四川省八一康复中心神经外科·...科普号

脑外伤患者早期康复促醒治疗，是一项综合的治疗方案，越早介入患者苏醒的几率越高，后期无法苏醒的还可以通过促醒手术促醒治疗。多早算早，有条件的话术后即可开始促醒，早期主要有高压氧，心肺康复，胃肠康复，营养康复，感觉输入及肢体功能康复，不同时期侧重点不一样，在所有康复中，营养康复是基础。

颈动脉外膜剥脱术：是切除颈总动脉周围交感神经束。可能原理：1、提高中枢反应阈值，调节脑干功能；2、调节自主神经所支配的脏器功能；3、降低“兴奋毒”的释放；4、增加脑血流量；5、引起局部神经内分泌及中枢神经递质的改变；5交感神经参与肌张力或与运动神经相互影响。改善症状：1、吞咽或言语不同程度障碍；2、流涎及斜视；3、紧张性痉挛瘫；4、扭转痉挛、徐动症等不自主运动；5、降低肌张力；7、改善双手灵活性，坐姿变稳；8、消化道功能改善。 脑科学研究证实，在脑发育过程中存在着关键期，在这时期，脑在结构及功能上都有很强的适应和重组的能力，关键期脑功能的建立要比脑成熟后再建立功能更容易。如人类语言学习关键期，一般为5-6岁前。脑的可变更性及代偿性，随着年龄增加改善可能性小，颈动脉外膜剥脱术故患儿年龄愈小效果愈好。

为什么要尽早做颅骨修补？颅骨是人体中最坚硬的骨头之一，起着保护脑组织、维持正常颅内压等重要作用，但是生活中有一些人因为各种原因可能造成颅骨的缺损。脑部受伤是全身创伤发生率的第2位，但死亡率却是第1位致伤原因主要包括：交通事故、高处坠落、暴力打击等。不行颅骨修补而行VP分流手术，尤其是不可调压分流手术，可能造成反常性脑疝或顽固性硬膜下积液，或慢性硬膜下血肿，进而促进了外伤后脑积水的形成和发展，而脑积水会出现智能下降、步态异常、小便失禁等等，甚至引起颅高压、脑疝致生命危险。因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。1颅骨缺损与脑积水的关联我们的大脑的体积是固定不变的，当外面保护大脑的颅骨失去了，无法保护大脑时，脑部内的血浆、组织液等细胞外液的吸收增加，从而引起脑实质细胞的体积减少，脑内空间增加进而脑室扩大，从而发展为脑积水。2手术时机去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3-6个月后再行颅骨修补术，很容易错过最佳治疗时期，目前我科采用同期一次性颅骨修补术及脑室-腹腔分流主对颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水患者进行手术治疗，取得满意效果，明显减少了患者的意识及神经功能障碍。3修补材料目前临床上广泛使用的是钛网材料，价格相对较低，易于接受，同时也存在一些相关的并发症及缺点，影响患者接受CT、MRI等医学检查，易凹陷，变形等，另一种新型材料是使用PEEK材料，除了价格相对高，PEEK可以达到理想的修复效果。三维定做，能够完全恢复颅骨的解剖结构，PEEK材料是仿生骨，可以与自体颅骨高度相融，并且在弹性、传导热量、坚硬度、稳定性等方面都和自体颅骨性能相当，完全不影响医学检查。4修补优势颅骨修补恢复了原有的解剖结构，隔绝了大气压对颅内压的影响。脑外伤后出现的脑缺血是继发性脑损伤的主要原因，颅骨修补可松解硬膜与皮瓣及骨窗边缘的粘连，解除其对脑表面血管的牵拉、扭曲和压迫，并阻止脑组织随体位变化而在颅骨缺损区做往复运动，从而改善局部脑组织的血流动力学，使局部脑血流量增加，减少脑组织继发性损害，促进神经功能的恢复。四川省八一康复中心神经外科在颅脑损伤在诊疗上积累了丰富经验，可以对颅脑外伤后导致的颅骨缺损以及脑积水进行规范诊疗，并结合快速康复神经外科的理念，手术是治疗的关键步骤，围手术期康复的效果也至关重要，能够高效地为神外患者制定和执行全方位康复评定及治疗方案，制定个性化的康复方案和目标，在合理的康复周期内完成既定的康复目标，最大化提高患者的康复效果。

为啥脑瘫术后必须要康复呢？以痉挛型脑瘫患者为例，对于达于手术指征的患者，我们都会给予FSPR手术和二期肌力肌张力调整术，术后要求患者必须强化康复训练，这个强化时间至少3个月，以最大程度改善患者的运动能力，这是因为：第一，强化康复训练可以弱化患者异常运动模式。FSPR手术能降低肌张力，二期手术能矫正肢体畸形，但脑瘫患者之前多年的异常运动模式没有消失，多数患者关节再次畸形，甚至功能恶化。曾有研究表明，以往单纯手术而不重视康复训练重要性的患者，由于异常运动模式的存在，基本会复发。故我们术后要求通过规范化康复训练弱化或淡忘已有的异常运动模式。第二，增强患者双下肢持重能力。没有一定的下肢肌肉力量，行走不能发动，关节易变形松弛，甚至畸形。因此下肢力量是行走的基础。脑瘫患者由于肌张力高，术前大多下肢力量较差，而力量需通过训练获得。第三，站位及行走动态的平衡能力。平衡能力很关键，否则行走姿势难看还容易摔跤，而这个能力需要康复训练加强，不能通过手术获得。第四，改善患者全身的协调能力。协调能力的重要性不必多说，患者和家长都已明了，四肢的交互伸展能力，躯体及头颈协调能力，均不能通过手术获得。康复不等于推拿按摩，在进入康复治疗前，会有专业康复师对患者的智力、运动、感觉、疼痛、语言、认知、关节和骨骼、步态等进行全面评定，然后再制定个性化康复计划，根据计划有量化的实施康复训练，训练中还要不断评定并更改康复计划，如此反复，才能让效果事半功倍！

功能性选择性脊神经后跟部分离断术（Functionality Selective PosteriorRhizotomy, FSPR），即通过电刺激鉴别，切断电刺激阈值低、肌肉收缩强烈而弥散的Ia类纤维,阻断脊髓牵张反射的γ 环路，从而全面调整患者的肌张力，使痉挛肌的肌张力尽可能接近正常状态我们开展的肌力、肌张力调整术，克服了以往肢体矫形手术追求解剖，带来丧失肢体运动功能的弊端，从最大限度保留肢体功能的角度出发，尽可能地解剖复位，达到功能重建的目的，实现功能神经外科的治疗理念。我们开展的CPS手术，创伤小，效果确切，全面改善患儿的语言、口水、肢体灵活性，部分降低过高的肌张力，对肌张力障碍病人也有很好的效果。在功能康复层面，我们提出围手术康复的概念，目的在于为手术创造条件，增加手术效果，针对性、个性化程度明显增强，有利于缩短治疗周期，减少治疗费用，同时让综合治疗更为有效。偏瘫：我们把与脑瘫具有类似发病原因、病理基础、病情演变过程高度一致性的偏瘫疾病，应用脑瘫痉挛外科技术，开展FSPR手术、肌张力肌力调整手术，围手术康复技术应用于偏瘫，为国际上首创，收到极佳效果。截瘫：在SCS手术治疗顽固性疼痛的过程中，通过大量的临床观察，我们把此技术应用于截瘫后运动功能障碍的病人，截止目前，我们已经完成国际上最大的一组病例，探讨截瘫运动功能障碍的适应性SCS治疗方法，含摡手术适应症，禁忌症，疗效分析等各方面的技术，已得到良好的效果，为截瘫康复创造条件，看到了希望。癫痫：完善的评估手段（视频脑电、MRI、PET/GT、颅内埋藏电极）微创显微外科技术应用VNS电极刺激技术与颅内埋藏技术应用。

颅骨是人体中最坚硬的骨头之一起着保护脑组织维持正常颅内压等重要作用但是生活中有一些人因为各种原因可能造成颅骨的缺损脑部受伤是全身创伤发生率的第2位但死亡率却是第1位致伤原因主要包括：交通事故、高处坠落、暴力打击等。脑沟脑回消失去骨瓣后，颅内外压失衡、骨窗明显凹陷不行颅骨修补而行VP分流手术，尤其是不可调压分流手术，可能造成反常性脑疝或顽固性硬膜下积液，或慢性硬膜下血肿，进而促进了外伤后脑积水的形成和发展，而脑积水会出现智能下降、步态异常、小便失禁等等，甚至引起颅高压、脑疝致生命危险。因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。1、颅骨缺损与脑积水的关联我们的大脑的体积是固定不变的，当外面保护大脑的颅骨失去了，无法保护大脑时，脑部内的血浆、组织液等细胞外液的吸收增加，从而引起脑实质细胞的体积减少，脑内空间增加进而脑室扩大，从而发展为脑积水。2、手术时机去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3-6个月后再行颅骨修补术，很容易错过最佳治疗时期，目前我科采用同期一次性颅骨修补术及脑室-腹腔分流主对颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水患者进行手术治疗，取得满意效果，明显减少了患者的意识及神经功能障碍。3、修补材料目前临床上广泛使用的是钛网材料，价格相对较低，易于接受，同时也存在一些相关的并发症及缺点，影响患者接受CT、MRI等医学检查，易凹陷，变形等，另一种新型材料是使用PEEK材料，除了价格相对高，PEEK可以达到理想的修复效果。三维定做，能够完全恢复颅骨的解剖结构，PEEK材料是仿生骨，可以与自体颅骨高度相融，并且在弹性、传导热量、坚硬度、稳定性等方面都和自体颅骨性能相当，完全不影响医学检查。 四川省八一康复中心神经外科在颅脑损伤在诊疗上积累了丰富经验，可以对颅脑外伤后导致的颅骨缺损以及脑积水进行规范诊疗，并结合快速康复神经外科的理念，手术是治疗的关键步骤，围手术期康复的效果也至关重要，能够高效地为神外患者制定和执行全方位康复评定及治疗方案，制定个性化的康复方案和目标，在合理的康复周期内完成既定的康复目标，最大化提高患者的康复效果。

CAS-R2型无框架立体定向仪的系统特点：1、保证手术精度2、扩大手术适应症，减轻手术痛苦，消除病人的恐惧心理3、部分手术可局部麻醉下进行，病人术后创伤小，术后恢复快4、手术时间短，出血量少，仅几毫升5、术前准备时间短，定位准确，精度高6、目前主要应用于脑出血、脑脓肿、脑活检、颅内异物、颅内肿瘤内放、脑内核团损毁、颅内电极植入、辅助显微镜、脑室镜手术等许多方面。

2.4选择手术治疗癫痫方法的原则癫痫手术治疗的基本目的是通过手术消除或减少癫痫发作，从而使患者最大限度地恢复健康。据统计，手术切除病灶能治疗约20%的难治性癫痫，但脑组织被破坏和切除后便不能再生。所以能用药物控制的癫痫一般不采用手术治疗。手术治疗适用于药物难以控制的难治性癫痫和继发性癫痫，而且医生一定要掌握好手术适应症及手术技巧。对于幼年既有发作且控制不好，并有可能进一步恶化的患儿，应在儿童期进行手术。2.5癫痫手术治疗的安全性据大量治疗癫痫的资料表明，绝大多数病人手术是安全的，手术死亡率均在1%以下。死亡原因主要为肺部并发症。10%颞叶切除的病人可有近记忆力减退，5%左右病人术后可出现短暂性或持久性偏瘫。双侧红核前区破坏术病人可发生运动不能、言语和吞咽障碍。这些症状随着时间的推移可逐渐消失。随着目前检查技术在临床中的广泛应用，有效地提高了对致癫痫病灶的精确定位能力，为手术的安全性提供了保障。

1、概述癫痫不是一个独立的疾病，关于癫痫的定义，目前尚无统一的看法，大多数学者认为癫痫是一个临床综合征，其特征为大脑神经元异常放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失调，表现为不同障碍或兼而有之。癫痫又是一个严重的医学问题和社会问题。癫痫发病率在美国为0.4%，在西欧为0.5%，在我国为0.4%~1.5%。任何可能影响脑结构和脑功能的病理过程，均可引起癫痫发作，其病因很多，包括先天畸形、感染、中毒、外伤、肿瘤、脑血管畸形、代谢、染色体异常等。2、手术治疗虽然大多数癫痫病人经系统药物治疗可得到良好的效果，但由于长期用药可致中毒及智力、性格、行为等方面的不良改变。约有25%是药物不能控制的顽固性癫痫，其中又有25%~80%可获益于手术治疗。2.1术前评估癫痫外科的进步首先表现在癫痫的术前评估机制的建立。神经内、外科，神经电生理、神经影像学和神经心理的综合评估成为开展癫痫外科的基本模式。癫痫的临床症状学、视频脑电图检查(包括发作间期和发作期)、MRl检查和神经心理检查成为术前评估中坚持的原则和常规。此外，对于复杂病例的评估，脑磁图、PET、SPECT、MRS和fMRI及颅内电极的应用都可以作为选择灵活应用。结构性神经影像(CT、MRI、DSA)和功能、代谢性影像(fMRI、PET、SPECT)以及脑电图(EEG)、脑磁图信号(MEG)的相互融合技术也在逐步的完善过程中。所有这些方法可以帮助我们更加准确定位癫痫源。2.2手术方法目前手术治疗癫痫，主要是针对(1)症状性癫痫(2)药物难治性癫痫(3)特殊类型的癫痫综合征。癫痫手术方法主要有：(1)针对颞叶癫痫的颞前叶和内侧结构切除术、选择性杏仁核海马切除术；(2)针对病灶性癫痫的病灶切除术；(3)针对颞叶外癫痫的致病皮层切除术；(4)针对特殊癫痫综合征的大脑半球切除术和胼胝体切开术；(5)针对不适合手术切除治疗的难治性癫痫，仍然有迷走神经刺激术可以选择。在坚持严格的术前评估、手术适应证选择和正确手术方法的基础上．癫痫的手术治疗应该会得到满意的结果。颞叶癫痫、病灶性癫痫的手术结果应该有约80％的可能使发作得到控制或明显减少；颞叶外的症状性癫痫也有约50％~70％的可能。癫痫手术的目的，除了控制癫痫发作外，更重要的是生活质量的改善。

癫痫是一种常见的严重威胁人类身心健康的神经系统疾病。WHO统计结果表明，癫痫的患病率在5‰-11.2‰之间，目前世界上至少有5千万癫痫患者。虽然通过正规抗癫痫药物治疗，仍有约20%-30%的受试者对药物治疗反应差、癫痫发作难以有效控制，即所谓的药物难治性癫痫。反复的癫痫发作、长期服药、社会歧视等对受试者的生活质量产生了极大的影响。对药物难治性癫痫患者，应及早考虑外科手术治疗。外科治疗癫痫有常规切除术和电刺激术两类方法，对于因各种原因无法开颅切除，或者切除后仍发作的癫痫患者，植入式迷走神经刺激术（Vagus Nerve Stimulation, VNS）是唯一经过FDA批准的电刺激治疗手术。VNS具有控制癫痫发作效果良好，无需开颅，对脑组织及功能无损伤、风险低，提高受试者生活质量，改善记忆、觉醒、情绪的优势，全球已经植入11万余病例。虽然我国受试者众多，但VNS疗法应用仍然非常有限，治疗病例仅有几百例，主要原因在于经济因素。目前，临床上应用的进口刺激器价格高达16万元，这还不包括之后每隔几年电池耗尽时更换脉冲发生器的费用，受试者的经济负担非常沉重。在此背景下，北京品驰医疗设备有限公司和清华大学合作，研制了完全自主知识产权的国产神经调控器，降低产品的价格，从而将该疗法惠及更多需要的受试者。手术指针年龄6-60岁；经过抗癫痫药物规范治疗2年以上未能有效控制发作的顽固性癫痫；每月发作6次以上；除癫痫外身体健康状况良好；简易精神状态量表（MMSE）筛查结果正常；受试者或其家属能够充分理解该疗法并且签署知情同意书；受试者依从性良好，能够配合完成术后随访要求。手术禁忌：MRI检查提示颅内占位病变引起的癫痫；迷走神经本身有病变或已损伤；合并有肿瘤、心肺异常、进行性神经系统疾病、哮喘、精神疾病、消化性溃疡、胰岛素依赖性糖尿病或全身状况不佳等外科、麻醉科医生认定的手术禁忌症。