昆山市第四人民医院儿科科普号

大毛和小毛发热记 网络转载1、大毛前一天晚上9点多开始发烧，之前没有什么感冒症状，只是说累了想睡。10点吃了小儿Motrin(和泰诺差不多的一种药)，半小时之后没有退烧，量体温是华氏102.4度(大约39度多)，而且体温在继续升高。我们夜里11点带他去看急诊。我们住的地方因为靠海边，夏天的夜里也很冷，当时气温大约14度，我们在大毛穿的长袖睡衣外加了一件带帽子的夹克。急诊室的接待护士在弄清楚孩子是发烧后说的第一句话是“把他的夹克脱掉，孩子发烧不能穿太多”（宝库批注：中国西医儿科医生也是这样做的，只是中国家长都不愿意配合，可能是医患缺乏信任）。我边脱着大毛的衣服，心里边想的是“不是说发烧了要捂汗，出了汗就退烧吗？”（有很多小孩因为捂汗出现惊厥，甚至休克中暑的，导致捂热综合症）护士量过体温确定还在发烧后，在医生来之前就先给了大毛一个专门用于小孩子的泰诺降体温肛门栓（宝库批注：这种退热药在中国也是一线退热药，成分是对乙酰氨基酚，有口服的，也有肛塞的制剂）。美国医院的做法是：不管是什么问题，先把体温降下来再说。而他们的降温方法是既不打针也不输液，而是用这种快速见效的肛门栓。接下来的治疗则更是令我们这些中国家长难以接受了。护士送我们到了一间单人病房，吩咐把大毛所有的衣服脱掉，并递给我们一件背后系带子的像围裙一样的小病号服让给大毛穿上。当时病房的温度是华氏68度(摄氏20度)，并有风扇口往房间内排送自然风，穿着夹克的我都觉得有些凉。我问护士，大毛在发烧，我可以不脱他的衣服吗？护士像看外星人一样看着我说，“衣服都穿着怎么给孩子退烧？”我马上意识到这里不是上海，暂时忘掉我妈教给我的关于发烧要捂汗的说法，脱就脱吧。随后医生来做了例行的问话以及相关的检查，喉咙耳朵心肺血压一切正常。医生说不是流行感冒也不是普通感冒，大概是细菌（批注：这里是听错了吧？如果是细菌，查血象会升高）。美国医生在对于发烧和腹泻无法解释的时候统统会告诉你是细菌造成的（批注：错误印象）。其实当他告诉我大毛所有检查结果都正常时，我心里就有了数，大毛不过就是国内医生说的因着凉伤风而发热嘛（批注：只是中医这样说，但是科班毕业的中国西医观念里是病毒，细菌，支原体等等造成的发热）。为了更进一步确保孩子没什么大毛病，大毛还要验尿。在等待结果的过程中，护士又送来了两支桔子味的雪糕，跟大毛说“都吃了，这样你的烧就退了。”大毛于是兴高采烈，而我则在想，要是大毛姥姥在的话，这两支雪糕一定不会吃到大毛的肚子里，因为我小的时候好像从来没有用过这么令人兴奋的降温方法哦。雪糕还没有吃完，护士又来了，这回手里是两个杯子：一杯冰橙汁，一杯冰水，里面的冰块占了多半杯，依然还是给大毛降体温的（批注：高热没有腹痛腹泻呕吐时可以吃冷饮退热，但是体温一旦下降，千万不要再吃冷饮！！要喝温水）。于是大毛在冰冰凉凉的吃吃喝喝中体温恢复了正常，人也很是开心。而我的疑问是，这样的降温方法，难道过后不会重新再发烧吗？（一般会再发热的，多数儿童上呼吸道感染引起的发热短的1-3天，长的3-5天，多数平均3天）接过护士手中写着正常的尿检报告，带着体温也极其正常并且和1小时前判若两人的大毛，我们回家了，医生没有开任何药（批注：经过医生的体检、问病史以及检查，基本可以判定你的小孩是普通的上呼吸道感染，90%是病毒，小孩子精神也好，这样的话一般是不需要服药的，主要是多喝水）。可后来大毛的体温正常，没有如我预料的因吃了太多的冰再发烧（批注：个体案列）。看来，以后家里要常备雪糕冰棒了（批注：错误观念。不发高热不要贪吃冷饮）。2、小毛发烧了。大家大概还记得上次大毛发烧，在急诊室里又吃冰棍又喝冰水的美国疗法吧?小毛这次可没这么轻松。这一次，美国的医生根本连治也不给治。小毛是从星期一夜里1点开始发烧的，之前没有一点先兆，不流鼻涕不咳嗽，就那么突然的发烧了，一量体温102度(摄氏大约38.8度)。这是小毛自从出院以后第一次发烧，以前有过几次感冒，但都没有发烧，所以我有点担心。给小毛吃了泰诺退烧药水，半小时以后烧还没退，于是我在夜里1点半给值班医生打了电话。医生问明了情况说，没事的，看来不是感冒，是Virus(病毒)，这个年龄的孩子很容易会发烧，一般都是病毒引起，还特别告诉我"不用带孩子去急诊室"。我问，那现在怎么办啊?医生说，给孩子少穿点儿，多喝点儿水，不用吃任何退烧药。还说如果孩子体温没有达到103度(39.5度)就不用吃药。我问，那如果孩子一直不退烧，明天还烧怎么办?医生说，只要孩子精神好，玩起来也高兴正常就没事。另外医生强调:如果体温到了103度再给吃泰诺，如果体温达到105度(40.5度)就再给医生打个电话。医生说没事，我也没办法，只好让孩子先这么烧着，好在孩子看起来一点儿都不难受。星期二，小毛还是烧，103度，但是精神好，一切正常。吃了泰诺，体温降到100度，但还是属于发烧的体温，接近摄氏38度。我不放心，就给小毛的医生打了电话，说明了前一天夜里的情况并转述了夜班医生的话。小毛的医生和夜班医生的话差不多，"不用来看医生，没事的，是virus。如果连续发烧超过3天再给我打电话，如果5天了还烧再来看医生。"因为小毛是单纯的发烧，医生排除了感冒和中耳炎，因为体温比较高，也排除了是因为长牙而身体发热。听我还是在电话里没完没了的问，医生又说，"最近很多小baby出现这种情况，都是因病毒引起，这种情况一般不用吃药，最好让孩子的身体自己调节，如果孩子的身体可以不用药物的帮助而战胜病毒，那么以后再遇到类似的病毒，身体中就会产生抗体，增强自身抵抗力；如果这次用吃药来杀掉病毒，那么以后类似病毒来了，还是会发烧，还得吃药。。。。。。总之，医生就是不给看不给治。美国医生认为这种单纯病毒性质的发烧，不需要治疗，并且把它看做一个增强孩子抵抗力的好机会。这个意思我理解，但还是觉得就这么让孩子烧着，这美国医生也真够残忍的。今天星期三了，早上还是有点烧，但精神不错，该吃吃该玩玩，希望小毛可以自己好起来。

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是儿科的常见问题，与儿童慢性胃炎、消化性溃疡等疾病密切相关。由于儿童自身生长发育及药物代谢的特点，成人Hp感染的诊治指南并不完全适用于儿童，为了规范中国儿童Hp感染的诊断与治疗，特制定儿童Hp感染的诊治专家共识。 一、儿童Hp感染的诊断 （一）Hp的检测指征 1．消化性溃疡。 2．胃黏膜相关淋巴组织( mucosa associatedlymphoid tissue．MALT)淋巴瘤。 3．慢性胃炎。 4．一级亲属中有胃癌的患儿。 5．不明原因的难治性缺铁性贫血。 6．计划长期服用非甾体消炎药( non steroidanti-inflammatory drug，NSAID)（包括低剂量阿司匹林）。 7．不建议常规检测：目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行Hp检测。 （二）各种Hp检测方法的特点 检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检，包括快速尿素酶试验( rapid urease test，RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括尿素呼气试验( urea breath test，UBT)、粪便Hp抗原检测（Helicobacterpylori stool antigen，HpSA，or stool antigen test，SAT）和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂( proton pump inhibitor，PPI)2周、抗生素和铋剂4周。 1．RUT：敏感度750%一100%，特异度84% -100%，其操作简便、费用低、省时，但检测结果易受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块）可以提高检测敏感性。 2．组织学检测：敏感度66% - 100%，特异度94%-100%，检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色），是唯一能确诊Hp感染同时判断其损伤程度的方法，但Hp在胃内呈灶性分市，其检出率易受取材部位及大小、细菌数量及一些疾病，如消化道出血、胃黏膜萎缩等的影响。 3．Hp培养：敏感度55% - 96%，特异度100%，是诊断Hp现症感染的“金标准”，Hp培养可进行药敏试验和细菌学研究。但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。 4．UBT:敏感度750%一100%。特异度77%~100%，可反映全胃Hp感染状况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。13 C尿素呼气试验无放射性，适用于儿童，可用于诊断Hp现症感染，还可用于治疗后的复查。 5．SAT:敏感度97%- 98%，特异度95% -100%，检查时不需要口服任何试剂，是唯一一项诊断准确性不受患几年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性可与UBT相当。可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查。 6．血清抗体检测：敏感度50% - 100%，特异度70% - 98%，检测的抗体反映一段时间内Hp感染情况，Hp根除后血清抗体可以维持很久，因此不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查。 7．分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。其中聚合酶链反应试验( polymerasechain reaction．PCR)应用较为广泛。目前主要用作分子生物学及分子流行病学研究，尤其适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。 （三）Hp感染的诊断 符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染： (1)细菌培养阳性； (2)组织病理学检查和RUT均阳性；(3)若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵人性检测，如UBT或SAT； (4)消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。 二、儿童Hp感染的治疗 （一）Hp感染根除治疗的适应证 消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。 以下情况可考虑根治： (1)慢性胃炎； (2)胃癌家族史； (3)不明原因的难治性缺铁性贫血； (4)计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）； (5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。 （二）Hp感染的根除治疗 1．根除Hp的常用药物： (1)抗生素：阿莫西林50 mg/( kg-d)，分2次（最大剂量l g，2次／d）；甲硝唑20 mg/(kg．d)，分2次（最大剂量0．5 g，2次／d）；替硝唑20 mg/(kg．d)，分2次；克拉霉素15 - 20 mg/( kg．d)，分2次（最大剂量0.5g，2次/d）。 (2)铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（>6岁），6-8mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。 (3)抗酸分泌药：PPI:奥美拉唑，0.6-1.0mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。 2．根除Hp的治疗方案： (1)一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低(< 20%地区，方案为：PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14 d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高(> 20%)的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作为一线疗法。 (2)二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14 d。 3．根除Hp的个体化治疗：个体化治疗是针对Hp根除治疗失败的患儿，分析其失败原因和提出处理方法。具体建议如下： (1)了解患儿以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因。 (2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件者用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素的耐药性。 (3)无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉紊过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。 (4)延长治疗时间或加大药物剂量（建议不超过药物说明书用量）。 (5)抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但PPI代谢的CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此，可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。 (6)对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。 (7)根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。 4．根除Hp的辅助治疗：国内外成人Hp共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染，减少Hp根除过程中的不良反应，提高患者的依从性。微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率，目前没有明确的结论。 5．根除Hp的疗效判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：(I)UBT阴性；(2) SAT阴性；(3)基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。

首都儿科研究所附属儿童医院主任医师刘晓雁说，从首儿所皮肤科历年的门诊量来看，每年3月到5月就诊人数与其他月份相比增加了15%至20%，其中有一半孩子是“湿疹”。 为什么儿童湿疹高发？刘晓雁说，和成人相比，婴幼儿的皮肤结构发育尚未完善，皮肤角质层和表皮的厚度都显著低于成人，角质形成细胞也小，婴儿皮肤的脂质含量低于成人，所以婴幼儿皮肤屏障功能不全，皮肤水分容易丢失，这些特点使宝宝更容易产生各种皮肤问题，其中最常见的就是湿疹。湿疹发病机制尚不明确，目前多认为是由内外因素综合作用的结果。但小儿皮肤科医生认为在婴幼儿期主要是皮肤屏障功能障碍进而引发免疫异常所致。 　　 婴幼儿更容易得湿疹的原因，首先是因为宝宝的皮肤屏障功能尚未成熟，因此，可以认为湿疹是婴儿皮肤发育成熟过程当中的一个普遍现象，大多数宝宝随着年龄增长，皮肤发育完善，湿疹就会明显减轻或者彻底好转，家长不必过度紧张焦虑。有一部分患儿有过敏性疾病（如湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等）的家族史，这些宝宝的湿疹病情会更慢性反复，病程长，但大多数仍会随着年龄增长逐渐好转。北方的春季寒冷干燥，经常刮风，导致皮肤水分丢失更多，皮肤干燥皴裂，皮肤屏障功能下降，所以湿疹在北方的春季尤其高发。 　　 刘晓雁说，对付湿疹，60%要靠润肤，40%才需要药物。润肤就是大量使用润肤霜，把皮肤裂隙堵上，临床上使用的润肤霜是二甲硅油乳膏，也叫硅霜一号，家长俗称为硅霜，是首儿所自制的一种医学润肤霜。如果宝宝的皮肤不仅干燥，还出现轻度的发红和小疹子，就要在润肤的基础上增加外用药物治疗。首儿所使用的是首儿所研制生产的纯中药院内制剂——肤乐霜（药制字Z20091001），治疗严重的皮疹，将肤乐霜和糖皮质激素药膏混合搭配使用，糖皮质激素是治疗湿疹的一线用药，也是保证疗效的关键。但很多家长谈“激素”色变，对糖皮质激素使用的安全性非常恐惧，其实大可不必。因为儿童大多选用的是弱、中效糖皮质激素制剂，而且用药量及用药时间是在皮肤科医生的指导下严格使用的，可以避免长期、大量使用，因此非常安全。 此外，对于湿疹治疗期的孩子，建议要持续使用硅霜，而且用量要达到一星期250克，也就是半斤。只要皮肤没有裂缝，恢复屏障功能，过敏反应就会减轻直到消除。湿疹宝宝的皮肤护理也非常重要。除了在干燥季节加强润肤外，还要注意宝宝的洗浴习惯，保证适宜的水温（不超过39℃），每1至2日洗浴1次，每次时间控制在5至10分钟，选择低敏无刺激的沐浴露，沐浴结束后，用柔软、吸水性好的纱布或纯棉浴巾擦干宝宝的身体，然后即刻全身涂抹润肤剂。宝宝的衣物穿着也要纯棉、宽松，不要穿得过多，室内温度以20℃至24℃，湿度40%至60%为宜。 专家简介：刘晓雁，首都儿科研究所附属儿童医院刘晓雁名医工作室专家，主任医师。1983年毕业于武汉医师进修学院，从事小儿皮肤科工作30余年。擅长小儿过敏性、感染性、皮肤肿物及遗传性皮肤病的诊治，尤其对婴幼儿湿疹、小儿特应性皮炎、儿童银屑病、白癜风等疾病的诊治。对小儿色素性、血管性皮肤病变及肿物的治疗有其独特的方法。 这是刘晓雁主任医师关于小儿湿疹的一些建议和治疗以及一些注意事项，分享给大家，希望对家长朋友有帮助，谢谢！