 一周后方可下床活动。 4.高血压,心功能不全,年老体弱者应适当延长卧床时间以及勿如厕大便。 5.胸部手术,在护士的指导下进行术侧肩关节的功能锻炼,胸改手术者不必进行。 6.了解疼痛程度的判断。手术后会造成切口疼痛,为了了解您疼痛的程度,以便我们应用更好的止痛方法减轻您的疼痛,您需要学会表达疼痛的程度:0分表示没有疼痛,5分中度疼痛,10分剧痛。伤口痛可以口服止痛药,打止痛针,咳嗽时用双手按压伤口可以减轻疼痛。 7.痰液粘稠不易咳出的病人术前可予雾化吸入,稀释痰液。术后咳出陈旧性血痰是残留的气管分泌物,不要紧张,尽量把痰咳出,减少肺部感染。 8.需要时用温水擦身,出汗后及时擦干,防止受凉感冒。 9.术后一周内有高低不等的发热,外科吸收热,请不要紧张。 10.保持大便通畅,术后大便困难时可使用缓泻药。
1.术后有效咳嗽咳痰方法: (1)坐位或者卧位等舒适体位,先行5-6次深呼吸,先深吸气后屏气,继而咳嗽,连续咳嗽数次使痰到咽部附近,再用力咳嗽将痰排出。 (2)坐位,两腿上置一枕头,顶住腹部(促进膈肌上升),咳嗽时身体前倾,头颈屈曲,张口咳嗽将痰液排出。 (3)咳嗽,咳痰时伤口会感觉疼痛,可以用双手放在伤口两侧,咳嗽,咳痰时向切口方向加压,以减轻切口张力和振动,使疼痛减轻。 (4)拍背、雾化吸入可稀释痰液,利于痰液咳出。 (5)刺激气管,诱导咳嗽。 2.术后腹式呼吸方法: 身体放松,取立位(体弱者可取半卧位或坐位),左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松,静息呼吸。吸气时用鼻吸入,尽力挺腹,胸部不动:呼气时用口呼出,同时收缩腹部,胸廓保持最少活动幅度,缓呼深吸,增进肺泡通气量。每分钟呼吸7-8次,如此反复训练,每次15-20分钟,每日2次。熟练后逐步增加次数!
【摘要】目的 通过艾灸仪灸相关穴位以提高患者免疫力,改善肺结核临床症状、体征,提高治愈率。方法 选用100例肺结核初治涂阳患者,随机分为观察组和对照组各50例,两组均采用常规抗结核治疗(2HRZE/4HRE),观察组在此基础上采用艾灸仪灸相关穴位,具体穴位分为两组,①百劳、肺俞、膏肓、气海,②中府、膻中、关元 、足三里。灸治后观察两组病例胸片病灶范围变化、痰菌降级比率,T淋巴细胞亚群指数变化。结果 经三个月临床治疗后胸片病灶范围缩小率:观察组(72%)明显优于对照组(42%),经统计学处理,有显著差异(P<0.01);痰菌降级人数治疗组高于对照组.经统计学处理,有显著差异(P<0.05),t淋巴细胞亚群cd3+ p="">0.05)无统计学意义(t值为0.35)。结论 在常规抗结核的基础上运用艾灸仪对肺结核患者进行相关穴位灸治疗,临床效果明显,而且能提高患者免疫力,可作为辅助治疗肺结核的一种手段。【关键词】艾灸仪;肺结核;临床疗效;免疫调控[ Abstract ] objective through moxibustion moxibustion acupoints in order to improve the immunity of patients with pulmonary tuberculosis, improve the clinical symptoms and signs, improve the cure rate. Methods 100 cases of smear-positive pulmonary tuberculosis patients, were randomly divided into treatment group and control group with 50 cases in each group, the treatment group was treated with routine antituberculous therapy (2HRZE /4HRE ) on the basis of the moxibustion moxibustion acupoints, the control group conventional antituberculous therapy (2HRZE /4HRE). Then after the two groups were observed changes in the scope of chest lesions, the number of sputum negative conversion, T lymphocyte subsets index change. Results of chest lesions range reduction rate of the treatment group ( 72%) was significantly better than the control group (42%), statistically, there were significant differences ( P<0.01 ); the number of sputum negative conversion therapy group was higher than that of control group. Statistically, there were significant differences (P<0.05), t="0.048," lymphocyte="" subsets="" of="" nk="" cells="" the="" number="" compared="" with="" control="" there="" were="" significant="" 0.026.0003="" no="" difference="" p="">0.05) was not statistically significant (t=0.35). Conclusion the normal anti tuberculosis based on the use of moxibustion on pulmonary tuberculosis were related Acupoint Moxibustion therapy, clinical effect, but also can improve the immunity of patients with pulmonary tuberculosis, can be used as adjuvant therapy as a means of.[ Key words ] moxibustion instrument;;pulmonary tuberculosis;clinical effect; immune regulation肺结核(pulmonary tuberculosis )是由结核杆菌(tubercle bacillus)在肺内引起的慢性呼吸道传染病。在我国,肺结核疾病的病死率居各类传染病的首位。结核杆菌感染人体后是否发病,主要取决于人体的细胞免疫和体液免疫功能是否完善,尤其是前者中的巨噬细胞吞噬并杀死结核杆菌是人体抵抗结核病最为重要的防御手段之一,因此提高机体体液免疫水平,是治疗肺结核病的重要手段。传统艾灸治疗疾病为我国中医重要组成部分,近年来,不少国家卫生机构,通过长期临床研究及实验室分析,在分子生物学水平对艾灸能提高机体免疫力得以进一步论证,并应用于临床,效果良好。根据这一原理,笔者对2011年1月至2012年10月住院的50例痰结核菌检验为阳性的初次治疗患者,在常规抗结核治疗(服用2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,乙胺丁醇或加用链霉素之后改为服用四个月异烟肼、利福平)的基础上采用灸仪灸辅助治疗,现报告如下。1 临床资料1.1仪器简介采用黑龙江省齐齐哈尔市祥和中医器械有限责任公司生产的DAJ-4型多功能艾灸仪(国家中医药管理局推荐第一批中医诊疗设备、国中医药办函[2009]116号)。1.2 一般资料选用肺结核痰结核菌检验为阳性的初次治疗的住院患者,研究时间最短三个月, 100例。将100例患者按照治疗顺序分为2组,治疗组 50例,其中男32例,女18例;年龄18~60岁,平均41.2岁;病程最短3个月,最长1年,平均7.5个月。对照组50例,其中男36例,女14例;年龄18~58岁,平均37.8岁;病程最短3个月,最长18个月,平均10.5个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本项研究通过本院伦理委员会批准。1.3 诊断标准依照中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准[1]1.3.1肺结核的临床表现,如 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。结核菌素(PPD C5TU)皮肤试验:。1.3.2 肺结核的影像诊断:多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。易合并空洞。可伴有支气管播散灶。可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。病变吸收慢(一个月以内变化较小)。1.3.3 肺结核的病原学诊断:标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本等,实验室检查标本中结核菌。1.4纳入标准符合肺结核的诊断标准;痰结核菌阳性(集菌阳性或培养阳性,以下简称集阳、培阳)。年龄18~60岁,为初次发现并治疗患者,无合并其他肺内严重疾病如脓胸,支气管扩张,肺叶不张及大咯血、呼吸衰竭患者,无肢体残疾及缺如,治疗期间签署知情同意书。1.5 排除标准排除肺外结核、糖尿病、结节病、变态反应性疾病;排除6个月内使用过免疫制剂和免疫调节剂者;除外中医辨证属痰热壅肺者2 治疗方法2.1 观察组(1)常规抗结核治疗:方案为2HRZE(S)/4HRE(服用2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,乙胺丁醇或加用链霉素之后改为服用4个月异烟肼、利福平)。(2)多功能艾灸仪治疗:取穴:①百劳、肺俞、膏肓、气海;②中府、膻中、关元 、足三里。操作方法:将用艾绒制备好的专用艾炷(艾炷底面直径2.2cm,高1.0cm),安置在多功能艾灸仪的艾腔中,依据穴位不同,患者采用坐位、仰卧位即可,所有穴位有专用艾灸仪灸头缚带固定,每周灸治3次,两组穴位交替使用,每次30min,4周为一疗程,3个疗程后统计疗效。2.2对照组采用常规抗结核治疗,即2HRZE(S)/4HRE(服用2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,乙胺丁醇或加用链霉素之后改为服用四个月异烟肼、利福平)。对应治疗组治疗周期亦为三个月。3 疗效观察3.1观测指标(1)X线征象:两组分别在治疗期间每隔1个月时行胸部X线照射,检测病灶吸收例数,计算病灶吸收率。具体为1个月末吸收25%、2个月末吸收35%、3个月末吸收45%为界。(2)痰涂片抗酸杆菌染色:两组分别在治疗期间每隔1个月检测痰结核菌,每次连续检测3次痰菌,观察菌落变化,计算降级率。痰菌情况结果报告标准:痰菌指数分为五级 (++++,+++,++,+,-)。300个高倍镜视野下0条为阴性:300个高倍镜视野下1~8条或100个高倍镜视野下3~9条为+;10个高倍镜视野下1~9条为++;每个高倍镜视野下1~9条为+++;每个高倍镜视野下大于等于10条为++++。(3)免疫指标:两组分别于治疗期间每隔1个月使用流式细胞仪检测患者静脉血中T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞指数。3.2统计学处理所有数据在SPSS17.0软件上进行统计处理,计数资料采用χ2检验,计量资料用均数±标准差表示,组内治疗前后比较采用配对t检验,组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。3.3 结果(1)胸部病变X线变化情况:灸治1个月后观察组病灶吸收率较对照组高(P<0.01);2个月和3个月后观察组病灶吸收率仍高于对照组(均P<0.05),见表1。表1 肺结核患者胸部病变X线变化情况比较 例(%)(2)痰菌降级率情况比较 灸治后观察组菌落降级率高于对照组(χ2=6.784, P<0.01)。2个月和3个月后各复查1次,观察组菌落降级率仍高于对照组(χ2= 5.191,P<0.05)。见表2。表2 两组肺结核患者痰菌降级情况比较 例(%)注:与对照组比较,1)P<0.05,2)P<0.01。(3)患者T淋巴细胞亚群变化情况(见表3)表3[U1] 两组肺结核患者治疗后T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞指数的变化 (±S)由表3可见,治疗组患者免疫指数提高优于治疗组。4 讨论肺结核是当今世界传染病中的主要杀手。现代医学对结核病的控制理论技术、临床诊断、治疗水平与研究历经半个世纪,已相当成熟,近年来结核疫情呈上升趋势,而菌阳初治患者的治愈率是控制肺结核流行的重要环节。在常规抗结核的基础上,治疗初期提高机体细胞免疫和体液免疫的水平,又是治疗结核病不可忽视的手段。目前免疫增强剂已常规使用,如胸腺肽、甘露聚糖肽、干扰素、转移因子等,但我国大约80%的结核病人在农村,结核病也是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一,辅助药物价格为不可忽视要素,加之大多患者本身服药种类多、时间长,在此基础上再加用药物,身体负担较大,本研究在确切理论支持下,通过长期临床应用观察,证实在常规抗结核治疗(2HRZE(S)/4HR)的基础上采用艾灸仪灸治疗对增强患者免疫力,缓解肺结核症状、降低传染性、提高治愈率,使结核病人的病灶吸收加快,痰菌降级率均高于单纯普通药物治疗艾灸疗法具有广泛的适应证,临床上可治寒、热、虚、实诸证。现今不少医家都认为热证可灸,并屡获效验[2]。灸法专家周楣声[3]先生经过长期研究在他的《灸绳》著作中指出,应用艾灸治疗后,能抑制炎性细胞因子的产生与释放;纠正自由基代谢紊乱,抑制胸腺细胞凋亡、提高免疫功能;改善热证的微循环,调节中枢神经递质水平,促进内环境稳定。灸法是为人体补充阳气的最佳方法,能补充阳气、扶正祛邪,补益强身,还能激活免疫系统的功能,能使人阳气旺、精血充。扶正祛邪、固本强身,阳气充盛气血就会充盈,脏腑经络的功能就会正常,人体的防御能力就会加强。艾灸可增强患者的体液免疫功能 ( 包括特异性和非特异性免疫) , 使血清中免疫球蛋白明显增高, 特异性抗体滴度增加, 血清总补体含量升高, 可使血清中升高的白介素- 2受体(SIL- 2R)含量下降, 低下的调整到正常范围等[4]。赵粹英等[4]进行了隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察, 灸治后患者临床症状、 体征均有不同程度改善, 同时机体细胞免疫功能低下状态得到纠正, 表现为CD4细胞数量增多, CD4 / CD48 异常比值纠正, 白介素- 2受体 及自然杀伤细胞 细胞活性增强。上述多项研究表明,艾灸治疗可调整机体各系统脏器的功能,使机体的体液免疫和细胞免疫功能增强,从而达到治病的作用。结核病的免疫主要是T淋巴细胞介导的细胞免疫。结核菌侵入人体后,致敏的TH(辅助T淋巴细胞)一面大量增殖,一面释放出淋巴因子,使巨噬细胞和其他杀伤细胞的活性增强,从而产生强大的杀菌作用,当疾病恶化与大量的结核杆菌存在时,机体的细胞免疫功能失调,巨噬细胞和其他杀伤细胞不能发挥正常的杀菌作用,病情就会向不利的方向发展。因此在机体的免疫反应中,机体如能顺利地产生这种细胞介导的免疫反应,就能有效地阻止病变的进一步发展和病原菌再次播散到其他器官[5]。肺结核患者的淋巴细胞转化率、T淋巴细胞百分率和细胞介导的细胞毒活性均低于正常人[6]。这说明免疫功能的失调或免疫功能低下在肺结核的病理过程中起重要作用。因而,调节机体的免疫功能,增强机体对病原体的抵抗力,对于肺结核的治疗有重要意义。根据中医理论,笔者选取肺俞、中府、百劳、膻中、气海、膏肓、关元、足三里。肺俞穴是肺经、大肠经和膀胱经的交会穴,具有补肺阴、肺阳和肾阴的功效。肺俞穴主治肺经及呼吸道疾病,吴兆利和张庆荣[7]研究发现,肺俞穴的作用是双向的,由内而外反应疾病,由外而内接受刺激、防治疾病。中府为肺的募穴,配以百劳益肺止咳;膻中为气会,又名“上气海”,主理气化痰;膏肓和关元主治诸虚百损,壮一身之气;足三里有理脾胃、调气血、补虚弱之功效能,祛五痨之赢瘦,历代医学家多认为足三里穴具有保健和强壮作用[8],气海、关元、膏肓、足三里四穴,被称为人体四大强壮要穴。艾灸主要是用艾叶熏灼或温熨体表某些穴位,通过调整经络脏腑功能、运行气血,从而达到治疗效果的一种方法。艾叶本身具有温经通络, 散寒止痛等功效。现代实验研究表明: 灸疗的作用是温热作用、药物作用与腧穴的特殊作用相结合而产生的一种综合效应,同时,艾灸对机体的免疫调节作用也是双向的,既能使紊乱的免疫功能向正常状态调整,也能使正常的机体抗病能力增强[9],多功能艾灸仪运用现代科学技术方法把艾叶的功能原理以光谱照射的形式直接作用于机体穴位上,避免对肝肾的伤害,是一种纯天然的绿色疗法。使用时,将用艾绒制备好的专用艾壮安置在具有发热元件及磁化装置的艾腔中,将灸头固定在被灸穴位上,当专用艾壮被加热后,患者的皮肤同时被加热,其汗毛孔舒张,使艾绒的有效成分、挥发物迅速通过穴位经络,直接作用于病灶,从而达到温通经络、通行气血、调整阴阳、扶正祛邪的目的。笔者采用上述诸穴对50例初治涂阳肺结核患者实施艾灸仪施灸,经过3个疗程的治疗,患者普遍反映有温暖舒适感,咳嗽、咳痰、胸痛减轻,食欲增加,精神状态明显改善,治疗依从性明显增强,经实验室分析,艾灸仪辅助治疗前后T淋巴细胞亚群改变得出,艾灸仪辅助治疗后患者CD3+ 、NK 细胞含量均较对照组有不同程度升高, CD4+/CD8+比值上升[U2] 。 CD3+ 及CD4+/CD8+比值与对照组相比有显著性差异(P<0.05),NK细胞的含量与对照组相比有极显著性差异(P<0.01)。NK细胞是自然杀伤细胞,血液中静息NK细胞被细胞因子激活后可游走到人体的大部分组织[10],的能杀死体内的结核菌,而CD4/CD8增高,是机体细胞免疫力增强,抗感染等免疫力提高的表现,而对照组在T淋巴细胞亚群数据方面没有显著差别,因此常规抗结核治疗的基础上采用艾灸仪灸辅助治疗肺结核,值得我们临床重视。本项研究由于治疗周期较长,患者依存性有差异,实验室检查费用较高,患者承受能力较重,对肺结核合并其他全身疾病治疗效果不明确,今后通过对免疫球蛋白的影响观察是否有治疗价值,通过临床运用,分析数据可考虑应用于难治性耐多药结核的辅助治疗。参考文献[U3][1] 中华医学会结核病学分会。肺结核诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志;2001,(2) 24:70-74[2] 唐照亮, 宋小鸽, 夏晓红,等.热证可灸与贵灸的机制研究[J].安徽中医学院学报,2008 ,(1)29-32.[2] 周楣声. 灸绳[M]. 青岛: 青岛出版社, 1998: 197-206.[3] 马泽云,曹毅.艾灸提高免疫功能的研究进展[J].浙江中医杂志,2004,(3) 30:133―135.[4]赵粹英,陈汉平,严华,等.隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察[J].中国针灸,1996,16(3):1-3.[5]毕爱华.医学免疫[M].2版.武汉医学院,1983:71.[6]邵长荣,戚志成,马济人.等.养阴法治疗阴虚型肺结核及其对细胞免疫的观察[J].上海中医药杂志,1980,(2):19-20.[7]吴兆利,张庆荣.肺俞穴的古今研究,辽宁中医杂志,2007,34 (4):504-505。[8]邱茂良.针灸学 [M].上海.上海科学技术出版社,1985:41-42.[9]张传英.艾灸调节机体免疫功能研究概况 [J] 安徽中医学院学报,2009,28(2):60-62.。[10] Fietta P,Delsante G.Focus on human natural Killer.Riv Biol,2009,102(2):219-235[U1]补充治疗前数据[U2]没有治疗前的数值,怎能说明升高?[U3]参考文献为何不改,目前数量太少,我刊规定文献数量至少10条