世界卫生组织最近发表报告指出,糖尿病已成为人类生命的“三大杀手”之一。糖尿病的相关治疗也引起了高度重视。运动治疗、药物治疗、饮食治疗是最常见的治疗方式。而其中饮食治疗是作为糖尿病基本治疗方法之一已经被广大糖尿病病友接受。但现实中,每每谈起来,就会发现很多认识上的误区,很多患者都生活在自己设计的“埋伏”里面。一些人因为得了糖尿病,小心翼翼地什么都不敢吃,直到出现腿膝发软,大汗淋漓甚至于低血糖;有些人一边打胰岛素,一边放开肚子无所顾忌地大吃大喝;还有些人面对忽高忽低的血糖痛苦不堪。上周末,浙江省人民医院举行了一场科普讲座,由内分泌科的宋迎香医师为病友们介绍了糖尿病饮食治疗过程当中常见的误区。 埋伏一 饮食疗法就是饥饿疗法吗? 老林每次都说自己得的是“富贵病”,想自己在饥肠辘辘的年代倒是一身轻松,啥病都没有,现在生活好了,倒有了糖尿病。他一直觉得应该让自己的胃“重温”一下那个艰苦岁月,但是苦于每天高负荷的工作,这个计划一直没有实施。 最近老林退休了,过着清闲的日子,觉得实施伟大计划的时机到了,他每餐只吃半两到一两的饭。几天后,老林用血糖仪检测一试,嘿,血糖还真正常了,于是老林更加相信“病是宠出来的”。坚持了一段时间,直到有一天出现腿膝发软、大汗淋漓被送进了医院,老林才后悔不已。 医生点评:不少患者认为,饭吃得越少对病情控制越有效。事实上,通过检查发现,老林出现四肢乏力,大汗淋漓,血糖过低,非但不能有助于治疗,反而会给病情雪上加霜。由于主食摄入不足,总热量无法满足机体代谢的需要而导致体内脂肪、蛋白质过量分解、身体消瘦、营养不良甚至产生饥饿性酮症。其实,一个轻体力劳动者每天所需的总热卡量为:(身高—105)×35,只有当所摄入的总热卡量大于所需的热量时,才会屯积为脂肪,而长期不足,很容易营养不良。 老林在观念改变的同时,可以多吃低热量、高容积的食品,如各种蔬菜:西红柿、黄瓜、大白菜、菜瓜等,含糖量相对比较低的苹果、桔子、草莓、猕猴桃等水果。做到少量多餐,将正餐的主食匀出一些作为加餐用,加餐时可以选用低热能的蔬菜、半两主食或一只鸡蛋(50克)、一杯牛奶(150毫升)等,并选用粗杂粮代替精细粮,可以增加饱腹感。 埋伏二 素食杂粮多吃无害 张奶奶说自己现在绝对素食,自从得知自己患了糖尿病以后,态度来了个180度大转弯,以前总觉得动物油更有营养也更加可口,为了避免血糖过高,她已经一年没有买过了。每次去超市,总是在植物油前面转转,炸藕片之类的美食也频频上桌,觉得反正吃植物油,每次吃完后都没有什么“负罪感”。除此之外,粗粮也将精制粮取而代之,每天都是小米、玉米轮番上阵。 医生点评:其实,无论动物油还是植物油都是脂肪,只要是脂肪就属于高热量食物。如果不控制脂肪就容易超过每日所规定的总热量,使体重增加而影响血糖的控制。因此吃脂肪时,即使是植物油也要计算入量。张奶奶在饮食中犯了大忌,医生都是不主张患者食用油炸食品的。 还有作为四大主食的面粉、大米、小米、玉米,其含糖量非常接近,都在74%-76%之间。粗粮含有较多的膳食纤维,比较符合高纤维的饮食原则,膳食纤维有降糖、降脂、通便的功效,但是如果吃太多的粗粮,就可能增加胃肠的负担而且影响营养素的吸收,长期这样会造成营养不良,而对身体不利。在通常情况下,选择粗粮、细粮都可以。但无论粗粮、细粮,均要按照糖尿病饮食处方而定。数学中有一个黄金分割点,其实在饮食中也有一个黄金法则,科学研究表明,精制粮与粗粮的比是6∶4时为最佳状态。动物油与植物油的配比也一样。而且总是吃相同的食物,会造成食谱简单,人为影响治疗。 埋伏三 无糖主义 家住朝晖路的李女士,42岁,和上面这位张奶奶极为相似。自从患上这病之后,真的是谈“糖”色变。本来也是一位嗜甜如命的人,那些面包啊,甜品啊,饼干啊,怎么看怎么可爱,当医生建议她不要吃这些有糖的食品时,她觉得简直是不能接受,以前她可是一个休闲食品不离口的人哪!后来在超市中发现竟然有无糖系列食品,她就有种得救的感觉,每次去逛超市,采购篮里都是无糖饼干,无糖面包,咸面包,咸饼干。每次都是尽情的吃,毫无顾忌,用她常说的话就是“反正是无糖的”。不吃糖,总可以多喝些蜂蜜来代替甜味吧?所以蜂蜜也是她去超市每次必买之物。可是过了一个月,自检测仪发现血糖也并没有比以前改善多少。 医生点评:部分患者错误地认为,咸面包、咸饼干以及市场上大量糖尿病专用甜味剂食品不含糖,饥饿时可以用它们充饥,对它们不需要控制。其实所谓的无糖食品,一般指的是不含蔗糖或用其他的甜味剂如木糖醇替代葡萄糖,这些甜味剂有些是低热卡糖或不产热卡糖,但无糖饼干、无糖面包、咸面包、咸饼干中仍然都是粮食做的,与米饭、馒头一样,吃下去也会在体内转化成葡萄糖而导致血糖升高,其中可能含有其他的糖类,如果糖,乳糖等。因此,这类食品仍然应计算入总热量范围内,如果食用无糖食品后明显血糖升高,应该停用。无糖食品毫无任何降糖疗效,不能本末倒置放弃降糖药物治疗而用它来代替。但在适量范围内它们可以改善单调的口味,提高生活乐趣。 张女士不敢吃糖,就吃些蜂蜜来代替甜味,还有部分病友是用蜂蜜治疗便秘的。其实蜂蜜中含有较高浓度的单糖,吃多了会使血糖上升而影响糖尿病的控制,蜂王浆中也含有少部分的单糖,吃的时候也应该注意血糖的变化。 埋伏四 用了药就不用控制饮食了? 老徐前天遇见多年未见的老友,他乡遇知己,一时兴起,畅饮了一番。回家后才想起有病在身,立刻加大降糖药物剂量,心里总算松了一口气。昨天是公司一周内最忙的时候,中饭也没顾得上吃,药物当然也就跟着免了。不过不良症状跟着出现了,这几天他觉得痛苦不堪,血糖总是忽高忽低。他说他想进行胰岛素治疗,很疑惑地问医生,是不是采用胰岛素治疗就不用饮食控制了? 医生点评:一些患者错误地认定了一种生活中常见的抵消法,像老徐就自作主张地采取自己加大原来服药剂量的方法,误以为饮食增加了,多吃点降糖药物就可以把多吃的食物抵消掉,其实这是错误的。尤其是不能贪杯,应该改为多饮水,而且要严格做到定时定餐。因为像老徐那样有时大吃大喝,有时又滴米不进,这样做不但使饮食控制形同虚设,而且在加重了胰腺负担的同时,也增加了低血糖及药物过量、药物毒副作用发生的几率,非常不利于疾病控制,而且体重也会有上升的趋势。当老徐发现药物控制没有达到预想的结果时,他想改用胰岛素治疗,并认为有了胰岛素就天下太平,不再需要费神控制饮食了。其实,胰岛素治疗的目的也只是为了血糖控制平稳,胰岛素的使用量也必须在饮食固定的基础上才可以调整,如果饮食不控制,血糖会更加不稳定,因此,胰岛素治疗不但需要配合营养治疗,而且非常必要。
糖尿病饮食设计和计算共分六步① 计算理想体重② 评价目前体重状况③ 根据工作强度和体重进一步确定一天所需要的总热量④ 确定六大食物交换份的基本框架⑤ 注意特殊情况,进行适当调整⑥ 根据分配原则,灵活制定食谱。轻体力工作者饮食设计举例:刘先生,54岁,教师,身高170厘米,体重80千克,新近被确诊为2型糖尿病,空腹血糖12.0mmol/L,糖化血红蛋白7.0%,平日习惯每天喝一瓶牛奶,医生建议进行饮食和运动疗法。1第一步:计算理想体重公式:理想体重(千克)=实际身高(厘米)—105根据公式,刘先生的理想体重应该为:170(厘米)—105=65(千克)2第二步:评价目前体重状况公式:目前体重状况(%)=【(实际体重—理想体重)÷理想体重】×100%超过理想体重的10%属于超重;超过20%属于肥胖;超过40%属于重度肥胖低于理想体重的10%属于偏瘦;低于理想体重20%属于消瘦。刘先生的实际体重为80千克,根据评价,刘先生的目前体重状况是:【(80—65)÷65】×100%=23%,超过20%,故属于肥胖。根据体重指数(BMI)公式:BMI=体重(kg)÷身高(m)2=80÷(1.70)2=27.7刘先生的BMI为27.7,属肥胖3,第三步:根据工作强度和体重确定一天所需要的总热量(1) 刘先生的工作为教师,故属于轻体力工作者(2) 根据第二步结果,他属于肥胖(3) 查下表不同体力劳动的热能需要量劳动强度举例体重者(千卡/千克·天)卧床休息20—2515—2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、钟表修理工353020—25中体力劳动学生、司机、电工、外科医生、体育活动403530重体力劳动农民、建筑工、搬运工、伐木工、冶炼工、舞蹈者45—504035肥胖的轻体力工作者每天每千克体重需要热量为20—25千卡。(4) 计算刘先生理想体重下每天需要的总热量。公式:总热量=理想体重×每天每千克体重需要热量根据公式,刘先生一天需要的总热量是65千克×(20—25)(千卡)/千克=1300—1625千卡(5) 肥胖者每天热卡摄入量取计算结果中的最小值,因此刘先生每天的热量摄入量为1300千卡4.第四步:确定六大食物交换份的基本框架(1)查下表,不同热卡饮食方案的基本框架总热量千焦(千卡)总交换份(份)主食(份)蔬菜类(份)鱼肉类(豆)(份)乳类(份)水果类(份)油脂类(份)4185(1000)126122015021(1200)14.5713201.55858(1400)16.5913201.56694(1600)18.5914211.57531(1800)2111142128368(2000)23.51314.52129205(2200)25.51514.521210042(2400)281715212得出刘先生一日饮食中六大类食物交换的基本份数,每一档次间不够的部分用主食补充。(2)刘先生总热能摄入量为1300千卡,故可在1200千卡与1400千卡之间加上或减去1份主食,一份主食产热90千卡,得热量1290千卡或1310卡,均接近1300千卡。(3)刘先生食物交换份的总交换份数为15.5份。5第五步:注意特殊情况,进行适当调整(1) 由于刘先生有每天饮用一瓶牛奶的习惯,故将2份乳类食物用于牛奶的摄入(2) 考虑到肥胖者应以低热量和高蛋白质为饮食原则,所以宜选用脱脂牛奶。(3) 脱脂牛奶相对热量较低,刘先生饮用脱脂牛奶节省下来的热量,可通过加用一份鱼肉类食品来补充。(4) 刘先生血糖控制不稳定,餐后血糖偏高,饮食计划暂不设计水果。(5) 最终确定刘先生一天的膳食结构为:主食类8份 蔬菜类1份 鱼肉类(豆)4份(3+1) 乳类2份(脱脂牛奶节省下来的热量,1个交换份,加入了鱼肉类中) 水果类0份 油脂类1.5份6第六步:根据分配原则,灵活制定食谱(1) 一日三餐最常见的分配方案是早上1/5,中午2/5,晚上2/5。(2) 按照上述原则,设计全天食物框架表(按餐次分配食物交换份)食谱内容食物交换份早餐(份)午餐(份)晚餐(份)主食类8233蔬菜类100.50.5水果类0000鱼肉类(豆)4022乳类2200油脂类1.5010.5(3) 制定轻体力工作者糖尿病食谱轻体力工作者糖尿病食谱举例1(1300千卡)食谱内容食物交换份早餐午餐晚餐主食类8咸面包75克米饭75克米饭75克蔬菜类10炒青菜250克芹菜250克水果类0000鱼肉(豆)类40白斩鸡100克瘦牛肉75克豆腐干25克乳类2脱脂奶220毫升(1瓶)00油脂类1.50烹调油1匙烹调油半匙轻体力工作者糖尿病食谱举例2(1300千卡)食谱内容食物交换份早餐午餐晚餐主食类8麦片粥50克米饭75克面条75克蔬菜类10炒黄瓜250克番茄250克水果类0000鱼肉(豆)类40清蒸鲳鱼100克鸡蛋110克乳类2脱脂奶220毫升(1瓶)00油脂类1.50烹调油1匙烹调油半匙中体力工作者饮食设计举例赵师傅,45岁,职业是汽车司机,患有2型糖尿病4年,口服降糖药,最近一次糖化血红蛋白化验值为6%,身高165厘米,体重64千克。1第一步:计算理想体重根据公式,赵师傅的理想体重是:165(厘米)—105=60(千克)2第二步:评价目前体重状况赵师傅的实际体重为64千克,根据公式评价:【(64—60)÷60】×100%=6.7%赵师傅的体重没有超过理想体重的10%,故属于正常范围的标准体重。3第三步:根据工作强度和体重确定一天所需要的总热量(1) 赵师傅的工作为司机,故属于中等体力活动(2) 根据第二步结果,他属于标准体重(3) 查表不同体力劳动的热能需要量劳动强度举例体重者(千卡/千克·天)卧床休息20—2515—2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、钟表修理工353020—25中体力劳动学生、司机、电工、外科医生、体育活动403530重体力劳动农民、建筑工、搬运工、伐木工、冶炼工、舞蹈者45—504035标准体重的中等体力工作者每天每千克体重需要热量为35千卡(4) 计算赵师傅理想体重下每天需要的总热量60千克×35(千卡)/千克=2100千卡4第四步:确定六大食物交换份的基本框架(1) 查表不同热卡饮食方案的基本框架总热量千焦(千卡)总交换份(份)主食(份)蔬菜类(份)鱼肉类(豆)(份)乳类(份)水果类(份)油脂类(份)4185(1000)126122015021(1200)14.5713201.55858(1400)16.5913201.56694(1600)18.5914211.57531(1800)2111142128368(2000)23.51314.52129205(2200)25.51514.521210042(2400)281715212得出赵师傅一日饮食中六大类食物交换份数。经第三步确定一日的总热卡摄入量为2100千卡,故可在2000千卡或2200千卡之间加上或减去1份主食(因一份主食可产热90千卡),计算后得2090千卡或2110千卡,均接近2100千卡。(2) 赵师傅食物交换份的总份为24.5份5第五步:注意特殊情况,进行适当调整(1) 由于赵师傅没有什么特殊习惯和要求,故本步骤可以略去。(2) 最终确定赵师傅一天的膳食框架为:主食类14份 蔬菜类1份 鱼肉类(豆)4.5份 乳类2份 水果类1份 油脂类2类6第六步:根据分配原则,灵活制定食谱(1) 根据第五步制定的食谱如下表1、2表1中体力工作者糖尿病食谱举例1(2100千卡)食谱内容食物交换份早餐午餐晚餐主食类14粥100克米饭125克米饭125克蔬菜类10炒黄瓜250克炒黄瓜250克水果类100草莓300克(晚餐后加餐鱼肉(豆)类4.50鸡125克鸡100克乳类2牛奶220毫升(1瓶)00油脂类20烹调油1匙烹调油1匙表2中体力工作者糖尿病食谱举例1(2100千卡)食谱内容食物交换份早餐午餐晚餐主食类14花卷馒头70克 粥50克米饭125克挂面125克蔬菜类10炒菠菜250克烧茄子250克水果类10苹果200克(午餐后加餐)0鱼肉(豆)类4.50盐水鸭125克青鱼150克乳类2豆浆400毫升(1瓶)00油脂类20烹调油1匙烹调油1匙(2) 赵师傅血糖控制较好(糖化血红蛋白为6%),故可适当吃一些水果作为加餐。如血糖控制不佳则不宜吃水果,水果那份可换为油脂类或主食类。(3) 赵师傅是一名司机,三餐时间不易准时,故应准备一些食物,如苏打饼干、豆腐干或苹果等,以备不能按时进食时作为加餐,防止发生低血糖。加餐量应从正餐中扣除。本文系冯志海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在我的内分泌门诊中,糖尿病患者及家属最关心的问题就是我得了糖尿病,我该怎么吃,吃什么,吃多少,什么能吃,什么不能吃,我下面就这个关心的话题进行浅析。1.糖尿病为什么要控制饮食?我们常说糖尿病是生活方式病,由于不健康的生活方式导致糖尿病越来越高发,而且趋于年轻化,如暴饮暴食、吸烟、酗酒、喜欢吃高糖、高脂的食物,不爱运动,加班、熬夜等生活不规律,所以糖尿病和不良的生活习惯是近亲,要改变这些不良习惯,从科学饮食开始很重要。2.科学饮食有哪些好处?科学饮食有4大好处:减轻胰岛负担,纠正血脂血糖等代谢紊乱,控制体重在合理范围,利于血糖达标。3.如何计算一天饮食的总热量?人体每日所需的热量与自身体重和活动量相关,先说说体重,知道理想体重怎样计算吗?理想体重公式:身高(厘米数)-105就能得出自己的理想体重,然后判断自己的体重,当您的体重在理想体重上下10%范围以内属于正常,超过理想体重20%属于肥胖,如果低于理想体重20%属于消瘦。如果体重在±(10%-20%)之间,则属于超重或偏瘦的范畴。每日所需总热量就等于理想体重×每日每公斤理想体重的热量。例如张大伯升高是170cm,他的理想体重是65公斤,他退休在家属于轻体力劳动,目前体型正常,则张大伯每日每公斤理想体重的热量是30。最后,张大伯每日所需要的总热量是65×30,即控制在1950千卡就可以了。4.什么是食物交换?因为我们糖尿病病人每日总的进食热卡是固定的,同类食物之间我们可以交换服用,这样可以保证我们食物的多样性,又不会出现过量饮食。比如我们晚餐100g的米饭可以替换成相应量的面食。但我们不能又吃米饭又吃面,这样就变成加餐,总热量就多了,血糖就会升高。5.什么是少量多餐?有什么好处?为了稳定血糖,降低餐后血糖峰值,防止低血糖(特别是注射胰岛素者),我们可以采取少量多餐的方法,少量指每日早、中、晚三顿正餐中,每餐主食量减少(少于2两);多餐指每日用餐超过3次,如4~6餐,在正餐之间选择加餐,加餐的食物热量计入每日总热量中; 少量进餐难免会在两餐间感到饥饿,可以选择加餐的方法避免饥饿难耐,加餐的食物有:可选择少量副食,如水果、无糖饼干、鸡蛋、奶、豆腐干等。6.我们每天饮食中三大营养物质(1) (2) (3) 占每日总热量比例是多少?(1) 碳水化合物应占总热量的 50-60%(2) 蛋白质占10-20%,处于生长发育阶段的儿童或合并感染、妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病可适当放宽(3) 脂肪占20-25% (包括烹调油和食物中所含的脂肪)(4) 维生素及微量元素 (在采用均衡和足量的饮食中无需补充) 主要为VitE、VitC、锌、三价铬、镁及钙(5) 膳食纤维:我国建议每日摄入30 g膳食纤维,有腹泻者少用或不用,可以多食粗粮及蔬菜、带皮的水果以补充7.为了方便记忆我们总结了一些口诀,希望能给大家帮助。(1) 1斤/日蔬菜,含淀粉多蔬菜(如马铃薯,红薯)需扣除相应主食。(2) 2两主粮每餐(米饭、面、玉米):每日不超过6两,不少于3两。(3) 3匙素油(27克)。(4) 4两水果(您每天能吃的水果量相当于您拳头大小):① 选含糖量低于10%的、升糖指数低于55的水果。如猕猴桃,草莓,鸭梨,西瓜,柠檬,枇杷。② 算入总热量中。③ 两餐之间用 (下午3~4时最佳)。④ 血糖过高者待适当控制后再食用。(5) 5种蛋白供营养:① 1个蛋(中等大小)。② 1-2两瘦肉(猪、牛、羊、禽)。③ 1两河、海鲜肉。④ 1两豆制品如豆腐干。⑤ 1袋牛奶 (250 ml)。(6) 6克食盐最健康。(约1矿泉水瓶盖)(7,8) 7-8分饱 。(9) 限制饮酒:每周不超过2次,每次不超过15克酒精含量。(10) 禁烟实在好处多。【注】① 总之,糖尿病患者最好进食速度不要太快,可少食多餐,吃饱不吃胀,以免引起餐后血糖、血脂峰值过高,少吃、最好不吃油炸食品,用筷子夹菜吃,勿食炒菜下边的卤汁,因油、盐、糖主要在卤汁中。②根据上述口诀,日食主粮3两者,总热量约1300千卡;4两/日者总热量1470千卡(此相当于155cm左右体型中等轻体力活动的糖尿病病人一天的总热量);5两/日者总热量1640千卡(此相当于160cm左右体型中等轻体力活动的糖尿病病人一天的总热量);6两/日者总热量1810千卡(此相当于165cm左右体型中等轻体力活动的糖尿病病人一天的总热量),以供参考。身高较高,体型较瘦,活动量大的糖尿病病友可适当增加主食或副食的量。有肾病者蛋白质要少吃。8. 外出就餐小技巧:生活中,难免会遇到外出用餐,有哪些小技巧可能帮我们控制饮食呢?1. 尽量不吃自助餐;2. 油大的菜肴,吃前可用水涮涮,防止摄入过多脂肪;3.如果爱吃土豆、红薯、山药等淀粉含量高的食物,通常吃拳头大小,并从主食中去掉相应的量。4.吃不完,打包带回家,不要坚持吃;9.什么情况下糖尿病病人可以吃水果?糖友如何吃水果呢?这是很多人都比较关心的问题。很多人怕血糖升高而不敢吃水果。糖友可以吃水果,但有一定的条件,在血糖控制比较理想时:空腹血糖<7.8mmol/L餐后血糖<10.0mmol/L糖化血红蛋白<7.5%病情稳定(不经常出现高血糖或低血糖)的情况下可以适当吃水果。吃水果的最佳时间为两餐之间。水果不能立刻在餐后吃,否则会使血糖水平更高。10.糖尿病病人能饮酒吗?病友们要注意限制饮酒,饮酒会让血糖难以控制,空腹饮酒还会引起低血糖,最好不要饮酒。如果不能戒酒,每周不要超过2次,每次饮酒男士不得超过两份标准量,女士不得超过一份,一份标准量含酒精15克,大约为啤酒450ml,红酒150ml,白酒50ml低度白酒。饮酒后应扣除相应能量的主食,一标准份的酒约等于25克主食切忌不要空腹饮酒,容易引起低血糖。11.糖尿病病人能多吃瓜子、花生等坚果类吗?警惕看不见的油脂--坚果类:15粒花生米或一小把瓜子≈10ml油≈半两米饭我们平时看电视或聊天时习惯吃一些瓜子和花生,这些都是不好的习惯。12. 糖尿病病人能喝粥吗?一般来说,糖尿病是不允许经常喝粥的,因为粥在煮的过程中大米中的淀粉会分解为糊精,使血糖快速升高。如果有些糖尿病病友喝粥已经成为习惯,也可以适当喝粥,但需注意以下几点:(1) 拉长喝粥时间,也就是如果一顿饭的主食为粥,就要尽量吃的时间长一些,这样血糖升高速度变缓。(2):熬粥时添加粗粮如燕麦粥,荞麦粥,粗粮不仅可增加膳食纤维,而且能明显降低升糖指数。(3):粥不要熬得太烂,粥熬得越烂,精糊化程度越高,升糖指数也就越高,血糖越难控制。(4):可以加一点蔬菜,或者加点其他主食如馒头,同时减少相应量的粥的摄入,这样可以干、稀搭配,延缓餐后血糖的明显升高。本文系李顺斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着现代生活条件的改善,妊娠合并糖尿病的孕妇越来越多。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病和妊娠期糖尿病,顾名思义,前者是孕前就已经患上的,后者是孕后才出现的。妊娠期糖尿病相对于孕前糖尿病来说,基本没有明显的“三多一少”等临床症状,所以很多患者都会轻视这种疾病。事实上,不管是哪一种糖尿病孕妇,血糖控制不良,对妈妈和宝宝都是有很大危害的,不但发生流产、早产、胎儿畸形、胎死宫内等风险上升,也增加了难产和剖宫产的机率。而且随着时间的推移,妊娠期糖尿病妈妈和孩子长大后发生2型糖尿病、代谢综合征等疾病的机率都明显升高。因此每一位准妈妈都应该按时进行糖耐量筛查试验,有高危因素的孕妇,例如肥胖、多囊卵巢综合症、有糖尿病家族史等,应该更加重视。 怎样确诊妊娠合并糖尿病? 孕妇在确定怀孕后第一次产前检查就应该进行空腹血糖检查,如果空腹血糖超过7mmol/L,或喝糖水后2小时血糖超过11.1mmol/L,或随机血糖超过11.1mmol/L,就要考虑患者为孕前糖尿病。如果第一次产检血糖正常,在怀孕24-28周时还要进行75g葡萄糖耐量试验,就是所谓的喝糖水试验,在服糖前及服糖后1小时、2小时抽三次血,3 次血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。需要注意的是,在试验前连续 3天应正常饮食,也就是每日碳水化合物摄入量不少于150 g,试验前一天晚上禁食至少8小时,在试验当天测血糖期间宜静坐、禁烟,避免剧烈活动。 一旦确诊如何治疗? 妊娠期糖尿病首要的治疗方式就是合理控制饮食,以及适度的运动治疗。所谓合理控制饮食,就是既能满足母体和胎儿的能量需要,又能限制碳水化合物的摄入,而并不是盲目减少摄入量来降低血糖。一旦摄入不足,发生饥饿性酮症,甚至低血糖,不但母亲可能发生酮症酸中毒等严重并发症,胎儿甚至可能发生突发性的胎死宫内。除了饮食控制外,还要进行运动治疗,常用的方法是散步,也可做一些适合孕妇做的瑜伽、体操、游泳等。 孕前糖尿病孕妇,以及单纯饮食控制血糖不能达标的妊娠期糖尿病孕妇,常需加用胰岛素治疗。胰岛素不通过胎盘屏障,不影响胎儿,所以糖尿病孕妇使用胰岛素治疗不受限制,是在妊娠期间控制血糖的首选药物。从某种角度来讲,对于病情严重的糖尿病孕妇,胰岛素就是宝宝的保护神。具体胰岛素的用量则需根据血糖情况进行个体化调整,在调整期间,为防止低血糖发生,常常需要住院治疗,待血糖调整平稳后就可以出院在门诊治疗。 在治疗期间,每一位患者必须学会自我血糖监测,也就是使用血糖仪在家自行监测血糖,这是非常重要的。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良以及应用胰岛素治疗的孕妇,应每日监测血糖7次,包括三餐前 30分钟、三餐后2小时和夜间血糖。待血糖控制稳定后,每周应至少监测血糖一天,包括空腹血糖及三餐后2小时血糖共4次,根据血糖监测结果及时调整治疗方案, 除此之外,产科医生还会定期检查患者的尿常规、肝肾功、血脂、B超、胎心监护、眼底检查等各项指标,以监测胎儿发育,及早发现各种合并症。血糖控制不良的孕妇还需要提前进行促胎肺成熟治疗,降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。具体分娩时机及分娩方式应根据个人情况来定。糖尿病本身不是剖宫产指征。但是血糖控制不好、胎儿偏大者,剖宫产的机率大大增加。 产后怎样随访? 在分娩后6-12周,妊娠期糖尿病患者应该到医院再次进行口服75g葡萄糖的糖耐量实验,以评估产后的血糖恢复情况。如果复查正常,此后至少每3年进行1次随访。以后的生活中也应避免高糖及高脂饮食,培养健康良好的生活方式,以降低发生2型糖尿病等疾病的机率。妊娠期应用胰岛素者,产后由于体内激素的变化,所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。另外坚持母乳喂养对血糖的恢复也有帮助。 我院的妊娠期糖尿病门诊已开展多年,为患者进行孕期营养宣教,制定个体化的饮食及运动方案,教育患者自行监测血糖,正确应用胰岛素,为科学、系统地管理妊娠期糖尿病患者积累了丰富的临床经验。由此可见,血糖高并不可怕,及早发现、及早治疗,每一位糖妈妈也能拥有健康的宝宝! 本文系米阳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
上周六,一个糖尿病患儿来复诊,女孩,8岁,确诊1型糖尿病1个半月余,出院1月。因孩子空腹,我赶忙按常规开出化验单,让她先去釆血化验。下午,化验结果出来,我边看化验单边与家长聊着,顿时感到大吃一惊:家长说,出院一周他们就停止了患儿的胰岛素治疗,原因是通过熟人在北京某大牌医院开的某种药,属于临床试验阶段,没有药名,再细问,也未签署常见的临床试验用药所必须的知情同意书,没有任何提示与保障,就这么口服着。我就问家长,那你放心吗,答曰,监测的血糖都挺好的,餐前一般5-6,餐后也很少超过6点几。我瞪大眼睛低头细看化验单,果然胰岛素和C肽均为正常值,除了糖化血红蛋白8.5(反映过去三个月的血糖平均水平)略高以外,其它指标真的没有任何异常。又和家长聊了几句,叮嘱继续监测血糖和定期复查。看着家长流露出的那一丝窃喜,我心中却有着愈来愈重的隐忧。一般说来,1型糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病,是儿童糖尿病的主要类型,占儿童期糖尿病的95%以上,是儿童期开始发生,以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病,严重时导致酸碱平衡失常而威胁生命,久病可伴心脑血管、肾、眼及神经等病变。目前,胰岛素仍是1型糖尿病治疗的最主要的药物。但胰岛素治疗的遗憾就是必须皮下注射。很多家长可以不顾忌经济费用,但却偏偏不愿让孩子“受这个罪”。正是基于这种“爱护”的初心,一些家长可以不顾高血糖对孩子造成的危害,宁愿去吃中药、干细胞移植,和相信某些偏方来尝试自己对糖尿病的治疗,临床上我们见过太多……可是,这个孩子不一样,虽然她停了胰岛素应用,虽然她监测的血糖正常,但这一切到底是她服用的药管用,还是她恰好进入了“蜜月期”,思路把我又拉回到儿童糖尿病的自然病程。儿童糖尿病的过程有一定发展规律,即通常所说的四个期,从出现症状到临床诊断,为急性代谢紊乱期,此期的患儿病情多较重,甚至表现为严重的酮症酸中毒,需积极抢救,最终大多数患儿经胰岛素和调整饮食的治疗,临床症状消失,进入了缓解期。缓解期,是我们今天叙述的重点,即1型糖尿病患儿经胰岛素1-3月的强化治疗后,有一临床缓解期,即蜜月期(honeymoon phase),此时胰岛素需要量减少。每天胰岛素需要量<0.5u/kg时称部分缓解,约2/3患儿可部分缓解,历时数周至年余,幼儿少有部分缓解,随年龄的增长一直到青春期易见到部分缓解期。约2-3%的患儿可完全缓解,即不需胰岛素也能维持血糖正常,历时1月-2年不等,在缓解期,胰岛功能有部分恢复,可分泌一定量的胰岛素,如饮食控制和生活安排适当,可使缓解期延长,我们见过一患儿缓解期达三年的。全部患儿经缓解期后都将进入糖尿病强化期和永久糖尿病期。最后阶段胰岛功能已完全破坏,无内源性的胰岛素合成和分泌,此期已不可逆,需终生应用胰岛素治疗。经过对以上思路的捋清,所以我想,这个孩子停用胰岛素3周,监测血糖却正常,会不会是进入了蜜月期(缓解期),这时期对饮食生活的管理固然重要,但更重要的是密切监测血糖,定期复查,从而避免对病情治疗的延误。而另一方面,所有经历过急性期的患儿和家长们,在这里,我也要提醒你,一定要精心管理,把握住每个孩子的蜜月期,让他们能最大限度的减少疾病对身体的危害。春节即将来临,这对任何一个糖尿病患儿都是严峻的考验,我担心孩子们能不能管住自己的嘴,能不能控制好自己的血糖,未来的路还长,糖宝们,加油!本文系商晓红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
血中的尿酸水平增高,人们通常最常担心的是得痛风,导致关节痛等症状。但是高尿酸血症的危害不仅仅是痛风。内分泌代谢疾病、心血管疾病、肾脏疾病和神经系统疾病也是高尿酸的常见并发症。但是由于这些疾病起病隐匿,进展缓慢,常常被忽视。正确的降尿酸治疗,将尿酸水平控制并维持在理想水平,不但可以预防痛风发作,更重要的,也是预防和延缓并发症对身体的危害。高尿酸血症的常见并发症归纳如下:(一)糖尿病 高尿酸血症是发生糖尿病的独立危险因素。随着尿酸水平的增高,发生糖尿病的风险也越高。研究显示尿酸水平每升高60umol/l, 新发糖尿病的风险增加17%。(二)肥胖和高脂血症 高尿酸血症人群中合并高脂血症、肥胖的比例在女性和男性中分别高达68%和71%;肥胖者血尿酸水平增加,且因肥胖类型不同而表现为不同的病态;很多患者在有效的降尿酸治疗后,体重也得到了有效控制。同样,降血脂治疗也可协助降尿酸治疗。(三)高血压和动脉粥样硬化 高血压和高尿酸存在一定因果关系。高血压导致肾功能下降,进而影响肾脏对尿酸的排泄是尿酸增高的原因之一。而尿酸结晶沉积于血管壁引起局部炎症反应,损伤内皮细胞,促进脂质沉积、血栓形成是促进动脉粥样硬化的重要因素。临床研究证实,高尿酸血症和冠心病的发生发展以及预后都密切相关,对于已经确诊冠心病的患者,血尿酸高于450umol/l人群的死亡率是血尿酸低于300umol/l人群的5倍。(四)肾脏疾病 肾功能不全是高尿酸血症的重要危险因素。反之,尿酸结晶沉积可以直接导致肾血管损伤和慢性肾间质疾病,加重肾功能损伤。血尿酸水平增高可导致急慢性尿酸性肾病和肾结石,增加发生肾衰竭的风险。研究显示尿酸大于392umol/l的患者发生慢性肾衰的风险,男性增加94%,女性增加420%。(五)神经系统疾病 因为长期高尿酸血症会促进动脉粥样硬化进展,也同时增加了脑卒中的风险。流行病学和临床研究证实,高尿酸血症相对尿酸正常人群,其发生脑卒中的风险增加47%,脑卒中死亡的风险增加26%。本文系刘耀阳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
在临床工作中,面对每年数以千计的糖尿病患者,我们常常需要迫切解决两类问题:一是改善血糖控制;二是尽快缓解由于血糖控制不良和其它糖尿病的合并症所带来的较为急迫的症状。虽然血糖高并不一定是糖尿病患者并发症进展的唯一因素,但改善血糖控制对缓解急迫需要解决的症状常是必不可少的步骤。但很多患者在急需改进血糖控制的同时,总会提出以下的一个或几个问题,我们在这里分别给大家说说。问题一: 到底该不该使用胰岛素?如何使用才是合理的? 这个问题是胰岛素治疗的适应征问题,也就是什么情况下需要使用胰岛素。对于1型糖尿病,胰岛素是必不可少的维持血糖控制,防止酮症发生,甚至是维持生存必不可少的药物。但2型糖尿病自身胰岛功能还没有达到完全缺乏的程度,常常只是比实际需要的量分泌相对少一些。如果从空腹和服糖后(或进餐后)2小时胰岛素的分泌数值来看,常常并不比正常人低,甚至只高不低。这是因为在2型糖尿病的发病原因中,有相当一部分是胰岛素抵抗造成的,也就是胰岛素的作用降低,不能以一当一,只能以几当一。产生胰岛素抵抗的原因常常是体重超标或肥胖,缺乏运动,睡眠不足,饮食中油脂含量较多以及遗传因素等。 2型糖尿病患者使用胰岛素分为紧急使用和长期使用: 紧急使用见于血糖很高,需急迫控制血糖时,如糖尿病患者术前术后或其他需紧急控制血糖的情况,如严重的感染、结核等,而这时使用口服降糖药已无法达到良好的血糖控制或估计达到良好控制需要较长的调药时间,或有使用口服药的禁忌征的情况。 长期使用往往是糖尿病时间较长,已经过充分的口服药治疗仍不能达到良好血糖控制的情况,或肝功能或肾功能已衰竭到无法使用口服药的程度。而在这种使用口服药已无法控制血糖的情况下,往往还需保留胰岛素增敏剂二甲双胍,有些还可以再保留胰岛素促泌剂,如果已经保留2种口服药的情况下,往往胰岛素的需要量会降到较低(如口服药仍保有较充分的剂量,胰岛素只需用到单纯使用需要量的30-50%),这无形中又节省了胰岛素的需要量。 前面提到2型糖尿病患者血糖高的主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能相对不足。注意这里提到的是相对不足。那么对2型糖尿病患者进行降糖治疗,应以增加体内胰岛素水平为主,还是增加胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗为主呢?这要分别看看两条路,哪条路走得通,哪条路走起来更顺畅,抑或是两条路都走一走?根据得病时间的不同,一般胰岛素抵抗的程度不会有太大的变化(有些人如果减轻了体重,胰岛素抵抗的程度可以有所减轻,但曾经有过高体重的人一般即使体重减下来也还是有相当程度的胰岛素抵抗的)。而胰岛分泌胰岛素的功能会每过3-5年,呈一定程度的下降趋势。 如果我们保留二甲双胍--目前最常用的胰岛素增敏剂来改善胰岛素敏感性,这样做可以使人体的胰岛素需要量减少,从而使人体现有的胰岛素可能满足控糖的需要。有些患者单纯使用二甲双胍就可以达到良好的血糖控制,或只在血糖较高的早期与二甲双胍一起合用促胰岛素分泌剂,而随后撤掉胰岛素促泌剂,也可以维持相当长时间的良好血糖控制。而随着病程的进展,有些人最终会使用二甲双胍和促泌剂两种药。并非所有的2型糖尿病患者最终都需要使用胰岛素,终其一生,约有20-30%的患者需要使用胰岛素治疗。而这里所谓的使用,其标准用法也多是要合用二甲双胍,很多情况还有胰岛素促泌剂的合用。问题二: 对于2型糖尿病患者,单独使用胰岛素为什么不是最佳方案?节省胰岛素的意义何在 ? 胰岛素在降糖方面堪称第一“靠谱”药,这是指它在其它药物都无法使血糖进一步下降时,通过加用胰岛素并调整剂量,往往可以在短时间内达到降低血糖的目的。但这并不是说只靠胰岛素或长期单靠胰岛素就是一种很好的选择。胰岛素单独使用时,它的双刃剑效应十分明显。所谓双刃剑效应是指一方面是降低血糖的“神药”;另外一方面如果使用不当(如大剂量单纯使用)往往会加重水钠潴留,一定程度上使血压升高,甚至有时不得不考虑胰岛素的促增殖作用,与肿瘤的发生或复发有无相关可能。 在血糖控制方面,单独使用胰岛素会产生所谓“水涨船高”效应。即开始使用一个剂量效果比较好,但血糖控制很难维持,有时1-2周以后就又需要加量了。这是因为:首先,2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗,用胰岛素产生好的血糖控制时即使不低血糖,也会产生明显的饥饿感,使进餐时食欲较好;其次打胰岛素后一般体重会有增加(多为腹部脂肪,包括腹内和腹外);第三,单纯使用胰岛素可能促进胰升糖素、肾上腺素分泌增加,容易在降血糖同时“树敌”。食欲好,进食可能相对较多,再加上胰岛素是同化类激素(即使人体储存能量,以备不时只需),用了体重增加,同时升糖激素的反应性增高,以上三点均会使胰岛素的需求进一步增大。最后就形成了“水涨船高”效应。另外当胰岛素剂量过大时,常常是单次注射超过16-20单位时,发生严重低血糖的可能会增大 。 我们阐明了单独大剂量使用胰岛素不利之处,就应该知道节省胰岛素也正是针对这些问题的。如果在提高胰岛素敏感性前提下(使用二甲双胍)使用胰岛素,会减少胰岛素的需要,改善血糖的稳定性,由于胰岛素剂量的减少,往往低血糖也有所减少,而体重的问题也相应减轻。问题三:是否从糖尿病一开始就应该或可以长期使用胰岛素[解答] 如果刚发现时血糖不太高,用1-2种口服药就能达到良好控制的,自然没有必要使用胰岛素。如果刚发现糖尿病时,血糖比较高,一般来讲,空腹血糖超过10mmol/L,餐后2小时血糖超过15mmol/L时,至少暂时说明胰岛素的分泌功能不足是显而易见的。因此这时有三种选择:一种选择是同时用两种口服降糖药(如果没有二甲双胍和磺脲类不能用的情况,比如合并酮症酸中毒或磺胺药过敏,肾功能不全或中度以上的肝功能不全等),即二甲双胍和胰岛素促泌剂。一旦血糖经过1-2周的治疗已经下降到接近正常或已经产生过至少一次正常进餐情况下某时间的低血糖,就需要适当减少胰岛素促泌剂剂量,有时需要完全停用。但如果糖尿病发现得较晚,实际病程较长,比如实际相当于5-8年以上,往往需要一直使用两种药物。另一种选择是开始时使用胰岛素(有时为了快速起效,又没有二甲双胍的使用禁忌)同时合用二甲双胍,这样所需胰岛素剂量较少,可以更快达到理想血糖,同时因为已经加了一种口服药,就可以在血糖控制好后更快地过度到非胰岛素注射方案。(这时不少人是在住院状态,往往希望速战速决,尽快回家)。当然第三种选择是始终保留胰岛素(多合用二甲双胍和/或胰岛素促泌剂),这时往往患者的胰岛功能可能已经较差。经过尝试停用胰岛素,发现血糖很难维持。 总之,即使对于刚发现糖尿病的患者,仍然需要根据不同的胰岛功能,选择使用口服药物或胰岛素。胰岛功能较好时,可望直接用口服药调整用药,即便初始时血糖较高,也可考虑先用口服药,未必是无效的(很多没有用过降糖药的人对降糖药还是比较敏感的)。如果在使用口服药5-7天后血糖没有下降趋势,则要果断使用胰岛素(至少2-4周),再看看有无完全改回口服降糖药可能。一般在经过胰岛素治疗(开始有些建议强化治疗,往往指每日三次或三次以上注射胰岛素)2-4周后往往可以考虑过渡到口服药治疗,除非实际情况不允许或对口服药效果不好(注意是对充分的口服药治疗效果不好,这往往是指对较大剂量的二甲双胍加胰岛素促泌剂的组合效果不好,在临床上很多情况口服药的组合并不包含这两种药,只是一种药,有时也没加到最大剂量,甚至从未使用过二甲双胍)。 在这里要申明一点,有人认为,“提前打胰岛素或一开始就打胰岛素,并且是长期打胰岛素比吃口服药安全,相对较好”,这一判断是没有理论依据的,也没有任何指南支持,不必当真。问题四:胰岛素是否用上以后就撤不掉?[解答]胰岛素用上以后能否撤掉,取决于患者的胰岛功能,如果胰岛分泌胰岛素的功能已经比较差了,对口服药完全没有反应或反应不理想,这时只能加用胰岛素,而需要长期使用的人往往也是胰岛功能下降使然,这时要考虑胰岛功能是主要原因,使用胰岛素与否,不是胰岛素撤不掉的原因。就好像天气冷是因为季节,并不是因为温度计。后者只是表现而非本质,即使不用温度计测温度也会是低的,不打胰岛素胰岛功能变差的事实也已注定,只是表现为依赖胰岛素而已。问题五:已经打胰岛素了还有必要吃药吗? [解答]在第一问中我们已经回答了2型糖尿病患者的发病原因有胰岛素抵抗和胰岛素分泌能力相对不足。这两方面在同一个糖尿病人身上往往同时存在,只是各自程度不同而已。因此即便需要打胰岛素的人只要没有二甲双胍的禁忌症,就应在使用胰岛素的同时合用二甲双胍(这也是指南支持的),将会达到事半功倍的效果,前面也提到,这样可以较快达到良好血糖控制,胰岛素需要量较少,血糖波动也会相对较少,低血糖也较少。而这样也是同时针对两种病因进行治疗,往往效果相对较好。临床上常说“一种药加量不如两种药联用”,就是药物联合使用,针对不同病因治疗更能达到理想作用的意思。有些人还会合用胰岛素促泌剂和/或糖苷酶抑制剂,最近4-5年新一代的DPPIV酶抑制剂也是与胰岛素合用的很好选择。医生们发现,虽然有些人单独使用若干口服药效果不好,但在原有口服药方案基础上,稍加8-16单位(约相当于0.15-0.25单位/公斤体重)的基础胰岛素却能达到显著改善血糖的目的,看来胰岛素也可以是第三个“烧饼”,这时不能不吃前两个“烧饼”,也就是不用其他药,只用胰岛素并不是一种理想选择。问题六:已经全部用成胰岛素的人如果想替换一部分胰岛素应该怎样做?[解答]根据前面讲到的,如果没有二甲双胍不能用的情况,可以加上二甲双胍,根据所加剂量的不同,考虑减少胰岛素用量的1/4~1/3。有些人认为一旦到打胰岛素的程度,再使用口服药估计已经没有效果了。但这仍然可以用“三个烧饼”理论来解释。而绝不能认为前两个烧饼对缓解饥饿是没有效果的。临床上如果结合2-3种口服降糖药(问题五中已提及具体品种),胰岛素一定要减到0.2-0.3单位/公斤体重开始(如不足可以加量,但多不超过0.4-0.5单位/公斤体重),否则一旦合用容易发生低血糖。问题七:到底血糖高到什么程度需要考虑打胰岛素?[解答]前面提到,当口服药已经在品种和数量上达到合理和充分使用的情况下,仍能看到空腹或餐前血糖(并非只是早餐前,因早餐前常常是三餐前中最高值)普遍高于10mmol/L,餐后2小时血糖普遍高于15mmol/L(这里认为所谓普遍高是指50-70%情况下符合即多数情况下符合)。问题八:用胰岛素控制血糖,其控制标准采用最严格的标准还是相对宽松的标准?[解答]胰岛使用时,有人认为既然打了胰岛素,就应该把血糖控制在与正常人更接近的标准,即餐前4-6mmol/L,餐后2小时6-8mmol/L--这样的标准有些过于苛刻,即便达到也会频繁发生低血糖。有人认为胰岛素就像一把裁缝剪,想怎么裁都行,剪成多细的条带都行,其实越细的条带越容易被剪断,就像达到越严格的血糖标准越容易出事一样。出的事以低血糖为代表。而低血糖在有些人有可能诱发血压急剧增高,心率显著加快,甚至可能继而促发一些心肌梗塞或脑梗塞等严重事件。 为了降低最后1mmol/L血糖(比如要求早餐前空腹血糖必须在7mmol/L 以下,而不是8mmol/L以下时,往往需要将胰岛素的剂量向上加0.2-0.3单位/公斤体重(人体在胰岛素完全缺乏,而胰岛素敏感度又足够的情况下,往往每天需要0.6-0.8单位/公斤体重的胰岛素)。而这样有时已挑战了一些病程较长(如10-15年以上,而用胰岛素的人往往都在这个年头)的老病人的耐受底线,这时没有发生低血糖也会看到血糖不降反升,其机制是升糖激素被刺激起来,并一直维持较高水平。这些升糖激素主要包括胰升糖素和肾上腺素,可能还有皮质醇的作用)。 有些人看到血糖不降反升,以为胰岛素量还不够,继续加量,结果还是一样。不知不觉已将胰岛素剂量加到很大。这时人体已处于应激状态,高血压,高心率,高紧张度,情绪容易激动等是常见表现。所以当我们看到一个情绪容易激动的糖尿病患者,一方面要安慰他(她),更主要的是从他(她)的用药方面去考虑,是否血糖要求太高了,药物剂量过大了,还是进食过少了?当然这里有时也不一定见得到低血糖数值(<3.9mmol/L),多数老病人,看起来蛮正常的血糖也会使他们难受。 因此对打胰岛素的患者应该采用相对较宽松的血糖控制标准,比如餐前7-9mmol/L,餐后2小时9-13mmol/L,HbA1c 7.5-8.5%即可(有些病程长,有心脑血管病,血压又较高的患者可能要求还要松一些)。有些人看到这儿,肯定会提出异议:为什么我这里说的跟指南要求相差很大?这样宽松的标准会不会导致并发症的进展?我在临床中观察到,所谓达标往往适合病程5-10年以内的患者。如果是10-15年以上的患者,指南的同一化标准就不适用了。主要是用了效果不见得好或“好不起”(代价大),还会带来危险。就好像矫正罗锅,不能只为矫正,不顾死活,更不能“汽车轧罗锅”的道理是一样的。而这种感觉不是在医学院学得到的,估计当时就是听了,也理解不深刻或拿捏不好尺度。 总之,胰岛素是人们治疗糖尿病的一柄“神器”,医者和患者在血糖控制不好时必然会想到胰岛素。但任何药物都不是十全十美的。因此适时、适度、适量、联合用往往是胰岛素使用时应该注意的。同时应该采用合理的血糖控制标准,这也是精准医疗和个体化医疗的要求和具体表现。再好的药物如果使用不当都会损伤自己,走下神坛的胰岛素相信会给更多患者带来真正益处,而不是盲目使用时所表现的浮肿、血压增高、体重增加和低血糖发生增加,更不致于降了血糖,反而带来动脉粥样硬化加重和肿瘤发生增加的风险。 可爱的胰岛素,我们在爱你的同时,也确实需要知道如何爱你才是。估计你的两个发明者Banting和Best(1921年)当时肯定不知道在2型糖尿病患者中使用胰岛素还这么有讲究。(注:本文观点为李文慧大夫个人观点,如有不当,欢迎批评指正。要了解最新发表文章,可搜索并关注“北京协医惠康”微信公众号。)(全文完)本文系李文慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胰岛素治疗是糖尿病的最重要的治疗之一,然而,但作为非专业人士的普通百姓及糖友,在胰岛素的使用方面往往顾虑重重,对它有一定的偏见,在认识上有一定的误区,很多病人往往不听医生的劝告,而听信身边非专业人士对于胰岛素的错误认识,不能及时用胰岛素治疗,造成严重的后果,悔之晚矣。这里就相对比较普遍的认识误区进行一一解答,以解除对胰岛素的疑惑。一、什么样的情况下该使用胰岛素?1、急性血糖升高时临时控制血糖。如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、严重感染等;2、初诊2型糖尿病血糖偏高者。如糖化血红蛋白>9%或空腹血糖>11.1mmol/L时可考虑胰岛素治疗,可部分恢复胰岛β细胞功能,甚至部分患者可在一段时间内停用任何药物。3、1型糖尿病患者。此类患者胰岛素严重缺乏,必须胰岛素治疗。4、严重的2型糖尿病患者。多为2型糖尿病患病日久,有的长期用促泌剂,胰岛功能衰竭,也必须胰岛素治疗。5、严重并发症者。由于胰岛素降糖确切,对于严重并发症者必须严格控制血糖,只有胰岛素才能胜任。6、手术、妊娠时也必须用胰岛素控制血糖。二、胰岛素有副作用吗? 胰岛素是正常人体内都有的一种激素,正常使用是没有副作用的,但糖尿病患者由于胰岛素分泌缺陷,使用胰岛素治疗不可能达到和正常人的胰岛完全一样,因而在剂量及在体内的浓度和正常胰岛有一定差距,这就可能如果胰岛素量过多就容易出现低血糖,如果胰岛素量过多且患者不控制饮食,此时血糖可能正常,但体重增加,这是由于胰岛素促进脂肪及蛋白的合成,把摄入过剩的营养转化而贮存起来的缘故。如果饮食控制好了是不会增加体重的。同理,如果剂量适当发生低血糖的可能性很低。二、胰岛素会损害肝肾功能吗? “是药三分毒”“药物伤肝伤肾”是一般人对药的一般认识。但对于专业人士就不该这么说。即并不是所有的药都有毒,如叶酸、某些维生素等。胰岛素是正常人体内都有的人体生命活动不可缺少的激素,对人体是没有毒性的,因而也不会损伤肝肾。但由于其降糖作用,超量使用可能导致低血糖,严重低血糖是会危及生命的。因此,胰岛素绝不可过量。三、胰岛素会让人“上瘾”吗?一些糖尿病的病人长期用胰岛素治疗,往往给人一种“依赖”、“上瘾”的感觉。糖尿病是终生病,目前尚无治愈的方法,因而只能用药控制,如果不用药控制,血糖就不会下降,是这个病依赖药物,而不是这些药物具有成瘾性,或口服药物,或注射药物,胰岛素也是药物,有部分人认为不用药或不用胰岛素就是不依赖药物,这完全是一种自欺欺人的做法,因为体内的病变仍然在那里。是由于胰岛素对人体作用的不可替代性、治疗的长期性以及疾病的不可治愈性,造成“上瘾”的假象,这和普通的毒品、麻醉止痛药及烟草的成瘾性完全不同,不可混为一谈。四、用胰岛素就意味着病情严重吗? 一般来讲,如果胰岛素治疗2型糖尿病,多半是因为患者血糖较高,胰岛损害较重,部分患者到后期胰岛功能完全衰竭,需要胰岛素维持生命。但也有些2型糖尿病患者由于别的原因,如糖皮质激素、应激、感染等因素,需要短期应用胰岛素治疗,这并不意味着严重的糖尿病。另外,1型糖尿病由于胰岛素的绝对缺乏,必须胰岛素治疗,也可以认为是严重的。有不少患者在该用胰岛素的时候拒绝胰岛素治疗,认为这样病情就“不严重”了,也是一种自欺欺人的做法。本文系操儒森医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病人由于胰岛素的产生、分泌及作用异常,无法像常人那样快速地将葡萄糖转化利用。因此,糖尿病人进食含糖量高且容易较快消化吸收的食物,如熬得较烂的粥类,容易引起餐后快速的血糖升高。那么,糖尿病人就不可以喝粥了吗?糖尿病人当然能喝粥啦,但是要知道怎么喝。其实,糖尿病人除了应避免喝葡萄糖(低血糖除外),日常的饮食都能享用,只是应多加注意怎么吃、何时吃和吃多少。在喝粥的时候,建议糖尿病人在餐前餐中配以富含膳食纤维的食物,如凉拌蔬菜、魔芋粉、菇类等。这些食物在肠胃中形成的食糜能够有效地延缓糖的吸收,不至于导致糖尿病人餐后的血糖快速升高。当然,凡事应有度,粥量不能超过谷薯类食物的定量。这样既满足了患者喝粥的欲望,又能避免餐后高血糖。不信,大家可以做一个自身的对照研究,餐后查一查血糖便知。在此,我要特别强调,糖尿病人的饮食控制,除了要考虑食物的品类和定量以外,还要充分照顾到患者的生活习惯。很多人可能都有亲身体验:要改变自身的饮食习惯难乎其难。强行改变饮食习惯会导致一个人的幸福感降低,让人体长期处于负面情绪中,引起神经内分泌免疫功能失衡。同时,情绪的异常还会使升糖激素升高,这对糖尿病人的危害程度可能会比餐后高血糖更大。因此,要在快乐中治疗,治疗中快乐,提高患者的幸福感。在对糖尿病人做饮食教育时,医生、营养师和健康教育者应该充分考虑到人文关怀。患者不是苦行僧,有各种欲望需要满足,饮食控制应有理有节,能知其然更知其所以然,才能真正达到糖尿病饮食治疗的更高境界,才不会被各种广告和偏激的治疗方式所蒙蔽。
糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一,也是糖尿病致残致死的重要原因。糖尿病周围血管及神经病变,导致足部供血不足,感觉减弱,对疼痛、高温等刺激的敏感性减低,缺乏有效的自我保护。因此,正确的日常护理对于糖尿
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