目前临床上内固定拆除的手术较为普遍,但是现阶段并没有证据表明内固定物常规需要拆除。拆除内固定物会产生较多的经济问题,如手术花费,术后康复造成的工作耽搁等。目前临床上对内固定拆除的手术指征并无明确的定义,仅有少部分文献对内固定是否需要拆除进行了报道。 当患者因为手术部位疼痛而要求行内固定拆除时,其临床治疗结果即疼痛缓解与否往往较难预测,主要取决于内固定的种类和内固定所在的位置。诸如预防过敏,肿瘤诱导,金属等内固定拆除指征并没有得到现有文献研究支持。 手术医生和患者应当对内固定拆除的指征有所了解,并充分知情内固定拆除术中,术后可能存在的风险和收益,以使患者对拆除内固定有合理的期盼值。 内固定拆除在有症状的内固定患者中较为常见。此外,患者对保留金属内固定所可能诱发的全身或局部副作用的担忧也是临床上拆除内固定较为常见的原因。尽管大部分临床医生将内固定拆除术作为内固定治疗后的一个常规处置疗程,但是有些时候,内固定拆除会造成比初次手术更为严重的后果。 现有的证据支持对内固定失败,感染,骨折不愈合,软组织激惹等患者进行内固定拆除;但对临床骨折正常愈合的患者是否需要拆除尚缺乏统一的意见。 内固定周围骨折和再骨折 使用髓内或髓外系统进行固定后,会导致机体骨结构发生相关适应性改变,最终形成骨折愈合。骨折直接愈合并不产生骨痂,在坚强固定的骨折中,骨折断端间新骨连接形成,无明显外骨痂生长,若加压钢板;骨折间接愈合会形成较多的骨痂,在非坚强固定的骨折愈合中较为多见,如髓内钉,外固定架等。 在钢板固定后骨折愈合的初始数月,骨与钢板接触的界面内会出现骨质的吸收。有些学者将其归结于应力遮挡,钢板固定后,在骨内正常的应力传递中断,导致骨质吸收。 很多研究发现,对保留较长时间内固定物的患者并没有过高的再骨折发生率。 尽管内固定钢板拆除后的再骨折仍不能完全避免,但现有的文献资料仍为减少再骨折率提供了一定的参考: 1. 确认骨折完全愈合和重塑后再行内固定拆除; 2. 任何手术操作时均需要避免对骨血供的必要损伤,以降低骨量减少发生的可能性。此外,在内固定拆除前,预留足够的时间,以恢复内固定放置时造成的骨血运损伤; 3. 在内固定拆除术后 4 月内,螺钉孔仍是应力较为集中的区域,此时需要对患肢进行保护,避免过度激烈的应力撞击。 髓内钉拆除术后再骨折的患者较为少见。 此外,对 X 片提示在骨折周围存在较明显环绕的外骨痂时,需要将内固定保留至少 12 月才考虑拆除,尽管这类患者在 12 月之前骨折已完全愈合,但是骨折愈合后骨痂有一个重建过程,在此过程中骨的强度和正常骨仍有一定差别,延长固定时间有一定的保护作用。 患者和临床医生比较关心内固定周围的骨折。因内固定材料在生物力学上存在应力集中,理论上会增加内固定周围骨折的风险。但是,目前很少有临床研究发现保留内固定会导致假体周围骨折概率升高。 在内固定物取出后 2-4 月,患者的骨骼可以进行充分的重塑,以获得足够的强度并修复螺钉孔内的缺损。是否需要取出内固定物不能仅仅取决于内固定保留后的再骨折率,也同时应当考虑其他因素。 内固定物疼痛 对内固定物留置后持续疼痛的患者,临床医生通常会建议取出内固定。内固定取出率取决于内固定的位置和类型。 另一个有争议是否要取出内固定物的骨盆骨折。前后移位的骨盆环通常需要固定耻骨联合和骶髂关节。移位的骨盆骨折在女性患者是个比较重要的问题,其对怀孕有负面影响。 金属过敏 对金属过敏的患者可能会主诉内固定物周围有非特异性的牵涉痛,上述疼痛很难和其他疼痛进行鉴别。这类患者可能有过敏体质,对其他物品也存在较多的过敏可能性。 此类患者在拆除内固定物后疼痛立刻缓解。目前对金属过敏在内固定物失败中扮演的角色仍不明确,其过敏的具体发病率也不清楚。此外,对金属过敏和内固定松动间的因果关系仍无确定性结论。目前无文献支持金属过敏会造成内固定失败概率升高。 金属探测 现今飞机已经开始逐步成为日常生活中较为常见的旅行方式。对有内固定存留的患者,过安检时存在金属器械被探测出来的可能。 为避免麻烦的一个相对简便的方法是,找主管医生开个诊断证明书。 儿童患者 大部分儿童骨科医生会建议儿童患者拆除内固定物。拆除内固定物的理由是: 1. 在儿童骨骼生长过程中容易形成骨结构包埋内固定,后期很难取出; 2. 应力遮挡; 3. 金属内固定物腐蚀可能; 4. 金属过敏; 5. 致癌性; 6. 后期骨折后治疗困难。 上述大部分理由在成人患者中同样适用,但是成人和儿童的区别在于儿童处于生长发育旺盛期。 儿童弹性髓内钉治疗骨折愈合后通常予以取出,目前并没有文献比较取出或不取出的患者后期相关功能改变情况。近期发表的一项系统评价发现,儿童患者股骨弹性髓内钉并不需要常规取出。取出儿童股骨弹性髓内钉通常比置入更困难,所需要的切口也更大。有些患者还可能因取出内固定物而出现感染。 手术并发症 任何手术都有其潜在的风险,包括切口感染,医源性损伤及麻醉并发症。 总结 对即使有报道和内固定相关的疼痛,取出内固定物后其疼痛也不一定能完全缓解,部分患者甚至会有所加重;而取出内固定物后存在较多的并发症,如感染,再骨折,神经损伤,疼痛加重等。 现阶段并没有证据表明,保留内固定物的患者肿瘤发生风险有所增高,内固定保留部位存在应力遮挡等。是否需要取出内固定物,取决于取出内固定物的风险及患者所能承担的风险程度。
正确使用腰围,避免活动时造成脊柱扭曲。选择腰围与患者的体型相应,一般上至上肋弓,下至髂嵴下,不宜过紧。在佩带腰围情况下练习下床活动,站立练习法,即站立时双脚分开与肩同宽,双手叉于腰部,挺胸凸腹,使腰背肌收缩。行走时姿势正确,抬头挺胸收腹,坐位时必须端正,不要弯腰。 ①出院后以上所学的锻炼内容,选择性实施,次数时间取决于具体情况,运动量循序渐进,运动中有一定间歇,避免腰部过度劳累。 ②不要连续使用腰围3个月以上,以免造成肌肉费用性萎缩。 ③ 3-6个月以内避免剧烈活动及提重物,尽可能避免久坐,跑,跳,避免睡软床,从地上搬起重物时应采取屈膝,下蹲的姿势提取,建立良好的生生活方式,经常改变坐姿,加强腰背肌锻炼半年以上,增强腰部肌肉及脊柱稳定性。减少慢性腰痛的发作,防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复查。 ④加强营养,保持良好心境。 ⑤注意保暖,避免寒冷刺激。 ⑥单纯腰椎横突骨折,伤后 8-12周下床活动,不要弯腰,3个月后练习弯腰,4-6月后适当参加劳动。