唐山市第二医院手外科科普号

非手术治疗技术①保护性负重：减轻患髋负重可有效减轻疼痛，改善功能，并可能在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。例如使用双拐辅助行走，不建议长时间使用轮椅；同时应注意避免出现对抗性及撞击性运动。对于病变位于股骨头内侧及面积较小（＜15%）的股骨头坏死可考虑此方法。一般对于接受保髋手术治疗的患者，建议术后拄拐3个月，根据术后复查情况逐渐脱拐。②药物治疗：常使用抑制破骨细胞功能和促进成骨细胞功能的药物，如磷酸盐类药物，以及抗凝、降脂、扩张血管、促进纤溶等药物。药物治疗可单独应用于治疗股骨头坏死，也可与保髋手术配合应用。③中医药治疗：中医药治疗强调早期诊断、病证结合、早期治疗。对高危人群及早期股骨头坏死患者，建议给予活血化瘀、补肾健骨等中药治疗，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；配合保髋手术使用，可提高保髋手术效果。常用药物有仙灵骨葆、强骨胶囊等。④物理治疗：包括体外震波（亦称为冲击波）、电磁场、高压氧等。手术治疗股骨头坏死进展迅速，非手术治疗往往效果不佳，常需要手术治疗，包括保留患者自身髋关节为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。手术的主要目的是减轻疼痛，延缓股骨头塌陷，改善并维持髋关节功能，进而延缓甚至避免髋关节置换手术。保髋手术方法:髓芯减压术、游离骨移植术、带或不带血管蒂骨移植术、截骨术等。

起病多比较缓慢，有时可突然发病，桡骨茎突处疼痛和压痛。有时可触及增厚的鞘管。拇指和腕关节屈伸活动时疼痛明显，尤以腕关节尺偏及拇指屈曲时加重。个别患者拇指伸展活动受限。Finkelstein征阳性即拇指置于掌心，握拳，腕关节尺偏时桡骨茎突处出现剧痛。（如图）治疗非手术治疗病程较短，症状轻的，可局部制动，封闭治疗，每周一次，2～3次为一疗程。手术治疗病程较长，桡骨茎突处结节隆起明显，或非手术治疗不缓解，或反复发作者，可行腱鞘切开松解术，疗效肯定。术后24小时开始主动活动。

又称扳机指，主要由于屈指肌腱在显微鞘管起始部滑动障碍所致，女性多于男性，以中老年多见。拇指、中指、环指发病率高，拇指狭窄性腱鞘炎可以是先天性。症状：成人狭窄性腱鞘炎屈伸手指时有扳机样感觉，伴有弹响和轻度疼痛，有时手指绞锁在屈曲位不能伸直或伸直位不能屈曲。患指掌指关节掌侧可触到硬结，压痛明显。小儿先天性拇指狭窄性腱鞘炎：家长多在偶然机会发现婴幼儿拇指指间关节呈半屈曲状，搬动拇指指间关节伸直时可有弹响，掌指关节掌侧可触到硬结，无明显压痛。部分患儿有吮指习惯。治疗：早期或症状轻的患者可局部制动，封闭，症状可缓解。局部皮肤有炎症者，糖尿病血糖未控制者禁忌封闭治疗。手术治疗：经上述治疗不能缓解或反复发作者应行手术松解治疗。可选择传统手术松解，超声引导下手术松解，小针刀松解（偶有神经、肌腱损伤）。婴幼儿拇指狭窄性腱鞘炎在6个月内常可自愈，如以发生绞锁，对拇指发育不利，应手术松解。

腱鞘囊肿是非肿瘤性肿物，是手部最常见的肿物。身体其他部位的关节囊、腱鞘、韧带上也可以生长，但在手部发生率最高。腱鞘囊肿与关节囊或腱鞘密切相关但并不连通关节囊或腱鞘滑膜腔。囊壁为致密硬韧的结缔组织，囊内为无色透明胶冻样粘液。囊肿的生长可以偶然发现，也可以由小到大，缓慢发展。治疗：非手术治疗：局部麻醉下，外力造成囊肿皮下破裂。粗针头多次穿刺囊肿壁，然后抽出针头，用力揉挤至囊肿消失。或粗针头将胶冻样内容物抽出，然后注入可的松类药物。上述方法均能缓解症状但复发机会较多。如反复上述疗法，使囊肿与周围组织粘连，给手术切除造成困难。手术治疗：手术切除。术后复发机会较少。

手指关节侧副韧带损伤中近指间关节发生率最高，并且桡侧多于尺侧，通常伴有掌板损伤。多由侧偏暴力所致，手指受伤时多呈伸直位。侧副韧带损伤包括韧带断裂和附着点撕脱，以桡侧侧副韧带损伤居多。撕脱者常并发有指骨头、基地撕脱骨折。关节肿痛、压痛明显，常是伤侧重。手指向健侧偏斜，伤侧疼痛加重。侧偏幅度大于正常关节。X线片可见伤侧关节间隙宽于健侧。合并掌板损伤者，关节过伸幅度加大。慢性侧副韧带损伤：最突出的表现是关节不稳定和梭形肿胀。病程长，关节磨损可见创伤性关节炎。急性不完全断裂：压痛局限，无侧方不稳和异常过伸。关节屈曲15-20度夹板固定2～3周。3周后去除夹板，用弹力联指指套将伤指和邻指联在一起，主动练习屈伸，禁止任何侧方活动，不可承受侧偏负荷，直至疼痛消失后，方可解除指套。只要制动时间够长，损伤可完全愈合，关节运动和稳定可恢复如初，但疼痛和肿胀则3-4个月才能完全消退。有时结缔组织增生多，关节梭形改变数年都不消退。急性完全断裂：关节肿痛，侧偏或过伸幅度加大，以缝合修复为好。示、中、环指于日常生活的中多是承受尺偏负荷，小指多是承受桡偏外力。前三指桡侧侧副韧带损伤，小指尺侧侧副韧带损伤应及早手术治疗，以免韧带松弛，关节不稳，不能胜任日常活的。术后处理同不完全性断裂。慢性完全断裂：多有急性损伤迁延所致，或是愈合不良或是不愈合，韧带长度增加，张力下降，关节不稳，侧偏幅度加大。治疗首选手术治疗。术后石膏或塑料托固定伸直位，4-5周后开始活的。关节炎者可做关节融合或人工关节置换。

也称旋后肌综合征。旋后肌近端边缘有腱性增厚，呈半环形，称Frohse腱弓。骨间背神经从此腱弓下方经过，产生卡圧综合征。病因：骨间背神经进入旋后肌处受Frohse腱弓压迫，或附近有肿瘤、囊肿等，针灸、手法按摩治疗等，反复旋转前臂的劳动、前臂近端的创伤、类风湿性滑膜炎等也可继发卡圧综合征。诊断：发病多较缓慢，麻痹多不完全，没有感觉障碍。主要表现为伸腕无力，伸指、伸拇受限或不能。旋后肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、示指骨有伸肌等肌力减弱或麻痹。有时局部可摸到肿物或X线片显示骨与关节的异常变化。辅助检查：肌电图，必要时行肘关节X线片，局部超声检查。

为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达到最大活动范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。1、松解术后24小时开始，主动屈伸练习。练习内容，屈指深浅肌腱的单独滑动，钩指、握拳、直角握拳等。开始几天，每日练习数次，每次10下左右，以后逐渐增加活动次数和强度。2、主动+助动活动，掌指关节、近指间关节、远指间关节，使其屈伸达最大活动范围。3、疼痛和肿胀是妨碍练习的主要原因，必须给予对症处理。所有的主动和被动运动应轻柔缓慢，运动不应过度增加患者的疼痛和肿胀，必须在患者的接受范围内进行。冰疗和弹力绷带是控制水肿的有效方法。弹力绷带应以对角线方向缠绕，从远端到近端方向，指甲应裸露在外，以便观察手指血运变化。术后2周拆线，软化松解瘢痕处理。术后2～3周功能性活动练习。术后6周，开始抗阻练习。

手术后用背侧石膏或支具固定伤手，维持腕关节屈曲20度～30度，掌指关节屈曲45度～60度，指间关节允许伸直位。术后1—2天开始早期活动，利用橡皮条牵引被动屈曲指间关节。在石膏或支具固定范围内主动伸指间关节。在此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸直指间关节。为了防止近指间关节屈曲挛缩，应维持近指间关节充分伸直位。练习间隙及夜间固定近指间关节在支具内保持伸直位。第4周允许伤指主动屈曲活动。包括单个手指屈指深、浅肌腱的练习，钩指、握拳等。单独屈指浅肌腱的练习方法：维持掌指关节伸直位，固定近指间关节的近端，嘱患者主动屈曲近指间关节，同时保持远指间关节伸直位。如图：单独屈指深肌腱的练习方法：维持掌指关节、近指间关节伸直位，固定远指间关节的近侧，嘱患者主动屈曲远指间关节。如图：钩拳练习：指间关节屈曲，同时掌指关节伸直，从而保证了屈指深、浅肌腱的最大活动范围。如图：直角握拳练习：掌指关节和近指间关节屈曲，同时保证远指间关节伸直。改练习可使屈指浅肌腱最大范围滑动。复合握拳练习：屈曲掌指关节、近指间关节、远指间关节，使屈指深浅肌腱最大滑动。术后第6周，轻度功能性活动。假如近指间关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻力练习，如使用强度各异的海绵球、塑料治疗泥练习，以维持手的抓握功能。术后第8周，强化抗阻练习，增强肌力、耐力。术后第12周，主动活动。

先天性髋关节脱位是指婴儿出生是部分或全部股骨头脱出髋臼的畸形。女多于男，约6：1。1、婴幼儿症状不明显，但应注意以下体征。（1）患侧会阴部增宽，双侧脱位者更明显。（2）患侧髋关节活动受限，且处于屈曲位，蹬踩力量低于健侧。（3）双侧大腿内侧皮纹不对称，患侧皮纹皱褶增多、加深。（4）患侧肢体较健侧短。（5）牵动患侧下肢时，有弹响声或弹响感。2、当疑有髋关节脱位时，可做下列检查以明确诊断。（1）屈髋屈膝外展试验：若两款两膝关节各屈曲至90度后外展不能达到70～80度，应怀疑本病。若只能达到50～60度则为阳性，若只能外展40～50度为强阳性。若听到弹响后才能外展至90度，表示脱位以复位。（2）Galeazzi征：患儿仰卧，双侧屈髋屈膝90度时，患侧膝关节低于健侧，为阳性。左侧为患侧（3）Ortolani试验：患儿仰卧，助手固定骨盆，检查者一手拇指置于股骨内侧正对大粗隆处，其余四指置于股骨大粗隆处，另一手将同侧髋膝各屈曲90度，并逐渐外展，同时四指将大粗隆向前向内推压，可听到或感到一弹跳，这是脱位的股骨头滑入髋臼所产生，即为Ortolani试验阳性。即可诊断。（只适用于3周内的新生儿）(4)Barlow试验：与Ortolani试验相反。（5）X线检查：患儿出生4个月后应拍包括双侧髋关节的骨盆正位片，明确诊断。3、对于脱位期肌站立行走后的患儿的检查应注意。（1）行走开始的神经较正常晚，步态跛（单侧脱位）或摇摆（双侧脱位）。（2）臀部扁而宽，股骨大粗隆突出。如为双侧脱位，则会阴部增宽，臀部后耸，腰前突增大，股内收肌紧张，髋关节外展受限。（3）打气筒征：推拉患侧股骨时可上下移动。（4）Galeazzi征阳性。(5)Trendelenburg征：（单足独站试验）一足站立时，如站立侧有髋关节脱位，对侧骨盆下沉，即为阳性。（6）X线检查可明确脱位的性质和程度。

是手部掌腱膜增殖性纤维变性，病变处的掌腱膜呈条索状或结节样改变，并累及表层皮肤，导致掌指关节和指间关节屈曲挛缩的疾病。发病年龄一般在40岁以上，青少年发病者极少。男女比例约为10：1。双手发病者约占半数（45%～55%），但双侧极少呈对称性。手指发生屈曲挛缩的以环指最多，次之为小指，病程一般较长。发病早期，常在远侧掌指横纹与环指纵轴线相交处，或环指近侧指间关节皮下出现小结节，皮肤稍厚。偶有轻微疼痛、不适、或麻木感，触之皮肤及结节结合较紧，皮肤固定在掌腱膜上。手指伸直时掌侧皮肤紧张，颜色变白。以后结节逐渐变大，皮肤变厚、变硬，在结节表面皮肤出现横行皱褶，形成沟或凹陷。最终掌腱膜上的结节逐渐消失，代之以类似肌腱一样的坚韧皮下条索，并与皮肤紧密结合。掌指关节、指间关节发生屈曲挛缩，被动不能伸直，但疼痛、麻木等症状消失。治疗：以手术切除病变组织矫正畸形为主。1、掌腱膜挛缩病程较长，但较轻微，仅有轻度挛缩，而无明显功能障碍者，可不必手术，定期复查。根据病情的发展再决定是否手术。2、掌指或指间关节出现挛缩，有功能障碍者且病变还在继续发展，则应及早手术治疗。在皮肤条件较好时手术疗效好。3、术式的选择可供选择的术式有：掌腱膜切断术：适用于手掌部的掌腱膜挛缩。复发率较高。部分掌腱膜切除术：适用于病变局限吗，仅限于手掌尺侧或伴有环小指掌腱膜挛缩，局部皮肤条件较好，经切口设计创面大多可以直接闭合。掌腱膜全部切除术：适用于掌腱膜病变广泛，但病变浅侧的皮肤质地尚可，可以直接缝合闭合伤口。掌腱膜切除，游离植皮术:适用于病变区皮肤条件太差，不能不能保留，或关节屈曲挛缩严重，原有皮肤已明显不够用。患者年纪轻，病变重，复发可能性较大者。已行掌腱膜切除术后再次复发者。掌腱膜切除旷置术适用于病变范围较大，但病变浅的皮肤条件相对较好的病例。关节融合或截指术适用于患者年老多病小指关节挛缩严重，时间长，患者有此要求者。关节长期挛缩，已形成屈肌腱掌侧关节囊短缩，或手指长期屈曲，背侧关节囊已损伤。伸肌腱侧束滑脱，已形成手指的纽扣畸形。除小指外，手掌侧掌腱膜挛缩严重，皮肤条件很差，需植皮才能覆盖创面者。关节融合术或截指术。