一文搞定:多天、高剂量化疗、爆发性恶心呕吐 2016 年 11 月,癌症支持疗法多国学会(MASCC)联合欧洲肿瘤内科学会(ESMO)更新了《多天化疗,高剂量化疗以及突破性恶心和呕吐的预防共识建议》,本文总结了「多天化疗、高剂量化疗引起的急性、延迟性恶心呕吐,以及爆发性呕吐的预防治疗建议」一些对于临床价值较高的临床试验成果。 多天的以顺铂为基础的化疗 对于引起的急性恶心呕吐,建议选用「5-HT3 受体阻滞剂+地塞米松+阿瑞吡坦」方案,对于引起的迟发型恶心呕吐,建议选用「地塞米松+阿瑞吡坦」方案。 5-HT3 受体阻滞剂:目前由于缺乏随机对照试验,关于最佳的 5-HT3 受体阻滞剂并没有定论,常用的是帕洛诺司琼 0.25 mg,于 d1、d3、d5 静脉注射。 地塞米松:d1、d2 静脉注射 20 mg,d3-d5 不用药,然后 d6-d8 口服 4 mg/次,2 次/日。地塞米松的副作用包括打嗝、 失眠、高血糖、胃食管反流病、烦躁或痤疮。需加以注意。 阿瑞吡坦:本药是第一个用于治疗化疗致恶心呕吐(CINV)的 NK1 受体拮抗剂,印第安肿瘤学会曾于《临床肿瘤学杂志》发表研究结果,发现使用「5-HT3 受体阻滞剂+地塞米松+阿瑞吡坦(化疗第 3 天口服 125 mg、化疗第 4-7 天口服 80 mg)」预防恶心呕吐的有效率为 42%,而「5-HT3 受体阻滞剂+地塞米松+安慰剂」的有效率仅为 13%。 高剂量化疗 近年来多家机构均推荐三药联合(5-HT3 受体阻滞剂+地塞米松+阿瑞吡坦)预防高剂量化疗引起的恶心呕吐。 Schmitt T 等学者曾于 2014 年在 JCO 发表一项研究,给予患者相同的高剂量化疗方案后,试验组给予「格拉司琼(2 mg,po,d1-4)+地塞米松(4 mg、po、d1,2 mg、po、d2-3)+阿瑞吡坦(125 mg、po、d1,80 mg、po、d2-4)」方案预防恶心呕吐,对照组中将阿瑞吡坦替换为用法用量相同的安慰剂。 研究结果显示,120 h 内预防恶心的有效率分别为 94% 和 88%,预防呕吐的有效率分别为 78% 和 65%。 爆发性恶心呕吐 爆发性恶心呕吐是指虽然已给予指南建议的预防恶心呕吐的药物,但在化疗期间仍发生的恶心呕吐。奥氮平是目前被证实治疗爆发性呕吐有效的药物之一。推荐口服 10 mg/d,连服 3 天。 Navari RM 等学者于 2013 年在 Support Care Cancer 杂志发表关于奥氮平治疗爆发性呕吐的研究成果,在研究过程中将 108 位发生爆发性呕吐的患者平均分为两组,一组给予「口服奥氮平 10 mg/d,连服 3 天」,另一组给予「口服胃复安 10 mg,tid,d1-3」.72 h 内有效率分别为 70% 和 31%,72 h 后服用奥氮平组有 68% 患者未再发生呕吐,而胃复安组仅有 23% 患者未再呕吐
备战 2017 年:第八版 TNM 分期看这一篇就够! 原创 2016-12-17 林俊涛 刘思阳 肿瘤时间 第八版的 TNM 分期 2017 年 1 月 1 日起就要开始使用,你是否已经准备好了?内容繁多的文献,各式各样的解读,是否已经眼花缭乱? 本文通过回顾 2016 WCLC 关于 TNM 分期的内容和 IASLC 关于第八版分期的文献,通过最新最准确的内容,让大家更好地理解、更快的掌握第八版 TNM 分期要点。 要点一:T、N、M 各分期的更新 本次关于 TNM 分期的改变主要为 T 分期,M 分期有少量改动,N 分期无改变。 T 分期10 的改变 1. T ≤ 5 cm 时,每 1 cm 作为一个亚组(T1a、T1b、T1c、T2a、T2b);5 cm<T ≤ 7 cm 归为 T3;T>7 cm 归为 T4; 2. 原 T3 更改,包括: (1)部分降为 T2(肿瘤距离隆突<2 cm、全肺不张); (2)部分升为 T4(肿瘤侵犯膈肌); (3)弃用部分 T3 分类(纵隔胸膜侵犯); 3. 脏层胸膜侵犯适用于病理分期,根据是否累及弹性纤维层判定; 4. T 分期中加入 Tis,并进一步细分为 Tis(AIS),即原位腺癌,和 Tis(SCIS)原位鳞癌;加入 T1mi,即微浸润腺癌。病理亚型更加广泛加入到 T 分期中。 第八版分期对 N 分期1 : 无调整 因第七版 N 分期对于生存的预测效果良好,但是建议临床医师在临床工作中,可对淋巴结进一步分类(表 1),为未来的新分期做准备: 表 1 N 分期15 N 描述 Nx 无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 N1a 单站 N1 转移 N1b 多站 N1 转移 N2 N2a1 跳跃单站 N2 转移 N2a2 单站 N2 转移,同时伴 N1 转移 N2b 多站 N2 转移 N3 N3 转移 M 分期7 的改变 在于将单个器官单个病灶转移从胸腔外转移病例中分离出来,并定义为 M1b,而多个器官转移或者单个器官多个转移则更改为 M1c,M1a 则无改动。 M1a:胸腔内播散/转移,包括双肺/胸膜/心包结节、恶性胸腔/心包积液; M1b:胸腔外单个器官单个病灶转移; M1c:胸腔外多个器官或单个器官多个病灶转移。 总分期的改变 主要改变由 T 分期及 M 分期引起,变化如下(见 图 1) 图 1 TNM 分期(整理自 Ramón Rami-Porta’s 的报告14) 1. T1a、T1b 和 T1c(N0M0)分别归为 IA1、IA2 和 IA3 期; 2. 针对 T1a-T2a(N1M0),由 IIA 期归为 IIB 期; 3. 针对 T3N2M0,由 IIIA 期归为 IIIB 期; 4. 针对 T3/T4(N3M0),由 IIIB 期归为 IIIC 期; 5. 针对 M 分期,将 M1a 和 M1b 归为 IVA 期,M1c 归为 IVB 期。 根据 TNM 分期里面提供的数据表格,整理了一下各 T 分期的淋巴结转移率(表 2),能让大家对这个有一个大体的印象。 表 2. T、N、M 分期描述(病理分期) 另外,针对各分期的前缀(临床分期、病理分期等),定义可见表 3。 表 3. 分期评估的类型 15 前缀 名称 定义 c 临床 用任何可用手段做出的,治疗前的分期 p 病理 术后、病理检测基础上的分期 y 再分期 在部分或所有治疗完成后进行的分期 r 复发 复发时进行的分期 a 尸检 尸检时进行的分期 要点二:新增磨玻璃结节(GGO)的测量及 T 分期 对于近年来受到外科关注的 GGO 和混杂 GGO 结节,在新分期12 中根据实性成分大小决定 T 分期。 对于 GGO 病例,实性成分对预后具有重要的影响,且影像学上的实性成分往往预示其浸润性,因此,临床分期时要求测量 CT 图像实性成分大小(1 mm 层厚,肺窗)、病理分期要求使用浸润性成分大小作为 T 分期的依据(图 2)。 图 2. 第八版分期建议临床、病理结合进行 T 分期12 要点三:肺部多发病灶的诊断及分期 肺部多发病灶的 TNM 分期 6 由病灶的临床表现、病理学关联和生物学行为共同决定。根据这一标准,共有 4 种疾病模式(图 3): 1. 对于第二原发肺恶性肿瘤,每一个肿瘤单独进行 T、N、M 分期; 2. 对于肺内转移病灶,不同病灶的组织学类型相同时(无论是怀疑还是已经证实),应根据肿瘤的位置决定其分期,如 T3(病灶位于同一叶)、T4(病灶位于同侧不同肺叶)、M1a(另有病灶位于对侧肺); 3. 对于肺部多发 GGO 或者病理证实为贴壁样生长型肿瘤,T 分期由 T 分期最高的结节决定,后面括号内加上结节数目或者 m,如 T1a(3)N0M0,括号内的数字不包含小于 5 mm 的纯 GGO 结节/AAH/可疑良性病变。 注:几乎完全为实性或者浸润性的肿瘤(GGO 或贴壁样成分
【1228】【柳叶刀子刊】Nivolumab联合ipilimumab双剑合璧治疗NSCLC效果如何? 原创 2016-12-16 肿瘤资讯 肿瘤资讯 编译:Dr. Peng 来源:肿瘤资讯 Nivolumab已经证实相较于目前的化疗方案可以提高进展期非小细胞肺癌患者的生存。因此本研究评估了Nivolumab联合ipilimumab作为非小细胞肺癌一线治疗的安全性及疗效。 对于无突变靶点的进展期非小细胞肺癌患者,一线治疗方案为顺铂为基础的联合化疗,但是对于病人的临床获益不明显,且存在中-重度的毒副反应,包括血液系统不良事件发生及非血液系统的毒性如疲劳、恶心、呕吐及脱发。接受一线化疗的病人仅有30%产生应答,且近一半的病人在一年之内死亡。 免疫检测点抑制剂抗体如CTLA-4及PD-1已证明可以提高某些肿瘤患者的预后。在非小细胞肺癌患者中,Nivolumab相较于多西他赛化疗可以提高进展期非小细胞肺癌患者的总生存期。 15%-20%的非选择性患者能够对Nivolumab产生应答,且患者应答较为持久,可以存在数月、数年,甚至治疗停止后仍能持续一段时间。 自从PD-1及CTLA-4可以调节效应T细胞的活性、增殖及功能,Nivolumab联合ipilimumab是一种提高抗肿瘤免疫反应的策略之一。对于恶性黑色素瘤患者,这种联合治疗方案可提高整体疗效及患者中位总生存期。这种联合治疗方案已经被美国及欧洲批准用于治疗恶性黑色素瘤。 考虑到Nivolumab单药治疗进展期非小细胞肺癌的安全性及疗效以及在恶性黑色素瘤患者中报道的长期生存,因此该I期多队列CheckMate012研究的一部分目的在于评估Nivolumab联合ipilimumab作为进展期非小细胞肺癌一线治疗的可行性。 患者入组标准: 1.年龄≥18岁,ECOG评分1-2分; 2.组织学或细胞学证实为复发IIIb或IV期非小细胞肺癌,且有可测量病灶的影像学证据; 3.患者为初次化疗,或进行新辅助化疗或辅助化疗的病人,或口服酪氨酸酶抑制剂治疗入组前2周停药; 4.排除影响治疗的重大疾病; 治疗方案: 该项试验总共纳入从2014年5月至2015年3月,来自于美国及加拿大共12个临床中心,共计77名患者。随机分为2组分别接受下列治疗。 1.Nivolumab 3mg/Kg q2w+ipilimumab 1mg/Kg q12w; 2.Nivolumab 3mg/Kg q2w+ipilimumab 1mg/Kg q6w; 本研究的主要终点为末次治疗结束后副反应事件及严重副反应事件发生频率,次要终点为获得临床缓解患者的比例,中位持续时间。 结果: 1. 患者临床特征: 所有77名患者分为2组进行治疗,这两组ECOG评分、疾病分期、组织学及EGFR突变状态较为均衡。第一组治疗较第二治疗组的患者不吸烟者及男性患者更少。61/77(79%)的患者有肿瘤组织样本,其中第一组31名(82%)患者,第二组有30名(77%)患者可检测PD-L1表达。总共有44名患者PD-L1表达≥1%,其中第一治疗组21名(68%),第二治疗组23名(77%),如表1所示。 2. 治疗副反应 第一组治疗患者中有31/38(82%)患者,第二组中有28/39(72%)名患者出现治疗相关副反应。其中第一组中有14(37%)名患者,第二组有13(33%)名换车出现3-4级的副反应(表2)。最常见的3-4级副反应为脂肪酶升高(第一组8%,第二组0),肺炎(第一组5%,第二组3%),肾上腺皮质功能不全(3% VS 5%)。 最常见的副反应部位为皮肤、胃肠道及内分泌系统(表3)。第一组相对于第二组发生治疗相关的严重副反应分别为12(32%)VS 11(28%)。由于治疗相关副反应导致治疗终止的患者比例在两组中类似。在治疗开始的3个月内,第一组有1名患者而第二组有3名患者发生副反应。最常见的不良反应为肺炎。 3.治疗疗效评估 第一组中有18(47%)名患者而第二组中有15(38%)名患者证实客观缓解(表4,图2)。两组中各有一名部分缓解患者在治疗结束后切除残余病灶后活检证明为完全病理缓解。在第一次扫描时,第一组中有14/18(78%)患者第二组中有12/15(80%)患者即表现为应答状态(图2A,2B)。第一组有13(72%)名患者且第二组有12(80%)患者在最后一次肿瘤评估时仍然表现为有效。每组的中位持续反应时间在研究终点仍未达到(表4)。在治疗24周后,第一组相对于第二组无疾病进展比例分别为68%VS 47%(表4)。第一组中23(61%)患者,第二组中有25(64%)患者疾病进展或死亡。第二组的一年总生存比例为69%。 4、PD-L1表达情况与患者应答率 这两组患者中分别有21(68%)及23(77%)PD-L1表达≥1%。第一组12名患者及第二组13名患者取得临床缓解。研究发现患者的客观反应率与其PD-L1表达水平呈正相关,如图3所示。 结论: 总的来说,这种联合治疗方案具有很好的耐受性,是一种极具潜力的临床治疗措施。研究结果证实了治疗的安全性、高反应率及持久的应答。这是首个提倡相较于PD-1单抗单药治疗非小细胞肺癌,联合治疗可提高临床获益,为后续实施III期临床研究打下基础。 参考文献: Matthew D Hellmann, Nivolumab plus ipilimumab as first-line treatment for advanced non-small-cell lung cancer (CheckMate 012): results of an open-label, phase 1, multicohort study 。 责任编辑:Lilith 爱学习!爱肿瘤资讯! 欢迎投稿到小编邮箱: oncologynews@163.com 稿费100-1000元 想单线小编?欢迎随时勾搭 小编微信号:oncologynews 版 权 声 明 版权属肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容须获得授权且在醒目位置处注明“转自:肿瘤资讯"
临床上常见的胃癌 7 大病因 2016-12-16 张雨雨 肿瘤时间 胃癌早期 70% 以上毫无症状,中晚期才出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状,任何年龄均可发生,以 50~60 岁居多,男女发病率之比为 3:1。胃癌具有起病隐匿,早期常因无明显症状而漏诊,易转移与复发,预后差。我国胃癌发病率高,其死亡率又占各种恶性肿瘤之首位。 胃癌有其独特的发病机制,在了解胃癌的病因前,让我们先来看四个病例。 病例一 黄某,男,46 岁,甘肃人,平时饮食以肉食为主,尤其喜欢各种熏肉,如猪肉,牛肉,家中常年有腌制品,有长期抽烟史 30 年,每天抽烟 1 包,有长期酗酒史 20 年,每天饮白酒半斤左右,半年前开始出现上腹胀痛不适,到我院完善胃镜检查,发现胃窦部一巨大溃疡,活检示高分化腺癌。 病例二 张某某,男,38 岁,爷爷因胃癌去世,父亲五年前确诊为胃癌,张某某单位组织体检,多次查幽门螺杆菌(HP)均示阳性,但一直未重视,两月前患者自感上腹隐痛,饭后有呕吐现象,到药店购买某中成药口服,无效,症状逐渐加重,遂到我院完善胃镜检查,发现胃角有一处恶变溃疡,活检提示低分化腺癌。 病例三 王某某,女,42 岁,无胃癌家族史,15 年前因反酸嗳气在我院门诊行胃镜检查提示胃体息肉,活检提示腺瘤样息肉。幽门螺杆菌阳性,当时医生建议行息肉切除及抗 HP 治疗,但患者一直未引起重视,近三月患者反复上腹隐痛,伴消瘦,体重下降约 5 kg,到我院门诊复查胃镜,发现胃体中部有一隆起型肿块,活检提示高分化腺癌。 病例四 孙某,女,38 岁,无胃癌家族史,某私企白领,工作压力大,经常加班熬夜,平时饮食不注意,经常吃泡面,剩饭剩菜,心理承受能力较差,工作一不顺心就会心烦意燥,30 岁时确诊有抑郁症,后一直抽烟及酗酒,1 年前,患者无诱因出现反复呕吐,到我院完善胃镜检查,确诊为胃癌。 那么,胃癌究竟与哪些因素有关? 1 地域环境及饮食因素 胃癌发病有明显的地域性差别,在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显升高。为什么胃癌发病有明显的地域差别? 研究发现,我国胃癌高发区的走向是从西北地区起,沿河西走廊、甘肃、陕西、山西、内蒙古然后向东到辽宁,之后沿着海岸线向下到山东半岛、安徽、浙江至福建。 西北和东部沿海地区的居民以肉食为主,喜欢熏、烤甚至是腌制的猪肉、羊肉等。而这些饮食习惯恰恰是胃癌的发病因素。在这些食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高,导致胃癌发病也是逐渐升高。病例一中的黄某即是这种情况。 2 幽门螺杆菌感染 我国胃癌高发区成人 HP 染率在 60% 以上,幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌。HP 引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖,导致畸变致癌。 幽门螺杆菌的毒性产物 CagA、VacA 可能具有促癌作用,胃癌病人中抗 CagA 抗体检出率较一般人群明显为高。病例二中的张某某,病例三中王某某,均有幽门螺杆菌阳性,提示幽门螺杆菌是高危因素。 3 癌前病变 胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃,这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生,有可能转变为癌。 胃癌不是由正常细胞「一跃」变成癌细胞,而是一个多步骤癌变的过程,即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌,在这期间出现的病变称之为癌前病变。 轻度异型增生 10 年癌变率为 2.5%~11%,中度异型增生 10 年癌变率 4%~35%,重度异型增生 10 年癌变率为 10%~83%。病例三种的王某某,15 年前在我院门诊行胃镜检查提示胃体息肉,活检提示腺瘤样息肉。腺瘤样息肉具有癌变可能,为常见的癌前病变。 4 遗传和基因 胃癌的癌变涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变,而基因改变的形式也是多种多样的。胃癌患者有明显的家族聚集性。 调查发现,胃癌患者的一级亲属得胃癌的危险性比一般人群平均高出 3 倍。病例二中的张某某,祖父因胃癌去世,父亲五年前确诊为胃癌,提示遗传为高危因素。 5 长期抽烟及酗酒 调查显示,长期抽烟者胃癌发病危险较不吸烟者高 50%,烟草中所含尼古丁可直接刺激胃黏膜,破坏胃黏膜屏障,促进胃炎、胃溃疡形成,并延缓其愈合,进一步导致恶变。而饮酒可致使胃部屡屡遭受乙醇的恶性刺激,容易引起胃部慢性炎症,进而使胃粘膜重度增生,最终导致胃癌的发生。病例一中的黄某及病例四中的孙某均有类似情况,提示抽烟及酗酒是高危因素。 6 精神抑郁 调查显示,压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等会使胃癌危险性明显升高。而开朗、乐观、活泼者危险性最低。病例四中的孙某属于类似情况,提示精神抑郁是高危因素。 7 其他因素 胃癌的病因是多因素、多步骤、多阶段发展过程,除了上述所说的六大因素,还可能与职业有关,比如长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人,胃癌风险明显比较大。长期接触放射线、放射性物质的特殊人员胃癌风险也较大。 福利 了解了胃癌的病因,仍感觉意犹未尽? 长按识别下方二维码进入肿瘤时间,回复「病因」,即可查看文章《从 4 个临床病例谈乳腺癌的病因及预防》 编辑:汪小鱼 | 图片来源:Shutterstock.com 参考文献 [1] 吴乾龙,曹杰,王成兴,陈熙文,王强,杨平. 广州地区年轻胃癌发病危险因素的病例对照研究》中国普通外科杂志 [J],2015,24(4):570-574. [2] 赵春磊. 胃癌防治知识对胃癌患者早期诊断影响的研究. 中国卫生产业 [J],2016,63(7):63-65. [3] 吕宾. 胃癌前病变的风险评估. 医学与哲学 [J],2015,36(12B):8-11. [4] 刘鹿,王林,刘纯杰. 幽门螺杆菌毒力相关基因 A 及其亚型多样性与胃癌的关系. 解放军医学院学报 [J],2015,36(6):618-620. [5] 郭涛 钱家鸣. 幽门螺杆菌感染相关的低胃酸分泌与胃癌发生. 中华临床医师杂志 [J],2015,30(10):712-717.