症状 GERD 最常见的症状为胸骨后烧灼感,即烧心,还有食物或液体反流,及反酸。其他食管外症状包括慢性胸痛、咳嗽,哮喘,咽喉痛或嘶哑,以及牙齿侵蚀等。 同时须重视鉴别诊断,如果你感觉到胸内有压力感或疼痛,气促,恶心或呕吐,这可能为心脏病发作的表现——应当即刻寻求紧急救护。 诊断 医生会根据你的症状以及你的症状是否会在治疗后改善这两方面来进行诊断 GERD。其他检测手段包括: 内镜,医生使用录像或照相来观察食管; X 射线扫描上消化道来探测食管疾病或者其他疾病; 测酸、测压技术,用以评估食管肌肉的收缩,及明确反流程度。 治疗 目前有许多可以在家里尝试的治疗方法。随着疾病持续的变化进展,你可能需要接受至少 1 项治疗方案。 药物治疗:药店即可售的药物包括抗酸药,以及抑制胃酸分泌即减少胃酸的药物——H2 受体阻断剂(比如雷尼替丁)和质子泵抑制剂(比如奥美拉唑)。 饮食改变:有人发现避免吃巧克力、咖啡、薄荷,油腻或辛辣的食物,番茄产品,以及酒精可能是有益的。 其他治疗:包括戒烟,避免暴饮暴食,在睡前 2-3 小时避免进食,如果超重或肥胖就尝试减肥。如果你的症状在晚上加重,将你的床头支撑太高 6-8 英寸可能会有所帮助。须注意,使用额外的枕头或靠垫并不能帮助缓解 GERD 症状。 手术 医生会建议对 GERD 患者进行手术治疗,最普遍的为腹腔镜下胃底折叠术。手术程序涉及折叠胃部的高处部分(即胃底),将胃底完全包绕食管下段,使胃内正压传到围绕食管的这个“新建衣领”,形成单向活瓣,这样食物可以从食管流入胃,但不可由胃返流入食管。对于部分肥胖患者,医生会建议行减肥手术。 并发症 如果不及时治疗,GERD 会引起很多食管疾病,包括溃疡、吞咽问题,或导致 Barrett 食管形成,增加其进展为食管癌的风险。
一、GERD的危害不容忽视 GERD不仅会造成咳嗽、胸痛、烧心、吞咽困难等症状,越来越多的研究与报道证实其可诱发哮喘、吸入性肺炎、肺纤维化、食道狭窄、食管腺癌等疾病,严重影响患者生活质量,并且给患者带来巨大的心理负担。这方面,有很多鲜活的、罕见的、典型的病例 二、新概念 2015年WGO指南指出:GERD 是由于胃内容物逆流到食管,口咽,和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量,或损伤,或并发症的棘手症状。 三、PPI是首选 PPI是GERD治疗的首选药物。 四、优化PPI选择是关键 优化PPI药物选择原则: 选择快速强效的PPI 选择持久抑酸的PPI 选择受代谢型影响小的PPI 选择服用方便、依从性好的PPI
滑动性食管裂孔疝 伴食管裂孔疝的GERD患者比无食管裂孔疝的患者存在更多的反流事件和食管酸暴露,在内镜检查时,食管裂孔疝患者的食管炎更严重。食管裂孔疝导致抗反流屏障的不完善从而增加反流率。多项研究表明食管裂孔疝通过一系列不同的机制引起GERD。 LES压力降低 内源性激素和饮食结构会引起LES压力降低。最近的研究使用高分辨测压还发现LES压力低积分或EGJ收缩力低积分与胃食管反流有关。 TLESR TLESR由迷走神经介导,在GERD发病机制中起重要作用。很多研究表明几乎所有的酸反流事件都是在TLESR时发生的。 酸袋 Fletcher等研究发现,在餐后食管反流物酸度比胃体酸度更高,他们认为这可能是EGJ形成了“酸袋”,逃脱了餐后食物的中和效应。随后研究发现酸袋的长度和位置与GERD发病有关,且两者均受食管裂孔疝影响。 EGJ扩张性增高 针对EGJ扩张性的影像学研究显示,无论在静息状态还是吞咽间歇,GERD患者LES顺应性更好,尤其是在合并食管裂孔疝的患者中更为明显,此发现也能更好地解释GERD患者EGJ扩张性增加使每一次反流的反流物体积增加的现象。 食管清除作用 当食管清除功能受损时,食管酸暴露会增加,因此在GERD的发病机制中起重要作用,这一观点也得到了研究的证实。然而,尽管GERD患者存在食管运动功能紊乱,但我们仍不确定两者之间的因果关系。 胃排空延迟 一些研究发现胃排空延迟和食管酸暴露之间有关系,但是也有研究并没有发现两者之间的关系。胃排空延迟导致GERD发病的机制可能是其引起餐后胃扩张时导致TLESR次数增加。 反流的危险因素 肥胖 身体质量指数(body mass index,BMI)增加会增加GERD的患病率。研究显示饮食结构可能也是一个很重要的因素。此外,激素和运动功能障碍如胃排空延迟、食管清除能力下降也和肥胖有关。其他危险因素 GERD的其他危险因素包括:吸烟、酗酒、妊娠以及药物如抗胆碱药、选择性五羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药和吸入性支气管扩张剂。
GERD 和EoE的相互关系目前四种假说 1、嗜酸粒细胞增多是GERD 的标志; 2、GERD 与EoE 并存但不相关; 3、EoE 引起GERD; 4、GERD 引起EoE。 EoE 的组织病理学 EoE 的内镜下表现:食管环形成(星号处),纵向沟壑(箭头处),白色渗出(箭号处),血管标志的消失(水肿)。食道狭窄常见于成年人。 在过去10 年里,嗜酸粒细胞浸润用于鉴别GERD和EoE 的临床意义受到争议。症状的重叠和都具有嗜酸粒细胞浸润使GERD 和EoE 的鉴别具有挑战性。二者的主要鉴别点,如下表: PPI治疗EoE现状 2006 年,Ngo 等提出了PPI 治疗反应性食管嗜酸粒细胞增多(PPI-responsive oesophageal eosinophilia,PPI-REE)的概念。这类患者内镜、组织、临床均类似EoE,但PPI治疗有效。PPI 反应是EoE 诊断标准存在一定问题,但EoE 中PPI 治疗实用且有效,现有的指南推荐对疑诊EoE 患者使用PPI 作为试验治疗。 PPI用于EoE试验治疗的理由 1、虽然PPI治疗不能有效区分GERD与EoE,但在21%~61%的食管嗜酸粒细胞,浸润患者能有效改善EoE,且能改善EoE的临床症状; 2、比起口服激素以及饮食剔除治疗,PPI治疗更安全易操作; 3、其他用于除外GERD的手段(如pH监测)难度大,且存在假阴性、假阳性; 4、许多证据支持GERD可能影响过敏、免疫反应,从而参与EoE发病; 5、PPI表现出不依赖于其抑酸效应的抗炎特性;
1.GERD发病机制的传统观点 食管下端括约肌功能障碍、食管廓清能力降低、食管黏膜屏障被破坏、各种疾病引起的胃十二指肠压力增加时,都可能发生胃十二指肠内容物向上逆流至食管下端甚至口腔。传统认为GERD的病理机制主要是胃(十二指肠)消化液刺激食管黏膜而引起病变。随疾病进展,病变由浅入深逐渐累及粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。 2.GERD的治疗 GERD的治疗可分为保守和手术治疗。其中保守治疗包括体位、饮食、药物治疗。体位方面,采取左侧卧位和上体抬高可以减少反流频率反流物误吸。饮食方面,应以稠厚饮食为主,少量多餐,并避免可以增加胃酸分泌的刺激饮食。药物方面包括促胃肠动力药、抑制胃酸药(质子泵抑制剂)、中和胃酸药、黏膜保护剂,其中质子泵抑制剂是GERD治疗中最重要的药物。 当正规内科治疗无效、发现GERD为解剖异常如食管裂孔疝引起或发生严重并发症时,可考虑外科手术干预。 3.GERD发病机制新进展及所带来的临床治疗新思路 最新发表的有关GERD的研究发现,免疫反应在GERD发病机制中发挥着关键作用,而非反流物对食管黏膜的化学刺激。研究通过重现GERD的进展过程来探究疾病的发病机制。 研究对象为12例患有严重的反流性食管炎患者,在质子泵抑制剂的药物治疗下,病情得到有效控制。研究中,患者停止用药,研究者分别在停药前、停药1周、停药2周对患者进行一系列检查。其中24小时食管酸碱值及阻抗动态监测用来了解食管黏膜完整性,而食管镜检查观察病变食管形态的同时进行活检,用来观察病理表现。 结果发现,停药后患者均再次出现反流性食管炎。活检显示病变部位发生T细胞浸润为主的食管炎症反应并出现固有层乳头增生延伸,但无黏膜上皮细胞的消失。说明GERD最早的病理改变不是黏膜表层的化学腐蚀,而是发生在上皮内的炎症反应。这一点与传统观点迥异。 临床中,部分GERD质子泵抑制剂治疗无效,这项研究结果可以解释这种难治型GERD。此外,该研究对治疗也有重要的指导意义。质子泵抑制剂是GERD治疗最重要的部分,但对于难治型GERD,还应注意抑制GERD发病过程中最基础的炎症反应。
GERD常规治疗包括抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂,其中质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)是其治疗的一线药物,但仍有30%的患者在使用PPI后症状无明显缓解。近年来,PPI治疗GERD失败日益普遍,因此有学者提出了“难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)”的概念,此类患者共同特点是对PPI治疗无效。 外科医师认为,rGERD的本质是食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)抗反流屏障功能降低,而修复抗反流解剖结构是治疗rGERD的根本方法,因此rGERD本质上是一种外科疾病。腹腔镜胃底折叠术是治疗rGERD的标准手术方式,包括Nissen、Toupet和Dor三种,Dor手术是将胃底自食管前方包裹EGJ,即前180°折叠,主要用于结合Heller肌层切开治疗贲门失弛缓症,在rGERD的治疗中应用较少。目前治疗rGERD主要采用Nissen和Toupet手术。Nissen手术是将胃底自食管后方向前反折360°包裹EGJ,即后360°折叠。Toupet手术是将胃底自食管后方向前反折270°包裹EGJ,即后270°折叠。Nissen和Toupet两种术式的优劣尚存在较大争议。Nissen手术由于采用胃底360°包绕EGJ,理论上较Toupet手术提供更大的下食管括约肌(LES)压力,有利于更好的控制反流,但诱发吞咽困难的风险也增高。 Du等[4]对625例Nissen和567例Toupet手术的meta分析显示,两者住院时间、围手术期并发症、病人满意度、术后烧心、反流、DeMeester评分和食管炎发生率无显著差别,但Nissen手术LES压力,以及术后吞咽困难、胀气感、嗳气障碍和再次手术率高于Toupet手术。DeHaan等[5]使用食管腔内成像系统术中测定EGJ膨胀指数(distensibility index, DI)发现,Toupet手术EGJ可膨胀性显著高于Nissen手术。Wang等[6]对43例Nissen和41例Toupet手术的随机对照研究显示,Toupet术后吞咽困难发生率显著低于Nissen手术。我们通过对100余例腹腔镜胃底折叠术观察发现,重庆和贵州地区rGERD患者行Nissen手术术后吞咽困难和嗳气障碍发生率较高,而行Toupet手术则上述不良反应发生率较低。因此,我们将腹腔镜Toupet胃底折叠术作为治疗rGERD的常规手术方式。 综上所述,GERD是一种常见慢性疾病,我国有大量PPI治疗效果不佳的rGERD患者,这些患者继续使用PPI无法使其受益。外科手术是治疗rGERD的正确方向和安全可靠的选择,但在实际应用中,其治疗价值被严重忽视。腹腔镜Toupet胃底折叠术的术后吞咽困难和嗳气障碍发生率低于Nissen手术,是本中心治疗rGERD的常规手术方式。目前的研究集中在两种手术方式之间的对比,尚缺乏Toupet手术与PPI治疗疗效的前瞻性随机对照研究,因此,有必要对Toupet手术治疗rGERD的纳入标准、疗效评估、不良反应,以及相对PPI治疗的差异等开展进一步探索。
GERD是由多因素联合作用的动力性疾病,其发病机制包括(图1)食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)功能失调,食管对反流物廓清能力下降,胃排空延迟以及食管黏膜对胃酸的抵抗力异常,危险因素包括食管裂孔疝、胃排空障碍性疾病、贲门和食管手术后、肥胖、过度饮酒、吸烟、服用药物、心身疾病、便秘和家族史等。特异性症状为烧心和反流。反流性食管炎多发于食管下段,肉眼所见为食管下段充血、水肿、糜烂和溃疡,但也有肉眼无异常所见,而组织学证实有炎症者1。 对于GERD,生活方式的改变是基础治疗,药物治疗适用于生活干预无效的GERD患者,主要针对攻击因子中最重要的胃酸,药物包括抗酸剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)2,3。 临床研究发现,虽然GERD的发生与胃酸刺激直接相关,但仅有5%~28%经证实发现胃酸过多,GERD的症状不仅与患者对胃酸等攻击因子的敏感性有关,也与反流频度、持续时间及清除速度有关4,5,因此,由于抗反流机制障碍在GERD发病中的重要作用,恢复胃动力、增强LES收缩以及食管运动的促动力药物常被用于治疗GERD,包括甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙必利、西尼必利等药物。目前认为对于治疗轻度GERD促动力药物与H2受体阻滞剂具有相同的疗效,而在治疗重症GERD时促动力药物和抑酸药物联合治疗比单药治疗更有效6,7。
这是一篇发表于Gut的letter,此研究为病例对照研究,在Cheung等人的研究试验基础上,基于全台湾人口数据库、台湾的国民健康保险研究数据库(NHIRD)的数据,调查GERD患者使用PPI与胃癌风险的关系。 这项研究评估了GERD患者长期使用PPI和胃癌发生的风险关系,发现长期使用PPI可增加胃癌的风险,使用PPI与胃癌的所有部位都有相关性,尤其在远端型胃癌,但胃癌的影响因素是多样的,如幽门螺旋杆菌等,胃癌与长期使用PPI的风险关系还需要进一步研究。 目前国内普遍都选择PPI作为GERD患者是首选药品,其治疗效果已经经过多个试验研究所证明,但其长期使用的安全性还有待进一步验证。长期使用PPI会可能导致包括骨折、艰难梭菌感染、肺炎、心肌梗死和卒中等全身不良反应。而且PPI的使用与严重的酸抑制有关,这可能会使萎缩性胃炎恶化。这项研究表明,GERD患者为控制病情长期使用PPI,会增加胃癌发生的风险,且与胃癌的所有部位有相关性。而目前已有研究表明,在H2受体抑制剂使用者中未观察到类似的胃癌风险增加的相关情况。PPI使用和胃癌风险也有明确的剂量反应和时间效应趋势。 因此,对于GERD患者,医生应该谨慎为这些患者选择长期使用PPI,并对长期使用PPI的患者进行随访检查。