法库县中心医院科普号

一、早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中止妊娠者。二、早产的诊断及预测1.早产的诊断：（1）.早产：妊娠满37周前分娩称为早产；（2）.早产临产：妊娠晚期（<37周）出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次），同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受性≥80％，伴宫口扩张2.0cm以上）。2.早产的预测：当妊娠不足37周，孕妇出现宫缩可以应用以下两种方法进行早产临产的预测：（1）.超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大：利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2～5.3cm；经阴道测量为3.2～4.8cm；经会阴测量为2.9～3.5cm。对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇得早产预测认为：宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。（2）.阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠22～35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。孕24～35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50％左右，特异度为80％～90％。1周内分娩的敏感度为71％，特异度为89％。孕24～35周有先兆早产症状，但fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98％，2周内不分娩为95%。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。（3）.宫颈长度的fFN检测联合的应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度<3.0cm者可疑进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。（4）.注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。三、早产的高危因素早产的高危因素包括：1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄<18岁或>40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数≤18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。四、早产临产的治疗 早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等。 （一）卧床休息 （二）糖皮质激素 糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可疑降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。1.糖皮质激素的应用指征：（1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者；（2）孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。2.糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次连续2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg肌注，每8小时1次连续2天或12倍他米松mg肌注，每18小时1次连续3次。3.糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。4.糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者。 （三）宫缩抑制剂 宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内就能及时转运到有新生儿重症监护室设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。1.硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。（1）用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5～2.5mmol/l可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。（2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。（3）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验NST无反应型增加；新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀；（4）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2＋浓度；应用硫酸镁时需准备10％葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。2.β肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫肾上腺素能β受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B类。（1）用法：将利托君100mg溶于500ml葡萄糖液体中，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率≥140次应停药。（2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。（3）相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。（4）副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。（5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2400ml/24h。3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。（1）用法：首次负荷剂量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min连续4次。90min后改为10～20mg/4～6h口服，或10mg/4～6h舌下含服，应用不超过3d。（2）副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。（3）禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。4.吲哚美辛：为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂，有使PG水平下降、减少宫缩的作用，孕期用药属于B/D类。（1）用法：150～300mg/d，首次负荷量为100～200mg，直肠给药，吸收快；或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于妊娠32周前短期内应用。（2）副作用：孕妇：主要是消化道症状，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加；胎儿：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使动脉导管收缩狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等；（3）禁忌症：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。5.阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）：阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的β拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。（四）抗生素 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。1.对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。2.对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染（见早产的胎膜早破的处理）。（五）胎儿的监测主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。（六）孕妇的监测包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规及C反应蛋白等。 (七)分娩时机的选择分娩时机的选择包括：1.对于不可避免额早产，应停用一切宫缩抑制剂。2.当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。3.妊娠<34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于妊娠≥34周的患者可以顺其自然。 （八）分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通，1.有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。2.阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。 （九）其他 应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。早产儿转新生儿ICN或请有经验医师进行新生儿诊治。 五、早产胎膜早破 1.早产胎膜早破的定义：指在妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。2.早产胎膜早破的诊断：通过临床表现、病史和简单的实验来进行。（1）病史对于早产胎膜早破的诊断十分重要，因而不应忽视，应详细了解病史。（2）阴道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸钠试纸试验，检测PH≥7。（3）取阴道穹隆液池内的液体置玻璃片，干后显微镜下观察有羊水结晶。上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为93.1％。3.宫内感染的诊断：判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘。胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子作细菌培养可疑帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。宫内感染的临床诊断指标如下（有以下3项或3项以上者即可诊断）：（1）体温升高≥38℃，（2）脉搏≥110次，（3）胎心率>160次或<120次，（4）血白细胞升高达15?spanlang="EN-US">109/L或有核左移，（5）C反应蛋白水平上升，（6）羊水有异味，（7）子宫有压痛。4.早产胎膜早破的处理：药物治疗前需要做阴道细菌培养。（1）抗生素：其作用肯定，可以降低新生儿病率和病死率，以及产褥感染的发生率。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用投保菌素类抗生素。（2）糖皮质激素：临床上无明显宫内感染征象，即可应用，方法和剂量同早产。（3）宫缩抑制剂：如无宫缩不必使用，如有宫缩而妊娠<34周，无临床感染征象可以短期应用。（4）终止妊娠：妊娠<34周者，如果无宫内感染应脐带，使用糖皮质激素和抗生素，并应严密监测母、儿状况，如发现感染，应立即终止妊娠。对于没有NICU的医院，如果患者短期内无分娩的可能，应尽早转至有NICU的医院。妊娠>34周，不需要常规进行保胎，顺其自然。 六、早产的预防早产的预防包括：1.个人因素、社会－经济因素的改善。2.规范的产前保健。具有早产高危因素者在妊娠20～24周常规超声检查时注意测量宫颈长度，检测阴道或宫颈分泌物中fFN。3.孕妇疾病的治疗，如妊娠期高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身性感染（如肾盂肾炎、肺炎、阑尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。4.预防性的宫颈内口环扎术仅适用于宫颈内口松弛者。5.重视孕妇的健康教育与宫缩监测。

到了孕晚期，孕妈妈比较关心胎位的情况，因为胎位正常与否将直接影响到宝宝能否顺利分娩，如果胎位不正，有可能导致不能顺产，只能选择剖宫产。 在胎位不正的情况中，有4种常见的异常胎位，孕妈妈需要注意。 什么是胎位？ 胎儿先露的部位就是胎位：在怀孕期间或分娩的时候，准妈妈腹中胎儿身体的某部位，最靠近准妈妈的子宫出口(子宫颈口)处，称为胎儿先露部，此部位就被称为胎位。 通常胎儿生长至28周以前，浮游在羊水中可自由活动；但是过了8个月后，身体变大，胎儿头部渐渐变重而会朝下，临近分娩时大都固定为头朝下的姿势。 所以分娩的时候，约有96﹪的胎儿是头部先生出来的，因而被称为正常胎位--头位。头部是胎儿身体当中最大的部位，俗语说：“头过身就过”，所以头位较能顺利自然经阴道分娩。 正常胎位 正常胎位，即“枕骨前位”是最能顺产的姿势。头位为了沿着准妈妈骨盆腔轴达到顺利自然的阴道分娩，其头部的姿势会尽量俯往胸前，让胎头的后枕骨做先锋，才能较快速通过产道而生出来，此种姿势称为“枕骨前位”。胎头的枕骨靠近产妇骨盆的前半部，是最能顺利分娩的头位正常姿势。 胎位异常 胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位(正常胎位)约占90%，而胎位异常约占10%，其中胎头位置异常居多，有因胎头在骨盆腔内旋转受阻导致的持续性枕横位、持续性枕后位。和因胎头俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露、额先露等，总计约占6%～7%。胎产式异常的臀先露约占3%～4%，肩先露已极少见。此外还有复合先露。 常见的异常胎位有以下四种 (一)枕后位 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩，绝大多数能向前转135度或90度，转成枕前位自然分娩。仅有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位。 [原因] 1.骨盆异常：常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆的特点是骨盆入口平面前半部较狭窄，不适合胎头枕部衔接，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。 这类骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态而成为持续性枕后位或持续性枕横位。由于扁平骨盆前后径短小，骨盆各径线均小，而骨盆入口横径最长，胎头常以枕横位入盆，胎头旋转困难，胎头便持续在枕横位。 2.胎头俯屈不良：若以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于胎头俯屈，胎头前囟成为胎头下降的最低部位，而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前方或侧方时，胎头枕部转至后方或侧方，形成持续性枕后位或持续性枕横位。 3.子宫收缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。 4.头盆不称：(头过大，骨盆比较小)头盆不称使内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。 [分娩表现] 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后位常致活跃期晚期及第二产程延长。若在阴道口虽已见到胎发，历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。 [对母儿的影响] 1.对产妇的影响：胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。 2.对胎儿的影响：第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。 推荐阅读：胎位不正时的解决方法 怎样自我矫正异常胎位？ (二)颜面位 颜面位多于临产后发现。因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。以颏左前及颏右后位较多见。我国15所医院统计发病率为0.80‰～2.70‰。经产妇多于初产妇。 [原因] 1.骨盆狭窄：有可能阻碍胎头俯屈的因素均可能导致颜面位。 2.头盆不称：临产后胎头衔接受阻，造成胎头极度仰伸。 3.脐带过短或脐带绕颈，使胎头俯屈困难。 [分娩表现] 因胎头极度仰伸，入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，在孕妇腹前壁容易们及胎儿肢体，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。 [对母儿的影响] 1.对产妇的影响：颏前位时，因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常引起宫缩乏力，致使产程延长;颜面部骨质不能变形，容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。 2.对胎儿及新生儿的影响 胎儿面部受压变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇为著，影响吸吮，严重时可发生咽喉水肿影响吞咽。新生儿于生后保持仰伸姿势达数日之久。生后需加强护理。 (三)额位 当胎头呈不完全仰伸姿势时，额头部位将成为胎儿的先露部。其发生率约占0.02%～0.03%，阴道内诊时可摸到胎儿的额头，有时也会发现有脐绕颈或颈部有囊性淋巴瘤。 [原因] 1.骨盆狭小，胎头入不了盆。 2.子宫形状异常。 3.腹壁太松或羊水过多，胎儿在子宫里不受约束。 [对母儿的影响] 额位只有在分娩时才能发现，如果阴道分娩容易引起胎儿头部水肿。母亲会阴撕裂。此胎位只要胎儿不是太大， 一般可以经阴道分娩。 (四)复合位 胎先露部伴有肢体同时进入骨盆入口，称复合位。临床以一手或一前臂沿胎头脱出最常见，多发生于早产者，发病率为0.80‰-1.66‰。 [原因] 胎先露部不能完全充填骨盆入口或在胎先露部周围有空隙均可发生。以经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠及羊水过多等为常见原因。 [对母儿的影响] 仅胎手露于胎头旁，或胎足露于胎臀旁者，多能顺利经阴道分娩。只有在破膜后，上臂完全脱出则能阻碍分娩。下肢和胎头同时入盆，直伸的下肢也能阻碍胎头下降，若不及时处理可致梗阻性难产，威胁母儿生命。胎儿可因脐带脱垂死亡，也可因产程延长、缺氧造成胎儿窘迫，甚至死亡等。

作者：郭小荣 子宫内膜增生症的突出临床症状为月经异常，并有癌变倾向；它的产生与雌激素持续作用而无孕酮拮抗密切相关，危险因素主要包括无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、甲状腺功能性障碍、垂体瘤、高泌乳素血症、内分泌功能性肿瘤、肝肾功能损害、外源性雌激素的应用等。传统的治疗方法是长期口服孕激素对抗使子宫内膜增生的雌激素，或是一劳永逸地行子宫切除术。长期口服孕激素具有耐受性、依从性差及停药后易复发的特点；子宫切除术，手术风险及破坏性均较大，尤其不适用于有生育要求及不能耐受手术的患者。近年来，一些新的药物及技术已用于子宫内膜增生症的治疗，并取得了经验。现对其治疗进展作一综述。 1 药物治疗 药物仍为子宫内膜增生症的一线治疗。一般认为，单纯型增生、复杂型增生为良性病变，癌变率低，宜首选药物治疗；不典型增生患者，若年龄。Montgomery等[2]认为，单纯型及复杂型子宫内膜增生用孕激素治疗效果好，如不典型子宫内膜增生患者无手术禁忌证，应行子宫切除术。 1980年，Floyd在研究达那唑对内分泌和子宫内膜的影响中发现达那唑抑制Gn-RH的分泌和抑制甾体激素的合成，增加雌二醇和孕激素的代谢，直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体，使子宫内膜萎缩。此后，国内外陆续报道口服达那唑200—800mg／天，持续3个月，个别达6个月，治疗子宫内膜增生症的有效率为82．8％—93．1％，患者耐受力佳[3]，但缺乏长期随访资料。目前临床上形成共识：达那唑副作用较明显。因而临床应用受限，国内外基本无口服达那唑治疗子宫内膜增生症的文献报道。 1992年，Kullanden提出理论上可用GnRH-a治疗子宫内膜增生症。Radowicki，Agorastost[4]用其(1年)治疗单纯型子宫内膜增生，疗效为100％，出现围绝经期症状后，用替勃龙(2．5mg／d)后症状缓解；但2年后随访有19％的复发率。Perez-Medina(1999)使用GnRH-a(6个月)联合大剂量孕激素(3个月)治疗不典型子宫内膜增生，5年随访有效率为84．2％，不典型子宫内膜增生为5．1％，复发率为5．1％，转化为子宫内膜癌为5．1％，但样本量较少。Grigoris综述GnRH-a治疗子宫内膜增生症止血效果好，患者耐受性好，治疗单纯型、复杂型子宫内膜增生 效果好，但不典型子宫内膜增生疗效差。GnRH-a价格昂贵，疗效与孕激素类似，并且长期应用会发生围绝经期综合征，临床未普遍应用。 芳香酶为雄激素向雌激素转化的关键酶。芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibition，Als)可抑制芳香化酶的活性，显著降低雌激素水平；在绝经后妇女中，Als几乎可完全抑制雌激素的合成；绝经前妇女单用Als常不能完全阻断卵巢中雌激素的合成，短期使用甚至会使雌激素水平显著升高[5]。目前，Als已用于治疗促排卵、IVF及子宫内膜异位症，其耐受性好，常见的副反应是潮热、恶心、呕吐、乏力、头痛。Als在子宫内膜增生症中的应用国内尚未见报道，国外报道也较少。Agorastos[6]使用阿那托唑(Anatrozde，商品名：瑞宁德)治疗患子宫内膜增生症的围绝经期、肥胖妇女(4例单纯型，5例复杂型，2例不典型)，用药12个月，平均随访10．2月，子宫内膜全部转变为萎缩型，其安全性和耐受性均可。可见，芳香酶抑制剂应用在此类疾病中有一定的前景，但需大样本、长期随访的临床资料进一步了解其疗效及副作用；具有组织选择性的Als似乎更值得期待。 他莫昔芬(tamoxifen，TAM)是第一代选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators，SERMs)，对不同靶器官有雌激素和(或)抗雌激素样的双重作用，广泛用于治疗乳腺癌。1985年Killalkey等首次报道接受TMA治疗的乳腺癌患者伴发子宫内膜癌以来，TAM引起子宫内膜病变的现象越来越受到重视。其机制可能为，TAM对子宫内膜表现出弱雌激素样作用，可刺激患者子宫内膜增生，其作用随着周围雌二醇浓度的变化而表现不同，当雌二醇浓度较低时，它表现出弱雌激素作用，但随着雌二醇浓度的增加，抗雌激素作用表现得更为突出；而当雌二醇的浓度达到一定水平时，TAM的抑制作用则逆转，表现出对内膜生长的刺激作用，使内膜增生甚至癌变。 2005年，Garuti[7]报道，TMA使子宫内膜呈现不同的形态变化，如间质的过度萎缩和腺体的过度增生，少数癌变，处于围绝经期的乳癌患者，若在TMA治疗前就有子宫内膜增生过长，接受TMA治疗后发展为不典型子宫内膜增生的发病率更高，速度更快。国内有少数学者联合孕激素治疗子宫内膜增生症，现在国内外几乎未再用TMA治疗子宫内膜增生症[8]。雷洛昔芬(第二代SERMs，Raloxifene)在乳腺和子宫细胞中为雌激素受体拮抗剂，而在骨组织、心血管系统中为雌激素受体激动剂，但其对子宫内膜的效应仍在实验和临床验证中，并未用于子宫内膜增生症的治疗。理想的选择性雌激素受体调节剂是在骨、心血管、中枢神经系统发挥雌激素样作用，而在乳腺及生殖器官发挥抗雌激素样作用，故理想的SERMs仍不失为治疗子宫内膜增生症的好药物。另外，克罗米酚、HCG、HMG、FSH可促进排卵，适用于青春期及育龄期患者，但不宜长期使用。 1．2 局部药物治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)起初用于避孕，缓慢释放左炔诺孕酮局部作用于子宫内膜。1987年，Perino首次用其治疗子宫内膜增生症，置环2个月就观察到子宫内膜呈萎缩样变化。Wildemeerseht[9]用释放14g／24h的LNG-IUS治疗了12例子宫内膜增生症患者(含不典型子宫内膜增生)，随访4年，治愈率为100％。谢梅青等[10]用其(20g／24h)治疗子宫内膜增生症(不包括非典型增生)，随访3-12个月，子宫内膜均呈现分泌现象或间质蜕膜样改变，并且月经量明显减少，多数为点滴出血。国外多篇文献报道了LNG-IUS对人体的影响，Kayikcioglu[11]在使用LNG-IUS一年的配对研究中发现其对脂代谢、血压、肝功能等几乎无影响，但可引起空腹血糖值升高；Yelat[12]在5年的追踪随访中发现，LNG-IUS不会明显地引起体重增加；Bahamendes[13]在长期使用LNG-IUS的前臂骨密度研究中发现年龄25-51岁的女性使用LNG-IUS 7年后，其骨密度与TCu380AIUD使用者的无差别。VarmaL[14]综述LNG-IUS的非避孕作用受到了广泛关注，用于月经过多的治疗、围绝经期ET方案子宫内膜的保护在英国已被认可，对治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜增生症方面还需继续探讨。LNG-IUS可能是无生育要求女性患者治疗子宫内膜增生症的最佳方法。 Masi报道[15]长期阴道用达那唑(200mg／d)，5年随访表明，其疗效肯定、安全，但患者依从性较差。Tamaoka[16]使用达那唑宫内节育器(D-IUD)治疗子宫内膜增生症，治疗期间均有效，子宫内膜呈现为分泌期子宫内膜、假蜕膜样变、腺体萎缩及多种混合性变化，随后的随访中约20％复发。在临床上D-IUD远没有LNG-IUS普遍。但D-IUD也可能是治疗子宫内膜增生症的新的且有效的方法。 2 手术治疗 手术治疗主要针对反复发生的子宫内膜增生症、子宫内膜增生症药物治疗无效、无条件随访或不愿作长期药物治疗者。手术治疗包括保守性、非保守性手术二种。 2．1 子宫切除术 子宫切除术是常用，也是根治性治疗子宫内膜增生症的方法，适于年龄较大、无生育要求者。子宫切除术治疗子宫内膜增生症的有效率为100％。有学者统计，子宫内膜切除术手术病率高达40％，死亡率6／1 000~11／10000；并且经济成本高，康复过程长。近年，虽然阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的应用日趋广泛，相对微创，但仍存在着这些问题。 2．2 子宫内膜切除术 1981年Goldrath等报道在官腔镜下用激光行子宫内膜去除术(endometrial ablation，EA)获得成功以来，EA逐渐用于临床。EA的基本原理是破坏或切除子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，可代替部分子宫切除术。EA发展至今，有第一代和第二代EA。第一代EA包括激光汽化子宫内膜切除术、经宫颈子宫内膜切除术(transcervical resection Of endometrium，TCRE)、滚球子宫内膜切除术(REA)、汽化电外科子宫内膜切除术；第二代EA包括冷冻EA、射频EA、循环热水EA、激光EA、微波EA、热球系统EA、光动力学治疗等。 · 近年来，多中心研究证实了第一代EA治疗功能性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)的优越性，能有效减少或停止月经出血，成功率高达87％-97％，创伤小，术后病率低，出院早，也可在门诊手术，康复快，没有严重的远期并发症。TCRE是治疗DUB的首选手术方法。激光的优点为破坏组织较深，并且直接与功率有关；缺点为功率难控制，不易达到子宫下段，手术时间长，易导致体液超负荷，工作人员需戴防护眼镜，设备价格昂贵和无可供病检的切除组织。以高频电为能源的TCRE和REA的电切环既可切割，又可电凝止血，手术时间短，单独应用滚球能迅速凝固组织，破坏子宫内膜，与电切环合用效果更好。第二代EA简单、快速，满意率和减少出血与第一代EA相似。但是，第二代EA无病理组织送检，治疗有赖于官腔形态，占位病变需另行处理，因而有一定的局限性。MinassianL[17]认为热球子宫内膜去除术是治疗子宫内膜增生症的禁忌证。 理论上讲EA术后有留下岛样子宫内膜的可能，以后发展为子宫内膜癌且不易察觉，需连续随访。动物模型研究已证明EA不能减少高危患者的子宫内膜癌。Sagivt[18]报道1例无高危因素的DUB患者行官腔镜下子宫内膜去除术后3年发展成为子宫内膜癌，因而提出即便有严格的手术适应证，EA术后仍有发生子宫内膜癌的危险。由此可见，子宫内膜切除术对于子宫内膜增生症并不是安全的。 3 结论及展望 子宫切除术的疗效肯定，但可能会影响患者的卵巢功能，提前出现围绝经期症状[19]；并且情感上多无法接受。EA解决了月经过多的问题，目前尚缺乏EA治疗子宫内膜增生症的大样本资料，其治愈率、复发率、二次手术率均不详，这与EA存在着子宫内膜癌的隐患，需长期随访有关。 传统的孕激素治疗对单纯型、复杂型子宫内膜增生症疗效较好，但服药时间长，对胃肠道及肝肾功能有一定的影响，使体重增加，患者耐受性及依从性差，并且停药后易复发。GnRH-a对单纯型、复杂型子宫内膜增生的疗效与孕激素类似，对不典型子宫内膜增生的治疗还缺乏大样本、长期随访资料，并且GnRH-a长期使用会出现围绝经期症状，目前临床上应用较少。达那唑疗效与孕激素相似，但副作用大，未在临床上普遍使用。芳香酶抑制剂及SERMs仍在研究中，高选择性药物的问世可能是治疗子宫内膜增生症的一个亮点。达那唑环及LNG-IUS，尤其是LNG-IUS有可能是治疗子宫内膜增生症保守且有效的新方法。现有文献表明，LNG-IUS的治疗效果是肯定的，尚未见使用期间复发或发生子宫内膜癌的病例报道；并且其短期应用安全性和耐受性均较好。在生活质量评分上，LNG-IUS、TCRE及子宫全切除术相近[20]。从成本—效用上看，LNG-IUS较热球子宫内膜切除术高[21]，第二代EA较第一代高，而第一代又较子宫全切除术高[22]。其不足之处是：多数患者在上环6个月内月经周期不规则，反复点滴出血；少数患者因点滴出血的时间长而不能耐受；并且尚缺乏大样本、长期的追踪资料。目前，国内外多个学者致力于研究应用LNG-IUS后不规则出血的机制。若解决了这个问题，LNG-IUS有可能是治疗子宫内膜增生症的一种保守性的、安全而有效的方法。

功能失调性子宫出血(以下简称功血)是妇产科临床的常见病、多发病。近年来,该病的发生呈上升趋势,且治疗后复发率高。如何选择最合适的治疗手段改善症状,提高病人的生活质量,成为临床医生普遍关注的问题。本文就功血诊治方面的进展作一综述。1 功血的诊断功血是指下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节机制失常所致的异常子宫出血,并排除全身及内外生殖器的器质性病变[1]。因此,功血的诊断是一种排除性诊断,诊断功血必须排除包括妊娠及其并发症,生殖道病变,医源性原因,系统性疾病等的局部和全身性病变[2-3]。(1)妊娠以及妊娠并发症引起的子宫出血:常见的有异位妊娠,流产,滋养细胞疾病等。(2)用药以及治疗引起的子宫出血:①抗凝血药物;②治疗精神疾病药物;③肾上腺皮质激素;④中草药以及其他添加剂:人参,银杏,大豆等;⑤激素治疗;⑥口服避孕药;⑦宫内节育器;⑧选择性5-羟色胺重吸收抑制剂;⑨他莫西芬;⑩甲状腺激素替代治疗。(3)系统性疾病引起的子宫出血:肾上腺皮质增生和库欣综合征,血液系统病变包括白血病和血小板减少症,凝血功能障碍,肝脏疾病,下丘脑抑制(精神紧张,体重过分丢失,运动过量等),垂体腺瘤或高泌乳素血症,多囊卵巢综合征,肾脏疾病和甲状腺疾病等。(4)生殖道病变引起的子宫出血:①感染:宫颈炎,子宫内膜炎,子宫肌炎,输卵管炎症;②良性病变:子宫腺肌病,平滑肌瘤,子宫和宫颈息肉;③癌前病变:宫颈不典型增生,子宫内膜不典型增生;④恶性肿瘤:宫颈鳞状细胞癌,子宫内膜腺癌,分泌雌激素的卵巢肿瘤,分泌雄激素的卵巢肿瘤,平滑肌肉瘤;⑤创伤:异物,擦伤,撕裂伤,性虐待或性攻击导致的子宫出血。基于功血是一个排除性诊断,在作出诊断前,必须详细的采集病史,包括初潮年龄、月经周期、经期和经量,仔细询问有无停经史及月经改变与环境、情绪变化等关系。通过详细的了解病史和分析可提供一定的诊断依据。 仔细全面的体检和盆腔检查以及必要的实验室检查,排除可能引起不规则阴道出血的内、外科疾病,排除妊娠及其相关疾病。为了排除可能引起子宫异常出血的潜在病变,必要时需要采用一些创伤性的检查,包括子宫内膜活检,子宫输卵管造影,宫颈刮片等。据报道,最近10年间,经阴道超声,盐水注入超声以及宫腔镜的应用使得诊断宫腔内异常的可能性大大提高[4-5]。国外有研究比较了经阴道超声,生理盐水注入超声和子宫镜检查在评价异常子宫出血中的作用。该研究结果发现,对经阴道超声,生理盐水注入超声和子宫镜诊断绝经前妇女子宫内膜息肉的阳性预测率分别为69%,78%和81%。而在绝经后妇女,阴道超声和生理盐水注入超声仅能检测到24%的子宫内膜息肉,但是宫腔镜的诊断率达到70%。而对于黏膜下肌瘤的阳性预测价值分别为47%,81%和77%。作者提出,对于绝经前妇女,经阴道超声和生理盐水注入超声能有效地诊断子宫内膜息肉,有效降低诊断性宫腔镜的应用。而对于绝经后妇女,前两者的诊断率明显降低,宫腔镜检查和子宫内膜活检是有效的诊断手段[6]。功血临床上表现为多种方式的子宫异常出血。通常来说,主要有以下几种方式:(1)月经频发:出血间期少于21d。(2)月经过多:出血间期正常(21~35d),但是出血量大(>80mL)或者出血时间长(>7d)。(3)不规则月经过多:月经周期不规则,间隔非周期性,伴出血量大(>80mL)或者出血时间长(>7d)。(4)月经不规则或者月经间期出血:不规则出血发生在两个排卵周期之间。(5)月经间期点状出血:点状出血发生在排卵前[7]。月经过多是功血妇女最常见的主诉,尤其多见于绝经过渡期妇女。但是,在有月经过多主诉的患者中,只有40%~50%确实存在客观上的月经过多。目前,每个月经周期失血量超过80mL,可以作为月经过多诊断的一个参考标准。2 功血治疗的研究进展经典的功血治疗手段有药物治疗,诊断性刮宫,宫内节育器置入以及手术等。近年来,治疗的基本原则方面没有大的变动,其进展主要体现在药物种类,用药方式,手术方式等的改变。纵观目前用于功血治疗的各种手段,仍缺乏特异性方法,各种治疗手段各有利弊,需要临床医生结合病人个体的实际情况,包括功血的类型(青春期功血或绝经过渡期功血)、有无排卵、是否有生育要求;是否合并严重贫血(通常以血红蛋白

宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占妊娠数的1：1000- 95000，在异位妊娠中发生率<1% j。宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入，因宫颈壁仅含15%肌肉组织，余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产、误诊刮宫时，因子宫颈收缩力弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭锁，发生大出血。1 病因宫颈妊娠发病的原因尚不清楚，可能与以下因素有关：(1)受精卵运行过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。(2)宫腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起的内膜面瘢痕或粘连。(3)子宫发育不良、畸形，子宫肌瘤引起宫腔形状改变。(4)助孕技术的应用，IVF—ET(体外受精与胚胎移植)的妇女，宫颈妊娠发病率升高 。2 临床表现与诊断2．1 临床表现(1)停经。(2)早期无痛性阴道流血，出血时间在停经5～12周，多见于6～8周。(3)轻微下腹坠痛。(4)刮宫时出血凶猛，不可控制，休克或死亡。(5)有人流、剖宫术史，IVF(体外受精)史等。2．2 阴道检查(1)宫颈大于宫体，宫颈管及宫颈外口明显扩张，增大的宫颈与正常大或稍大的宫体呈葫芦形。(2)宫颈管内可扪及胚胎或胎盘组织。(3)宫颈内口关闭。2．3 病理学诊断标准(1)胎盘附着部位必须找到宫颈腺体。(2)胎盘组织紧密附着宫颈。(3)胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下。(4)官腔内无孕囊。2．4 B超检查随着B超的普遍应用，宫颈妊娠的早期诊断成为可能。B超可直接显示子宫及附件，清楚地辨别宫内、外妊娠，并可根据各种异位妊娠的解剖特点对异位妊娠的部位做出迅速、正确的诊断。宫颈妊娠的图像表现：(1)子宫正常大小或轻度增大，宫内无妊娠囊显示。孕囊位于以子宫动脉交叉为标记的宫颈内口以下。(2)宫颈膨大，整个子宫呈“葫芦”状，宫颈内口关闭，在宫颈纵切或横切图上可见妊娠囊或紊乱回声团块。(3)膀胱位置明显上移。(4)宫颈妊娠与其他异位妊娠的声像鉴别：妊娠囊与假妊娠囊。异位妊娠时，约20%病例子宫内显示“假妊娠囊”的无回声区，它与正常妊娠囊的区别之一是该“假妊娠囊”呈单环状暗区，而妊娠囊则为双环状之双重蜕膜暗区。区别之二是假妊娠囊来自伴有血液的蜕膜反应或蜕膜管型，故集中于子宫腔中央，声像图表现为子宫内正中的对称妊娠囊，而植入子宫壁的正常早期妊娠囊(5-6周)不在子宫腔中央。2．5 血pHCG检测宫颈妊娠血pHCG水平高低不一，约为10 ～105u／L，与孕龄及胚胎是否存活有关。宫内妊娠48h血 HCG升高>60% ，倍增时间为1．7～2．0d。宫颈血运差，宫颈妊娠48h血~-HCG滴度升高<50%。3 鉴别诊断子宫颈妊娠需与以下疾病鉴别：(1)难免或不全流产：宫颈内口已张开。(2)妊娠合并宫颈癌。(3)前置胎盘：胎盘多附着在宫颈内口以上，宫颈外口不张开，出血多发生在孕中期。(4)子宫颈肌瘤和黏膜下肌瘤：无停经史，尿HCG阴性。(5)滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤。(6)剖宫产横切口子宫峡部瘢痕妊娠，刮宫时出血不止。(7)子宫动静脉瘘合并妊娠，刮官时出血不止。4 治疗因为pHCG检测和超声的应用，加之医生的警惕性增高，提高了宫颈妊娠的早期诊断、早期治疗率，大大减少了子宫切除的结局。4．1 甲氨蝶呤(MrX)保守治疗4．1．1 药物治疗的适应证 (1)妊娠<12周，阴道出血少，年轻或有生育要求。(2)妊娠<8周，不论是否要求生育，均可局部注射。(3)妊娠8～l2周，胎盘可植入宫颈肌壁问，可先药物治疗，然后刮宫，因药物治疗后胚胎死亡，绒毛或胎盘变性、血窦梗塞，刮宫时一般出血不多。药物治疗过程中及治疗后，如无活动性出血，可不予刮宫，耐心等待，尽量让孕产物自然排出，宫颈内孕产物可予治疗后9周完全消失。但切记保守治疗也需备血，严密观察。MTX保守治疗成功的决定因素与孕周、血pHCG水平有关。Hang等l J和Bai等l J分别总结了32例、48例MTX保守失败的病例，指出血8一HOG>~ 10 U／L，孕周≥ 9周，胎芽>10ram，胎心出现，是MTX保守治疗失败的原因。4．1．2 MTX的给药途径 (1)全身用药：静脉，0．5～1．0mg／kg，计算MTX 总量，隔日用药，4次；交错隔日，0．1mg／kg，甲酰四氢叶酸钙(CVF)肌注解救，4次。Gianet—to-Berruti等_5 J报道，32岁妇女妊娠7周大出血，B超诊断宫颈妊娠，用全身的MTX+CVF系统治疗后，官颈妊娠消除，9个月后再次正常妊娠，足月阴道分娩。(2)全身用药：肌注，MTX 50rng／m2。(3)超声引导下的羊膜囊内注射：穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，抽空囊内液，注入药物。Celik等l1 J报道1例36岁，妊2产2，宫颈妊娠，停经7周，妊娠囊似5周大小，在B超指导下穿刺，羊膜囊中注入MTX50rag，35d血~-HCG持续下降，保守治疗成功。另有Jeong等_6』报道1例宫颈妊娠具有3个孕囊，同时1个孕囊中可见胎心，在单次肌肉注射MTX失败后，采用阴道B超指导下的MTX羊膜腔注射，保守治疗成功。4．2 保守性手术治疗对妊娠<L2< SPAN>周，因滋养细胞尚未深浸宫颈壁，病情稳定，可行保守手术治疗，包括髂内动脉及子宫动脉结扎术或栓塞术，宫颈妊娠钳刮术或宫腔镜下胎块切除、刮宫术，宫颈环扎术，气囊压迫术等。近年来，以上的方法一般联合应用较多，效果也较满意。Gui等l7』报道1例宫颈妊娠8周的妇女。孕妇37岁，因阴道不规则出血，故行子宫动脉栓塞，控制住出血后，用MTX保守治疗，血~-HCG持续下降，胎儿死亡。20d后第二次子宫动脉栓塞行刮宫术顺利。Sherer等_8 J报道1例B超诊断的宫颈妊娠，先行双侧子宫动脉栓塞后，用大剂量MTX+CVF治疗，尽管血~-HCG持续下降，但仍有活动性阴道出血，于是又用Foley尿管气囊局部压迫止血，保守治疗成功，8周后恢复正常月经。Suzumofi等l9 报道1例宫颈妊娠ll周的妇女。孕妇33岁，在MTX治疗失败后，即行子宫动脉下行支结扎术和宫颈环扎术，仍有不规则出血，又行单侧髂内动脉栓塞术，治疗成功。2年半后正常受孕，阴道分娩一健康婴儿。Lin等l10j报道3例宫颈妊娠的妇女，孕周分别为6、7、9周，在腹腔镜下行双侧子宫动脉结扎术后，B超指导下羊膜腔内注射MTX，血~-HCG 7周后正常，11周后恢复正常月经，另一妇女恢复正常月经后3个月正常妊娠。4．3 根治性治疗对已有子女，年龄偏大，宫颈妊娠时问较长，出血风险大或已发生大出血休克，为抢救患者生命时，可采用子宫切除术。在保守治疗病人中，需严密观察病情，备血及作好手术准备，一旦发生大出血，立即行全子宫切除术。总之，宫颈妊娠应早诊断、早治疗。处理时必须有充分的准备和周密的计划，由有经验的术者执行手术为妥，可减少子宫切除和膀胱的损伤，术后给予抗生素，以防感染。

卵巢早衰紧逼女性 近年来，遭遇“卵巢早衰”袭击的女性越来越多，趋势明显低龄化。面对这样的困扰，最有效的方法就是早了解一些卵巢早衰的知识，防患于未然。 什么是卵巢早衰？卵巢是女性主要的生殖内分泌器官，位于子宫两侧，左右各一，正常约栗子大小。它有两个主要功能，一是生殖的功能，即生成成熟卵泡及排卵；二是分泌激素，主要以雌激素为主，也分泌少量的雄性激素来维持女性特有的体征。正常妇女卵巢功能在45岁～50岁左右时才开始逐渐衰退，但近年来却发现卵巢早衰的患者明显增多，在门诊上甚至能见到青春期的女性。卵巢早衰是指妇女在40岁以前因某种原因引起的闭经、不育，是一种以雌激素缺乏，促性腺激素水平升高为特征的一种疾病。原发性闭经患者中发病率为10％～28％。 年纪轻轻，缘何卵巢早衰？卵巢早衰的确切病因目前尚不十分清楚，但目前较为肯定的有免疫、药物、手术、感染等方面的破坏因素。如：1.免疫因素：多数免疫性疾病如甲状腺炎等可合并卵巢早衰。2.医源性卵巢早衰。40岁以前切除双侧或一侧卵巢可造成卵巢等组织功能减退导致卵巢早衰。过去认为切除一侧卵巢后，对侧卵巢可维持正常的内分泌功能。近年的研究发现，一侧卵巢切除以后，卵巢分泌的激素下降，骨质疏松及更年期症状出现的机会增加。此外，应尽量避免侵袭性的手术操作，如反复多次的人工流产等；3.特发性卵巢早衰。是一种无明确致病因素的继发性闭经，是卵巢早衰的最重要类型。多在生育年龄发病，临床上出现渐进性或进行性月经稀少，然后闭经并伴有潮热、烦躁等更年期症状，内外生殖器官呈萎缩状态。4.感染：病毒如单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等可引起卵巢炎症或免疫性卵巢损害导致卵巢早衰。卵巢功能的衰退是一渐进性过程，绝大多数患者在出现卵巢早衰前表现为月经稀少或月经紊乱，可出现潮热、出汗、心烦、健忘等围绝经期表现。女性明显衰老，皮肤干燥，且易合并骨质疏松。 当前卵巢早衰已被不少的女性朋友所关注，一些美容机构也挂起了卵巢保养的项目。对此，专家提醒大家一定要慎重。因为他们采用的卵巢保养方法至今尚缺乏明确的科学依据。 值得注意的是，正常情况下，女性平躺时是摸不到卵巢的，它深在盆腔里面，前面有膀胱，后面是直肠，就连做妇科B超的时候，都得让病人喝足了水，使膀胱充盈起来，排开肠管，B超医生才能看到卵巢。因此，一般的手法按摩是根本触不到卵巢的，除非有肿瘤，但如果有肿瘤的话，按摩就有可能造成卵巢的蒂扭转影响血液运行，导致瘤体淤血，淤血瘤体会迅速长大，包膜就紧张甚至破裂，一旦破裂，肿瘤中的内容物流到腹腔，会造成组织粘连，病人会剧烈疼痛，那就必须急症手术了。 专家提醒广大女性朋友，如果40岁以前闭经达半年以上，至少出现两次（间隔至少一个月），应结合化验室检查，高度警惕卵巢早衰的发生。卵巢早衰病因复杂，治疗也主要是对症治疗，其关键问题是在患者完全绝经前作出正确的诊断，并及时应用药物治疗。早期诊断治疗可明显改善预后。 卵巢功能衰减患者要正视现实，摆脱精神上的压力，调整好心态。出现了早衰，应及时在专业医生的指导下应用药物治疗。目前卵巢早衰的治疗仍然偏重激素治疗，同时配合传统的中医中药治疗。因为经医学证明能刺激脑垂体从而使卵巢分泌激素的办法就是使用激素，但是使用激素需要专业医生的指导，如果激素的剂量过多，或妇女本身合并妇科疾病如乳腺癌等，则不适合用激素治疗，否则很可能诱发或加重病情。

1 把握好剖宫产指征 剖宫产术是从19世纪末开始应用于临床的，到20世纪初，除了古典式剖宫产外，又出现了子宫下段剖宫产、腹膜外剖宫产。20世纪30至40年代，麻醉、输血及抗生素的发展，使手术的安全性大大提高，使剖宫产术成为一种能解决很多产科难题的手术，例如:部分性前置胎盘，行剖宫产可使母亲和胎儿的安全得到一定保证;又如重度先兆子痛，过去是在控制了症状，血压初步稳定的短暂瞬间中寻找有效的引产方法以终止妊娠，冒有一定的风险，但现在剖宫产是解决这个难题的好方法。这类的例子不胜枚举，因此剖宫产率逐渐上升，从上个世纪80年代直到现在，欧美等发达国家，剖宫产术已达15%一22%,围产)L死亡率也降到很低的程度，大约在5%0。但近20年来欧美发达国家的经验表明，剖宫产率若再上升，围产儿死亡率也难以再降低。回顾我国，在上个世纪的50年代，剖宫产率仅为3%一5%，到了80年代，已上升至15%左右，可是进入90年代，剖宫产率魔升，很多大城市平均剖宫率已上升至40%以上，不少医院甚至高达50%或以上，并以这个高水平跨人了21世纪。 导致我国高剖宫产率的原因很多，除因医疗上必须行剖宫产外，其他原因如:阴道分娩的疼痛没有解决，胎儿宫内窘迫或新生儿窒息对产科医生的压力，孕妇及家属对分娩认识的缺乏、甚至迷信，以及医疗单位的利益驱动等。但是要认识到剖宫产术本身是一个中型手术，手术本身有一定的风险性，手术中可能发生并发症，一旦发生某些严重的并发症甚至死亡，人们要思考的第一个问题就是“这个剖宫产”有没有指征?换句话说，没有剖宫产指征，不做剖宫产就不会发生并发症或死亡。所以，当决定作剖宫产手术时，医生首要考虑的仍然是有没有手术指征 2 剖宫产时间的选择 对有 产 科 并发症或合并症的孕妇来说，剖宫产时间的选择是具有重要意义的。对一些有严重内科合并症，并有剖宫产指征的孕妇，选择恰当的时机手术，既可保证孕妇的安全又挽救了胎儿的生命特别是对仅有的一次妊娠机会的孕妇就格外显得重要。因此，在这一类孕妇人院时除全面检查外，还必须根据其实际情况请有关科室一同拟定治疗和手术计划，对病情复杂的病例尤需如此。在决定这类孕妇的治疗方案时，决不能有丝毫的犹豫，以免坐失良机。例如孕妇患有严重的特发性血小板缺少性紫斑(rlr)，贫血又伴有先兆子痛，对此类患者就应在住院时尽快明确诊断，了解和全面估计患者血液疾病、产科疾病的严重程度以及胎儿宫内情况，制定诊治计划:用强地松、加用丙种球蛋白、术前及术时加输血小板悬液、在术前准备阶段用硫酸镁及降压药物。如果不抓紧时间处理，胎儿有可能死于宫内，而且即使胎儿死亡后仍需以剖官产娩出胎儿。因此对于病情严重的患者住院后要抓紧诊断制定完整的治疗计划并积极进行治疗，选择最恰当的时机行剖宫产术对于 急 诊 剖宫产，产科医生应该有一个“从快”的概念，因为决定急行剖宫产都有足够的理由，例如脐带脱垂而宫口末开全;胎儿窘迫，胎心率突然变慢，都必须立即终止妊娠。 临床实践证明，从发现胎心率改变开始至手术取出胎儿的时间越长，胎儿或新生儿死亡率越高，新生儿存活后的后遗症也越多从发生胎儿窘迫至手术取出胎儿的时间少于30分钟者，其新生儿的低App评分、新生儿死亡率及出生后后遗症发生率均明显低于超过30分钟者。故因胎儿窘迫决定行剖宫产时，必须力争在最短的时间内取出胎儿。从这一点出发，手术室的其他手术应该让路，而产房内最好备有手术床或可行剖宫产的产床，无此条件者而手术室又无空床时，尽可能在产房的产床上直接作剖宫产。还有一点必须做到，即在术前消毒前听最后一次胎心以了解胎儿当时情况. 3 剖宫产手术前的注意点 手术者应 该全面了解病员情况，特别是对刚接手上一班交下来的剖宫产术，必须尽快地了解病史和检查病员;只听交班，不检查病员就做手术，极易犯错误。检查的重点是胎儿大小，什么胎位，胎先露的高低，对患者的一般情况也应该全面了解;这样，术者在术前可做到胸中有数，并能充分考虑在术中采用的切口、操作方法和出现问题时的对策。 4 如何避免剖宫产术中犯错误 4.1 切口高低，切口类型及术式的选择行子宫下段剖宫产术，无论是头位或臀位，子宫下段横切口的高低由胎先露的高低决定。当头位胎头大部分已入盆，若下段切口位置偏高，切开时会发现胎肩恰在切口下，使取头困难，切口下缘极易发生撕裂。又如臀位先露高时，若下段横切口过低则造成牵引胎儿腹股沟或胎足困难，使胎儿娩出时间延长而发生窒息。对于子宫下段剖宫产横切口是经常被选择的术式，但当胎位为先露较高的臀位而下段又形成良好时.不少学者选择子宫下段纵切口，这样容易直接抓住胎儿下肢以臀位助产方式娩出;若选择下段横切口，当勉强钩住胎儿腹股沟时用不上力，如钩的部位不恰当而用力过度可能发生新生儿股骨骨折。曾有文献对下段纵、横切口在臀位剖宫产时的利弊作比较，也认为纵切日相对地比较安全在胎 儿 严 重窘迫时，应选择术者最熟悉的术式，以最快速度进人子宫取出胎儿。例如术者对腹膜外剖宫产术不够熟悉，而胎儿因胎膜早破出现胎心减慢，此时若选择腹膜外术式，由于术者手术步骤生疏，手术时间延长可使胎儿窒息加重。实际上采用术者平时熟悉的术式和在术中给予患者抗生素静脉推注，可以达到抗感染而又迅速取出胎几的口的 4.2 子宫切口大小及位置的选择有些医生没有注意到妊娠子宫在晚期普遍有右旋现象，因为石旋转使左侧子宫动、静脉丛向前向中线移位，右侧子官动静脉丛向后移位，原来的子宫「段前壁的中线也右移，所以作子宫下段横切口时，原以为在正中而实际卜往往是偏左的，如果做的切口过小在取头时容易发牛切n撕裂，则常常是损伤了左侧子宫动、静脉丛而发生大量出血或形成左侧阔韧带血肿，在快速缝扎止血的过程中，稍有不慎，还可能损伤左侧输尿管。妇产科不少医生以为切口小美观，可使产妇满意但手术的原则是要有充分的手术视野.所以要求有一个适度的切日，切开子宫下段前扣摸一下两侧动、静脉所在部位，然后再选择切n的位置是个明智的作法。在不 伤及动静脉丛的原则切口应有足够的长度可以安全地使胎头娩出而又不发生撕裂. 4.3 切开子宫下段肌层时，宜逐次深人，如肌层薄而刀快，下手又快，可能损伤到胎儿，轻则在皮肤上留厂刀痕重则伤及皮肤及皮下组织，使一个本来可以做好的剖宫产留下遗憾 4.4 切开子宫下段后，刺破胎膜，破膜的口越小越好，然后吸取羊水，羊水吸净后取胎儿，以免羊水一涌而出，导致羊水进人静脉发生羊水栓塞. 4.5 取胎头剖宫产特别是紧急剖宫产的目的是迅速而安全地取出胎儿，50%一90%的剖宫产的胎位是头位，因此能否迅速而顺利地取出胎头，是剖宫产手术技巧的关键。有时胎头已经深深嵌入盆腔，尤其是经过一段时间试产的患者，其胎头的取出是需要一定技巧的，阅历较浅的低年资医生缺少这种经验取头时问过长，用力过猛，其后果首先是新生儿重度窒息， 其次是切口严重裂伤、出血、阔韧带血肿，并为手术中可能损伤输尿管留下隐患取胎 头 有 好几种方法。头盆不称中最终成枕后位而深深嵌人骨盆者占大多数，因此可以用剖宫产产钳(若无此种产钳，亦可以普通低位产钳代之)帮助娩出胎头。方法是先以左叶产钳从子宫卜段切口内侧沿胎头曲线向下，在胎头与骨盆之间滑人，然后同法置人右叶产钳，交锁后以耻骨联合为支点，将产钳柄向产妇的下肢方向推动，使胎头松动并逐渐从骨盆腔内退出，助手趁势以手挽出胎头。对胎头嵌人不很深，但以手侧人骨盆挽头有困难者，亦可用手指伸人胎儿口部钩住胎儿下领向上提，使紧贴盆壁的胎头松动术者的另一手乘机伸人骨盆挽头。也可由其他医务人员以手探人阴道内将胎头向上托，术者接着将胎头娩出.虽然这是个方法，但可能将阴道内的细菌带上，增加感染的机会也有人曾作过倒T字型切口，即在子宫下段切日上缘正中向体部作垂直切口，然后以手沿纵切口下侧伸入抓住胎足，以类似子宫体部纵切口的方法取出胎儿，这种方法的主要缺点是T字切口的横纵切口交界处的缝合点，其愈合所需要的张力强度要比其他部分差，因此是个薄弱环节，可能为下次妊娠带来子宫破裂的隐患，所以很少选用此方法. 4.6 子宫出血剖宫产术中出血主要是由子宫收缩不良、切口撕裂、胎盘剥离部位出血及弥散性血管内凝血等原因引起，有时出血原因可能是多重的，出血往往很突然，最怕是术者缺乏思想准备，以致碎不及防。追究子宫出血抢救失败的原因，首先是预防观念不够及物质的准备不足，例如术前患者较差的身体状况是否得到改善，静脉输液通道是否通畅，子宫收缩药物的准备，长纱条的准备以及血源和纤维蛋白原等的准备是否充足。准备小充分，特别是血源不足，就有可能导致抢救失败;其次是术者所掌握的抢救技能有限，如果术者仅仅用按摩子宫、注射缩宫药物来对付严重子宫出血的局面，显然是不够的术者应该掌握压迫腹主动脉、结扎广宫动脉上行支、结扎骼内动脉、子宫下段胎盘剥离面的缝扎、纱条填塞以及子宫切除术等多种技术。笔者曾遇到1例剖官丁、匕术后子宫下段,f-大血肿、产后严重出血及失血性休克患者，其子官必须t;除.但估计手术难度大，时间长，所以决定先结扎仅侧铭内动脉，再行子官切除，结果患者在骼内动脉结扎后血压逐步上升.脉率减缓子宫得以顺利切除。所以产科医生应掌握几套本领以备急需时用另一个子宫出血抢救失败的原因是没有掌握子宫切除的时机子宫是一个重要脏器，切除了子宫意味着生育功能的丧失，所以面临胎儿死亡或新生儿有重度穿息而子宫又有大出血时，是否切除子宫是个困难的决择.术者应该根据患者的全身情况以及失血的原因、速度等多方面的因素作出判断。对有挽救希望的，如子宫卒中但出血速度已减缓，户宫收缩良好而无DIC者，则可以在血源得到保证的情况下观察，若子官卒中面逐步缩小，出血停止，则可避免子宫的切除对难治性子官收缩不良.反复使用收缩剂，已作骼内动脉结扎但不久后又有出血者，则应及时作出切除子宫的决定，以免贻误时机. 4.7 检查胎盘在术者紧张地取出胎儿后，有时会忘记检查胎盘，如有未完整取出的副胎盘则最易敏遗漏。 4.8 子宫下段切口的缝合切忌切口的缝合过紧过密，因缝合过紧过密.切口坏死在所难免，可导致晚期产后出血。切口缝合的起始点应超过切口端0.5厘米以免漏缝因切口端靠近子宫侧壁，静脉窦丰富，漏缝后可能导致静脉窦的出血. 4.9 关腹前的注意事项 4.9.1检查两侧附件卵巢是容易发生肿瘤的部位，剖腹同时应该仔细检查卵巢有无肿瘤，有肿瘤则应切除或剥除，并作冰冻病理检查，对可疑的部位亦应作冰冻活检。临床上因忽略了这一常规检查，而导致恶性肿瘤未能被早期发现的病例确实存在. 4.9.2 仔细清点纱布数量这是剖腹手术后关腹前必须的程序，尽管如此，遗漏纱布在腹腔内的事仍时有所闻。一般来说，在正常状态下进行的手术不容易发生这种情况，而在大出血时为压迫止血使用纱布的数量和频率增加，有可能原来准备的纱布不够而需要巡回护士增添纱布，因为紧张，可能导致忙乱、无序，在多个环节上发生纱布清点错误。笔者曾遇到过这样的病例，在剖宫产大出血的手术完成后，护十反复清点纱布，认为是符合的，笔者仍在关腹前以手探查腹腔各部及子宫直肠陷窝，而发现了块遗留在子宫直肠陷窝内的纱布. 4.10 缝合皮肤虽然这是手术的最后一步，仍然应该认真完成，剖宫产的切口感染率约在1%,往住和手术时拉钩的压迫后脂肪液化有关，肥胖妇女更易发生。因此手术时应保护好皮下脂肪层避免过分地被拉钩牵引，在缝合腹直肌前鞘时注意皮下脂肪色泽，还可以在关闭前鞘后用生理盐水冲洗，去除游离状态或不健康的脂肪组织，以争取切口的完全愈合5 剖宫产术后的子宫收缩剖 产 手 术结束后并非一切都已结束.除观察患者的心率、血压、呼吸次数外，最重要的是子宫收缩情况一例如宫底的高低，必要时可以用B超帮助了解宫腔内有无积血。如果积血过多，可妨碍子宫收缩而继续出血，甚至可能出现大量出血、达到一4000 ml之多，这种隐匿性出血大都因子宫收缩不良而术后缺乏观察所致。最终不得不再次进腹作子宫切除.

1、治疗PCOS患者，可以连续服用达英－35多少周期？是长期使用好还是用一段时间停一段时间，然后再接着用好？答：连续服用达英－35改善痤疮症状需要3－6个月；而多毛的症状需治疗6－9个月才能改善。对于无生育要求患者，用药到其高雄症状缓解，一般停药3－6个月可再次用药。对于有生育要求患者，可在症状缓解后停药，然后进行促排卵治疗。2、PCOS患者抽血化验检查雄激素不高，能否使用达英－35？答：达英－35的作用包括：降低卵巢及肾上腺雄激素的产生；改善高雄激素体征；控制月经周期，保护子宫内膜。患者有以上临床问题，均可使用。3、达英－35适应症及禁忌症是什么？答：适应症：口服避孕；用于治疗妇女雄激素依赖性疾病，例如痤疮、多毛，特别是明显的和伴有皮脂溢、炎症或形成结节的痤疮；妇女雄激素性脱发；以及PCOS患者的高雄激素表现。禁忌症：妊娠/哺乳；严重的肝功能损害，肝功能未恢复正常，肝脏肿瘤；出现血栓形成或有血栓形成病史，存在前驱症状或曾有相关病史；已知或怀疑生殖器官/乳腺存在受性甾体激素影响的肿瘤；累及血管的糖尿病、脂代谢紊乱等；未确诊的阴道出血；对复方醋酸环丙孕酮的任何成分过敏者。4、PCOS服用达英－35后体重增加，脸上长斑，能否继续服用达英－35？答：体重增加属于多因素影响，应作具体分析，以酌情处理。一般的口服避孕药引起体重增加的原因：体液潴留、蛋白质的同化作用、脂肪沉积。达英－35抗雄激素作用较强，一般不引起后两项作用。甾体避孕药引起皮肤色素沉着与雌激素有关，可促进垂体中间页分泌过多的促黑色素，刺激黑色素细胞的活动；也可能由于ACTH（促肾上腺皮质激素）分泌过盛，皮肤敏感患者面部避免日晒或者选用单孕激素疗法。5、PCOS患者合并子宫肌瘤，能否使用达英－35？用多久？答：相关资料不多，但是目前认为，长期服用小剂量OC，并不影响子宫肌瘤的大小。6、长期服用达英－35对糖代谢有无影响，是否会导致糖耐量降低并使2型糖尿病发生率增加？答：正常女性：高糖钳夹试验证实含醋酸环丙孕酮的OC对胰岛素敏感性没有影响；而含去氧孕烯或孕二烯酮的OC则会降低胰岛素敏感性。但对于OC长期服用对糖代谢的影响尚缺乏研究资料。PCOS患者：达英－35中的孕激素是醋酸环丙孕酮，对糖代谢无影响或者影响较低。7、怀疑PCOS导致闭经的病人，使用达英－35半年后停药，仍然闭经，如何治疗，继续服用达英－35吗？用多长时间？答：对于PCOS患者，闭经是基因和环境因素共同作用结果，应长期治疗。如应用达英－35治疗3－6个周期暂停一段时间后再使用。而且长期治疗的方案可以包括二甲双胍、孕激素定期撤退治疗等。这些方法应根据个体情况进行选择，交替使用，旨在维持月经来潮和低雄激素状态，预防远期并发症。8、如果长期使用达英－35，需要进行哪些检查？长期使用是否需要检查肝功能？答：根据SFDA批准的达英－35的说明书，在应用达英－35前，应该按照禁忌症和警告要求，采集完整的病史和进行全面的体格检查，并且应该定期复查。说明书中未特别提到对肝功能的检查，医生可以根据个体情况做决定。9、达英－35停药后多久可以怀孕？如果停药后立即怀孕是否会对胎儿造成影响？答：近些年，国内外专家已经达成共识，即短效口服避孕药不致畸，停药即可怀孕，对胎儿不会造成不良影响。10、分娩后，PCOS的治疗应该怎样选择？答：调整生活方式；抗高雄：口服达英－35，以3－6个周期为一个疗程，高雄体征严重者可考虑连续使用9个月至1年；胰岛素抵抗：二甲双胍；无明显高雄及胰岛素抵抗：孕激素。11、在PCOS患者的治疗中什么时间促排卵最好？答：如果因为无排卵而造成不育的PCOS患者，如有生育要求，一线的治疗为克罗米芬（CC）联合或不联合HCG3－6隔周期；对于耐CC的患者，应给予达英－35/二甲双胍/来曲唑/地塞米松等进行预治疗。对于肥胖PCOS患者首先应减轻体重。有高雄激素症状者应给予达英－35治疗（一般3－6个周期），而有胰岛素抵抗者则应给予二甲双胍。然后再进行促排卵治疗。对于轻度或无高雄、无胰岛素抵抗的PCOS，可直接给予CC进行促排卵治疗。如果三次用药仍然失败，属于CC抵抗，可考虑二线促排卵药物治疗及IVF-ET。11、对于耐CC的患者用达英－35是否可以增加卵巢对CC的敏感性？用多长时间好？答：用达英－35治疗3－6个周期后，耐CC患者的促排卵敏感性可得到提高。12、用6个月达英－35雄激素没降下来，下一步怎么用？是继续用达英－35还是促排卵？答：需进行鉴别诊断，除外其他疾病（如肾上腺皮质增生或肾上腺皮质肿瘤），根据情况可加用肾上腺皮质激素。患者如有生育要求，应该给予一线或二线促排卵治疗。13、青春期什么时候可以诊断PCOS？PCOS与青春期的暂时无排卵月经紊乱如何鉴别？答：对于青春期的月经稀发或继发闭经的月经模式，或者在月经初潮2年后仍不能建立规律月经，往往不是HPO轴发育成熟的过度阶段，而是PCOS的早期表现，应进行激素检测和有关筛查。PCOS多起病于青春期，所以早期诊断治疗很重要。筛查青春期PCOS方法包括：询问家族史，进行体格检查以寻找高雄激素血症和胰岛素抵抗的体征，排除其他原因引起的高雄激素血症，应用合适的实验室指标界定高雄激素血症和胰岛素抵抗。14、应用达英－35治疗PCOS患者有年龄限制么？答：只要是确诊PCOS就可以对症治疗。但必须除外OC禁忌症，并且在应用OC治疗前应做充分的知情同意。15、青春期PCOS是否需要治疗？服用达英－35对青春期女孩HPO轴功能的建立是否有抑制？答：青春期PCOS早期诊断和治疗对保证成年后的健康和恢复自信是非常重要的，而且需长期治疗。第一线处理为生活方式调整，用药方案主要针对内分泌和代谢异常，既要兼顾临床症状体征的改善，也要定期监控代谢指标。达英－35是治疗青春期抗高雄的首选，它对HPO轴有一定的调节作用，其调整作用发生在用药3－6个月以后。

北京协和医院妇产科郁琦一、前言功能失调性子宫出血, 简称功血, 是妇科常见病、多发病。多年来, 无论是在国际还是在国内, 功血均是现代妇科学中术语最混淆的领域之一, 为临床工作和试验研究带来了很多不便和误解。因此, 对功血进行更精确的诊断和评估, 并规范其治疗手段是非常有必要的。目前国际上尚没有具指导意义的功血诊疗指南。本指南在参考世界各国关于子宫出血诊疗指南的基础上, 并结合中国患者的临床具体情况, 提出功血的诊断、分类以及治疗方案, 旨在为临床实践和研究工作提供参考和指导。二、概念正常月经周期为21-35天, 经期持续2一7天, 平均失血量为20-60ml。目前, 关于月经紊乱, 最常见的有3个概念, 异常子宫出血AUB、月经过多以及功能失调性子宫出血DUB。加拿大妇产科医师学会SOGC定义AUB为月经周期、持续时间以及出血量的改变。DUB是没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB, 属于排除性诊断, 典型特征为出血过多, 时间延长, 伴有或不伴有突破性出血, 有排卵或无排卵。月经过多则定义为在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多。一般将每个周期的经期失血量MBL超过80ml作为月经过多的客观标准。美国护士一助产士学会ACNM, 将子宫出血的量、持续时间、周期任何形式的异常称为AUB。在所有到妇科就诊的病例中占20％的比例。DUB属于AUB的范畴, 为排除器质性病变的不规则子宫出血, 为准确诊断DUB, 必须排除所有器质性病理原因。这些病因包括1）系统性疾病, 如凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）、内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢、肝肾疾病；2）自身免疫性疾病；3）生殖道疾病, 如妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）、肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）、感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）、外伤、解剖学异常；4）医源性, 如药物,包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂；5）生活方式的影响, 如使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度。 美国通常将功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血。美国妇产科医师学会ACOG 定义DUB为无排卵性子宫出血；由于无排卵的性甾体激素的作用导致无规律月经周期的子宫出血, 血量从点滴出血到过量出血, 出血来源于子宫内膜, 并排除器质性病变。Speroff等将无排卵性子宫出血分为3大类：1）雌激素撤退性出血, 经期正常, 或有经间期的出血；2）雌激素突破性出血, 少量不规则出血, 或长时间的无月经中的大量出血, 很容易引起失血过多；3）子宫内膜在雌激素作用后由于孕激素的撤退而导致的出血, 类似正常的月经周期, 但出血断断续续, 而且出血量也与正常的月经周期不同, 这种情况在因治疗应用孕激素时也可见到。欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时, 即可以诊断为功血。英国皇家妇产科医师学会(RCOG)定义月经过多有客观标准和主观标准, 客观标准是每个周期的MBL≥80ml,主观标准是育龄期女性主诉连续数个周期的经期失血过多。如果出现经间期和性交后出血、经血流量突增、盆腔疼痛（无论是持续、经前期或性交时）, 均提示存在其他的器质性病变。英国国家妇女和儿童健康协作中心（NCC-WCH）将过多的月经出血定义为重度月经出血, 每次月经失血量60－80ml作为重度月经出血的标准。而且这种月经失血千扰了妇女的躯体、情绪、社会和物质方面的生活质量。香港妇产科医师学会（HKCOG）将排除器质性病变后, 经前经后的点滴出血、经间期出血、围绝经期出血、月经量过多都归类为DUB, 而绝经后出血不包括在范畴中。中国与SOGC及欧洲的认识相同, 临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）定义功血, 是指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血, 认为既往的定义只指出功血不是器质性病变, 而没有指出功血的原因,但强调必须除外各种因器质性病变引起的出血, 才能诊断为功血。妇产科学（2005，乐杰, 第版人民卫生出版社教材川定）义功血, 是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血, 并将功血分为无排卵性和有排卵性两类。中华妇产科学（2005, 曹泽毅, 第2版）中功血的定义是非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血, 可表现为经期出血量过多及持续时间过长、和间隔时间时长时短, 不可预计、或出血量不多但淋漓不止。并强调其基本的病理生理改变为中枢神经系统一下丘脑一垂体一卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常, 或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。三、流行病学世界卫生组织（WHO）资料显示, 在育龄期女性中19％有月经过多, 其最常见的原因为功血。有些资料显示：DUB可出现于约1/3的育龄期女性, 其中功血可占20％一50％；美国10％的有正常月经周期的妇女发生DUB；加拿大SOGC的资料显示9％一30％的育龄期妇女出现月经量过多, 随着年龄增长, 发生率呈上升趋势，高峰发生在绝经前期；全世界75％以上的子宫切除术与月经过多和子宫肌瘤相关。欧洲ESHRE统计大约30％一40％的子宫切除术的病因是DUB, 尤其是在近40岁和40岁以上的人群中 。RCOG提示在英国30一49岁的妇女中间, 因月经过多而就诊的比例是5％, 而且一旦转往妇科就诊,其手术率很高；英国60岁以前的女性子宫切除率为20％, 在这些患者中间, 至少一半是以月经过多为主要原因。NCC一WCH调查重度月经出血的发生率为4％一51.6％。新西兰指南专家组（NZGG）所作的关于重度月经出血的指南中提示,在新西兰每年有7000例子宫切除术, 在绝经前的手术人群中,80％的手术原因是重度月经出血。在香港, 有1/20妇女一生中曾发生过月经过多, AUB具体发生率没有报道, 但提示一些具体数字可以说明问题：1994年5586名女性患有月经相关疾病；1455例绝经后出血, 占妇科应诊的11.5％；6608例诊断性刮宫和息肉切除术, 占所有手术的13.47％。国内报告采用分层随机抽样, 在15个省市的100个社区, 对9951名女性进行妇科常见病调查。结果显示, 患病率依次为：生殖道感染占42.9%, 月经紊乱占34.5％（未绝经者中）, 痛经占15.5％（未绝经者中）, 盆腔肿物占31.9％, 生殖器脱垂占1.1％。不同种族之间DUB的发生率没有明显差别, 但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高, 且雌激素水平高, 有可能容易引起异常子宫出血。四、青春期功血1、病因和病理生理在正常月经周期中, 经历卵泡发育、排卵、黄体形成和黄体退化, 子宫内膜随着卵巢雌激素分泌增生,在雌孕激素的共同作用下由增生转为分泌期内膜, 雌孕激素撤退后出血。雌孕激素的正常周期性分泌是月经正常的基础。20％的DUB是发生在青春期, HPOA调节不成熟导致的无排卵是其发生的主要原因。月经初潮后的头一年, 约55％的月经周期没有排卵, 即使在初潮后的第5年仍然有1/3的月经周期是没有排卵的周期。初潮后前两年是月经周期不规则的高发时间。初潮年龄在12岁之前的青少年在初潮第一年内有50％周期为无排卵周期；而初潮年龄在12到13岁的青少年, 在初潮后3年才有50％的月经周期有排卵。在青春期无排卵周期中, HPOA激素间的反馈调节尚未成熟, 大脑中枢对雌激素的正负反馈作用存在缺陷, FSH呈持续低水平, 无促排卵LH的高峰发生, 导致卵巢无法排卵。没有排卵, 黄体不能形成, 不能分泌正常周期所需的足量孕激素, 持续的无孕激素对抗的雌激素分泌刺激子宫内膜的过度增生, 超出子宫内膜的正常血供, 并且脆性增加, 发生坏死引起出血, 甚至出血过多。与正常有排卵周期不同缺乏孕激素作用只有雌激素单一作用的内膜的脱落是不规则的, 最终导致子宫不规则的出血和出血时间的延长。ACOG提示无排卵子宫出血还与子宫内膜前列腺素的合成和释放的异常相关。与有排卵的月经相比, 无排卵功血子宫内膜的前列腺素分泌发生异常, 在无排卵功血的子宫内膜中PGF2α浓度较低,PGF2α/PGE2的比值和月经量之间呈反比, 因此, 由子宫内膜局部分泌的前列腺素的改变导致的局部血管舒缩异常可使出血量增加, 尤其在慢性无排卵性功血患者中明显。2、临床表现和诊断青春期功血患者为无排卵型功血, 病史显示青春期（ACOG将青春期定义为13一18岁）, 尤其是初潮后2年一3年, 可持续至初潮后6年。临床表现不同：月经不规则：有一段长时间的停经期伴随着大量的出血；经期不定经量不定：经期延长等。月经期内不伴有腹痛或其他不适, 出血量多时伴有贫血症状, 急性大量出血也可导致休克。详细询问月经史, 包括：初潮年龄, 周期长度, 经期长度, 经量多少并详细了解上三次月经周期的情况, 月经颜色, 有无点滴出血等出血特征及其他相关的症状。详细询问其他系统病史, 近期有无体重的改变, 有无生活方式或压力的变化, 是否有甲状腺功能紊乱, 有无血液系统疾病的体征如瘀斑、牙龄出血等,测量身高体重, 了解脂肪分布情况, 以排除其他系统疾病导致的月经异常。并注意在父母或监护人不在场的情况下仔细询问性生活史、避孕史以及性传播疾病史。关于出血量的评估, 包括患者的评估和客观指标的监测。患者的评估包括计算卫生巾和卫生棉条的使用量或每天对出血量按轻度（点滴）、中度、重度、特多等级别进行评估；客观指标的监测主要是从卫生巾或棉条中提取血红蛋白成分, 然后应用碱性正铁血红素比色法测量经血量, 这种方法主要应用于研究。休格、腹部和妇科检查：所有就诊妇女都应该进行体格、腹部和妇科检查, 以排除全身病变和盆腔器质性病变。无排卵性功血无阳性体征, 其它器质性病变可有阳性发现如卵巢肿瘤或子宫增大等。ACNM认为对于没有性行为的青春期少女, 最近才开始月经, 全血红细胞压积HCT正常, 则并不一定进行妇科检查；RCOG也认为对于未曾有过性生活的月经过多患者, 并不需要做妇科检查。可进行肠道指检或肛腹诊。妇科超声：HKCOG认为超声应作为第一线的检查项目。经腹部超声或经肛门超声, 如果有性行为的可行阴道超声, 排除生殖道肿瘤, 先天异常, 了解子宫内膜厚度, 是否合并多囊卵巢。青春期功血往往无优势卵泡发育。基础体温测定：若显示为单向, 提示无排卵。实验室检查：全血细胞计数以及铁蛋白检查, 可了解有无合并贫血, 所有就诊妇女均应检查该项SOGC资料显示每月MBL超过60ml会导致缺铁性贫血的发生, 影响妇女的生活质量。Hallberg报道66％的经量超过80ml的妇女存在缺铁性贫血, 低血红蛋白比妇女的主观描述更能协助诊断经量过多, 贫血血红蛋白低于12g/l作为诊断经量过多的指标敏感性为43％, 特异性为94％, 阳性预测价值74％, 阴性预测价值80％,也就是说血红蛋白降低说明有月经过多的可能, 但血红蛋白正常并不能排除月经过多的存在。血清铁蛋白是体内铁缺失首先表现的指标, 它是体内铁储存水平的定量指标,Guyatt 认为血清铁蛋白检测诊断月经过多准确性最高, 将血清铁水平65nmol/l作为节点, 其敏感性90％, 特异性85％, 阳性预测价值,73％，阴性预测价值95％, 但并不是所有铁缺失的女性都存在缺铁性贫血。因此RCOG认为应将两个指标结合起来评估患者是否能够得到治疗益处。但英国NCC一WCH也认为对于所有月经过多的女性均应进行全血细胞计数检查。这应该和一切月经过多治疗同时进行, 因为研究显示在客观测量后确定为月经过多(>80ml)的女性中, 贫血的患病率较高, 超过10％。一项文献综述显示, 血清铁蛋白实验是确诊缺铁性贫血的最准确方法, 其阳性似然比为51.85。但是, 没有证据表明血清铁蛋白实验可以比全血细胞计数提供更多任何有关HMB治疗的临床信息, 因此不应该常规进行血清铁蛋白检查。测定雌孕激素、FSH和LH水平, 可了解体内激素的状态:测定血清泌乳素及甲状腺功能排出其他内分泌疾病;测定空腹血糖, 糖尿病患者常合并多囊卵巢导致无排卵性功;血肝功能检查, 排除由于肝功能异常导致的凝血异常凝血功能检查, 排除血友病等凝血功能异常引起的异常子宫出血。ACOG资料显示, 1995年在15－19岁青春期女性中, 子宫内膜癌的发病率为0.1％。 肥胖患者是了宫内膜增殖和发生癌症的高危因素, 而且, 肥胖可以导致慢性无排卵。因此, ACOG认为, 对于病史2一3年未治疗过的无排卵出血, 尤其是那些肥胖患者, 要注意进行内膜的检测。SCOG认为子宫内膜检查可作为评估激素对内膜作用以及监测恶性肿瘤的发生、发展的手段, 但并不推荐应用于所有患者。RCOG也认为对于青春期女性, 不需要常规开始进行子宫内膜检查。ACNM认为仅有明确的子宫内膜病变证据的情况下再进行内膜的检查。3、治疗在排除全身的其他器质性病变后得出无排卵性功血的诊断后, 在治疗之前要充分考虑治疗的副作用,避免不适当的处置。青春期功血以药物治疗为主, 在青春期功血病例中, 激素治疗极少无效。如果出现治疗无效的情况,应排除其他引起青春期子宫出血的疾病。对于青春期功血, ACOG认为治疗的目的是:迅速止血;预防非周期性出血的再次发生;减少无排卵引起的长期并发症;改善患者的生活质量。为控制大量的急性出血, 应首先给予大剂量雌激素治疗, 因其可促使子宫内膜快速增殖, 修复剥脱的创面。可给予结合雌激素, 倍美力口服, 最多10mg/d, 分4次给予,或静注每4h25mg, 共24h。急性出血止住之后, 应周期性给予孕激素或口服避孕药COC, 以预防反复的无排卵出血。慢性的无排卵出血可以周期性应用孕激素或口服避孕药来治疗。低剂量复方口服避孕药, ≤35ug乙炔雌二醇是较好的治疗方法。患者出现恶血质应对症处理。北美儿童和青少年妇科学会NASPAG,建议对于病情稳定的患者可应用单相口服避孕药（含35ug乙炔雌二醇）来控制和规则子宫出血, 用药应从1天4次, 每次1片开始, 每3天减1片（如每天4片用3天, 每天3片用3天, 每天2片用3天, 然后每天1片）。也可不间断应用口服避孕药, 这样不会出现撤退性出血, 直到血红蛋白升至11g/dl。可同时应用止呕药。同时给予铁剂以纠正贫血, 增加体内的铁储存。如果患者有雌激素禁忌症, 可给予醋酸炔诺酮5一10mg或醋酸甲经孕酮5一10mg, 开始每4小时1次,逐渐减至每日1次, 应用2一3周。之后应用仅含孕激素的避孕药以调整周期对于病情严重的患者如果出现血红蛋白低于8g/dl、体位性低血压、血红蛋白低于10g/dl且阴道持续大量出血, 则应住院紧急止血, 并做输血准备。每4一6小时静脉注射雌激素25mg, 最多可给予4次。大部分患者在第1或第2次注射时出血会显著减少。同时给予COC, 以提供孕激素, 稳定子宫内膜给予单相口服避孕药（含35ug乙炔雌二醇）, 开始1天4次, 1次1片, 逐渐减至1天1次, 1次1片对于无避孕要求的患者, 在应用口服避孕药几个月后（一般建议6个月）, 可以停用。但仍应严格随访, 了解月经周期规律情况。ACNM建议将止血分为急性止血和控制慢性出血两类, 一般要求在用药8h内见效, 24一48h内出血基本停止。大量严重的出血或严重贫血患者应用静脉内输注雌激素, 该用法的一般剂量是25mg, 每小时一次, 共给予4次。对于急性但不是很严重的出血, 应用CEE2.5mg, 每天4次（10mg/d）, 共21天, 最后17一21天合用孕激素；CEE1.25mg或雌二醇2mg每小时一次, 应用24小时, 随后每天单剂量再使用7一10天, 其后应用孕激素撤退出血；口服避孕药每天4次, 连用5一7天, 随后每天1片, 共服用21天。对于既非急性也不严重的出血, 可以在门诊应用雌激素、孕激素、或COC治疗。开始可以应用1天2次, 1次1片, 5一7天, 其后按避孕方法给予。这样一般24小时后出血可以停止。但如果内膜增生欠佳时, 治疗效果欠佳。如果24－48小时后出血仍未停止, 则应进一步检查。对于有避孕需求的患者, 避孕药可以继续应用；如果患者不愿意采用药物避孕, 则避孕药在3个月后可以停止。4、预后青春期功血是由于HPOA调节不成熟导致, 在初潮后的3一5年有可能逐渐发育成熟, 形成正常的月经周期。Southam and Richart认为如果在初潮后的4年内不能形成正常的月经周期, 在今后的生活中月经不规律的机会很高, 很多这样的妇女在一生中发生生育障碍, 内膜癌的机率大大增加, 提示随后的妇科疾病的发生与慢性月经失常有关。五、育龄期功血1、病因和病理生理不同女性的正常月经周期在间隔、长度和经量方面均存在差异, 但一旦一位女性的月经周期建立起来,在整个生育期, 其月经周期应维持相对稳定的状态。育龄期妇女的功血分为有排卵型和无排卵型, 根据ESHRE专家组的调查, 在35岁以上的DUB妇女中90％是有排卵性的, 10％是无排卵性的。临床上将无器质性病变的有排卵妇女以出血时间与基础体温BBT曲线对照, 分为月经过多与经间出血两类。经间出血又进步分为围排卵期出血、经前出血、及月经期长3种情况。出现月经过多的原因包括子宫局部的出凝血功能障碍或前列腺素水平的改变, 而经间出血主要因排卵功能的轻微异常所致。NCC一WCH认为, 许多育龄期月经过多的妇女会有排卵周期（一般有规律）。在这些妇女中, 月经过多并不是直接因激素失调造成的, 因为流行病学研究产多发现, 激素水平和月经过多之间不存在关联, 而是因生理学途径紊乱所致, 比如子宫内膜的纤维蛋白溶解活性增强, 前列腺水平升高。RCOG资料也显示比较月经过多的患者和MBL

紧急勘察HPV事故现场——它并非一切罪恶的根源，不是说有它存在就一定会制造疾病，它只是提供了一种患病的可能，我们可以在它的提醒下，扼杀病痛于摇篮中。 下面让我们勘察一下这种病毒造成的宫颈事故，以便我们绕道而行，拒绝它的来袭。 都以为宫颈癌防不胜防，癌细胞可以肆意妄为。但现在上帝恩赐世人，我们得到超级的利好消息：宫颈癌致癌病毒已经被发现，预防宫颈癌已成为可能。 根据医学专家的长期观察，一个新的名字出现在显微镜下：人乳头瘤病毒（HPV）。99.8%的宫颈癌患者中可以检测到HPV，而HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌。除此之外，98%以上的宫颈疾病患者体内也存在HPV.也就是说，通过HPV筛查，我们可以准确得知自己的患病可能，把心放宽，或者及早发现及早治疗——从HPV感染发生病变到发展成宫颈癌，中间有10年时间，足够我们小心布防，拯救自己。最隐身的事故：尖锐湿疣感染HPV病毒之后有3周至6个月的潜伏期，病人通常没有任何不舒服的感觉。病变时会在生殖器部位长出大小不等的乳头状、菜花状的赘生物，淡红或深褐色，不痒不痛。 感染症状：由于尖锐湿疣发生在宫颈部位，病人自己看不到，所以无法觉察。只有随着感染时间的增加，出现白带增多、分泌物有异味、欢爱后出血等情况，才会被发觉。 临场办公：HPV病毒多数是通过性生活传播的，通常没有症状。18～28岁、性生活活跃的女性感染率最高。感染了这种病毒后，如果发生了宫颈部位的尖锐湿疣不算最糟糕的事情，医生们称这种情况为“亚型感染”，可以采用药物、激光等方法治疗。与宫颈癌的关系：因为尖锐湿疣不会使细胞发生癌变，不会导致宫颈癌。 最不爽的事故：宫颈炎 HPV感染与宫颈炎的发生有密切关系，日常生活中的不慎感染均可造成宫颈炎。 感染症状：白带增多，多呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色呈脓性，当炎症扩散到盆腔时，就会感到腰骶部疼痛、盆腔下坠痛。急性宫颈炎还有尿频、尿急、性交痛的情况，让人感觉极为不爽。 临场办公：注意你的日常生活。HPV感染除了性行为是主要传播途径以外，还可通过间接接触感染。如果在日常生活中接触了带有HPV病毒的浴巾、浴缸、坐便器等物品，并将病毒带入生殖器等黏膜部位，感染就有可能发生。另外因为处于HPV潜伏期的病人没有不适的感觉，感染者未被发现而成为带菌者，通过各种途径感染给他人。 与宫颈癌的关系：长期慢性的宫颈炎症刺激可能导致宫颈癌的发生。 最不堪的事故：宫颈糜烂 HPV病毒也可引起宫颈糜烂。医生常根据糜烂面将其分为轻、中、重三类。凡糜烂面积占子宫颈总面积1/3者为轻度宫颈糜烂；1/2者为中度；超过1/2以上者为重度。 感染症状：白带增多，常呈脓性，可能同时有下腹部及腰骶部坠痛、膀胱感到刺激的症状。典型的病人在性生活后流鲜血状的分泌物，让人感觉怪可怕的。 临场办公：可以采用激光等方法清除宫颈糜烂面，新的创面长出来后，经过检测看HPV病毒是否消失。一般情况下，相应的治疗和人体自身的免疫反应有可能把病毒清除。与宫颈癌的关系：如果病毒不能被清除而在身体里存活下来，则变成持续性感染，就会引起宫颈癌变，但只有10％～15％的女性存在这种风险。 最紧张的事故：宫颈癌 99.8%的宫颈癌患者中可以检测到HPV，HPV感染是一种重要警示。 感染症状：性交后出血、阴道不正常的出血，以及恶臭的阴道分泌物。如果子宫颈癌侵犯到子宫旁临近的正常组织和骨盆腔壁的神经时，则会有坐骨神经痛、下腹疼痛，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，会出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。 临场办公：医生常用的对策是“治病即治毒”，通过治疗HPV感染引起的宫颈病变，清除病毒。宫颈在HPV感染后发生病变，发展成为宫颈癌医.学教育网一般要经过10 年左右的时间，因此治疗HPV感染有足够的时间，关键是重视这种病毒感染。如果在病变早期就发现和治疗，治愈率几乎是100%. 妇科医生提醒以下女性定期进行HPV筛查 HPV感染多数是通过性生活传播的。不论男女均有机会感染HPV，男性感染后以“疣”类性病为主。而女性感染这种病毒后，最坏的结果却可能导致宫颈癌。 早熟型女性：过早地开始了性生活的女孩通常于生理上也表现为性器官的早熟，这样无形中增加了患病的概率。 享情型女性：这类女性对性生活有着无休无止的美好追求，这样就更应该懂得保养和保护自己的私密部位不受疾病袭击。 开放型女性：如果你的性伴侣超过1个，那你就更应该知医学i教育]网道你所面临的危险，除了你自己要每年做HPV筛查，你还必须确认你的所有性伴侣没有HPV感染的情况。 忍让型女性：这类女性的伴侣有其他性伴侣，这显然是件很棘手的事情。除非你永远不和他做爱，否则就要督促自我和爱人及时进行HPV筛查。 自我型女性：比较自我的女人有时会难以改掉生活中的恶习，比如吸烟、喝酒、夜生活，这样将导致免疫力的下降，最终增加患病的几率。定期检查起码可以做到自我保护。HPV筛查体验发布 对于女性而言，进行妇科检查比做美容和健身都更重要。因为使用方法和工具不同，检查费用大约是一百元到几百元。