迁安市人民医院普外科科普号

胃大部切除术后饮食原则 1 、少量多餐：每日进食最好六餐以上。除个别情况外，尽可能定时定量饮用。少吃多餐不仅有利于消化吸收，还可以增加总热能的摄入，预防体重减轻。如果每二小时进餐一次，可预防发生低血糖综合症，少量多餐是胃切病人重要的饮食制度。 2、干稀分食：进餐时少用汤与饮料，因流质饮料通过胃肠太快，并容易连同干的食物一块很快带下。因此饮料须在进餐前后30分钟时饮用。饭后平卧休息15-30分钟，或采用平卧位进餐法，使空肠内容物回流至残胃，减少空肠过分膨胀：可延长食物在胃中停留时间，并缓慢通过小肠，促进食物进一步消化吸收。 3、胃切除术后初期，由于肠内有过多的碳水化物，引起肠液大量分泌，使血容量急剧改变，产生一系列临床症状，所以每餐应适当限制食物中的碳水化物，最好采用少量的单糖、双糖和多糖混合食用，延长吸收时间，预防倾倒综合征。 4、胃切除术后早期不能吃蔗糖、牛奶及豆浆等，可逐渐少量增加，完全恢复时可加至正常摄入量。 5、扩大可用食物的范围，待患者恢复后，可根据中国营养学会的建议调整饮食：谷类250-300克，蔬菜和水果分别400-500克和100-200克鱼、禽、肉、蛋等动物性食物125-200克(鱼虾类50克，畜、禽肉50-100克，蛋类25-50克)，奶类和豆类食物分别100克和50克，油脂类25克左右，以上品种数量及比例，不必按日严格均分，可在一周内调整。 6、 保证有足够的营养、高蛋白、高维生素和维生素A、B、C含量充足的食物，以促进创伤的修复。如蛋类、乳类及其制品、瘦肉类、豆腐、豆浆等豆制品、鲜嫩的蔬菜及成熟的水果等。 7 、适量增加维生素D含量多的食物，如动物的内脏及一些植物性食品如黄、红色蔬菜、水果，以防止手术后的骨软化病。增加含钙较高的食品有各种豆制品，乳制品和燕麦片、卷心菜、白菜、胡萝卜、芹菜、南瓜、萝卜、菠菜、葫芦、韭菜、蒲公英、冬瓜等。某些硬果和种子类食品含钙量也很高，如干杏仁、核桃、榛子、葵花子等。水果类有橙子等。 8、加强病人信心，使其精神舒畅，消除顾虑，愉快进食。 9、限量食用刺激性食物，如酒、咖啡、浓茶、酒精、黑胡椒、大蒜、丁香、辣椒、肉汤、蛋白胨、强烈调味品，如芥末、胡椒、咖喱等；避免难以消化的如油炸食物，过份坚硬的食物，以及产气过多的食物等；少食含粗纤维多的食物：如粗粮、芹菜、韭菜、雪菜、竹笋及干果类等。 10、若进食后有恶心、腹胀等不适，应减少或停止饮食。待症状消失之后，病情好转，再开始进食。 11、烹调方法更应注意，不要采用炸、煎、烟熏及生拌等方法，以免难于消化，采用蒸、煮、烩、炖等烹调方法。 12、 患者要待手术创伤及虚弱的身体完全康复后，再逐渐过度到正常普通饮食。 另注：易产酸食物：如地瓜、土豆、过甜点心及糖醋食品等； 易产气食物：如生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱等； 生冷食物：如大量冷饮、冷拌菜等； 坚硬的食物：如腊肉、火腿、香肠、蚌肉等；强烈的调味品：如胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油等。

关于胆囊癌，目前已经明确的危险因素包括： 胆囊结石 胆囊腺瘤性息肉 胆管囊肿 胆管——胰管异常汇合畸形 长期胆囊慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊 可能的危险因素包括： 胆囊腺肌症 吸烟 代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等 （胆囊结石癌变影像学检查资料） 那么，如果你已经具有上述危险因素，又该怎么办？ 请看《具有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病治疗策略》—— 一、胆囊结石 1有症状的胆囊结石 a）不论单发结石或多发结石，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】； b）需要明确的是，部分胆囊结石或慢性胆囊炎患者，临床症状并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”症状，患者往往主诉为“消化不良、定位不明的上腹不适”等症状。在排除可导致此类症状的其他消化道疾病后，胆囊切除术具有适应症【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊结石 具有以下情况之一者，建议手术切除胆囊【ⅡB类推荐】： a）单发结石，直径超过3cm； b）多发结石，具有结石脱落入胆总管下段引发胆源性胰腺炎的风险； c）合并瓷化胆囊； d）合并糖尿病； e）影像学检查提示，胆囊壁显著增厚，需病理检查派出胆囊癌变。而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性，不建议术前胆囊穿刺活检，需手术切除并行术中快速病理检验排除胆囊癌变； f）影像学检查提示，合并黄色肉芽肿性胆囊炎患者，虽无症状，建议立即手术病理检查排除胆囊癌变； g）直径小于3cm的单发结石，虽无症状及影像学检查无胆囊壁显著增厚，如有以下情况：胆囊结石家族史、患者年龄超过50岁、合并多年糖尿病史，建议手术切除胆囊。 3关于“保胆取石”争议的专家组共识 基于以下原因，专家组不建议现阶段广泛开展“保胆取石”术式【ⅡA类推荐】。 a）胆囊结石发病机制目前仍未明晰。 目前临床实践表明“保胆取石”术后结石复发率较高，2016年发表的一项中国1002例“保胆取石”荟萃分析结果显示，保胆取石术后总的复发率为30%。此循证医学证据表明“保胆取石”术后结石复发率较高，而药物治疗亦无法避免术后结石复发。故目前不宜广泛开展。 （胆囊结石癌变影像学检查资料） b）结石复发，反复“保胆取石”，会增加患者痛苦及医疗费用。 c）在胆囊结石的病因及疾病发展结局中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程。而目前“炎——癌转化”已经明确是包括胆囊癌在内的多种肿瘤发生的重要机制。 d）胆囊结石是胆囊癌的首要危险因素。 基于目前胆囊癌恶性程度较高、早期诊断困难、疾病进展迅速、辅助治疗手段匮乏、预后极差的现实情况，微创切除患有结石的胆囊、避免结石癌变，具有切实可行的意义及临床价值。 二、胆囊息肉样病变 1有症状的胆囊息肉样病变 在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 2无症状的胆囊息肉样病变 具有以下情况者，建议行胆囊切除术【ⅡA类推荐】。 a）合并胆囊结石 b）息肉最大直径超过10mm（CT或MRI检查） c）息肉基底部宽大 d）息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化 （胆囊结石癌变影像学检查资料） e）胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口 3、无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查，具有以下情况者，建议进行胆囊切除术。 年龄超过50岁的患者，息肉最大直径超过8mm，一年内影像学（CT或MRI）复查息肉呈迅速增大。 三、黄色肉芽肿性胆囊炎 建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。 由于同一胆囊不同部位标本可能分别存在癌变组织和炎性组织，强烈建议胆囊多个部位取材病理检验避免漏诊。 四、瓷化胆囊 建议立即行胆囊切除术，并根据术中快速病理检查排除胆囊癌变【ⅡA类推荐】。 五、胆胰管汇流异常 建议手术治疗，实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。 六、先天性肝外胆管囊肿 建议手术治疗，切除胆管囊肿，实施“胆胰分流”【ⅡA类推荐】。 本文系魏彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直肠癌常导致大便出血，或便血，多为暗红色血液或骸液脓血便，常伴大使次数增多，后期可能出现排便因难甚至梗阻，大便性状也随之改变。直肠指检和内窥镜检查在肠腔内可发现高低不平、质硬之肿物，表面可有溃疡，触之易出血。活检做病理检查可明确诊断。

在一般老百姓心里，胃肠手术都是大手术，而且又是在胃肠道开的刀，如何吃饭是患者和家属极为关注的问题。患者做了大手术，患者家属首先想到的是弄点人参、燕窝什么的好好补补，但是也许这样的安排对病人并没有好处，那么手术后患者应该如何合理饮食呢？下面我们就讲一下胃肠道肿瘤患者术后饮食注意事项。 首先，手术是一个侵入性的操作，对患者身体来说是一个“打击”。麻醉手术后的1~3天为胃肠功能抑制期，度过功能抑制期后，胃肠功能逐渐恢复，患者肛门排气后，并且没有腹痛腹胀等症状，就可以进流质饮食了（有些单位开展术后快速康复体系，进食会略早）。早期进食遵循的原则是少量多次。术后初次进食时建议给予患者不超过50ml的水，无不适后才可食用易消化、高热量的流质饮食，如米汤、果汁和肉汤等。患者在进食流食1~2天后没有出现恶心呕吐、腹痛腹胀等不适症状后，患者就可以进食半流食了，如米粥、面条等，如果出现腹胀等不适，不要勉强进食，需要报告医生，医生会根据症状、体征，提出建议，排除肠梗阻可能。患者一般情况良好，进食半流食后无不适，说明患者的胃肠功能基本恢复，但相比正常人，其胃肠功能较弱，这时家属可以给患者换半流食为软食。基本原则还是少量多次。 另外，需要注意的是，患者出院后，仍需饮食调节。饮食应营养均衡，以易消化、多营养和少油炸为主，还应兼顾高蛋白和适量的微量元素，尤其是出院后两周以内，仍要以清淡饮食为主，燕窝、人参再往后放放吧。清淡饮食和足够的膳食纤维摄入和适当的运动可以促进粪便的排出，这对人体是有益的。“内伤脾胃，百病由生”，良好的饮食习惯可以大大降低胃肠疾病的发生率，无论是正常人还是术后患者均应养成一个良好的饮食习惯， 总的来说，在患者胃肠手术后，作为患者家属，除了鼓励患者积极面对病魔外，还应该关注患者的术后饮食护理。饮食有节，起居有常，膳食结构合理，少食油炸熏烤盐渍食物和适当的运动，对患者和正常人来说都是非常必要的。

克罗恩病是一种以慢性肠道炎性反应反复发作的疾病，常可伴发肠外表现，有些肠外表现可在肠道表现之前出现。有研究发现，炎症性肠病（IBD）患者的肠外表现发病率高达 21.9%~42.9%。现将 IBD 肠外表现总结如下： 1. 口腔表现 少数 IBD 患者可以口腔黏膜病变为首发症状，包括阿弗他溃疡、增殖性化脓性口腔炎、牙龈炎、唇炎等。其中口腔阿弗他溃疡最常见，且病变与肠道炎性活动相关。 图 2. 口腔阿弗他溃疡（图片来源：baike.soso.com） 2. 眼部表现 眼部并发症见于 2%~5% 的患者，其临床表现多样, 如视物模糊、眼部烧灼感、疼痛或痒感、畏光、充血、视敏度下降等。主要以巩膜炎（无痛性眼睛充血、不伴视野缺损）及葡萄膜炎（疼痛伴视野缺损）较为常见。角膜炎、视网膜血管炎、虹膜炎等较少见。 图 3. A 图为巩膜炎（来源于 baike.so.com）； B 图为葡萄膜炎（来源于 m.120.ask.com） 3. 皮肤表现 IBD 皮肤改变以坏疽性脓皮病、结节性红斑最为常见，也可合并银屑病、Sweet 综合征。坏疽性脓皮病多见于下肢，易继发感染，导致脓毒血症危及生命。结节性红斑多见于小腿伸侧，表现为高出皮肤表面的紫红色结节，可有进行性疼痛。 图 4. A 图为坏疽性脓皮病（来源于 blog.39.net）；B 图为结节性红斑（来源于 blog.sina.com.cn） 4. 肝胆表现 常见的肝胆表现有原发性硬化性胆管炎（PSC）、脂肪肝以及 IgG4 相关性胆管炎。其中，PSC 为最常见且严重的表现，其典型特征为肝内外胆管的渐进性炎性反应、闭塞性纤维化，最终可导致肝硬化。 图 5. 原发性硬化性胆管炎病理，胆道弥漫性炎症细胞浸润、纤维化（来源于 tupian.baike.com） 5. 肌肉骨骼表现 肌肉骨骼表现是克罗恩病最常见的肠外表现，主要有外周关节炎、中轴关节炎、骨软化、骨密度降低等。外周关节炎与药物或手术对肠道病变的反应一致，而中轴疾病如骶髂关节炎、银屑病性关节炎则不能随着肠道病变的缓解而缓解。 图 6. 骶髂关节炎 X 线下表现（来源于 blog.sina.com.cn） 6. 呼吸系统表现 最常见的潜在呼吸系统表现为哮喘，其他的有支气管炎及支气管扩张。支气管炎与交通气道的炎症及疤痕形成相关，为非特异性病变。支气管扩张曾被认为与免疫抑制药物使用后诱发的慢性感染相关，但也有学者认为其出现是由于停药造成的。 图 7. 支气管扩张 CT 下表现（来源于 baike.soso.com） 7. 血液系统 血液系统表现主要包括贫血及血栓性疾病。贫血以缺铁性贫血最为常见，还包括巨幼细胞性贫血和溶血性贫血。血栓栓塞性疾病常见于高龄及肠道病变严重的患者，可危及生命。血栓发生部位无特异性，动静脉均可累及，静脉血栓更为多见，常见于腹腔、下肢和颅内。 综上所述，IBD 肠外表现多种多样，且可先于肠道表现出现，导致 IBD 的诊断错综复杂，由于诊断不及时而延误治疗，临床医生只有对 IBD 的肠外表现做到了然于胸，才能减少误诊、漏诊。

1.当麻醉药的药效消失之后，病人会感觉到切口疼痛。为了减少痛苦，病人往往会局限于某一个舒适的体位而不愿意移动。这样一来，对病人的预后和恢复反而不利。所以一旦感觉疼痛实在难以忍受，应及时向医生报告，请他给予适量的镇痛剂。 2.手术后早期，病人都会有腹部胀胀的感觉，这是因为手术使得胃肠道的蠕动受到了抑制，在肠腔里积蓄了大量的气体无法排除。因此这个时候，无论吃什么东西都是无法进行消化的。只有当病人出现了排气（俗称“放屁”）的情况，表明胃肠道的蠕动趋于正常化之后，才可以进食。 3.即便是可以进食，也不代表立即就能跟平常一样吃东西。应该严格遵照医嘱，当排气后给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量。慢慢地过渡到半流质，如粥，大约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了。 4.尽管手术是一件有创的治疗方式，但并不意味着术后就要完全静养。一般来说，只要疼痛不是过于剧烈，医生都会鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生。 5.术后一周之内不要洗头洗澡，伤口不能碰到水，如果是天气炎热时做的手术，可以让家人用毛巾帮助擦身，但也要避开伤口。 6.手术后初期，因为不可能进行大量的运动，有可能会出现便秘的情况。因此可以多吃一些水果，保持大便通畅。 7.对于手术后的病人来说，伤口崩线是一件非常痛苦的事情，而剧烈的咳嗽就很有可能会引起这个意外的发生。因此病人在自觉要咳嗽时，最好能采取平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以避免腹内的压力突然增大，崩裂伤口缝线。

肛裂常导致大便时肛门出血，以粪便表面或便纸带血为主，色鲜红，排便时肛门有疼痛感，便后因肛门括约肌收缩可导致较长时间的持续肛门疼痛，其疼痛程度甚至超过排便时的肛门疼痛，有的持续数小时甚至整天。肛检时多数可以在肛管正前、正后方见肛管皮肤裂口，有压痛，指检一股肛管较紧张。

甲状腺癌的过度诊断是一个在全球范围内，特别是在东亚地区，最近讨论的很多的问题。主要是围绕着韩国甲状腺癌的诊治，因为韩国女性的甲状腺癌已经排到女性恶性肿瘤的第一位了。 很多人提到甲癌患者的增多是甲癌的普查造成的。手段非常简单，B超加抽血，又便宜创伤又小，所以就把它列入了常规普查之中。这也就是说，很多人认为甲癌发病率高并不是真的高，而是通过筛查后被筛查出来的患者变多了。这种说法并不是完全错的，就拿北京自己的数据来说，过去25年间北京甲状腺癌的发病率也是升高的，而且升高的很快。但如果你仔细去研究升高的那部分，就会发现直径0~10mm的甲状腺癌发病率升高的最多，这说明原来没被发现的癌灶现在被发现了。 第二个问题是，如果发现有肿瘤，或者进一步检查高度怀疑是恶性的肿瘤，或者经过了穿刺这种更进一步的介入性检查之后明确了是恶性的肿瘤，到底是治还是不治。老实讲，从中国人传统的观点来说，得了癌一定要治，而且一定要根治，也就是切了。 但是在这方面，日本曾做过大胆的尝试。他们对诊断是癌的患者不进行治疗，让患者充分的知情和同意，医生只进行随访，制定了严格的随访计划，比如三个月一次，并且有严格的干预标准，比如出现了哪些情况就要进行干预。日本这项研究的结果显示，立即手术和严格随访等到出现变化再手术，两种处理方法的预后是一样的。现在还有更多的人开始尝试做这样的研究。在国内也有专家这样认为，认为甲状腺是善良的致癌，现在外科医生对甲状腺癌是过度治疗了，所有患者都进行切除，而且有些手术操作不到位，损伤了神经和甲状旁腺，患者出现抽搐、低钙等并发症。 但万事没有绝对，我曾遇到过这样的病例：患者的甲状腺癌很小，但进展的很快。两周前我刚刚做了一个男性患者，和我同岁也是同行，是一位外科医生，41岁，正主任医师，他的甲状腺癌最大径为6mm，淋巴结清扫转移6/6，转移率100%，这听起来很可怕。因此，我们如何才能明确哪些是高危的甲状腺癌，现在的技术手段还很局限，这可能需要从大数据中去寻找答案。

下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病，在美国成年人中发病率为23％，预计全球40～80岁人群中，男性静脉曲张患者达11亿，女性达22亿，并且其中有2亿患者下肢皮肤出现改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。在我国，下肢静脉曲张尚无系统性流行病学统计资料，在上海、安徽、山东15岁以上人群中下肢静脉曲张发病率为9．26％，40岁以上人群中发病率为16．38％。下肢静脉曲张导致患者生活质量下降，慢性静脉溃疡等后期并发症不仅耗费大量卫生资源，而且疗效差。我国人口基数大，下肢静脉曲张的患者众多，必须予以重视。随着科学技术的进步，除了传统手术治疗方法，微创技术也逐渐应用于下肢静脉曲张的治疗。 1 下肢静脉曲张的危险因素 下肢静脉曲张是指由于静脉血液逆流，致浅静脉高压、浅静脉曲张的综合征。下肢静脉包括浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉，肌肉静脉包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。肌肉静脉直接汇入深静脉，交通静脉穿过深筋膜连接浅、深静脉。下肢静脉均有静脉瓣膜，以保证血液的单向流动。高龄、女性、久站或久坐、吸烟、肥胖、较高的身高均为下肢静脉曲张的危险因素。怀孕期间，下肢静脉曲张患者的症状和体征都会加重。下肢静脉曲张患者发生深静脉血栓的风险是正常人的7倍。下肢静脉曲张患者应警惕深静脉血栓的形成。下肢静脉曲张有遗传的倾向，父母均有静脉曲张，后代有90％的可能发生静脉曲张。深静脉阻塞，如髂静脉压迫综合征(Cockett syn—drome)，也会导致静脉曲张的发生。 2 下肢静脉曲张的发生机制 静脉压升高、静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全、炎症、血流动力学的改变是下肢静脉曲张发生的主要机制。静脉流出道受阻，肌泵功能不全，先天性静脉瓣膜功能不全均会导致静脉血逆流，静脉血容量增加，静脉压升高，静脉扩张。组织学研究中发现，曲张的静脉高表达I型胶原蛋白，Ⅲ型胶原蛋白含量低，平滑肌细胞和弹性纤维排列紊乱。静脉壁中，基质金属蛋白酶抑制因子，转化生长因子Bl和成纤维细胞生长因子B表达上升，细胞外基质堆积，静脉壁结构劣化。在动物模型中，长时间静脉高压，中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞在静脉瓣聚集，静脉瓣变得短而薄，静脉瓣功能不全。湍流、反流和血流剪切力的下降促进了炎症、血栓形成，进一步导致静脉壁和静脉瓣结构和功能完整性的丢失。 3 下肢静脉曲张的临床表现 下肢静脉曲张的患者可以无任何症状，也可以表现为经久不愈的慢性静脉溃疡，临床表现复杂多样。CEAP分类法根据临床表现、病因、解剖、病理生理，将静脉曲张患者分类，见表1。临床分类中，毛细血管扩张和网状静脉扩张均属于C．级，前者小静脉扩张直径3 mm。下肢静脉曲张最初无自觉症状或者局部皮肤疼痛、不适、发热和干燥。CEAP高级分级患者静脉瓣功能不全，下肢沉重、疲劳，皮肤色素沉着，下肢肿胀，皮肤纤维化(皮肤脂肪硬化症)，慢性静脉溃疡。 4 下肢静脉曲张的治疗 下肢静脉曲张的症状、病因、部位不同，治疗方法不同，绝大多数的患者需要多种治疗方法联合治疗。下肢静脉曲张的治疗措施包括改变生活方式、压力袜治疗、局部消融治疗、手术干预和腔内治疗。 4．1改变生活方式 吸烟和肥胖是静脉曲张的危险因素，戒烟和减肥可以延缓静脉曲张的进展，预防静脉曲张复发。日常锻炼如行走和踝关节屈伸运动可以提高腓肠肌肌泵的功能，减轻下肢淤血，促进静脉回流。避免长时间的站立和久坐可以降低下肢静脉的压力，抬高下肢至心脏水平以上，每次30 min，每天至少4次，可以改善症状。 4．2压力袜治疗 压力袜减少静脉血液逆流，降低了静脉的压力，改善下肢静脉血液回流。压力袜治疗是下肢静脉曲张的基本治疗措施，能够缓解下肢不适和肿胀，患者在接受手术治疗前应进行为期3个月的压力袜治疗。但是压力袜能否控制静脉曲张的发展和预防静脉曲张的复发仍不清楚‘8o。SOX试验旧3发现，与对照组(压力