杨进城医生的科普号

邓先生是普宁人，近年来逐渐出现四肢无力、反复多次多地求医就诊，当地检查显示颈椎病，颈椎管狭窄，多节段的颈椎间盘突出，颈脊髓受压严重，当地市级医生考虑手术风险较大，不敢帮其手术，建议到广州大医院进行手术治疗。但出于对手术的担心及不了解，对病情的严重程度了解不清，不敢行手术治疗，采取保守治疗，效果不佳，四肢无力逐渐加重，逐渐出现不能走路，只能坐轮椅，双手肌力也逐渐变差，特别是双手的肌肉，双手基本无法抓紧拿住东西。幸运的是他有一个亲属非常热心，不放弃这么年轻就瘫痪在床，到广州来找到我进行咨询，看完资料后我感觉病人应该是较重的脊髓型颈椎病，颈脊髓损伤并不全瘫，考虑病人已不能行走，建议尽早住院手术。 来院时看到病人是坐轮椅入科室，查体时双上肢肌力明显减退，支配手部抓东西的屈肌群肌力大概只有0－1级（5级肌力才正常），双下肢肌力约为2级强一点，（一般下肢肌力4级以上才可站立）。 考虑病人颈脊髓压迫较重，再不行手术肯定会完全瘫痪，但病人节段较多，单纯颈椎前路或后路手术效果不一定能完全好转，所以我决定尽一期一次手术完全前后路，术中如果不平稳就只行后路手术。 在完善准备后，我按术前规划先进行后路颈椎单开门椎管扩大成形术，术后再翻过来做颈椎椎间盘突出最重的节段，进行前路的椎间盘切除减压植骨融合内固定术，由于颈椎手术已完成千例次以上，所以对该病人而言，术程也如期顺利完成，两个大手术操作时间也基本上在2－3个小时左右完成。两个手术的出血跟正常成人一次献血量差不多，200ml左右。 术后经过1－2周的康复后，病人四肢的肌力有明显质的飞跃，康复非常迅速，出院时已可自行在助行器下行走，双手的握力达4级，已可抓持东西。 其实颈椎病手术并不可怕，如果出现四肢无力不全瘫痪的情况了，还是尽早手术。 颈椎手术在麻醉医生有保障的情况下，手术成功及安全与否与主刀医生的经验及手术技术密切相关，建议最好找已开展颈椎数百例以上真正专业的医生来手术，这与职位、年龄和宣传无关，颈椎手术风险是大，但并不是大到一般人想象的那么可怕。 术后1个月后基本已恢复正常的生活，发回的视频中行走得很开心，完全摆脱轮椅，双手肌力及灵活性完全正常。回顾今年10个月的工作，已有大约10个左右病人，因颈椎病、颈椎外伤、脊柱肿瘤等原因造成瘫痪，通过我的手术均恢复正常生活。其实每当这时候看到病人能通过我自已的工作、手术重新站起来，重新自主生活融入社会是对我们外科医生最大的回馈，也是最让我开心的事情。

在脊柱骨科日常工作中与接诊的病人交谈时，相当一部分病人及家属在会提出我的病能微创吗？这个问题非常好，也反映现在人们对于目前的医疗情况有一定的了解。但当下一步我问：“您了解针对您的疾病有哪些微创吗？您心目中的微创是什么样的一个概念”，相当一部分病人其实并不了解脊柱微创手术是什么，有一部分人觉得打一针就好了。 脊柱微创根据不的的部分有很多不同的手术方式，较多的是孔镜、通道等等。微创手术是一种理念，即在手术解除病人痛苦的过程中尽可能减少对病人造成的创伤，具体的微创手术也只是外科医生治疗病人的一种手段，每种手术方式各有优缺，还是需要根据病人的具体情况结合医生本身的技术水平来综合考虑，不能为追求微创而微创，脊柱手术一定要优先以病人的安全及疗效为原则。 如颈椎病路减压植骨融合内固定术，手术从皮纹、肌间隙入路，本身创伤也不严重，既是常规手术也可算微创手术。腰椎孔镜手术在腰椎疾病的治疗应用非常多，也解决很多问题，深受外科医生的喜爱，但对于有些复杂的腰椎疾病而言并不合适。每种手术方式均有其最佳的手术适应证。

在日常的医疗工作中，不管是在病房手术前的病人，还是在门诊碰到病情需手术的腰腿痛病人，基本上必问的问题是腰椎手术会走不了路的，会瘫痪的，腰椎术后干不了重活，身边有人做了就走不了路了，干不了重活了，等等，非常的担心。 那腰椎手术后真的会造成瘫痪吗？会造成走不了路吗？手术后会干不了重活吗？ 根据我的了解及近十年数千例脊柱手术经验来看，答案基本上是否定的。 目前腰椎主要有三个方面的问题需要手术： 一是外伤造成的腰椎骨折，特别爆裂性严重骨折、伴有神经损害的骨折，大部分伤者及家属容易接受手术； 二是感染或肿瘤等疾病造成腰椎椎体或椎间盘的破坏，腰背部疼痛剧烈，脓肿或肿瘤压迫神经造成下肢无力、疼痛、麻木等症状，此种情况大部分病人及家属也容易接受手术； 三是腰椎退变性疾病，最常见的有腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎峡部裂、腰椎退变性侧弯畸形等。这类病人主要的症状是腰腿痛、下肢麻木、无力，走一段需休息一段时间再走一段的间歇性跛行，严重时大小便失禁等。 腰椎手术后主要目的是解决神经的压迫、重建腰椎的稳定性，恢复可尽可能恢复脊柱的序列，从临床的效果是解除可减轻病人的症状，回归生活、回归社会。 腰椎手术已开展多年，有多种的手术方式，有微创有常规的手术方式，每种手术方式各有优缺点，不能说哪种手术比哪种手术更好，只能说相对具体的病人及病情，采用哪种手术方式更合理，对病人帮助更大，以最小的代价获得理想的效果。 而对于目前常规开展的腰椎手术本身的手术技术及方法，对于在大医院工作多年且已开展大量手术的医生而言，手术操作是安全的，基本上非常少因为主刀医生的操作失误造成的病人瘫痪。 当然，不同的病人病情有不同，发病的时间及神经压迫损害的程度也不一样，这也是决定手术后病人治疗效果也有差异。压迫时间长、神经损害重的病人手术后的效果一般会比手术前神经损害轻的病人差。这也可能是一部分病人既使做手术了，手术后效果达不到病人心中理想的结果。所以如果病情明确诊断，神经压迫严重还是建议早点手术。 不同医院及其医生的经历各有不同，水平也是参差不齐，全国每天开展的腰椎手术的数量非常巨大，不排除有小量的病人因为一些原因在术后出现一定的并发症，造成走不了路的情况。但总体而言腰椎手术90%以上的病人应该手术后对病人是有帮助和好转的。

在巴拿马生活工作的广州人罗先生，4年前开始反复出现腰背部疼痛、呈持续性胀痛，站立及久坐后症状加重，休息后疼痛缓解不良，由于在国外生活，就医相对国内不方便，所以一直没有得到理想的治疗。 来门诊找我看病，给予详细检查后，发现病人腰椎存在两个节段问题，腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，其中腰5/骶1侧隐窝神经根管狭窄及终板炎症严重。与病人及家属详细沟通后，决定帮他行手术治疗，由于治愈后其仍要出国在外居住，所以选择行腰5/骶1椎间盘切除植骨融合，而腰4/5适当减压行动态的内固定术，这样既决定病人腰痛的问题、腰4/5动态固定可适当保留该节段的运动功能，保护且减少腰4/5加重风险。 手术非常顺利，出血还不到成人一次献血的量，术后10天左右病人可正常行走回家。

几乎所有手术的病人术前一般都会担心的手术安全性，最常问的问题之一是：“手术风险大吗？会瘫痪吗？身边的某某做了什么手术瘫痪了等等.....”。有些病人因为担心手术风险，心里上抗拒、排斥手术，一再拖延手术时间，造成神经功能损伤的逐渐加重，错过最理想的手术时机，增加了手术难度，减少了术后神经功能康复的机会，个别甚至造成个人及家庭都难于承受的结果。科学地讲，任何手术都有风险，寰枢椎手术风险更大。寰枢椎是人体脊柱骨最上面的2个椎体，也叫上颈椎，其解剖结构复杂且特殊，毗邻最重要的两个组织是：中间椎管内是高位颈脊髓，是分管人体四肢运动及感觉的主干道，也是毗邻脑干心跳及呼吸中枢；两侧供大脑血供的椎动脉，且椎动脉走行常有变异，在这里手术是脊柱骨科最顶级的手术之一，绝对是个“技术活”。客观地讲，能开展上颈椎手术的医院一般都是大医院，既使这样，在这些开展上颈椎手术的大医院开展例数可能一般也不太多，具体到医生，完成的例数可能更少，完成超过百例以上的专家屈指可数。一个是疾病病例本身并不是非常多，二是手术风险较大，需要丰富的上颈椎手术治疗经验和高超的手术技巧，而所有颈椎手术的临床经验及技术熟练程度是要建立在大量的病例实践基础上积累的。目前，经过近二十余年来上颈椎手术的发展与积累，我国上颈椎手术已积累了非常多成功的经验，手术技术已非常成熟，部分技术已走在国际前列，对于已熟炼大量开展百例以上该手术专家，上颈椎手术的成功率与常规手术的成功率无异，基本不会出现因手术技术操作本身引起的瘫痪。所以，只要选择正规、合适的大医院及合适专业的专家治疗，手术风险不会太高！当然，在任何手术的围手术期间，存在很多因素可能影响手术的安全性，包括：病人的全身基础情况、有无重要脏器功能不全、高血压、冠心病、糖尿病、高龄、强直性脊柱炎等等。对上颈椎疾病本身而方，我们重点要做的有：一是明确诊断，建议到正规、专业的大医院脊柱骨科就诊，明确诊断；二是明确病情的严重程度，病情越严重，手术难度及风险就越高，而病程拖延越长，病情可能会越重，手术风险也就越大，手术后康复的机会就越小，疗效也可能越差；三是明确上颈椎区的详细的解剖结构，为治疗方案的选择提供重要参考；四是根据病情合理选择合理最有效的及把握的治疗方案，越合理的治疗方案往往能取得较为理想的治疗效果，不合理的治疗有可能适得其反，可能效果不佳甚至加重。因此，要选择合适的医院、合适专业的专家，做出明确诊断，选择最佳治疗，尽早治疗，方能尽可能将风险控制到最低，获得尽可能理想的治疗效果，达到早日康复。

很多人每年体检会拍颈椎X线片，也有很多人因为颈部酸痛不舒服去医院就诊也会拍颈椎X线片，拿到的X线结果报告常见的诊断是：“颈椎骨质增生”。不少人拿到检查结果后觉得颈椎骨质增生，感到很困惑，也经常碰到门诊病人会非常担心地问：“医生，我的颈椎都骨质增生了，是不是很严重，要治疗吗？怎么治疗才好？” 在临床门诊看病时，如果拿到颈椎X线报告结果只是写“颈椎增生”而无其他诊断时，大多数情况应该可以松一口气，因为随着年龄增大，X线上颈椎增生较为普通，一般无需特别担心。颈椎骨质增生，俗称颈椎骨刺，是人在生活工作过程中，肌肉肌腱及韧带在骨关节的附着处受到长期慢性的损伤，引发局部炎症反应后局部组织瘢痕化，进而局部骨化形成的，以中老年人多见，是颈椎疾病的一种早期状态，尽管绝大部分的颈椎病存在颈椎增生，但颈椎增生尚不属于临床意义上的颈椎病。它的形成与不同年龄、职业的、颈椎骨关节及椎体承受的压力和解剖生理特点有着密切的关系。大部分人是随着年龄增长而逐渐出现的一种颈椎骨与关节退行性变化在影像学上的体现，如长期的劳累，特别是头颈部长期处于单一低头姿势工作、长时间低头看手机等原因更易引起骨关节的退行性变、肌肉劳损，颈椎椎体前缘或小关节周围形成增生（骨刺）。当然也有部分病人由于颈椎的发育异常、颈椎外伤、颈椎失稳等原因可致颈椎生理力线不良进而较常人更早地出现颈椎骨质增生。治疗：无症状无需特殊处理。如果合并症状可针对相应的症状进行适当治疗，如调整生活方式、局部理疗、口服药物缓解等。一般较少需要手术治疗。当然，如果拍片检查显示骨质增生非常明显，伴颈椎间盘的异常变化，如椎间隙变窄，局部颈椎明显失稳；合并有上肢（双或单侧手臂、手指等）麻木、疼痛、身上象捆了个东西（束带感），下肢行走无力、踩棉花感等症状，且持续存在时，可能已经达到颈椎病的情况，可能存在颈脊髓神经的压迫，这时候需进行颈椎MR检查，看看脊髓神经情况。如果检查发骨质增生压迫颈脊髓严重且有相应的症状则建议最好到大医院就诊，必要时尽早手术治疗，以免造成严重神经损害的严重后果。预防措施：平时要注意避免长时间持续低头或者斜靠床椅，不要长时间偏斜颈部，而建议适当起身活动调整，扭扭脖子伸伸腰，必要时做做颈项肌的锻炼，多参加户外活动，如打羽毛球或蛙泳。

缪某某，男性，浙江人，右侧肢体感觉减退、感觉过敏、灼热感并乏力1个月入院； 入院后诊断：寰枢椎脱位（难复型），陈旧性齿状突骨折，枢椎分节不全； 入院后我们帮病人进行颅骨牵引，牵引后复查X线示寰枢椎脱位无复位征象，如行后路寰枢椎手术很难达到寰枢椎理想的复位，螺钉的把持力要求也较高，颈脊髓压迫以腹侧的齿状突向后上方移位压迫引起，如不能完成寰枢椎理想复位则颈脊髓腹侧压迫难于解决，病人有可能症状改善不理想，临床效果不能保证。 所以，我们帮病人做了经口前路的寰枢椎松解、复位、取髂骨植骨融合内固定术，术后寰枢椎得到完美的复位，颈脊髓压迫完全解除，病人症状也得到理想的缓解。以下是术前术后图片：

赖某某，男，33岁，广东茂名籍，颈部疼痛不舒服2年，丧失工作能力1年，双上肢不全瘫痪、不能行走1个月到当地医院就诊，当地医院骨科检查后发现：患者双上肢皮肤感觉减退，双上肢肌力约3级，右下肢肌力约4级，左下肢肌力5级，双上肢腱反射减弱，双下肢膝反射、跟腱反射亢进，双侧霍夫曼征阳性，MRI检查示（MR0293879）：1、C2-C5多发骨质破坏并相应椎前咽后间隙、椎旁弥漫异常信号，考虑结核并多发脓疡形成可能，继发相应平面椎体狭窄、脊髓明显受压变细。2017-10-10外院CT腰5椎体骨质破坏，骨质增生。 诊断：颈椎结核并椎旁脓肿形成，颈脊髓损伤并四肢不全瘫，颈椎后凸畸形，腰椎结核。 考虑患者病情较重，治疗复杂，当地医院骨科主任在接诊病人后将患者资料发给我这里请求会诊，详细查看病人影像资料并打电话了解病情后，根据病人情况指导相关治疗，我建议：患者颈椎、腰椎结核可能性大，颈椎出现多椎体破坏、颈椎后凸畸形、颈脊髓损害并不全瘫痪，颈椎需进行手术治疗，腰椎椎体破坏不严重且无神经压迫征像，腰椎可保守治疗不行手术治疗，加强抗结核治疗2周，由于颈椎骨质破坏严重，随时有完全瘫痪的可能，为防止二次损伤引起的完全瘫痪，住院期间可慢慢小重量牵引起到保护颈椎及颈脊髓功能，给患者一定的营养支持治疗调整术前状态，待血液感染指标有所下降后再行手术治疗。复查牵引后X线片，复查X线片颈3椎体有进一步破坏，建议复查CT，考虑病人颈脊髓压迫严重，建议复查CT时搬动病人需专人保护颈椎以防二次损伤。 3周后我到达当地医院，查看病人，且与罗主任商讨病人病情及决定第二天手术方案，根据病情准备帮病人行取髂骨术，前路病灶清除、颈脊髓减压、矫形植骨融合内固定术，再换体位行颈后路2－6植骨融合术手术。 手术当天上午在进手术室帮病人手术前看到了病人看似年近70岁年迈的母亲，驼着背，常年的农村劳作显得非常老态，另一个农村妇女拉着一个小孩同时抱着一个小孩，心里触动很大，农村，家境一般，又是家中主要支柱，上有老下有小，已一年因病丧失劳力无正常收入，既使手术及术后康复非常顺利，术后瘫痪的恢复时间也需数月或一年无法正常工作，如果按病情需要做前后路内固定融合手术，在医保报销比例并不理想的情况下，手术及住院费用也是一笔不小的负担，。 术中在仔细做好颈椎前路病灶清除、颈脊髓彻底减压、撑开矫形、取髂骨植骨融合内固定术后，术中根据病人骨质破坏缺损的大小，取自体相应稍大一点的三面皮质髂骨，修整后支撑病灶清除后骨缺损区，残留的颈3上面小部分骨质，紧贴椎体上终板拧入两枚螺钉，经理想处理后，感觉颈椎减压彻底、颈椎后凸畸形已有相对较好的矫正，且前路钢板固定初步牢固的情况下，我觉得如果配合术后外固定支具固定，可能不做后路固定也可达到治疗效果，但这样医生需要承担相对较大的风险，术后需要较为仔细的管理及可靠的制动，但可为病人省下几万元的费用，而这几万元可能是这个贫困家庭2－3年的收入。在与家属详细沟通同意后结束手术。 因为没有进行后部内固定手术，术后颈椎牢固性有所不足，术后反复嘱管床医生加强术后颈部制动管理，特别是在病人麻醉刚苏醒，病人意识尚不能完全控制可能会发生乱动等情况，要求暂不拆除颅骨牵引，继续行颅骨牵引1个月，再行外固定支具固定。 术后1个月复查CT 及MRI显示病灶清除及颈脊髓减压彻底，颈椎后凸得到不错的矫正。 术后2个月病人已完全康复，自述感觉非常好。 目前已完全康复恢复正常工作生活。

广东省云浮籍男性病人，沈某某，61岁，因为“腰背部疼痛50余天，加重伴双下肢无力无法行走30天”到医院就诊。患者于2018年3月份无明显诱因出现腰痛，活动受限，当时无双下肢疼痛，行走活动时腰部疼痛加重，卧床休息后缓解，4月初曾在当地市人民医院住院治疗，当时拍片“未见明显异常”，经治疗后腰痛症状稍好转，但逐渐出现双下肢乏力，4月底腰痛加重，并逐渐出现双下肢麻痹无力，至不能行走，会阴部麻痹，大小便困难，5月逐再到医院就诊。住院后查体示：患者无法站立及行走，脊柱后凸畸形，胸腰交界及腰部压痛及叩击痛，腰部活动受限，双下肢肌力3级，双侧腹股沟以下、鞍区皮肤浅感觉减弱，肛门反射及提睾反射消失。予拍X线后显示：脊柱呈强直性脊柱炎竹节样改变，胸腰椎椎体已骨性融合，其中胸11、12骨折，前方椎体骨折处张开分离。患者强直性脊柱炎诊断明确，但病人无外伤病史发生胸椎骨折，不排除感染等原因引起的病理性骨折，入院后一方面完善相关的检查，明确病人全身情况，排除局部是否为感染或肿瘤等引起的病理性骨折；另一方面，病人为强直性脊柱炎胸腰椎椎体已骨性融合，胸11、12处骨折分离且已出现胸脊髓损伤并不全瘫痪症状，脊柱骨折部分处理极度不稳状态，如在住院检查期间稍有不慎，很可能会随时发生胸脊髓的二次损伤，造成不可逆的截瘫。故予腰段支具固定，每次搬动病人时必须多人协同。MR及CT检查后显示：胸椎骨折处局部有液性渗出、水肿，不排除病理性骨折可能，骨折处胸椎管狭窄，后部椎板骨折处向胸椎管内突出并压迫胸脊髓圆锥区，造成骨性压迫。完善相关检查后提示病人还存在高血压、双肾结石，肾功能不全等基础疾病。在详细评估病人情况后，骨折处胸椎管狭窄，胸脊髓圆锥区有骨性压迫，胸脊髓损伤并不全瘫，尽管手术存在较大风险，手术减压挽救脊髓功能、稳定重建脊柱功能对病人而言还是最佳也是唯一可能治愈的选择，术前制定详细的手术方案，并根据可能出现的情况做好相应的准备下，予全麻下胸椎减压、病灶清除、取髂骨植骨融合内固定术，病理报告不排除骨结核可能。术后病人双下肢无力症逐步好转，予抗结核治疗，胸腰支具固定，术后3个月复查时病人可正常行走。

患者季某，男,55岁，跟随儿子来广东务工，在工地做工作时不慎从高处坠落，头部着地受伤，当时即感四肢无知觉，也无法动弹，急诊送我院。急诊头颅CT：“额部头皮血肿”，颈椎X线及CT示：颈椎退形性变，轻度骨质增生，未见骨折；考虑为：“额部头皮血肿，面部挫裂伤，脊髓震荡？”，当时收住神经外科。入院时神经外科医生查体：生命体征平稳，额部头皮血肿包块，面部可见多处挫裂伤痕已包扎，颈软，活动稍受限，四肢侧肢体肌力2级，左上肢前臂及右手内在肌肌力1级，四肢浅感觉减退。予保守治疗后病情稍有好转，但诉四肢体无力和麻木，不能起床，不能行走，肢体活动障碍以右侧肢体明显，为求进一步诊治经管医生请我会诊。我看过病人后查体：患者双侧三角肌、肱二头肌正常，右侧肱三头肌、前臂伸肌群肌力3级，左侧肱三头肌、前臂伸肌群及左侧前臂屈肌群肌力2级(无法抬起抗重力)，双手内在肌肌力1级（无法握拳拿东西）。双下肢肌力3级（无法站立），上肢前臂及脐以下浅感觉减退，双侧Hoffmann征阳性。综合病人外伤受力及查体等病史，我初步考虑病人为：无骨折脱位型颈脊髓损伤并不全瘫，发育性颈椎管狭窄。从已有的CT及X线资料上看，患者本身存在先天性颈椎管狭窄，在颈部受到屈曲过伸损伤时，较颈椎管正常的人更容易出现颈脊髓损伤的可能性，追问病史，患者有伤前存在双手轻度麻木病史，但未检查过颈椎情况。我将病人转到我科后完善颈部MR检查，MR结果显示：患者颈部多节段颈椎间盘突出严重，颈椎管狭窄，颈脊髓严重受压，局部有高信号。符合之前分析。诊断为：无骨折脱位型颈脊髓损伤并不全瘫，发育性颈椎管狭窄，颈椎间盘突出，颈椎后纵韧带骨化。考虑患者先开性颈椎管狭窄，颈脊髓广泛压迫严重，手术治疗对病人是最理想可能康复的选择，在排除手术禁忌症后尽快给予手术，行颈椎后路单开门颈椎管减压扩大成形（C3-C7)钢板螺钉内固定术。术后患者麻醉清楚后即感四肢麻木明显好转，自感四肢轻松点，之后四肢肌肉力量逐渐恢复，麻木症状慢慢消退，术后半个月，可自行下床行走。