张磊医生的科普号

1、什么是血栓？血栓是血管内血液聚集凝聚，形成的团块状物体，容易堵塞血管，造成血液运输不通畅，对人体造成损害。类似河流中有一块大石头，造成水流不通畅，只不过这块大石头其实是冰块，是水在低温下的一种形态转化。血栓也是血液的形态转化，是由血小板、红细胞、白细胞和纤维蛋白构成，它不是异物，是正常血液物质的聚集凝聚。（大家都见过猪血块、鸭血块吧…….）2、为什么静脉血栓容易发生在下肢？静脉是回心血管，全身的血液通过静脉通路回到心脏，再由心脏射到肺进行氧气交换。静脉回心的动力主要有3：心脏舒张产生的负压抽吸、骨骼肌运动的挤压作用、呼吸运动产生的负压吸引。下肢因为体位原因，无论是站立或坐着，始终处于最低位，需要克服重力作用，而且下肢一般都比上肢粗壮的多，血管内血液容量负荷也大，回心动力需求更大，同样的引力作用，下肢血液带不动的可能自然就大。另外，现代人的工作和生活方式，被动造成长时间站立或坐着不动，下肢骨骼肌运动的挤压作用缺少，对下肢静脉血液瘀滞无疑是雪上加霜。3、深静脉血栓的危害有哪些？深静脉血栓的危害，首要就是要谈它的最大危害——急性肺栓塞。听到肺栓塞的名字，我们可能既熟悉又陌生，似曾相识却又无从知之。肺栓塞是深静脉血栓最为严重的成果，分分钟可以要人命，非常恐怖。所谓肺栓塞，就是肺动脉被血栓堵住，造成患者无法呼吸，最快几分钟就可以致命。我们知道，我们的身体是血流循环系统，当小腿的深静脉血栓脱落之后，顺着血流就会回流心脏，接着被心脏打到肺动脉，堵住肺动脉大血管，造成急性肺栓塞。很多情况下，血栓在急性期是不易察觉的，毫无征兆，一旦开始运动，小腿肌肉一抽搐，会挤压血栓脱落，造成肺栓塞，病人自己都不知道因何而起就白白送命。所以深静脉血栓是个隐藏在人群中的凶恶杀手，突然跳出来给你一刀，让你防不胜防。4、怎么知道自己得了下肢深静脉血栓？前面我们讲了，下肢深静脉血栓是比较隐匿的，但是危害性又很大，可能导致急性肺栓塞，甚至造成死亡。那么我们怎么知道自己得了下肢深静脉血栓，从而避免严重危害呢？下肢深静脉血栓的诊断主要靠典型临床表现和相关检验检查，典型临床表现是非对称性的单侧下肢肿胀，左腿多余右腿，相关检验检查包括抽血测D2聚体，做B超、CT、DSA造影。D2聚体阴性基本可以排除诊断，数值越高代表血栓溶解越多，间接反映血栓负荷重。B超检查可以看到小腿和大腿的大部分静脉，但再高点的静脉血管由于肠气的影响观察不清，这时候就需要进行CT检查了。DSA造影不仅可以明确诊断，同时也可以进行相应治疗，只不过是在手术室进行，手续操作上有点麻烦。5、静脉血栓的发生机制？血液存在凝血和抗凝平衡，凝血功能使我们不小心受伤出血时可以及时止血，保障生命安全；抗凝功能使血液在血管内流动时保持液态不至于凝固成块堵塞血管，造成血液循环不通畅。这是造物主给我们血液成分配比的“黄金比例”，任何造成血液成分比列失调的因素，都会造成平衡紊乱。血栓的发生机制有3：血管内皮受损、血液成分改变和血流瘀滞。前面2个我们讲过了，第三点其实也非常好理解，老话讲的“流水不腐，户枢不蠹，动也”，所以我们为了避免静脉血栓的发生，要听话，动起来。6、哪些人群容易发生下肢深静脉血栓？既然血栓的形成与血流减缓和血粘稠有关，所以久久不动的人最容易罹患此病。比如术后长期卧床的患者，这是静脉血栓最为高发的人群，大概一半骨折术后患者，都会出现不同程度的静脉血栓。除此以外，久坐不动的上班族，以及围桌麻将的高手，也有概率会患病，许多病例都是麻友们彻夜打牌，然后第二天就患上血栓的血泪史；还有就是我们大家耳熟能详的“经济舱综合症”，在经济舱局促的环境中坐久了，并且没有及时喝水，很容易诱发血栓。除此以外，长期服用避孕药的女性也是血栓的高危人群，容易诱发深静脉血栓。7、不同风险人群的防治措施第二篇我们讲了哪些人容易发生下肢深静脉血栓，那么对于这些易感人群，有什么防治措施，可以避免发生血栓呢？我们临床上是使用评分量表，常用Caprini量表，这个量表上有各种危险因素的评分，好比妊娠期是1分、卧床＞72h是2分、年龄≥75岁是3分、下肢骨折是5分等，然后把这些分数加起来，根据总分进行不同的危险分级：低危、中危、高危、极高危等。然后对不同危险级别的人群进行相应的防治措施，包括抬高患肢、穿弹力袜、足底充气加压泵、吃药、打针。8、弹力袜的选择和穿戴注意事项弹力袜是一种带压力梯度的袜子，足底压力最高，往上压力逐渐降低，梯度压差帮助下肢静脉血回流。另外它产生的外压，可以压闭浅静脉，使深静脉血液容量增加，同时缩短深静脉直径，提高流速，类似于我们手握水管冲洗时局部加压，可以使水流速增加喷的更远。它缩短深静脉直径的同时，也使得有些静脉瓣膜的功能得到修复，也减少了血液瘀滞。它的穿戴有些注意事项我们需要知道，第一不能选错压力级别，第二不能有太多皱褶，第三不能熨烫烘干，要在阴凉通风处晾干。9、做了手术是不是就不需要吃药了？吃药要吃多长时间？对于部分高危患者，除了基本防治措施外，还需要实施介入手术进行治疗。那么对于这部分患者，做了手术是不是就不要吃药了呢？答案是不。介入手术只是应急处理手段，帮助患者减少肺栓塞的发生和减轻局部血栓负荷，恢复正常血管形态。但不要忘了，抗凝治疗是基本，出院后抗凝治疗至少要3-6个月，血管外科门诊随访。抗凝药物的治疗不应在患者出院时终止，否则血栓复发再入院的风险就很高了。

直播时间：2023年05月18日14:06主讲人：张磊主治医师上海市第一人民医院（南部）血管外科介入中心

今天在病房，和肿瘤病人家属术前谈话，被问起是否属于过度治疗？对这个问题，很多人也都很困惑，究竟什么是合理治疗，什么是过度治疗，中间的分界岭在哪里，这个度该如何把握？这是个仁者见仁、智者见智的问题，每个人站的角度不同，对事物的认知就会不同，得出的结论自然不同。横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。首先，从医学层面，不同癌种、不同分期阶段的肿瘤治疗目前都有相应的国际、国内指南规范，按照指南上专家推荐的方案进行治疗不会出大错。但同时确实存在人种差异，美国白人、中国黄人和非洲黑人的肿瘤的确存在异质性，所以个体化治疗也很重要。基本所有的抗肿瘤治疗对机体都是有害的，只是程度有所不同，有的病人虽然肿瘤负荷很重，但整体脏器功能还好，他就可以多次接受抗肿瘤治疗；有的病人虽然肿瘤负荷不重，但身体一般情况较差，他能接受的抗肿瘤治疗机会就比较少。如何在指南规范化和患者个体化之间选择一种平衡，对医生诊疗水平和患者信任依从都是一种考验。其次，从目的出发，所有的抗肿瘤治疗都应该是为了延长患者的寿命，改善患者的生活质量。好比本来能活半年的，经过治疗多活了几个月甚至几年；或者长期卧床不起的，经过治疗可以下地活动甚至生活自理；或者癌性疼痛影响睡眠的，经过治疗疼痛缓解能少吃甚至不吃止痛药（癌症患者吃大量止痛药导致严重便秘腹胀）。死亡并不是最可怕的，最可怕的是生不如死，晚期癌症患者常常无法进食、卧床不起、大小便失禁、癌痛折磨深入骨髓，凡是能够减轻患者痛苦的，都是合理治疗，做了治疗没有效果还继续用同样方法治疗那就是无效治疗或过度治疗。再次，从经济层面，虽然有医保支持，但肿瘤的治疗还是需要花费不少金钱，这就要求我们在选择治疗时量力而为。病人家属常常会讲的一句话就是，就是砸锅卖铁我也要给他/她治疗，对此我通常都是规劝的，癌症患者终究会走向死亡，但家庭里剩下的人们生活还得继续。医疗越来越像消费服务业，虽然大部分医生、患者都不愿意承认，但无论是医院的VIP病房、高价的特需门诊还是私立医院的高端医疗，都时时刻刻提醒着我们不一样。哪怕为了1分成绩的提高，有钱人家都会给孩子报一大堆辅导班，但普通人家的孩子只能望而却步。对于住着3k每晚病房的VIP患者，哪怕是最新批准的高昂药物，他都可以尝试；但是对于每晚30元都要精打细算的患者，他没有那么多资本去挨个尝试。相对公平的是，并不是花钱报了辅导班孩子成绩就提高了，同样吃了高价药也不是对肿瘤就有疗效；有钱人家可以拿海参鲍鱼填饱肚子，普通人家大米面条也可以吃饱，因此，医疗消费，量力而行。我们都是凡夫俗子，都会生老病死，正确认识面对，善待自己和他人，生病的时候遇到对的医生，在诸多治疗方案中做出自己的选择，剩下的交给时间，选择没有对错，选择了不后悔就行。