1.平衡膳食 在适当限制蛋白质摄入的同时保证充足的能量摄入以防止营养不良发生。选择多样化、营养合理的食物。 2. 合理计划餐次及能量、蛋白质分配 定时定量进餐,早、中、晚三餐的能量可占总能量 20%~30%、30%~35%、30%~35%。均匀分配三餐食物中的蛋白质。为保证摄取能量充足,可在三餐间增加点心,占总能量的 5%~10%。 3. 膳食计划个体化及营养教育 应根据患者生活方式、CKD 分期及营养状况、经济条件等进行个体化膳食安排和相应的营养教育。 4. 食物选择 (1)限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量,采用小麦淀粉(或其他淀粉)作为主食部分代替普通米类、面类,将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。 (2)可选用的食品包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可选用低磷、低钾、低蛋白质的米类、面类食品替代普通主食。 (3)当病情需要限制含磷高的食品时,应慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品等。 (4)当病情需要限制含钾高的食品时,应慎选水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等。当患者能量摄入不足时,可在食物中增加部分碳水化合物及植物油摄入以达到所需能量。 慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量 1. 能量 CKD 1 期~3 期患者,能量摄入以达到和维持目标体重为准。目标体重可以参考国际推荐适用于东方人的标准体重计算方法: 男性:标准体重 =(身高 cm-100)×0.9(kg); 女性:标准体重=(身高 cm-100)×0.9(kg)- 2.5(kg)。 当体重下降或出现其他营养不良表现时,还应增加能量供给。对于 CKD4 期~5 期患者,在限制蛋白质摄入量的同时,能量摄入需维持在 146 kJ(35 kcal)/(kg·d)(年龄 ≤ 60 岁)或 126 kJ~146 kJ(30 kcal~35 kcal)/(kg·d)(年龄>60 岁)。再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。 2. 蛋白质 以食物蛋白质为基础的交换份 CKD 1 期~2 期患者,不论是否患有糖尿病,蛋白质摄入推荐量为 0.8 g/(kg·d)~1.0 g/(kg·d)其中包含 0.8 g/(kg·d)。对于 CKD3 期~5 期没有进行透析治疗的患者,蛋白质摄入推荐量为 0.6 g/(kg·d)~0.8 g/(kg·d)。血液透析及腹膜透析患者,蛋白质摄入推荐量为 1.0 g/(kg·d)~1.2g/(kg·d),当合并高分解代谢急性疾病时,蛋白质摄入推荐量增加到 1.2 g/(kg·d)~1.3 g/(kg·d)。其中至少 50% 来自优质蛋白质。可同时补充复方α-酮酸制剂 0.075 g/(kg·d)~0.12 g/(kg·d)。再根据患者的体重、年龄、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。 3. 脂肪 CKD 患者每日脂肪供能比 25%~35%,其中饱和脂肪酸不超过 10%,反式脂肪酸不超过 1%。可适当提高 Ω-3 脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。 4. 碳水化合物 在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量,碳水化合物供能比应为 55%~65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。 5. 矿物质 各期 CKD 患者钠摄入量应低于 2000 mg/d,磷摄入量应低于 800 mg/d,钙摄入量不应超过 2000 mg/d。当 CKD 患者出现高钾血症时应限制钾的摄入。当出现贫血时,应补充含铁量高的食物。其他微量元素以维持血液中正常范围为宜,避免发生血液电解质异常。 6. 维生素 长期接受治疗的 CKD 患者需适量补充天然维生素 D,以改善矿物质和骨代谢紊乱。必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂,以补充日常膳食之不足,防止维生素缺乏。 7. 膳食纤维 根据每日摄入能量,推荐膳食纤维摄入量 14 g/4180 kJ(1000 kcal)。 8. 液体 CKD 患者出现少尿(每日尿液量小于 400 mL)或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量,以维持出入量平衡。 慢性肾脏病患者膳食处方的制定 采用五步法,根据患者身高、体重、活动强度、CKD 分期等,计算患者每日需要总能量及蛋白质,并计算出以食物蛋白质为基础的交换份的份数,最终分配至全日各餐。 慢性肾脏病患者营养摄入监测与评估 1. 营养状态监测 CKD 3 期~5 期患者受疾病和营养素摄入限制的影响易发生营养不良,应定期监测患者营养状态。在控制蛋白质摄入时,应对患者的依从性及营养状况进行密切监测,防止营养不良发生。如果已有营养不良发生应每月监测 1 次。 2. 饮食依从性监测 应定期检测患者 24 小时尿尿素排泄量以评估患者蛋白质实际入量,保持氮平衡状态。采用三日膳食回顾法定期评估膳食摄入能量及营养素量。 3. 营养评估 定期采用多种方法监测患者营养状况并综合分析,包括人体测量,如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围以及握力、小腿围等; 人体成分组成分析; 常用生化指标,包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等; 综合评估法,如主观全面评估法 (subjective global assessment,SGA))等进行综合评估。
我国透析患者的血磷控制情况不理想,超过一半的患者存在高磷血症。研究发现慢性肾脏病患者因心脏病死亡较年龄、性别匹配的无慢性肾脏病患者高20-30倍,在年轻的透析患者心血管疾病死亡甚至高出30-100倍,血磷每升高1mg/dL,心血管死亡风险上升50%。高磷血症不仅与心血管疾病的发生有关,而且还增加透析患者总的死亡率。同时高磷血症可加速血管钙化及转移性钙化、加速肾脏病的进展及导致继发性甲状旁腺功能亢进、皮肤瘙痒等,目前认为对于透析患者,建议尽量将升高的血磷水平降低,使之接近正常范围,即达到血磷的浓度为0.81~1.45mmol/L(2.5~4.5 mg/dl)的标准。怎么才能达到这个标准呢?主要通过3个方面使升高的血磷降下来:饮食疗法、充分透析及使用磷结合剂3种方法合理配合治疗。 饮食疗法:高血磷时,需把饮食中的磷控制在每天800~ 1000mg的水平,选择磷/蛋白比低的动物蛋白(如蛋清、虾肉)及磷不易被吸收的植物蛋白(如豆腐),减少进食含食品添加剂的食物。高磷食物如种子及坚果类:含花生,腰果,瓜子,芝麻、枣;肉制品及内脏类:火腿,肉干、松及鱼、虾、干贝干,蛋黄,鱼卵;奶类:乳酪、巧克力制品;饮料类:茶、汽水、咖啡、可可、可乐;五谷杂粮类及食品添加剂等。 充分透析:每次4小时的普通血液透析可清除磷约800毫克,增加透析时间或增加透析频率均可增加磷的清除。对于没有残余肾功能的血液透析患者一般每周要至少3次血液透析才能达到充分透析、保证磷及其它一些毒素的清除,避免高磷血症的发生。 使用磷结合剂:如果体重为60kg的透析患者按蛋白摄入量按每公斤1.2克计算,这位透析患者每周可经肠道吸收约3900mg的磷。以血液透析为例,常规血液透析每次4小时,每次可清除磷800mg左右的磷;持续性不卧床腹膜透析每日可清除磷300 mg。如果每周行3次普通血液透析,那么每周通过血液透析可清除磷为2400mg,吸收了3900mg的磷,所以每周仍有1500mg(3900mg-2400mg)的磷潴留。所以为了控制高磷血症,除了充分透析以外,应结合饮食控制及使用磷结合剂两种治疗方法。磷结合剂的种类有:含铝、镁磷结合剂、含钙结合剂磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)、非钙非铝树脂类磷结合剂(司维拉姆)、非钙非铝非树脂类磷结合剂(碳酸镧)及其它(活性炭、烟酰胺、大黄)等。 含铝磷结合剂降磷效果明显,但其不良反应较多,会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积,长期使用会出现痴呆、骨软化和难治性小细胞性贫血等,因而限制了其应用;含镁磷结合剂碳酸,容易出现高镁血症也限制了其应用,所以上述药物现在已经较少使用。含钙磷结合剂能有效地降低血磷,服用时注意应将药片嚼碎在饭中或饭前10-15分服用,缺点是有的患者易出现高钙血症。司维拉姆是一种由多聚丙烯胺交错形成的阳离子凝胶,可与富含阴离子的磷酸盐结合,通过离子交换和氢化作用清除肠道中的磷,优点是不易导致高钙血症,还可降低血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平,缺点是价格较高,大剂量的司维拉姆能显著降低脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。碳酸镧是一种高效的磷结合剂,服用时注意将其嚼碎在饭中或饭前10-15分服用,缺点是价格较高, 良好的血磷控制需要饮食控制、充分透析及使用磷结合剂3种方法合理地配合治疗,良好血磷的控制可提高透析患者的生存率及生活质量,这需要医生、患者及患者家属的密切配合。