西安儿童医院耳鼻喉科科普号

儿童鼻-鼻窦炎鼻-鼻窦炎是儿童最常见的呼吸道疾病之一，只要鼻腔-鼻窦黏膜受到外界因素刺激，均有可能导致炎症发生，儿童由于免疫能力不健全、鼻结构未发育成熟，因此比成人更容易发病。儿童鼻-鼻窦炎的常见症状是鼻塞（张口呼吸、气粗）、流涕、咳嗽、清嗓、头痛；常常伴随嗅觉障碍、听力下降、行为异常。儿童鼻-鼻窦炎的诊断首选内镜检查，硬镜和软镜都可以，安全性很高，并且可以同时完成对腺样体的检查；当幼儿确实不能配合，又怀疑合并腺样体肥大时，可以拍鼻咽侧位片；如果怀疑和过敏有关时，还需要进行过敏相关检查。传统CT辐射量大（CBCT除外），除非考虑有严重并发症或新生物，一般不作为儿童检查第一选择；瓦氏位X线清晰度差，我个人很少采用。儿童鼻-鼻窦炎的治疗以药物为主：鼻喷激素：是最常用的药物，急性期一般用到2-4周，慢性者要用到8-12周；症状消失后还需要维持2周左右。黏液促排剂：一般用于鼻腔分泌物较多且黏稠的患儿，使用４周以上。鼻腔冲洗：对于鼻-鼻窦炎，鼻腔冲洗和（或）置换治疗是非常有用的。使用2.3%的高渗盐水对患儿症状的改善更明显，由于孩子的配合问题，可以用10ml去针头的塑料针管直接将高渗盐水或者生理盐水注入鼻腔，将鼻腔分泌物从对侧鼻腔或者口咽部冲出即可。抗过敏药：明确有过敏因素时，需要同时接受抗过敏治疗。抗生素：除非孩子合并发烧、鼻窦区疼痛等急性症状，个人不建议使用抗生素。如果确实需要，一般使用阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素。手术治疗：腺样体肥大会造成“慢性鼻-鼻窦炎——腺样体肥大——慢性鼻-鼻窦炎”的恶性循环，是疗效不理想的首要原因，对规范治疗后效果不理想、伴有腺样体肥大的患儿，建议切除腺样体后辅以规范的药物治疗，可避免鼻腔、鼻窦手术。由于儿童鼻腔、鼻窦尚处在发育阶段，手术后黏膜炎性反应较重，鼻腔狭窄，术后护理困难，容易发生鼻腔黏连；同时，儿童慢性鼻-鼻窦炎在成年后有自然痊愈可能，因此除非有鼻息肉或严重并发症，对儿童慢性鼻-鼻窦炎原则上不采用手术治疗。

一、明确病因家中有了“呼噜娃”，家长应该首先领孩子到耳鼻咽喉科进行检查，明确“呼噜”形成的原因，也就是检查呼吸道阻塞的部位与程度。一般需要接受电子鼻咽喉镜检查，全面了解气道状态。必要时进行整晚睡眠监测，全面评估孩子睡眠质量。X线及CT检查由于存在射线的影响，除非孩子完全不能配合，个人不建议作为首选检查，尤其不推荐反复检查。二、对因治疗找到病因后，就要进行相应治疗。针对急慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎等可使用鼻腔局部喷药、口服抗过敏药治疗。明确存在腺样体肥大和扁桃体肥大者，如果病程较短，可以尝试药物治疗，假如病史较长、用药无效或已经存在明确并发症，就应该选择手术切除。不少家长担心切除了腺样体和扁桃体会让孩子抵抗力变差，手术中的麻醉对孩子大脑不好。其实，这些担心并无必要，目前国内外的相关研究均没有发现切除腺样体和扁桃体对孩子的免疫系统有明显影响；当前麻醉技术已经比较成熟，基本不会对儿童智力有不良影响。手术方式目前也有多种形式。三、日常注意事项生活上，指导孩子养成良好饮食习惯，避免白天过度疲惫，劳逸结合，睡觉时可以侧卧，减少平躺。 总之， 如果家有“呼噜娃”，请及时带孩子前往耳鼻咽喉科就诊。及时、正确的治疗有助于避免并发症的发生。

先天性喉软化症(congenital laryngomalacia)又称先天性喉软骨发育不良或先天性喉喘鸣(congenital laryngeal stridor, CLS),以吸气时声门上组织脱垂至呼吸道产生吸气性喉喘鸣和上呼吸道梗阻为主要特点, 是新生儿及婴幼儿喉喘鸣的最常见的原因。约占先天性喉畸形的50-75%。男女发病比平均为1.6∶1。发病机制病因不清。目前认为喉部解剖结构异常，松弛的声门上组织脱垂至喉入口，导致了气道梗阻、喉喘鸣及窒息。喉软化症与支配气道开放的神经或神经肌肉发育迟缓、喉的失神经支配以及神经肌肉张力过弱等机制有关。胃食管反流性疾病是喉软化症最常见的共存疾病，其发病机制尚不明确。临床表现三大表现：间断吸气性喘鸣、喂养困难、呼吸困难常在出生后出现，最常见的表现为喉喘鸣。喘鸣平均的发作年龄为2.2周，症状出现的高峰年龄为6～8个月，往往在12～18个月后可不经治疗自愈，治愈时间较少超过2岁。喂养困难是本病的第二大常见表现。胃膨胀，从而出现食后呕吐及反流，主要发生于中重度喉软化症,尤其是合并胃食管反流性疾病的患儿。长期的喂养困难可导致营养不良，体重下降及喂养后呕吐，严重的可出现生长发育停滞。呼吸困难，表现为呼吸暂停、发绀及四凹征。而长期辅助呼吸肌如肋间肌和腹肌的使用可以导致剑突回缩，最终形成漏斗胸。此外，还可以出现肺心病等并发症，主要是由于慢性低氧血症导致红细胞增多症、血容量增加和血液黏滞度增加及慢性高碳酸血症可增加肺动脉血管阻力引起的肺动脉高压所致。其他合并疾病1、GERD（胃食管反流性疾病）。是喉软化症最常见的共存疾病，文献报道27％～100％的喉软化症婴儿同时罹患GERD．经纤维喉镜检查可以发现声门后部杓状软骨区域组织红斑及黏膜水肿。其发病机制尚不明确．推测可能是胃酸反流入喉，损伤了声带后部，组织水肿．从而使组织脱垂进入气道。而经抗反流治疗后．喉软化症的症状可以得到改善。胃酸的损伤也可以降低位于杓会厌皱襞的喉上神经末梢的灵敏度，从而导致喉感觉消失。2、神经性疾病。是喉软化症的第二类共存疾病．约占8％～50％．包括张力减弱、发育迟滞、脑性麻痹、精神发育迟缓、小头畸形及四肢轻瘫。喉软化症患儿中．患神经性疾病的患儿往往同时台并GERD。3、先天畸形及遗传病。喉软化症患儿中约8％～20％台并此类疾病。其中Down综合征(X称先天愚型或唐E综合征)最常见，文献显示近50％出现呼吸道症状的患儿同时罹患喉软化症。Mitchell等“报道23例气道梗阻的Down综合征患儿．其中10倒(43％)合并喉软化症。文献中偶有报道小颌症及其常见的伴随遗传疾病同时合并喉软化症．如CHARGE联台畸形(表现为眼器官先天裂开与脑神经缺损，先天性心脏病．后鼻孔闭锁+生长发育迟缓，生殖系统异常、耳部异常或听力丧失)及Pierre Robin序列征(原发缺陷一早期下颌发育不良)文献中出现的其他综台征还包括diGeorge综台征、Larsen综合征、关节弯曲综台证、眼外胚层综合征等。4、先天性心脏病。可与喉软化症并存．并加重发绀、窒息及喘鸣等症状。Reddy和Matt的研究指出其发生率为31％。Masters等在一项对呼吸道软化症(包括喉、气管及支气管软化)的研究中发现先天性心脏病的发生率占13 .7％。疾病诊断喉软化症的诊断依赖典型病史及喉部检查．发现特征性的喉部解剖变异即可诊断。先天性喉鸣须与其他各种先天性喉及气管发育异常如喉蹼、喉裂、气管软骨软化、继发性喉喘鸣等相鉴别，亦应注意与各种后天性喉部疾病如炎症、异物、外伤等相鉴别。检查方法目前确诊喉软化症症的金标准依赖于电子喉镜检查。影像学检查，如CT扫描和MRI也有助于诊断和排除其他先天性喉疾病。喉软化症分型图a I型为杓状软骨黏膜脱垂图b II型为杓会厌襞短缩图c III型为会厌后移喉软化症的分度轻度：轻度吸气性喘鸣，伴或不伴喂养时咳嗽。中度：吸气性喘鸣，伴有喂养困难，伴或不伴体重下降，无生长停滞；进食时咳嗽或者窒息、咽气、频繁反流、轻度发绀或呼吸暂停。重度：包括严重吸气性喘鸣，生长停滞，需要医学干预的发绀及呼吸困难，漏斗胸，危及生命的呼吸暂停事件，缺氧，肺动脉高压或肺心病。治疗保守治疗喉软化症有自愈的倾向，经精心护理及加强喂养(稠食物、立位喂奶、侧卧睡眠），约85%患儿的喘鸣可于2岁之前消失。抗反流治疗，抗酸药物治疗已被证明对GERD相关性喉软化症有效。手术治疗重度喉软化症（约占总体10%）需要手术治疗。气管切开术：随着手术技术的发展，现多被声门上成形术所替代。气管切开术多在无法用声门上成形术等手术治疗的重症喉软化症或再次手术中使用。声门上成形术：能有效缓解重度喉软化所致的喉喘鸣、呼吸及喂养困难等，可作为首选外科治疗方式。声门上成形术较为安全．成功率从38％～100％不等，对神经疾病的喉软化症患儿来说声门上成形术效果不佳，多需再次手术或行气管切开术。手术主要并发症为声门上狭窄．发生率约为4％。多数学者认为术中注意避免过度操作，不要去除过多的黏膜．尤其是接触区域．可减少声门上狭窄的发生率。

先天性耳前瘘管是胚胎期第1、2鳃弓在发育过程中融合不全所致，具有一定的遗传倾向。在陕西，老人们称其为：“金仓，银仓（寓意吃穿不愁）”。然而，这个“富仓”却是个不小的麻烦。耳前瘘管开口最常见于耳轮脚前，无感染或无任何症状者，通常不需要治疗。发生一次感染，就有反复感染可能性，先天性耳前瘘管外面看好像只有一个小眼，小眼的里面有像树根一样错综复杂的盲管。管壁为复层扁平上皮，有毛囊、皮脂腺及汗腺等组织，其分泌物可从外面的小眼排出，若排出受阻，便可能引起瘘管感染。感染后，炎症浸润周围正常组织，以及形成的脓肿经切开引流愈合后形成的瘢痕组织会进一步阻碍瘘管分泌物的排出，从而导致瘘管发生反复感染。手术切除是彻底治疗先天性耳前瘘唯一的方法，但反复感染的次数越多，手术越容易复发。有很多家长，开始感染不严重，仅仅局部红肿，消炎治疗后可以缓解。医生告诉家长择期手术治疗。家长往往心存侥幸，待到后面，感染严重（感染次数越多，越严重）可能需要切开引流、换药、排脓治疗。很多孩子需要1个月，天天往医院跑。孩子天天哭，家长很崩溃。要求医生尽快手术，抱怨医生为什么还不给我孩子做手术。医生建议必须等炎症控制，才能手术。炎症状态下手术：1.术中出血多。2.瘘管切除不干净，容易复发。3.术后伤口长不好。4、术中切除组织太多，疤痕较大。术中医生会尽量完整切除瘘管。手术本身不会对身体及耳部外形有大的影响。特别提醒家长：当耳前瘘管有少许分泌物的时候，不要挤压。轻轻擦掉即可，挤压也可能导致局部发炎哦！本文系王洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载