闽东医院胸心外科科普号

肺隔离症也称为有异常动脉供血的肺囊肿症，是临床上相对多见的先天性肺发育畸形，占肺部疾病的0.15%～6.4%，占肺切除的1.1%～1.8%。为胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离，单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血，所形成无呼吸功能囊性包块，隔离肺可有自己的支气管。分为叶内型和叶外型，前者位于脏胸膜组织内，其囊腔病变与正常的支气管相通或不相通，临床多见；后者被自己的胸膜包盖，独立于正常肺组织之外，囊腔与正常支气管不相通。病因：在胚胎发育期间，肺动脉发育不全使一部分肺组织血液供应受障碍，并由主动脉的分支代替肺动脉供应该区肺组织，由于来自主动脉的血液含氧量与来自肺动脉的血液完全不同，使该段肺组织的肺功能无法进行，因而发育不全，而无肺功能。发病机制：肺隔离症的发生机制不清，常见有副肺芽学说、Prvce的牵引学说和Smith的血管发育不全学说。Prvce的牵引学说受到普遍承认，它认为在胚胎初期的原肠及肺芽周围，有许多内脏毛细血管与背主动脉相连，当肺组织发生脱离时，这些相连的血管即逐渐衰退吸收。由于某种原因，发生血管残存时，就成为主动脉的异常分支动脉，牵引一部分胚胎肺组织，形成肺隔离症。此部分肺组织与正常支气管和肺动脉隔离开，由异常动脉供应血液。在胚胎早期肺组织与原肠发生脱离时受到牵引，副肺芽位于胸膜内，则形成叶内型肺隔离症，在脱离后受到牵引的异常的肺芽出现在胸膜已形成之后，则成为叶外型肺隔离症。但牵引学说并不能解释所有的肺隔离症，有少数肺隔离症没有异常动脉，或有异常动脉而无隔离肺。无论叶外型与叶内型，肺隔离症的主要动脉均来源于体循环的分支，主要是降主动脉，也可源于腹主动脉上部、腹腔动脉及其分支、升主或主动脉弓、无名动脉、锁骨下动脉、内乳动脉、肋间动脉、膈动脉或肾动脉等。多数经下肺韧带进入隔离肺内，常为1支，也有2支或多支的情况，但较少见。动脉粗细不等，有的直径可达1cm左右。这些异常动脉壁的结构与主动脉相似，含较多的弹性纤维组织，压力较高，极易发生粥样硬化。体循环血管如何发育到隔离肺内尚不清楚，正常情况下，肺动脉源于第6胚弓，且将它的分支延伸肺原基，最初供养肺胚芽的内脏血管丛分支逐步退化，仅保留下了支气管动脉。根据公认的理论，背主动脉与肺芽周围的内脏毛细血管间有丰富的侧支交通，这些侧支血管的某支吸收、退化不全，形成异常的体循环动脉供养隔离肺组织。同时因肺隔离症的胚胎组织处于异常部位，使肺循环血管不能发育。肺隔离症静脉回流不尽一致：叶内型肺隔离症的血液回流入下肺静脉，导致左-左分流，偶有叶内型回流到体循环静脉。叶外型肺隔离症血液回流入半奇静脉、奇静脉、下腔静脉、无名静脉、肋间静脉等，此时无分流问题。病理叶外型完全被胸膜包盖，切面呈海绵状、黑褐色组织，伴不规则排列的血管，通常在标本的一端更为显著，镜下呈正常肺组织无规律地异常排列，气管数量很少，实质组织常发育不成熟。因其包有自己的胸膜，且不与支气管相通，除非与消化道相通，感染的机会很少。因此，如没有其他明显的畸形，叶外型只是一软组织包块，可毫无症状地存活到成人。常见于新生儿，一般多无症状，多在常规X线检查时发现。一小部分叶外型肺隔离症可因合并畸形而在新生儿时期被发现。如与消化道相通也可见反复呼吸道感染、乏力、呼吸困难等，晚期甚至可出现充血性心衰。60%合并同侧膈膨升，30%合并左侧膈疝，50%在尸检、查体或检查其他疾病时意外发现，90%在左肺。临床表现肺隔离症多见于青少年，年龄在10～40岁，男性多于女性，叶内型多于叶外型，左侧多于右侧。由于肺隔离症分型不同，临床表现不同，常见肺隔离症的临床表现有：叶外型肺隔离症 叶外型肺隔离症较叶内型少见，男女之比约为4∶1；左右侧之比约2∶1。多位于下部胸腔的下叶与膈肌之间，邻近正常肺组织，也可位于膈下、膈肌内或纵隔。多合并其他先天性畸形以先天性膈疝最为常见，约占30%。，其他有先天性支气管囊肿、先天性食管支气管瘘、肺不发育、先天性心脏病、异位胰腺及心包、结肠等脏器畸形等。但叶外型肺隔离症因有完整胸膜，犹如分离的肺叶，可视为副肺叶。因其不与支气管相通，故质地柔韧，内含大小不等的多发囊肿。叶内型肺隔离症 发病率低，但较叶外型多见，其2/3位于左下叶或右下叶后基底段，在椎旁沟内，与叶外型有以下不同，男女发病率相近，左右侧比例1.5∶1～2∶1，多位于下叶的内、后基底段，很少合并其他先天性畸形，最常合并食管憩室、膈疝及其他骨、心畸形。病变组织无自身胸膜与正常肺组织隔离，故异常与正常肺组织间无明显界限，共存于同一肺叶中。有1个或多个囊腔，实质部分更多，囊内充满黏液。叶内型肺隔离症，特别是与支气管相通的，几乎所有病例在一定时期后均继发感染，多数在10岁以前出现反复肺部感染症状，发热、咳嗽、胸痛、咳脓痰甚至咳脓血痰，严重者还可出现全身中毒症状，与肺脓肿症状相似。感染时囊腔内为脓液，其常与支气管或邻近肺组织的气管交通。查体局部叩诊浊音，呼吸音减低，有时可听到湿啰音，部分患者有杵状指。体动脉多来自胸主动脉下部或腹主动脉上部，较为粗大，直径0.5～2cm，异常动脉多在下肺韧带内，经下肺韧带到达病变部位，均经(下)肺静脉回流，镜下显示类似扩张的支气管，偶有管壁内软骨板，有呼吸道上皮。异常肺组织伴有炎症、纤维化或脓肿。左肺多见，60%在下叶后基底段，位于上叶者少见，15%无症状，多在青壮年出现以下症状：咳嗽、咳痰、咯血、反复发作的肺部感染及心悸、气短等。症状多因病变与支气管交通所致。经抗感染治疗，症状可暂时缓解，但病程也有迁延数月甚至数年之久的。囊肿可单发或多发，大小不等，周围肺组织常有肺炎，此时要待炎症消退后，才能证实阴影的囊性特征，病变大小可随时间有很大变化，主要依其内部的气体、液体量。如果隔离肺有感染，其阴影形态可在很短时间内有很大变化。在呼气时，可见隔离肺内有气体滞留。先天性支气管肺前肠畸形 该词常被用来代表一种畸形合并某些支气管肺病变，但在此指的是与胃肠道交通的肺隔离症，最常见为肺隔离症的囊腔与食管下段或胃底交通，其病理特点符合叶内型或叶外型肺隔离症。Gede在1968年首次采用该词描述，在该词被采用前，此类肺隔离症被归为叶外型。异常肺段最常见于食管(多在下段)交通，也可是胃。其右侧多见，占70%～80%，男女发病率等，虽成人也可发病，但多在1岁前诊断，表现为：慢性咳嗽、反复发作的肺炎或呼吸窘迫，常见伴随其他畸形，如：叶外型肺隔离症及膈疝。短弯刀综合征 Chassinant在1836年首先描述此综合征。含有以下3种畸形的疾病被称为短弯刀综合征。病理体动脉供血：最常表现为右肺上、中叶为肺动脉供血，而下叶有1根或更多体动脉血管供血，其可能起自胸主动脉下段，经下肺韧带进入肺实质，或起自腹主动脉，穿过膈肌进入下肺韧带。体动脉供血的肺组织可正常通气或如隔离症样无通气，且显示肺血管高压。静脉回流异常：多仅有1根右肺静脉，也可是2根，其引流全肺或仅限中、下叶静脉血回流至下腔静脉，故此综合征形成左向右分流，造成右心负荷过重，而右肺也不具备正常生理功能。异常肺静脉与腔静脉的汇合点可在膈上或膈下，两者发生率相近。 右肺异常：常见右肺发育不全或发育不良，可伴支气管畸形。右肺发育不全；右肺静脉回流异常，肺静脉汇入右心房和(或)下腔静脉；体动脉供血。因胸片有右心缘旁弯刀状异常静脉阴影而得名。其有明显的家族倾向。其他异常：此综合征可能合并的其他畸形有肺动脉缺失或发育不良、右位心、房间隔缺损、马蹄肺等。检查X线胸片叶外型肺隔离症的胸部X线片常显示均匀、三角形、尖端指向肺门的阴影，术前确诊困难，常以胸内肿块诊断不明而开胸探查。叶内型肺隔离症在胸部X线片上，见下叶内及后基底段紧贴膈面有一团密度均匀增深的阴影，大多为圆形、卵圆形，少数可呈三角形或多边形，边界一般较清晰，其长轴指向后方，提示与降主动脉有联系。如合并感染并与支气管相通，则表现为单个或多个带液平的圈形阴影，与肺囊肿影像相似。囊壁厚薄不等，周围有炎变影像，阴影大小可随病情病程演变而改变，感染时增大，炎症吸收后缩小，但绝不会完全消失。体层摄影下叶后段的病变在胸部平片上有时与脊柱或心脏阴影相重叠，体层摄影可清楚地显示病变的形态、轮廓及内部结构。病变呈圆形、椭圆形或三角形，边界清晰，可呈大小不等的囊性改变。有时在体层片上可见到异常血管影像与主动脉影相连，呈现出逗点状或索条状阴影，逗点的尾端代表异常动脉方向，具有诊断意义，但直径0.5cm以下的异常血管不易发现。支气管造影 病变内支气管多数情况下不显影，只有较大的支气管可以显影，加之造影后有可能引起感染，支气管镜检查和支气管造影多无意义。血管造影临床高度怀疑肺隔离症而X线胸片及体层片不能确定时，主动脉造影或选择性动脉造影，可以观察到异常体动脉分支供应病变部位肺组织而得以明确诊断。经股动脉穿刺插管，于降主动脉起始部注造影剂造影可显示，异常血管一般来自膈肌上下的降主动脉段，直径为0.5～1cm。静脉回流入肺静脉或奇静脉、下腔静脉，但由于异常血管相对较细，造影剂量较少，多数情况下不能显示静脉回流情况。选择性造影技术要求较高，经股动脉穿刺送入具有特殊角度的C形或直角形导管，于降主动脉膈肌上下寻找异常血管，导管尖端插入血管口内时注入造影剂，观察血管直径、走行，连续注入造影剂还可观察到静脉回流情况。但此项检查是一种创伤性检查，具有一定的危险性，而且需要一定的条件和设备。CT检查可以较清楚地显示病变的形态，还可确认异常动脉的存在。典型表现为：正常肺支气管动脉和静脉束远离或围绕在隔离肺叶外周，偶见钙化。如与支气管树交通造成感染，其表现为含气囊肿，有或无液平，周围可见炎性浸润，也可呈囊肿样表现，可有气液平。但诊断阳性率并不高。磁共振(MRI) 能检测出胸内边界清楚的团块及其内部结构，在各个断面尤其横断面上能清楚显示，叶内型特点是在肺内异常的团块(MRI上为增黑的阴影)和异常血管相连，叶外型是在肺外异常增白的团块影，亦和异常血管相连。磁共振能看出异常肺组织及其与周围脏器的关系，显示异常动脉来源、走行及静脉回流情况。其检查结果与血管造影相似，又是无创伤的检查方法，可以取代血管造影，但检查费用较高。B超可探测出边界清楚、形态规整的圆形或椭圆形肺内团块，内部可见大小不同的囊性区，如有感染时可见散在的小光点反射，团块周围可见0.5～0.8cm不等的1支或2支血管进入团块。其影像特征与其他肺内病变影像不同。B超是无创检查方法，操作简单，准确性高而且可以反复动态观察。但是B超不能区分叶内型或叶外型肺隔离症，亦不能检测肺静脉回流情况。鉴别诊断叶内型肺隔离症与肺脓肿及支气管扩张、Bochdalek疝及支气管囊肿鉴别。有人认为吸入性肺脓肿几乎从不发生在下叶，故下叶贴邻膈面部位的囊肿应首先考虑为叶内型肺隔离症。 治疗叶内型肺隔离症可反复继发感染，故均应手术治疗，多采用肺叶切除。手术应在控制感染后施行，并常规选用抗生素。因其常合并严重感染，患肺常粘连在胸壁上，分离这些粘连时必须注意异常动脉，异常动脉多存在于肺韧带中，偶尔有来自腹主动脉的异常动脉，处理不当可造成术中及术后的致命大出血。叶外型肺隔离症，如不与胃肠道交通、无症状，可不予治疗，但多因不能明确诊断而手术切除。叶外型肺隔离症可行隔离肺切除，一般行肺叶切除，手术当中要特别注意寻找和处理异常血管，尤其是在处理下肺韧带时更要小心，一旦异常血管损伤退缩回腹腔或纵隔内，就会造成大出血，处理也较困难。

肺部的手术，无论是肺大疱切除还是肺叶切除，无论是胸腔镜微创还是开胸手术，手术之后都需要患者进行恢复训练，良好的恢复训练能够使患者尽快地恢复，减少并发症，尽快拔除胸管出院。肺部手术之后的恢复主要包括以下几项：一：咳嗽、深呼吸咳嗽、深呼吸的主要目的是：1.咳出肺部的痰液，防止术后肺部感染。特别是长期吸烟的患者，术后痰液较不吸烟者多。2.促使术侧肺的复张，避免肺不张。由于肺部手术后肺尚未完全充气膨胀，需要靠患者咳嗽来促使肺进一步膨胀。3.促进胸腔积液通过胸腔引流管的排出。咳嗽使肺膨胀后，能进一步促进胸腔积液的排除，避免胸腔积液引流不畅而过久地积存在胸腔内。如何做有效的咳嗽和深呼吸：1.在手术后第一天起，就要让病人主动咳嗽。术后第一天早晨，医师查房时会协助患者术后首次咳嗽。2.有效咳嗽的方法为：当吸气时，轻轻扶着切口，然后嘱病人用力咳嗽，咳嗽时压紧肋骨，以减轻伤口疼痛，助其排痰，同时给病人轻轻拍背。反复数次，直至病人将痰液全部咳出为止。医生也会按压刺激患者气管，帮助其咳嗽。3.每1-2个小时就要咳嗽数次，即使感觉没有痰，也要主动咳嗽，促进肺的复张和积液的排除。4.有效深呼吸运动的方法：用力深吸气后憋气2-3秒钟，然后张嘴用力呼气。做深呼吸5～10次。深呼吸运动和咳嗽可交替进行。5.手术后3天内，家属要天天协助病人咳嗽、排痰、深呼吸。二：运动促进血液循环 康复锻炼在手术后第一时间，也就是病人浑身麻醉清醒后就应开始。此时护士或家属即可开始协助病人抬臀并活动四肢，为病人按摩手术侧上肢，并把手伸到病人背下，摩擦背部肌肉，以改善血循环，恢复肌肉张力。三：饮食营养促进恢复 同消化道手术比较，肺部手术后的饮食应是比较好解决的，除了烟和酒之外，没有绝对忌口，有营养的、易消化的食物都可以吃，但是生冷、辛辣、腥臊、油腻的食物在术后一段时间最好还是要避免，以免发生肠胃不适。一般来说，术后第一天可进食些半流质，比如：稀饭、白粥、小馄饨、烂糊面等，可以搭配肉松、酱瓜等一起食用。到了下午，也可以吃些新鲜的水果。第二天起就可以正常饮食了，这时宜食用瘦肉、豆制品、鸡蛋、新鲜的蔬菜水果等易消化、高蛋白的食物，适当增加病人的进食量和进食次数。

对于房颤、换瓣（心脏瓣膜置换术）或下肢静脉栓塞的患者，华法林这个药可能并不陌生。华法林用得好可以有效地预防脑卒中、肺栓塞等血栓性疾病，用得不好则可能会增加出血风险，严重时会发生脑出血而致死或致残。所以在使用华法林时请注意以下几点：1.每天服用一次，最好在下午或晚上同一时间服药，饭前饭后均可，不可漏服；2.您应该按医生或药师建议的剂量来服用，不能随便停药或进行剂量调整；3.为了方便监测，每次检测INR、调整华法林剂量、增减药物时，请在华法林抗凝记录表中进行记录，就诊时请携带抗凝记录表。华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如牙龈出血、鼻出血、伤口渗血、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。临床中经常碰到就诊的患者，因某种原因，漏服了或忘记时间了。归纳如下：1、如果某一天漏服了华法林，可以第二天增加半片；第三天再回归正常。另外，总有患者咨询每天服用1次的华法林应该在一天中的什么时候服用，因为华法林的代谢很慢，因此其效果跟具体服用时间没有关系，只要固定每天同一时间（前后不超过2小时），药物在血液里的浓度就能保持在一个平稳水平，要避免大起大落的情况。2、忘记服药之后4小时内请当时补上，超过4小时请勿补服，第2天继续正常用药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。（也就是说漏掉1天问题不大）首先，药量的多少因人种而不同。亚洲人较西方白种人需要到剂量要少，有证据表明因人体内凝血相关影响维生素K循环的基因不同人种存在差异，亚洲人较西方人种更易出血，需要的华法林剂量也偏小。其次，华法林的药物代谢也因人而异，因个体疾病状态等不同（如肝功能等），与患者的个体大小也有关系，受患者身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度体重大的患者，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的患者多。 门诊也经常碰到查凝血象，出现异常会有一些疑问，因为你进食的其他东西会对其产生影响。食物在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响华法林的药效。在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。补品临床工作中，我们最常遇到的是使用做为补品的含有维生素 K的复合维生素制剂：善存、施尔康等，导致的问题。患者住院后，亲戚、朋友馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，患者的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越莓、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。药物影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。1、减弱华法林抗凝作用该类药物较少。除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林、利福平、消胆胺、卡马西平、巴比妥类和美沙拉嗪。2、增强华法林抗凝作用最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物。所以，服用华法林的患者，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。广谱抗生素。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓、可达龙和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑也可以增强华法林的抗凝作用。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。服用华法林的不良反应1.服用过量的华法林易致各种出血，特别是一次服用量过大时尤其危险。2.服药期间，早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多等。3.出血通常可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道出血。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。4.偶见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应及皮肤坏死。5.大量口服时，甚至可能会出现双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽。如果在服用华法林的时间里发生了出血，请第一时间联系你的专科医生，到医院检查INR值。如果是外在的小的出血，一般加强局部处理就行了，如果是深部出血，那就应该权衡抗凝和止血的利弊采取不同的方案。

乳腺癌手术治疗相关问题乳腺癌手术概述绝大多数乳腺癌患者就诊时仍有手术机会，所以，手术治疗是乳腺癌治疗的基本方法。根据手术前个人病情和意愿，医生会综合考虑选择不同的手术方式。有些患者需要将乳房全部切除，甚至需要清扫同侧的腋窝淋巴结，而有些患者可以选择仅切除肿瘤组织，保留乳房，保持外观良好。近年来，乳房重建术发展迅速，为更多乳腺癌患者带来福音。乳腺癌的手术方式有哪几种？手术是早、中期乳腺癌的首选治疗。当然，手术的方式很多，在手术方式的选择上，如何选用哪种手术方式呢？随着近代乳腺癌需要全身治疗理念的发展，乳腺癌的手术已经由最初切除胸大肌、胸小肌及肋软骨的扩大根治手术发展为如今的改良根治术、保乳手术。腋窝淋巴结的手术方式也根据临床体检和影像学检查结果可以采用前哨淋巴结活检术和腋窝淋巴结清扫手术等。面对林林总总的手术名称，大多数患者感到非常困惑，我的病情该用什么手术方式呢？临床上以往常用的扩大的手术目前证明虽然扩大了手术范围，但治疗的效果提高并不明显。而且术后外形的改变很明显，目前常用的是改良根治术。乳腺癌改良根治术也包括有两种术式，一种是保留胸大肌切除胸小肌的术式和胸大、小肌都保留的术式。这种目前最常用的手术方式在经过长达一个多世纪的探索及验证后，已经成为治疗乳腺癌的标准术式。近二十年来保留乳房的手术逐步增多，“保乳手术”通俗来讲就是保留乳房的手术，即将乳房肿块作广泛切除，而非切除整个乳房。手术中会完整切除肿块以及肿块周围部分正常组织，以保证肿块的彻底切除。保乳手术后患者有较好的外形。有很好的自我感觉。但保乳手术有一定的适应症，并非每个患者都可用保乳手术，在适当的患者其疗效与根治术相同。随着现在治疗手段的发展，术后有效的放疗或者化疗以及内分泌治疗，使乳腺癌患者实现保留乳房的机会也大大增加，给众多年轻女性带来福音。如今的乳腺癌治疗属于综合治疗的时代，乳腺癌手术后辅助放疗、化疗、内分泌治疗等手段的联合应用，使乳腺癌病人拥有了更多的选择；当今的乳腺癌治疗亦属于个体化治疗的时代，根据每个病人的具体情况给予不同的治疗方式，取代了曾经千篇一律的乳房切除手术。如果肿块位置离乳头乳晕较远，肿块较小，或者经过新辅助化疗后肿块明显缩小或已不易摸到时，这些情况下都是可以保留乳房，即采取保乳手术的方式，配合术后辅助放疗或者化疗、内分泌治疗等，在保留美丽的同时，享受更好的生活乳房重建用什么方法，是否可达到与原来乳房相似的外形？乳房重建方法选择的种类很多，可运用自体组织、假体植入或两者联合的方法。大多数情况下，自体组织重建是最为理想的重建材料。其包括各种皮瓣移植，但要求手术医生有一定的整形外科手术技能。常用的带有背部或腹部的带肌肉的皮瓣；方法有游离皮瓣或带血管蒂的皮瓣。分离皮瓣的手术难度更高，需要手术医生有专业的显微外科技巧。另外一部分患者可选用假体植入或使用组织扩张器扩张皮肤后再置入假体的方式来重建乳房。和自体组织乳房重建比较，植入物重建手术相对简单，手术时间较短，术后恢复快，并发症少，但有时需要分步骤进行二次手术。对于重建乳房需较大组织量的患者可选用自体组织和植入物结合的乳房重建方法。值得注意的是，重建术后的并发症，以及因为恶性肿瘤而需要进行的化疗、放疗等治疗手段可能会影响到再造乳房的外形，所以需要手术前综合性考虑手术时机，选择I期手术（乳房切除后即刻手术重建）或者II期手术（乳房切除手后择期手术重建）。通常，医生根据每个患者的情况例如乳腺肿瘤的部位、分期，病患期望获得的乳房大小、形状，可能获得的供区组织，患者自身的喜好，术后的可能并发症等来个体化设计手术方案和时机，再造的乳房一般都能达到和原来乳房相似的外形。乳腺癌手术切除后还需要哪些治疗？乳腺癌手术并不能一刀解决问题。除了极少数原位癌的患者（即癌细胞尚未发生播散），术后按医生嘱咐定期随访即可，95% 以上的患者仍需要多种治疗方法联合抗肿瘤。乳腺癌术后的分期结果直接决定着后续的治疗选择。保乳手术后为什么要做放射治疗？国际上公认的乳腺癌治疗指南推荐接受保乳手术的病人在术后要辅以放射治疗。很多病人会问不是肿块已经完全切除了吗，为什么还要做放射治疗？实际上肿瘤与周围正常组织间虽然有比较明确的界限，但也存在有正常细胞向恶性转变的一些细胞，我们称为原位癌，同时在乳腺导管内亦可能有一些细胞。因此虽然在病理检查时切缘没有残留肿瘤组织，但有些切片不能完全查到，而这种细胞术后用放射治疗是能够将他消灭的。国际上很多大型的临床试验对保乳手术后接受放射治疗的病人进行了长达10年以上的回访，最终发现乳房保留治疗与根治术或改良根治术相比，无论是局部复发率、远处转移率还是总生存率都没有显著差异，而术后是否放射治疗是影响局部复发的因素，术后放射的患者局部复发率比不放疗者降低80%以上。这充分证明了保乳术后放射治疗的必要性。所以在实践中，医生建议你保乳术后接受放疗是非常必要的。怎样读懂乳腺癌的诊断报告？乳腺癌的诊断报告应包括：病理类型，分期结果，激素受体情况和 HER2 受体情况。常见的乳腺癌病理类型为浸润性小叶癌和浸润性导管癌，以及其他类型。分期采用的是国际通用的 TNM 分期法（T 代表肿瘤病灶大小，N 代表区域淋巴结转移情况，M 代表全身转移情况），最终将乳腺癌分为 I 期、II 期、III 期和 IV 期。激素受体情况可为阴性和不同程度的阳性（+，++，+++）。Her-2 受体的情况分为阴性和阳性。正确的诊断和分期是制定合理的治疗方案的前提。哪些乳腺癌患者术后需要化疗？大部分乳腺癌患者术后均需要全身辅助治疗。化疗是主要的辅助治疗手段之一，除了妊娠期女性、年老体弱且伴有严重内脏功能损害的患者外，术后辅助化疗适用于以下人群：（1）肿瘤 >2 cm（2）淋巴结阳性（3）激素受体阴性（4）HER2 受体阳性（5）癌细胞分级为 3 级术后随访时间及随访检查的内容随访过程包含了治疗过程。手术结束后，患者经过一定的恢复，就接受相应化疗或放疗。作不作这些治疗是医生决定的，每个患者不一定一样。辅助化疗往往需要4－6个月时间，辅助放疗需要1－2个月时间。所以，前半年的随访对医生诊疗决策的实施有着至关重要的作用。后续治疗会根据患者的激素受体情况来决定，有的患者要服用5年的三苯氧胺或芳香化酶抑制剂。所以，随访过程包含了各个阶段的治疗过程，随意中断随访会破坏治疗。1.推荐的随访时间：前2年，每3个月随访一次。后3年，每6个月随访一次。5年之后，每年随访一次。2.推荐的随访项目：自我检查：每月自行乳房、胸壁和腋窝检查，发现异常及时就诊。乳腺钼靶摄片：一年一次。B超（包括乳腺、腋窝、腹部脏器和妇科检查）：3－6个月，每次随访时由临床医生决定。如服用三苯氧胺的患者建议定期作子宫、卵巢及肝脏的B超检查。注：随访过程中医生会根据每位患者的情况来决定是否需要进行血液相关的检查和胸片、CT、MRI、骨扫描等项目。

胸腔镜下行胸交感神经切断术（ETS）是治疗手汗症惟一有效的微创方法。近年来，随着社会经济高速发展和年轻人对生活质量的高要求，要求手术的患者日益增多。ETS 手术效果良好，施行手术的单位也积累了较多经验。同时我们也注意到对于手汗症微创治疗中的许多问题仍然存在一些模糊的认识，如手术适应证、胸交感神经干切断水平及其术式、术后代偿性多汗的防治以及术后随访等均亟待进一步的研究、总结和提高。针对这些问题，根据中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组的倡议，我们于 2009 年 3 月成立了「中国手汗症微创治疗协作组」，并在福州召开首届专题研讨会，与会专家就规范手术方法、规避手术风险、进一步提高疗效以及减少手术并发症等问题进行了深人的探讨，达成初步共识。两年来这些共识几经完善，得到越来越多的认同，现公布供同道们参考。手术适应证与禁忌证：已明确诊断的中度（出汗时湿透一条手帕）、重度（出汗时手掌呈滴珠状）的手汗症病例是手术适应证，轻度病例则不必考虑手术。推荐 12-50 岁为 ETS 手术的最佳年龄。12 岁以下儿童不建议接受此项手术，待到上中学年龄以后，病人及家属确定严重影响学习生活，要求治疗者再行考虑。50 岁以上病人可能因主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干导致术中寻找困难。术前必须认真询问病史，应排除甲状腺机能亢进症或结核等疾病；患者及家属应该具有强烈手术愿望；建议不同期施行两种手术，如附加肺大疱或肺结节切除等；对于严重心动过缓、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往胸腔手术视为手术禁忌；神经质者最好不施行手术。手术前准备：术前常规检查包括抽血化验、心电图、X 线胸片或胸部 CT 平扫。化验检查方面应做血常规、肝肾功能检查、电解质分析、凝血分析和必要的传染病筛查；如近期有感冒、发热、咳嗽等上呼吸道症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道不适等均应推迟手术。麻醉与手术操作：ETS 的主要特点是在全身麻醉下采用胸部微创方法，即通过两侧腋下 1-3 个微小切口（即一孔法、二孔法和三孔法）施行。一孔法使用的是 10 mm 单孔胸腔镜、经肋间纵隔镜或「Y」形胸膜活检镜；三孔法一般是因某种原因术中操作困难时施加的一个切口。麻醉和腔镜术者可根据自己的经验、设备和条件选择，没有必要作硬性规定。但必须指出，手术应由经验丰富的医师操作，切不可疏忽大意。以下是标准的二孔法手术操作。1.麻醉根据本单位实际情况和条件选择双腔插管、单腔插管、喉罩或者面罩通气全身麻醉。不是双腔气管插管者，手术时需停止通气 3-5 min，使肺尖部自然塌陷，显露术野，其间严密监护脉搏、心率及血氧饱和度，若血氧饱和度降低至 0.90 以下，或停止通气超过 5 min，应立即暂停手术操作，恢复通气待血氧饱和度上升至 0.95-1.00 后，再重新停止通气进行手术操作。2. 体位采用仰卧，上半身抬高 30°至 45°，双上臂外展与胸壁成 90°并固定于手架上，暴露双侧腋窝。3. 切口腋中线第 5 肋间做一个 1.0 cm 切口，请麻醉师停止通气后，插入 trocar 并置入胸腔镜，在胸腔镜引导下于腋前线第 3 肋间另做一个 5 mm 切口置入 trocar 为操作孔，经此孔置人电凝钩，通过监视器进行操作。切口位置的选择和大小可由术者根据自己的经验和习惯适当调整。4. 操作胸腔镜进人胸腔后，先辨认上胸腔解剖结构，由于第 1 肋骨，尤其是后肋部分往往被黄色脂肪垫等软组织被覆，故胸顶处可以看到的即为第 2 肋骨，交感神经链位于肋骨小头外侧旁与脊柱平行，呈白色索条样，多数直径约 2-3 mm，用电凝钩轻触滑动可感知。在第 3 肋骨表面（T3 切断）或第 4 肋骨表面（T4 切断）将相应神经干电凝灼断。切断后的神经断端应轻轻点烧一下，保证两断端有约 3-5 mm 的距离，防止以后再生复发。（另 外，为了消除可能存在的 Kuntz 束及侧支，应将切开范围向交感干内、外侧做适当延伸，尤其是向外侧延伸至少应达 2 cm，以保证神经主干和侧支均能完整切断。术中应仔细检查，确认切断的是神经主干而非侧支。术毕仔细检查术野确认无活动性出血，在胸腔镜监视下，从另一切口置入 16F 细管，一端置于胸顶，另一端在体外浸人牛理盐水碗（杯）中，构成临时胸腔闭式引流管。）嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除，缝合切口。一侧术毕，再同法施行对侧手术。只要止血彻底，肺组织未发生损伤，不必留置胸管。术式与切断平面及其效果胸腔镜上胸段交感神经手术的方式主要有切除术、切断术和交通支切断术 3 种。在多汗症治疗中，切除术已被废除；交通支切断术因效果不佳未获推广；目前公认交感干切断术为主流术式。阻断交感干的方法有电凝灼断、钛夹夹闭、超声刀切断；我们推荐简单有效的电凝灼断为首选，后二者方法神经阻断不够确实，效果欠佳，不宜推广。手术切断平面目前尚未统一，我们主张 T3 或 T4 单段切断加旁路神经烧灼，不提倡多段切断。T2 切断术常会引起严重代偿性多汗，目前多不再建议行此手术。术中及术后监护术中应严密监测心率、心律和血氧饱和度 。有条件的单位还可行掌温监测。交感神经切断后，同侧掌温一般会上升。故掌温变化可以作为神经切断与否的一个参考指标。个别患者术毕拔管后可能出现一过性呼吸不畅，可在复苏室吸氧观察。返冋病房后须做心电及血氧饱和度等监护至次日。术后当晚或第 1 天复查 X 线胸片，如肺复张良好，无液气胸表现一般即可出院。手术并发症及防治尽管 ETS 是典型的微创手术，但其同样也会发生并发症。常见的并发症有以下几点。1.术中出血术中出血通常是分离胸交感神经干时来自肋间动、静脉或奇静脉属支的损伤，也有来自 trocar 进胸处的肋间血管出血等。右胸交感乃或 T4 神经干更贴近奇静脉属支，其表面可能有小静脉穿过，操作时要非常小心。在 T3 附近，有时有纵横交错呈爪状分布的静脉分支，交感神经可能掩藏在血管间隙中，可先在靠近神经干的两侧无血管区域（有时仅电凝钩头大小区域）电灼壁层胸膜，然后将隐约可见的神经干用电凝钩头挑出电灼切断；另一方法是先在神经干的一侧用电凝钩稍用力将神经干向另一侧边推移边电灼。在 T4 附近，静脉分支往往较少且更偏近内侧，与交感干有一定距离，但有时会有肋间动脉的起始段斜行跨过第 4 肋骨巨与交感干并行。我们推荐，在行 T4 切断时可不必游离挑起神经，而是将电钩紧贴肋骨表面，连同壁层胸膜和交感神经一并灼断。遇到有并行的肋间动脉时，可采用从血管两侧逐步靠拢的办法予以电凝灼断，一般不会引起出血。这样做可以切断藏于血管深面的神经分支，保证手术效果。当然，遇到较粗血管时，也要慎重地予以保留。一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血，一般均成功。2. 心脏骤停有个别报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。在开展这一手术时必须有所警惕，尤其在做左侧交感神经链切断手术时，因为该侧是心脏支配的优势侧，切断后可能对心率有一定的影响，故手术应先在右侧施行。手术时应高度注意患者的心率、心律及血压的变化。不过多数研究认为，该手术对心血管系统的影响尽管存在，但一般均比较微弱，尤其是目前采用的较低位置单一节段切断术更是如此。3. 霍纳综合征表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，这是 ETS 的严重并发症，主要是术中因辨认不清损伤或烧灼交感神经干时热传导波及星状神经节所致。近年开展 T3 或 T4 以来，这种并发症已十分罕见。4. 一过性手掌多汗一过性多汗多发生于术后 1 周内，表现为无任何诱因手掌多汗症状「复发」，与术前相似甚至更严重，出现时间不分白昼，持续数分钟至数小时不定，一日可反复发作数次，数天后即自愈。其发生机制未明，可能是汗腺去交感神经支配后，残存的神经递质释放，或效应器在 1 周内出现「敏感化」或「反跳」而引起汗腺过度分泌。代偿性多汗现象与对策代偿性多汗一般被称为术后副作用，是上胸段交感神经切断后最常见的并发症，发生机制不明。目前研究己证实，减少交感神经切断范围或降低切断节段可以减少这一副作用。T4 切断术是迄今认为最少出现代偿性多汗的术式。代偿性多汗主要表现为术后没有去交感神经支配的部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比术前明显增加，头面部和足部不会出现代偿性多汗。其诱因主要是高温或活动后，有时静息状态下也可能出现。发生率报道差异很大，可在 10%-80%，大约 3%-5% 病人与情绪激动或精神紧张有关。代偿性多汗的参考标准 轻度：出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不产生明显不适感或轻度不适，患者可以忍受，一日之内不需因出汗而史换衣服中度：中等量出汗，汗液可汇成滴并流淌，患者有明显不适感，但可以忍受，一日之内不需因出汗而更换衣服重度：出汗量多，汗液流淌，严重影响正常生活、工作, 患者感觉尴尬，难以耐受，一天内需一次或多次更换衣服轻度者一般不引起不适症状；中度病人经过较长一段时间的适应和心理调整后能够耐受，不影响术后生活质量；但仍有个别病人因此引起不适和生活困扰，这是此项手术术后患者不满意的主要原因。重度代偿性多汗在现有术式的术后病人中很少见，出现时可能会令患者后悔手术。代偿性多汗的发生. 机制目前尚未明确，一旦出现也无有效治疗措施，对于这一点，一定要作为术前谈话的主要内容之一，要让患者有充分的思想准备。术前谈话或告知由于 ETS 手术技术成熟，迷你美容切口，手术效果显著，并发症少，术后恢复快，住院时间短和费用比较经济等原因，故而要求手术治疗的患者越来越多。但是，我们必须清醒认识到，任何一种手术都有利和弊，尽管这种手术获得 98% 以上术后患者的满意，但仍然有个别患者不满意或后悔手术，甚至在网上恶意炒作造成不利影响。因此，医师和患者及家属进行术前谈话或告知尤为重要。关于术后复发：术后复发非常少见，最主要的原因可能是神经走行变异所致，对这种情况可以通过再次施行交感神经手术获得治愈。关于腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也足多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有一部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加剧，这点也要加以说明。关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治，这点也应加以说明。关于头汗症：手术必须切断 T2 才能有效，但是术后可能会发生严電的代偿性多汗，术者和患者必须慎之又慎。目前可尝试 T3 切断术用于头面多汗症的治疗。关于面红症（社交恐怖症）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，收到一定疗效，但这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。最后需要强调的是，手汗症是一种仅仅影响病人情绪和生活质量的良性疾患，对人基本的健康状态和预期寿命等一般没有任何影响。而交感神经手术是一种有创的干预手段，对人体植物神经系统会产生一些不可逆的干扰，当然，这种干扰或许很轻微，但是否会对人体的机能状态产生细微的或很远期的影响，目前尚无清晰的认识。故此，建议开展此项技术的同道们，一方面，术中操作要认真、仔细、规范，尽可能减少对神经干的无谓「破坏」；要意识到，这类病人是很难接受诸如术中出血、中转开胸、术后血气胸等这些看似平常的并发症；另一方面，术后要与病人保持密切联络，长期甚至终身随访，以获得更多、更细的第一手伯息，为这一治疗措施未来更加完善做出我们自己的贡献。

（一）NSCLCNSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC) 2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。（二）SCLC对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。

一、评估方法包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物和临床肺癌概率（略）二、评估直径>8 mm的实性结节可根据图1流程（图均在最下方）评估直径为8～30 mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响实性结节评估和处理的因素。1．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议临床医师通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C级)。2．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%～65%)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好地描述结节(2C级)。3．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度(>65%)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节(2C级)。对于对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT，因其可同时进行手术前的预分期。4．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定(1C级)。5．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级)：(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(<5%)< span="">；(2)当临床概率低(<30%< span="">～40%)，且功能成像检测结果是阴性(PET显示病变代谢不高，或动态增强CT扫描显示增强≤15 HU)；(3)当穿刺活检未确诊，或PET显示病灶代谢不高时；(4)当充分告知患者后，患者倾向选择非侵袭性管理方法时。需注意的是：随访直径>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。6．对单个不明原因结节直径>8 mm者：进行随访，建议在3～6、9～12以及18～24个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。需注意的是：(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；(2)如果有条件，可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度，以便早期发现病灶的生长。7．单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和(或)手术切除(1C级)。需注意的是实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至不增长的2年后，其后转为常规年度检查。8．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)：(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%～60%)；(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是选择活检的类型应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。9．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下行手术诊断(2C级)：(1)临床恶性肿瘤概率高(>65%)；(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。10．单个不明原因结节直径>8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级)。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。三、评估≤8 mm实性结节可根据图2流程评估≤8 mm实性结节，并注意以下具体事项。 1．单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间(2C级)：(1)结节直径≤4 mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；(2)结节直径4～6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8 mm者应在6～12个月之间随访，如未发生变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。2．存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT检查的频率和持续时间(2C级)：(1)结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；(2)结节直径4～6 mm时应在6～12个月之间随访，如果没有变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8 mm者应在最初的3～6个月之间随访，随后在9～12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是：对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。四、评估非实性(纯磨玻璃)结节1．非实性结节直径≤5 mm者：建议进一步适当评估(2C级)。2．非实性结节直径>5 mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径>10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。五、评估部分实性(>50%磨玻璃)结节1．单个部分实性结节直径≤8 mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意：(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径>10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。2．部分实性结节直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。需注意的是：(1)PET不能用于实性成分≤8 mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位[22]；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径>15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。表1 恶性肿瘤的概率评估表2 影响直径≥8～30 mm实性结节评估和处理的因素表3 对肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表图1 实性结节直径8～30 mm患者的管理流程图2 直径≤8 mm实性结节患者的管理流程

一、肺癌的概况肺癌是常见的恶性肿瘤之一，是发生在支气管粘膜和肺泡的恶性肿瘤。在我国肺癌发病率和死亡率已明显上升，目前已位居第一，男性高于女性；发病年龄大多发生在中年以后，随年龄增长而上升，但近年来肺癌发病年龄有前移趋向。二、肺癌的早期表现肺癌的早期表现无特异性，它与肺结核、肺炎、慢性肺疾病等有同样的症状，甚至毫无察觉。1.咳嗽：为最常见的早期症状，其特点是阵发性刺激咳嗽为主，无痰或少量泡沫白痰。2.咯血：偶然发现或间断出现痰中带血时，一定不要大意，请及时到医院检查。3.发热：以低热为主，一般不超过38.5℃，合并有阻塞性炎症时可出现高热。4.胸憋、胸部疼痛：阻塞大支气管或有胸腔积液时会感觉胸憋，累及胸膜时会出现胸部刺痛。5.其他如出现体重明显减轻、颈部、面部不对称性浮肿、声音嘶哑、眼睑下垂、饮水呛咳、周身关节游走性疼痛等症状时也提醒您及时就医。三、肺癌的治疗原则肺癌的治疗方法主要有外科疗法、放射疗法和化疗药物治疗以及这三种方法的综合应用。手术和放射疗法主要针对肺、支气管的局部病灶，化疗药物治疗则作用于全身。早期肺癌病例以外科手术为主，辅以其它疗法是首选的治疗方案。靶向治疗目前处于热门话题，免疫治疗尚处于探索阶段。三、术前指导1、保持良好的心境，乐观的情绪，做好自我心理调节。2、戒烟戒酒，进行呼吸锻炼，练习咳嗽、咳痰，增加肺活量，防止术后引起肺部感染。3、加强营养，进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食，增强机体对手术的耐受性。4、注重口腔卫生，防止细菌通过口腔进入下呼吸道引起感染，每日早晚及餐后刷牙漱口，如有牙周感染或口腔疾病，及时治疗。四、术后指导1、手术后患者未清醒，去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入肺炎;清醒后取半卧位，使膈肌下降，肺活量增加，有利于呼吸和胸腔引流；拔除胸腔引流管后，定时患侧卧位，每次15～30分钟，以利于健肺扩张，纵隔向患侧移位，减小胸部残腔。2、鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，对痰液黏稠不易排出者，配合雾化吸入。3、胸腔闭式引流管妥善固定，保持通畅，防止滑脱、扭曲、受压、阻塞。引流瓶不应高于病人的胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。下床活动时，引流瓶的位置应低于膝关节，并保持水封瓶内长玻璃管在液面以下，若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，及时报告医生。4、术后清醒后可正常饮食。鼓励多饮水，进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，维持水、电解质平衡，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。5、鼓励术后早期下床活动，可预防肺不张，改善呼吸循环功能。术后1～2天可在床旁站立和下床坐在椅子上；术后3天可扶持绕病床在病室内行走5～10分钟；以后逐渐增加活动量。如出现心动过速、气急、出汗等症状，应停止活动。肩关节的活动锻炼，如术侧手臂上举，爬墙及肩关节向前、向后旋转活动，拉绳运动，以防止肩关节活动范围恢复至术前水平，并预防肩下垂。五、出院指导1、完全禁止吸烟。包括二手烟。2、注意劳逸结合，逐渐增加活动量，并适当做力所能及的家务劳动，为重新投入工作和社会生活做积极的准备。3、继续做恢复肺功能及肺活量的练习：深吸气、吹气球、有效咳嗽及咳痰。4、术后可能会出现侧胸畸形、上肢功能障碍、肌肉萎缩等并发症。应做好患侧上肢的功能锻炼，主要以活动肩关节为主。5、少吃刺激性食物及生痰伤肺之物如辣椒、生葱蒜、肥肉等物；多进食营养丰富的食品及新鲜的蔬菜、水果，保持大便通畅。6、保持室内空气新鲜，每日定时通风，尽量避免去人员密集的公共场所，以防感冒。7、如出现发热、剧咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等，应及时去医院就诊。8、虽然手术已切除了肿瘤病灶，但仍有复发、转移的可能，所以术后还应根据医生的建议进行定期随访或进行辅助治疗，以稳定治疗效果。9、定时复查。原则上术后3个月、半年、1年、2年应复查，譬如做胸CT、腹部B超等检查。六、呼吸操训练1、腹式呼吸锻炼：可增强胸肌、腹肌的活动能力。取立位，一手放于前胸，一手放于腹部，做腹式呼吸。吸气时尽力挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。呼吸需按节律进行，呼与吸时间之比为1:2或1:3，用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收拢，做口哨样，胸向前倾，要求深呼、缓吸，不可用力。每分钟呼吸7～8次，每天锻炼2次，每次10～20分钟。2、运动锻炼：可进行扩胸运动、登台阶运动、打太极拳、气功锻炼。坚持长期锻炼，可使健侧肺及余肺功能增强，提高生活质量。福建医科大学附属闽东医院十四病区胸外科专家门诊：周一、周三 门诊307咨询电话：0593-6868539

近年来，随着人们健康意识的提高、多层螺旋CT的普及应用和肺癌筛查的广泛开展，肺部磨玻璃样结节（GGO）检出率明显提高。目前有研究表明，GGO 有部分为原位癌，并且此时患者多无淋巴和血流转移，因此对 GGO 的早期准确诊断十分重要。GGO的影像学特征GGO是指 CT 影像上表现为密度轻度增加、呈局灶性云雾状密度阴影，但其密度又不能完全掩盖在其中分布的血管和气质管纹理，阴影内血管和支气管纹理清晰可辨。GGO 是一组非特异的肺实质病变，肺出血、炎性渗出、肿瘤等病变可表现局部云雾状密度阴影。GGO 可以表现为弥漫性，最常见的病因为非典型肺炎、肺挫伤、间质纤维化。GGO 也可以表现为局灶性。其中肿瘤性病变以不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）多见。肺GGO的分类根据病灶内是否存在实质性成分，GGO 可分为单纯型( pGGO) 和混合型( mGGO) 两种。若 GGO 中发现实性成分，则预示恶性病变可能性更大。pGGO 病变呈均质磨玻璃样改变，CT 纵隔窗像不显示，应警惕某些肺癌癌前病变，如不典型腺瘤样增生在 CT 影像中多表现为 pGGO。mGGO 的中央呈实质性，周围为磨玻璃样改变，部分病变可发现典型的肿瘤内部血管生成改变，提示肿瘤倍增时间缩短，并可能发生早期转移。实际上，pGGO 和 mGGO 是肺部疾病病程中不同阶段的表现。GGO生长缓慢，据报道平均倍增时间为3~5年，对GGO的检查（1）CT：CT检查的普及、HRCT的广泛应用以及近年开展的LDCD筛查，多使GGO的检出逐渐（2）PET-CT：检查的盲区 原因：病灶微小、病变代谢率不高（3）常规电子纤维支气管镜检查、痰细胞学检查、支气管盥洗细胞学检查、血液肿瘤标志物检查对其意义不大（4）CT引导下经胸壁肺穿活检术：阳性率不高，且对操作人员的技术要求高（5）手术探查，术中冰冻GGO的定位有创1.经皮肺穿刺Hook-wire(带钩钢丝)定位 普及，优点：1.操作便捷，不需要特殊的设备，时间短， Hook-wire定位后，金属固定胸膜下，走动时不影响。定位失败的主要原因是脱落或移位，并发症：气胸、出血和疼痛，严重的是气体栓塞，概率低，但可能造成严重后果，2.微弹簧圈定位 血管介入科的铂金属丝置入后盘旋成球形，有一定的硬度，且不透X线，术中可通过视诊、触诊和透视定位。因微弹簧圈直接置于病灶内有影响随后的病理分析的可能，且有引起针道种植的风险，因此目前推荐通过病灶旁放置微弹簧圈来定位。失败的原因是移位或脱落3.经皮肺穿注射药物定位：钡剂，定位成功率高，钡剂球可在术中通过透视或触诊定位，但钡剂在几小时内可引起严重的急性炎症反应及水中，并可引起急性支气管炎，数月后最终形成肉芽肿性炎性发炎及肺纤维化，但小剂量钡剂注射不会引起明显的肺组织损伤。碘油 弥散速度慢，显影区域小，定位精确，不会引起炎症反应，对病理分析没有影响。但碘油是非水溶性的，因此其本身有导致栓塞的风险。注射前需回抽，确认无血后再注射，注射量＜0.5ml，可以有效避免碘油进入血管造成栓塞。缺点需要在透视下完成手术。ZT胶定位 ZT胶为α － 氰基丙烯正辛酯，具有遇水或组织液在数秒后固化成膜且无毒，固化后产生较大的黏接强度，能黏堵血管断端，促进血管收缩，血液凝固，可立即止血。通过在病灶边缘注射医用ZT胶，形成胶粒定位。并发症：气胸、出血引起咯血、血胸，穿刺不适主要是刺激性咳嗽，减少注射量和穿刺前给予2%利多卡因雾化可较少该症状。亚甲蓝，操作简单，主要是随着时间延长，染料会在胸膜表面和肺实质内扩散。单纯针刺定位：在CT引导下多次单纯针刺，术中根据穿刺针道出血的范围确定定位。简单，并发症少，不影响病理诊断。缺点：不能确定肿物深度，另外，穿刺多次可造成针道种植转移的风险。无创定位术前虚拟辅助肺成像技术定位：技术要求较高，费用高；术中超声定位 无创、经济、基本没有并发症。GGO的临床处理1. 定期随访：1 孤立的、直径小于5mm的纯GGO不需要随诊。 尤其是年老者，因为其在病理上代表AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。NCCN指南推荐每年随访一次，至少2年2 孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否消失。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。 病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。PET检查价值不大。CT引导穿刺不推荐，阳性率较低。如果病变增大或病变密度增高，可采取手术治疗，3 孤立的部分实性密度GGO，特别是实性成分大于5mm者，3月后复查，发现病变增大或无变化时，应考虑恶性病变可能。 一组资料显示，部分实性密度结节，恶性的可能性为63%，而纯的GGO为18%。大的纯GGO大多数为侵袭性病变。女性和年轻患者常为炎症。4 多发小于5mm的边缘清晰的GGO，应采取比较保守的方案，建议2年及4年后随诊。 我个人觉得应该每年复查一次5 多发纯GGO，至少一个病变大于5mm，但没有特别突出的病灶，建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。6有突出病灶的多发GGO，主要病变需进一步处理。首次3月后复查，病灶若持续存在，建议对较大病灶给予更积极的处理，尤其是病灶内的实性成分大于5mm者。弥漫性GGO，主要观察主导病灶：一般认为mGGO的实性成分＞5mm，或pGGO＞10mm但伴有胸膜凹陷征或伴空泡征等恶性影像学特征，可视为主导病灶。若为pGGO或实性成分＜5mm的Mggo,随访中病变逐渐增大或实性成分增多，或实性成分有浸润表现的，也可定义为主导病灶。2. 有创检查（活检）对于高龄患者，在进行高风险手术前，获取病理是必要的，可通过经皮肺穿刺或胸腔镜活检获取病理。3. 外科手术治疗经过较长时间的随诊，又无法获得病理的mGGO，具有手术指征，手术方式的选择需依靠术中冰冻病理结果，以及结节中GGO所占的比例。局限性GGO的处理GGO≤50%，行解剖性腓段切除或肺楔形切除术GGO＞50%，mGGO中实性病灶有新生血管生成，不除外淋巴结微转移甚至跳跃式转移，术式选择应为标准的肺叶切除+淋巴结清扫。日本学者Noguchi将GGO局限性支气管肺泡癌（A）；局限性支气管肺泡癌伴局灶性肺泡萎缩（B）；局限性支气管肺泡癌伴活动性成纤维细胞增生（Ｃ）；低分化腺癌（Ｄ）；管管腺癌（Ｅ）；乳头状腺癌（Ｆ）。其中Ａ、Ｂ、Ｃ为细支气管肺泡癌的亚型，Ｄ、Ｅ、Ｆ为腺癌的亚型。病理为AB建议局部切除。弥漫性GGO的处理1同侧胸腔同一肺叶或多个肺叶多发GGO尽量在VATS下切除干净，根据冰冻病理检查：若为AAH、原位癌或良性，手术结束若为侵润性腺癌，则主病灶行肺叶切除加淋巴结清扫，其他处行局部切除，不能切除的术后定期随访。2.双侧多发GGO，若一侧肺有主病灶，先处理主病灶，对侧定期随访，出现变化在处理（主病灶根据病理行局部或肺叶切除，对侧随访出现增大或新出现实性部分，需行手术干预）3.双侧多发GGO，两侧均有主导病灶，在肺功能允许下可同期或分期两侧肺手术。同期双侧肺叶切除总的切除范围不予超过10个肺段，在行局部切除，应该符合肿瘤学原则，以尽量保留肺功能文献报道多发GGO肺癌中，主病灶的大小和实性成分的比例影响患者预后，所以对于多发GGO患者因及早发现及处理主病灶。如多发GGO是肺转移病灶，手术意义有限结论目前GGO的筛查的主要手段仍为高分辨率CT发现GGO，正确的判断，并采取合理有效的措施，对肺癌的早期诊断及治疗至关重要。

1、戒烟戒酒！戒烟至少两周！吸烟可刺激呼吸道，引起支气管收缩，减弱气管内纤毛对粘液的清除能力，引起痰液淤积，影响术后排痰。术前抽烟，术后很容易出现肺部感染而住进ICU，甚至因感染不能控制而危及生命。戒烟有助于恢复支气管上皮细胞纤毛运输功能。吸烟病人要牢记，戒烟早一天，术后恢复就顺利一分。酒的主要成分是乙醇（酒精），人体的神经系统对酒精最为敏感。经常喝酒会使麻醉的用量增加，增加耐药性；同时会导致全麻后的麻醉苏醒延迟，影响手术后期的恢复。因此患者必须戒酒。2、咳嗽！学会正确的咳嗽，方法是深吸一口气屏住再深咳出来。咳嗽的好处是减少肺部感染的几率。术后的咳嗽并不会导致手术切口裂开，有些病人往往就会以此为借口，加上家属的心痛病人，就不咳嗽从而导致肺部感染加剧！有效的咳嗽能通过呼吸肌的突然收缩，使气流在呼吸道内迅速通过，进而达到排出分泌物的目的。保持呼吸道通畅，预防和减少肺不张、肺部感染等并发症的发生，促进肺早日膨胀，促进胸水的吸收，缩短置胸管时间，提高了患者的康复质量。3、饮食和睡眠无特殊情况，正常饮食，并保证充足的睡眠。术前的当晚12点之前可以进食。肺部手术后除了烟和酒之外，没有绝对忌口，有营养的、易消化的食物都可以吃，但是生冷、辛辣、腥臊、油腻的食物在术后一段时间最好还是要避免，以免发生肠胃不适。一般来说，术后第一天可进食些半流质，比如：稀饭、白粥、小馄饨、烂糊面等，可以搭配肉松、酱瓜等一起食用。到了下午，也可以吃些新鲜的水果。第二天起就可以正常饮食了，这时宜食用瘦肉、豆制品、鸡蛋、新鲜的蔬菜水果等易消化、高蛋白的食物，适当增加病人的进食量和进食次数。术前和术后的睡眠非常重要，这有利于病人的快速康复。4、术后镇痛药术后镇痛药的使用非常重要，有些病人要么担心镇痛药的副作用，要么凌晨不敢叫医生，导致病人术后整个晚上在疼痛中度过，这样是非常不利于病人的恢复！5、术前可以进行吹气球训练，术后吹气球也有利益病人快速地恢复。6、手术后疼痛。患者术后，通常出现切口疼痛，尤其需要咳嗽，可用胸带给予固定，有一定的缓解胸部疼痛感。同时告诫患者及家属，尽量患者上肢不用力，避免加重切口疼痛，大部分患者术中因胸管引起的疼痛，待拔除后疼痛才缓解。可能差不多有一半的病人手术后伤口会疼痛三个月至半年，部分患者需要冲击波、理疗甚至神经阻滞治疗才能缓解疼痛。7、手术后病人早期下床活动。在病情允许下，术后可协助患者下床活动，早期下床活动，可促进肺部清除分泌物，促进肺扩张；改善全身血液循环，减少下肢静脉形成血栓；促进肠道蠕动及膀胱收缩功能，减轻腹胀和泌尿系感染；增加肌肉张力，防止肌肉萎缩和关节挛缩。8、胸管的护理 胸部手术需放置1~2根胸管，待胸腔内液体、气体排干净后，复查肺膨胀良好后才可拔管。其间，需保持管道的密闭和无菌。水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，维持引流通畅。并妥善固定。