黄疸本身并不是一种疾病,而是疾病进展过程中的一个明显症状。昨天的文章中我们简单介绍了黄疸的常见原因,现在我们一起来探讨黄疸的症状、诊断及治疗。 成人黄疸的症状 黄疸患者将出现不同程度的皮肤黄染,也可能表现出粘膜泛黄。当然,根据黄疸的根本原因,个人可能会表现不同的症状。有些个体可能症状较少,而其个体可能会表现更严重和明显的症状。黄疸个体可能有下列任何症状和体征: ? 深色尿, ? 皮肤瘙痒, ? 恶心呕吐, ? 直肠出血, ? 腹泻, ? 发烧和发冷, ? 虚弱, ? 减重, ? 食欲减退, ? 思维混乱, ? 腹痛, ? 头痛, ? 腿部肿胀, ? 腹胀。 成人黄疸的危险因素 发生黄疸的危险因素因根本原因而不同。某些伴有遗传性因素的个体(例如,地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症)发生溶血性黄疸的风险升高。大量饮酒的个体罹患酒精性肝炎、胰腺炎和肝硬化的风险升高,上述疾病均能导致发生黄疸的风险升高。暴露于不同类型的病毒性肝炎(例如,乙型肝炎和丙型肝炎)的个体在感染或随后出现肝脏疾病时同样存在发生黄疸的风险。 成人黄疸的诊断 黄疸需要进行全面的医疗评估以确定原因。首先,查看详细的疾病史,并进行体检。还需要进行初步的血液测试,并特别注意肝功能检查、全血细胞计数(CBC)、电解质和脂肪酶水平。基于初步结果,医生会决定是否需要接受额外的血液测试。也可能需要进行尿检。 根据初步的血液测试结果,可能需要进一步的检查,以帮助诊断潜在的疾病过程。在某些情况下,需要进行影像学检查以评估肝脏、胆囊和胰腺的任何异常。这些影像学检查包括超声、计算机断层扫描(CT)扫描、磁共振成像(MRI)和胆道造影(HIDA扫描)。 偶尔,有些个体将需要接受进一步的侵入性测试,以确定黄疸的原因:可以采用内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)或肝活检。 成人黄疸的治疗 黄疸的治疗完全取决于根本原因。一旦确诊,就可以启动适当的治疗方案。某些患者需要住院治疗,而有些患者可作为门诊患者管理。 ? 某些黄疸患者的治疗包括支持性护理,并可以在家里进行管理。例如,大多数轻微病毒性肝炎可以在家里由医生通过观察和密切监测进行管理。 ? 肝硬化、酒精性肝炎或继发于酒精使用的急性胰腺炎患者有必要停止摄入酒精。 ? 药物/毒素引起的黄疸需要停药。有意或无意过量摄入对乙酰氨基酚(泰诺)时,可能需要解毒剂 N-乙酰半胱氨酸。 ? 传染性黄疸或某些因素导致的黄疸相关并发症可能需要使用抗生素。 ? 溶血性贫血或出血的个体可能需要输血。 ? 癌症导致的黄疸患者需要咨询肿瘤科医生,并根据癌症的不同类型和程度(分期)进行治疗。 ? 某些黄疸患者可能需要进行手术和各种侵入性操作。例如,某些胆囊结石患者可能需要进行手术。其他肝硬化/衰竭的患者可能需要进行肝移植。
肝衰竭是多种因素引起的肝细胞大量坏死或功能丧失,导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的一组临床症侯群。 肝衰竭的精确定义是基于对肝脏重要功能的深刻认识作出的,由于肝脏功能的复杂性、其强大的代偿能力,以及不同类型肝衰竭病理生理机制的差异,发生肝衰竭时并非意味着肝脏所有功能均丧失,定义强调肝衰竭并不是一个独立的疾病诊断,而是一种描述肝脏功能损伤程度的判断。在临床实际应用中,完整的疾病诊断应包括引起肝衰竭的病因、肝衰竭临床类型和分期等内容。 肝衰竭的病因颇为复杂,不同国家和地区之间存在很大差异。在欧美等发达国家,药物是引起肝衰竭的主要原因。在中国,乙型肝炎病毒(HBV)等嗜肝病毒感染是主要原因。 除嗜肝病毒感染外,急性药物和毒物中毒、免疫抑制因素、大量和/或长期饮酒、感染、手术、消化道出血也是引起肝衰竭的较常见原因。肝衰竭病因国内外调查报道存在地区差异,肝衰竭病因随年代不同也在发生变迁。我国目前尚缺乏肝衰竭病因的大规模调查。 在我国,HBV感染可引起各种类型肝衰竭,据不完全统计,我国85%以上的肝衰竭是由HBV感染引起,每年死于乙型肝炎肝衰竭患者为4万~6万。有相当一部分患者是未进行抗病毒治疗,或在抗病毒治疗中自行停用核苷类抗病毒药物,或由于病毒变异耐药引起的病情加重导致的死亡。慢性HBV感染者重叠丁型肝炎病毒(HDV)或戊型肝炎(HEV)感染或同时大量饮酒引发的慢加急性肝衰竭在我国也较常见。甲型肝炎病毒(HAV)感染很少引起肝衰竭,但HAV是引起儿童急性肝衰竭的主要原因。HCV可导致急性肝衰竭,实际上单纯HCV感染引起的急性肝衰竭非常少见,在我国HCV主要是发展到终末期肝硬化导致的慢性肝衰竭。HEV可单独或与其它嗜肝病毒共同导致肝衰竭;HEV感染引起急/亚急性肝衰竭占散发性急性戊型肝炎的4%,预后较好,但在孕妇及老年人中病死率较高。一些非嗜肝病毒如巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、单纯疱疹病毒和带状庖疹病毒感染,主要与婴儿及器官移植后免疫抑制人群的急性肝衰竭有关。CMV 及EBV偶可引起正常成人急性肝衰竭。 严重感染脓毒症时一般引起肝内胆汁淤积,偶可见急性肝衰竭。血吸虫感染可引起以门脉高压症为突出表现的慢性肝衰竭;之前也有关于恶性疟疾、登革热、钩端螺旋体病发生肝衰竭的报道。 临床可导致肝衰竭的药物有解热镇痛药、抗肿瘤药物、抗结核药、抗甲状腺药物、某些抗生素类药物、神经精神用药、中药等。肝豆状核变性(Wilson’s Disease)可以慢性发展直至进展为肝硬化,也可以急性肝衰竭形式发病。典型的自身免疫性肝炎表现为有慢性肝病症状及体征,少数(2%~5%)以急/亚急性肝衰竭形式起病。恶性肿瘤肝脏浸润、肝移植术后、血管因素、高温中暑、先天性胆道闭锁等原因引起的肝衰竭在我国少见。
当慢性乙型肝炎患者出现腹部疼痛时,经常会怀疑该疼痛是否与肝脏相关,以及是否乙型肝炎变得越来越严重。 乙型肝炎感染很少会导致腹部疼痛。下面我们来探讨一下,乙型肝炎患者腹部疼痛背后可能的原因。 首次感染时,大多数儿童和将近70%的成人不会出现任何乙型肝炎的直接症状。一些个体表现出一些症状,如疼痛、恶心、发烧,通常会持续几天。只是很小的一部分个体会出现长期症状。 但是,慢性乙型肝炎是不同的。大多数个体从童年时期就感染了乙型肝炎,随着时间的推移,它很少引发任何症状。通常情况下,疾病会造成疼痛,提示我们的健康问题变得糟糕。然而,乙型肝炎、糖尿病或高血压等疾病,个体通常不会感觉到任何症状,直到疾病晚期才会发现。 感染的肝脏不会感到疼痛。肝脏内分布着神经,但是肝脏缺乏感觉和感官功能。然而,包裹着肝脏的包膜具有敏感性。肝脏受损或发炎时,它会肿大和挤压包膜,导致隐隐作痛。 肝脏肿大导致的疼痛或不适通常发生在胃的右上方,也可能出现右侧背部和肩膀疼痛。 肝肿瘤也会挤压包膜,引起疼痛的感觉。如果肿瘤较大或者它已影响肝脏的正常运转,个体可能会出现食欲不振、虚弱、疲劳,并出现黄疸(皮肤和巩膜黄染)。然而,如果定期进行监测和超声扫描,个体会在疾病导致躯体疼痛之前发现肝损害。 针对多年“非活动性”乙型肝炎个体,毒素、化疗或其他疾病,可能会导致其乙肝病毒再激活,而乙肝病毒激活可能导致诸如腹部不适、发热、恶性甚至黄疸等症状。 这种疼痛是由于头部的感知,还是肝脏或者胆囊?胆囊可能是腹部疼痛的罪魁祸首,因为它处于肝脏的下部区域。胆囊对炎症、压力、肝扩张和化学物质非常敏感,会导致灼痛和放射痛。因为高达 50%的慢性肝炎患者有胆囊问题,胆囊痛常被误认为肝痛。 全腹部超声检查应该能够确定肝脏是否发炎或是否存在胆结石。如果胆囊结石较大,可能需要进行手术。如果存在肝脏症状,医生会提供脾脏大小和门静脉直径等数据。 一旦肝脏或胆囊炎症通过手术和/或治疗得到控制,腹痛症状就应消失。然而,有时即便病因已被控制,疼痛感觉仍会持续存在。既往手术或肝损伤留下的瘢痕组织也可能造成不适。 腹痛不一定意味着乙型肝炎正在恶化。如果个体出现了影响生活的任何躯体部位的疼痛,很有必要立即就诊。接受血液检测、超声波测试以及肝活检,最终会呈现肝脏的状态以及导致躯体不适的原因。
如何让宝宝远离乙肝(HBV)?近日,首都医科大学附属的北京佑安医院妇幼中心名誉主任潘启安教授领衔的中国科研团队发现,高乙肝病毒载量的孕妇在服用抗病毒药物“替诺福韦”(TDF, tenofovir disoproxil fumarate)后,能大幅降低乙肝母婴传播风险。经治后,婴儿从母亲处感染乙肝的风险能降至5%,甚至0%。 乙肝母婴传播是指,患乙型肝炎或无症状的乙肝表面抗原(HBsAg)孕妇携带者,在妊娠期或围产期将HBV病毒通过胎盘、产道等传给婴儿。虽然,母婴传播是HBV感染的主要途径,但如果及时进行有效干预,即便感染了HBV的母亲也很可能生下一个健康宝宝。乙肝母婴传播的阻断方法包括非特异的预防保健,以及特异性的免疫、抗病毒治疗,但目前国内外对此尚无全面共识。 替诺福韦是由吉立亚科学(Gilead Sciences)公司开发的口服核苷类似物抗病毒药。TDF能够抑制HBV DNA聚合酶,此酶参与病毒在体内的复制。TDF先后获批用于治疗HIV感染和慢性乙肝感染,其中慢性乙肝适应症仅限于年龄在12岁及以上患者。 本次由潘启安教授和北京佑安医院副院长段钟平教授联合发表于《新英格兰医学杂志》的研究论文,专门评估了TDF在预防乙肝病毒母婴传播方面的功效。研究人员将200名孕妇(每毫升血液中的病毒载量超过20万单位)分成两组,一组不接受抗病毒治疗,另一组自孕30~32周开始每天口服300毫克TDF。随后,研究人员对她们进行了检查。结果发现,在分娩时,接受TDF治疗的孕妇中,有68%的孕妇每毫升血液病毒载量降低至20万单位以下,而未治疗孕妇中只有2%。值得一提的是,在产后28周,检测到的乙肝病毒母婴传播发生率在接受TDF治疗的孕妇中低至0%~5%,而另一组的发生率则为7%~18%。 患有乙肝的孕妇若不接受及时的预防干预,宝宝出生后被感染的几率可高达80%~90%。这项研究为减少乙肝母婴传播提供了新方法。潘启安教授表示,该方法的安全性将通过长期随访数据加以证实。这将有助于实现宝宝出生乙肝“零容忍”,对于慢性HBV感染又希望怀孕的女性来说,无疑是重大福音。(生物谷Bioon.com) 参考资料 [1] Tenofovir to Prevent Hepatitis B Transmission in Mothers with High Viral Load [2] Gilead Sciences官网
由佛罗里达大学健康研究员Kenneth Cusi博士牵头的一项三年临床试验发现,糖尿病药物吡格列酮用于非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)或NASH兼具安全与疗效。研究结果发表于《内科学年鉴》。 NASH经常被称为"沉默"的肝脏疾病,根据最新的研究,它影响着美国10%到20%的人群,以及多达三分之一的糖尿病成人患者。如果任由其发展,NASH可以导致慢性炎症,进而导致肝硬化或肝癌。NASH现在是肝移植手术的第二大原因且每年的数量仍在增长。 针对高危风险患者,通常是糖尿病前期或2型糖尿病的肥胖患者,NASH的早期诊断和治疗至关重要。然而直到现在,因为没有可用的药物,针对NASH的诊断并不紧迫。吡格列酮是一种噻唑烷二酮类药物。噻唑烷二酮靶向胰岛素抵抗和脂肪组织功能障碍或肝脏炎症。鉴于此,吡格列酮可能更有助于治疗脂肪性肝病伴糖尿病前期或2型糖尿病患者。 研究小组进行了一项单中心临床试验,纳入了101例糖尿病前期或 2 型糖尿病的NASH患者,随机分配至接受吡格列酮(45mg/d )或安慰剂组治疗18个月,随后进入吡格列酮治疗18 个月的开放标签阶段。研究发现,吡格列酮减少了58%的受试者的肝脏脂肪性活动。超过一半的受试者(51%)的疾病程度缓解至对肝脏无威胁的程度。 "令人兴奋的是,现在,吡格列酮可以改善脂肪过度堆积和肝脏炎症导致的肝脏疾病,并延缓肝纤维化到肝硬化的进程。这将为很多个体带来长期利益。"Cusi 说。 联邦监管机构于2000年批准 Actos(吡格列酮)和2012年批准其泛型版本用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。当然,吡格列酮用于治疗肝脏疾病仍然需要进行一项大型、多中心临床试验,可能需要7年或更长时间,并经FDA批准。多中心试验将有助于研究人员了解更多关于该药物的长期利益,以及确定为何一些患者相对于其他患者应答更好。 研究人员并不完全明确吡格列酮治疗肝脏疾病的机制。NASH患者一般对胰岛素抵抗,意味着他们的机体通常不会对自身胰岛素应答。这一缺陷会加速脂肪堆积和肝脏炎症。研究人员认为,吡格列酮改善了肝脏和脂肪等其他组织的分子结构,这有助于人体对胰岛素的反应,使其对胰岛素敏感,恢复正常的新陈代谢。 原始出处: Existing diabetes drug shows effectiveness against chronic liver disease. ScienceDaily. 2016. June 21.
根据The Lancet上公布的最新数据,病毒性肝炎相关死亡率在23年内增加了63%,而其他感染性疾病,如艾滋病、肺结核和疟疾的死亡率下降了。 帝国理工学院医学部的Graham S. Cooke博士和他的同事对全球疾病负担研究相关数据进行了评估,测量急性病毒性肝炎(A、B、C和E)的发病率和死亡率,以及继发于乙型和丙型肝炎病毒的肝硬化和肝细胞癌的死亡率。受试者根据年龄、性别和国家进行分组研究。 结果表明,1990-2013年间,病毒性肝炎的全球死亡人数从89万(95%不确定性区间[UI],0.86-0.94(百万))增加到145万(95% UI,1.38-1.54)。生命损失年从3100万(95% UI, 29.6-32.6)增加到4160万(95% UI, 39.1-44.7)。 残疾生活年从65万(95% UI, 0.45-0.89)增加到87万(95% CI, 0.61-1.18),伤残调整生命年(DALY)从3170万(95% UI, 30.2-33.3)增加到4250万(95% UI, 39.9-45.6)。 “这是迄今为止对病毒性肝炎全球负担的最全面的分析,它揭示了惊人的调查结果,目前这一条件下的死亡人数是145万,而许多其他传染病如肺结核和疟疾的死亡自1990年以来已经在下降,唯独病毒性肝炎死亡人数上升。” 病毒性肝炎的急性感染死亡率联合肝硬化和肝癌已经成为2013年的全球第七个主要死因,在1990年时的数据还排在第十位。相反,疟疾、肺结核和痢疾等感染性疾病同期出现下降趋势。 研究人员指出,2013年HBV和HCV占病毒性肝炎相关死亡人数的96%(95% UI, 94-97) ,以及病毒性肝炎相关DALYs的91%(95% UI, 88-93);这些数据与1990年相比,没有什么显著变化。 大多数肝炎相关死亡发生在东亚,病原体是乙型肝炎和丙型肝炎病毒。 研究人员总结说:“我们的研究结果表明,应根据情况改变卫生资助结构,以适应病毒性肝炎的负担变化,并允许在低收入和中等收入国家采取的有效措施。” 原始出处: Stanaway JD, et al.?The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the Global Burden of Disease Study 2013.Lancet. 2016;doi:10.1016/S0140-6736(16)30579-7.
肝硬化是多种肝脏疾病的并发症,通常以肝脏结构和功能异常为特点。导致肝硬化的原因有很多,包括化学物质(如酒精、脂肪和某些药物)、病毒、有毒金属(如铁和铜在肝脏内累积)及自身免疫性肝病。 肝硬化往往因引起并发症而死亡,食管胃静脉曲张破裂出血为肝硬化最常见的并发症,而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。下面我们来讨论肝硬化的并发症。 肝硬化的并发症 水肿和腹水 随着肝硬化变得严重,信号发送至肾脏以保持体内的盐和水分。站立或坐着的时候,由于重力作用,多余的盐和水分首先积聚在脚踝和腿部的皮肤组织。这种液体积聚称为水肿或凹陷性水肿。随着肝硬化的恶化,更多的盐和水滞留,液体也可能积聚在腹壁和腹部器官之间的腹腔内。这种液体积累(称为腹水)会引起腹部肿胀,腹部不适和体重增加。 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 腹腔积液(腹水)是细菌生长的理想场所。通常情况下,腹腔内含有极少量的液体,对内脏起润滑作用,能够抵抗感染。肝硬化患者,腹部液体的累积通常无法抵抗感染。此外,更多的细菌从肠道中进入腹水。因此,极有可能发生腹部和腹水感染,称为自发性细菌性腹膜炎或SBP。SBP是一种威胁生命的并发症。一些SBP患者不会表现任何症状,而另一些个体会出现发烧、发冷、腹部疼痛和压痛、腹泻以及不断恶化的腹水。 食管胃静脉曲张破裂出血 硬化的肝脏疤痕组织会阻止血液回流到心脏,升高门静脉压力(门静脉高压)。当门静脉压力足够高时,它会导致肝脏周围的静脉血液流过肝周围的压力,以达到心脏。最常见的流经肝脏的静脉为食管下段和胃上部静脉。 由于血流量增多和压力增大,食管下部和胃上部的血管扩张,被称为食管胃底静脉曲张;门静脉压力越高,患者越容易出现食管胃底静脉曲破裂出血。静脉曲张出血通常是严重的,如果不立即治疗,可能致命。静脉曲张出血的症状包括呕血(呕吐物可以是红色血凝块或"咖啡"样外观),大便呈黑色柏油样,体位性头晕或晕厥(从卧位站立时,血压下降引起)。 肝性脑病 通常肠道中的细菌会利用一些未被消化和吸收的食物蛋白质,最终会产生物质释放到肠道,随后这些物质可以被身体吸收。但是,一些物质例如,氨,对大脑的毒性作用。通常,这些有毒物质是从门静脉进入肝脏,进而通过血液清除和解毒。然而,当出现肝硬化时,肝细胞并不能正常运作。有毒物质不能被肝细胞清除,而是积累在血液中。 当有毒物质在血液中大量累积时,大脑的功能受损,这种情况称为肝性脑病。肝性脑病的早期症状是白天睡觉(反转的正常睡眠模式)。其他症状包括烦躁、注意力不集中或不能计算、记忆丧失、意识混乱或意识抑制状态。最终,严重的肝性脑病会导致昏迷和死亡。 有毒物质也会使肝硬化患者的大脑对经肝脏代谢和解毒的药物非常敏感。因此,必须减少经肝脏解毒的许多药物,尤其是镇静剂和安眠的药物。另外,可以使用不需要肝脏解毒或经由肝脏排除体外的药物,例如,经肾脏代谢的药物。 原发性肝癌 此外,肝硬化的并发症还包括肝肾综合征、肝肺综合征、脾功能亢进和肝细胞癌。任何原因引起的肝硬化都会升高原发性肝癌的风险。原发性肝癌是指由肝细胞或肝内细小胆管上皮细胞恶变而发生的肝癌。继发性肝癌是指由机体其他器官的恶性肿瘤通过血液或淋巴管转移到肝脏。 原发性肝癌最常见的症状和体征是腹部疼痛和肿胀,肝肿大、体重减轻、发烧。此外,肝癌可以产生和释放大量的物质,包括那些引起红细胞计数升高 (红细胞增多症)、 血糖过低 (低血糖症) 和高血钙(高钙血症)的物质。
黄疸是一种由于胆红素代谢障碍而引起的血液胆红素浓度升高(高胆红素血症)所致的常见症状与体征,表现为巩膜、皮肤、粘膜黄染。黄疸本身并不是一种疾病,而是疾病进展过程中的一个明显症状。血液中的胆红素水平超过2.5-3mg/dL,通常会出现黄疸。 成人黄疸 成人黄疸可由多种疾病引起,其中一些比较严重,甚至有可能危及生命。任何一个出现黄疸的成年人都需要接受全面的医疗评估以确定其原因。而新生儿黄疸,通常是一种良性状况,可以改善且无严重不良后果(后遗症)。 引起成人黄疸的因素 各种影响胆红素正常代谢或排泄的因素都会导致成人黄疸。胆红素主要是由血液中的衰老红细胞的日常分解和破裂形成,红细胞在破裂时释放血红蛋白。血红蛋白分子的血红素转换成胆红素,随血液中运输到肝脏进行进一步代谢和排泄。在肝脏中,胆红素呈结合状态(水溶性大),并经胆道随胆汁排入肠内。在肠道内,一部分胆红素随粪便排出,还有一部分被肠道细菌代谢并经尿液中排出。 胆红素的正常代谢或排泄发生障碍时都会出现黄疸。胆红素的代谢或排泄障碍可以发生在不同的阶段,因此,基于功能障碍发生的阶段进行黄疸原因的分类非常有必要。黄疸的原因一般分为肝前(胆红素到达肝脏之前的问题),肝脏(肝脏内的问题)和肝后(胆红素从肝脏排出之后的问题)。 肝前原因(pre-hepatic) 肝前阶段引起的黄疸是由于各种条件下的血红细胞的过度破坏(溶血)引起的。血液中胆红素水平的快速增长超过了肝脏正常代谢胆红素的能力,导致未结合胆红素水平升高。导致血红细胞溶血增加的原因包括︰ ? 疟疾, ? 镰状细胞病, ? 遗传性球形红细胞增多症, ? 地中海贫血, ? 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD), ? 药物或其他有毒物质,? ??自身免疫性疾病。 肝脏原因(hepatic) 肝脏阶段引起的黄疸可以来自于异常的胆红素代谢和/或排泄。这会导致未结合胆红素和/或结合胆红素水平增加。肝脏原因引起黄疸的条件包括: ? 急性或慢性肝炎 (通常为病毒性肝炎 A、 B、 C,D,E或酒精相关肝炎), ? 肝硬化, ? 药物或其他毒素, ? Crigler-Najjar综合征 ??自身免疫性疾病, ? Gilbert综合征 ? 肝癌。 肝后原因(post-hepatic) 肝后原因引起的黄疸来自于结合胆红素以胆汁的形式从肝脏进入肠内的正常代谢和排泄发生了障碍。这会导致血液中的结合胆红素水平升高。可能导致肝后黄疸的原因包括︰ ? 胆结石, ? 癌症(胰腺癌、胆囊癌和胆管癌), ? 胆管狭窄 ? 胆管炎, ? 胰腺炎,? ? 寄生虫 (例如,肝吸虫)。