汪海云医生的科普号

自发性气胸，多见于瘦长体型的男性青年，所谓自发性气胸就是指在没有外伤等外力作用下，自身肺组织表面发育不良的肺组织形成白色的突出于肺表面的囊泡，叫做肺大泡，这些囊泡壁较正常肺组织薄弱，在剧烈运动等情况下，肺内压力增大导致囊泡破裂，吸入肺内的气体漏到胸腔内，从而导致气胸、压迫肺组织，使肺无法膨胀，影响氧气交换，从而引起胸痛、胸闷的症状。自发性气胸属于先天性部分肺组织发育不良，肺大泡多见于肺尖，就是肺的顶部，气胸一旦发作，如果气体量漏出不多，肺组织只压缩了不到30%，那么可以保守治疗，注意休息，让气体慢慢自行吸收，如果肺压缩超过了30%，则需要手术处理，有两种方式，一种是放一根胸腔引流管到胸腔，把气体引流出体外，让肺大泡破裂的地方慢慢自行愈合后拔出胸腔引流管，这种方法的缺点是只是排出了肺内的气体，缓解了症状，但是肺大泡仍然存在，今后仍然有再次破裂的可能，而且往往这种再次破裂的概率非常高，几乎所有未经切除肺大泡的病人今后都会复发。第二种方式就是直接手术切除肺大泡，杜绝了今后再次破裂造成气胸的风险，这种手术方式也有两种，一种是传统的开胸治疗，另一种是胸腔镜微创治疗，目前我们科室采用的都是胸腔镜下肺大泡切除术，这种方式手术切口只有2cm左右，创伤小，恢复快，效果满意，建议确诊自发性气胸的患者都采用胸腔镜下肺大泡切除的治疗方式，杜绝今后气胸复发的风险。另外自发性气胸往往是双侧都有肺大泡，这次手术切除了一侧胸腔的肺大泡，今后另外一侧有可能还会发生自发性气胸，当然不是绝对，我们碰到过刚刚手术切除了一侧肺大泡，还在住院期间另外就发生了肺大泡，甚至还有在手术过程中就发生了对侧肺大泡的破裂。总之自发性气胸常见于瘦长体型的青年人，男性多见，胸腔镜下微创切除肺大泡创伤小、恢复快、效果满意，一旦气胸发作，我们建议一次性手术切除，避免今后反复发作的情况，如果瘦长体型的青年人出现胸部疼痛、胸闷的情况，请不要忘了去医院拍胸部X光片排除自发性气胸的可能，尽早就医、尽早治疗。本文系蔡文科医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

(我是胸外科医生，关于食管癌手术有说不完的话，希望对罹患食管癌的家庭有所帮助)在肿瘤科医生眼里，食管癌治疗基本上说的就是手术、放疗、化疗如何选择和搭配的问题，因为这是食管癌的三大治疗手段，使用最广泛也最得医生心，至于病人，往往对这些治疗有很大的抵触感。一句话概括这三种治疗办法：手术是根治的办法，化疗使用最广泛，放疗举足轻重。手术，说的是传统的食管癌根治手术，能做一定要做，不能做的话创造一切可能的机会也要争取做。因为，手术基本上是唯一能根治的办法。早期的食管癌，没有侵犯周围重要结构的，比如大血管，气管，脊柱等，如果没有伴随广泛的淋巴结转移的，都可以直接做手术。如果伴有疑似侵犯周围重要结构的，或者广泛的淋巴结转移，那么先做两周期化疗，如果肿瘤退缩下来，淋巴结也可以经过多野清扫完全切除干净的，那么要毫不犹豫的选择手术。如果担心手术带来的各种并发症可能，如果致死性并发症的几率不至于太高，那么还有什么值得犹豫呢，没什么比根治肿瘤延长寿命来的让人痛快。可以这么来理解食管癌的手术，一方面我们要切除病变的食管，但是食管是我们吃饭喝水的重要管道，所以另一方面我们要寻找能够良好替代食管的管腔类东西，不懂医学的人肯定会奇思妙想，现在科技这么发达，难道没有人工材料，或者异体移植。把阿猫阿狗阿猪的肠管给我们移植一截行不，呵呵，我负责任的告诉大家，医学还远没有这么发达，能想当然。目前，公认的最好的替代食管的东西就是我们自身的胃，我们的胃可以被裁剪成管状胃，来代替食管。所以，切除病变食管，制作管状胃，残留下来的食管和管状胃再次吻合起来，是食管癌根治手术的核心内容。食管是后纵隔的器官，天哪，对于普通老百姓来说，啥是后纵隔？我来告诉你：胸部里面有啥，有两个肺，中间是心脏，除此以外，胸部内剩下的所有东西都可以统称为纵隔，顾名思义，后纵隔说的就是纵隔后面的部分。问题又来了，医学上怎样分前后，前面就是说我们的面前方向，后面就是说我们的后背方向，永远记住，医学上说的左右，就是我们的左右手，把人左右劈两半，右手那边的就是右，左手那边的就是左，所以以后医生再说左胸腔，右胸腔，我们就知道啦！有一点必须指出来：所有呈现给我们的CT片子，是人体的一个个横断面，在CT片子上的左右，和我们真实的左右是相反的，所以医生指着CT的左半部分给你看，你要知道那是在说病人的右边，指着右半部分，则是在说病人的左边。这个左右原则同样适用于X光片、核磁等几乎一切的片子。食管主体是后纵隔的器官，所以食管癌手术一般都得开胸。提起开胸，有人会觉得很可怕。那么让大家充满希望的微创手术其实也得开胸，只不过胸部的切口小一些。手术需要切除病变的食管，因为解剖发育的原因，病变以下的食管是完全不能保留的，病变以上的食管则切得越多越好，因为之前提到过食管粘膜下丰富的血管和淋巴管网交通，食管癌远比我们眼睛看到的要广泛，所以，患了食管癌最好把食管都切除掉，医学上叫全食管切除或食管次全切除，这样更彻底。但是，根治性往往和对身体的破坏性成正比，与器官的保全率成反比，我们往往在根治性和对身体的影响降至最小之间取一个平衡点，所以食管癌切除目前主流的一个原则是，病变以上切除掉5-10cm以上的正常食管就足够了。这里的上下，说的就是从口咽到胃之间，食管的自上而下。食管癌手术的另一部分重要内容是制作管状胃，胃是肚子里的器官，是的，肚子就是医学上的腹腔，小肚子是医学上的盆腔。所以，食管癌手术除了开胸，还得开腹，开腹是为了制作管状胃。腹腔和胸腔被横膈相隔，中间有裂孔通过重要的管道，像要道一样，比如有食管裂孔，腔静脉裂孔，主动脉裂孔。裂孔通过了食管，也就是说横膈以下还存在食管，是的，那截最末端的食管，叫腹段食管，长约2-3公分，腹段食管通过贲门与胃相连。贲门有抗返流功能，才不至于让我们的胃酸反流进入食道，贲门功能不好的人，就会患上反流性食道炎这个病，经常反酸、烧心、胸痛等不舒服。而食管癌手术把病人的贲门都切掉了，所有食管癌手术后的病人都会不同程度的患上反流性食道炎，为了减轻食道炎所带来的伤害，胸外科医生会告诉所有的病人，术后睡觉再也不能平卧了，需保持30度以上的角度。目前常用的食管癌手术方式包括：Ivor-Lewis手术（经腹、右胸两切口食管癌切除），Mckeown手术（经右胸、腹、颈部三切口食管癌切除），经左胸食管癌切除。这三种手术方式是目前应用最多的食管癌手术方式，几乎涵盖了95%以上的手术，俗称两切口、三切口、一切口手术。万变不离其宗，三种手术都包括核心的三部分内容：食管切除、管状胃制作、残余食管和管状胃的吻合。两切口手术：先开肚子制作管状胃，再开胸切除有病的食管，最后把管状胃通过食管裂孔上提至胸腔内，做吻合。三切口手术：先开右胸切除胸段的全部食管，再开肚子制作管状胃，最后开脖子，把管状胃通过食管裂孔，经过胸腔，提至颈部，最后和颈段的食管做吻合。一切口手术：左侧开胸切除有病的食管，在胸腔内剖开横膈，进入腹腔制作管状胃，最后把管状胃上提至左侧胸腔，与食管做吻合。开右胸对整个胸段食管的显露非常充分，所以现在被推崇。开左胸仅适用于少部分下段食管癌，因为有心脏和主动脉弓的遮挡，所以切除食管的长度有限。不管选择哪种手术方式，要干的事就那么几件，因为食管经常多源性起病，而且残余的食管越长越容易复发，所以我本人特别推崇Mckeown手术（三切口手术），当然创伤也最大，但是从根治性角度来看更彻底。有的时候，医生和病人家属要在根治性和微创之间做一定的权衡，更小的创伤又能保持根治性，是所有人努力的方向。所以，现在关于这三种手术有很多的进化，比如胸部、腹部都可以选择腔镜手术来完成，切除范围不变，要干的事情没变，我们操作的器械变了，我们的武器更先进了，带来的是病人主观感觉上的表面切口小了很多，事实上内部的创伤都一样，如果有医生说内部的创伤也小了，那一定是牺牲了根治性。盲目的追求微创手术，就好比捡了芝麻丢了西瓜，本末倒置。但是，随着医生的微创技术的不断进步，将来，病人体表的切口会越来越小，但在我们对抗食管癌有一个革命性的手段被发明出来之前，目前，食管癌手术切除的范围已得到公认，切除尽可能多的食管，并做系统性的淋巴结清扫，所有的外科医生都应该严格执行这样的标准。在前文说过，食管癌一旦突破粘膜，进入粘膜下就会出现淋巴结的转移，所以，系统性的淋巴结的清扫是十分必要的，在我们切除食管，制作管状胃的同时，会以扫荡地毯式的方式切除食管周围和胃周围的所有淋巴结和淋巴结引流区域内的一切无关痛痒的组织，可切可不切的脂肪：切。目前食管癌的淋巴结分区一共包括：20站。根据病变的位置，我们胸外科医生每做完一台手术，都应该扪心自问一下：淋巴结都清够了吗。我们都是极客，根治性是我们毕生的追求，在根治性和创伤性权衡的问题上，我们一次次在挑战极限，所以对于那些因手术并发症而死亡的病人，医生们除了表达遗憾，更应该表达的是敬仰之情，是他们浇灌了技术的进步。过去，食管癌手术以后发生吻合口瘘的概率高达10-20%，出现了吻合口瘘则死亡率高达40-50%。现在，吻合口瘘的概率被降至3%以内，吻合口瘘死亡率也降至10%以内。偶尔有些疑难的食管癌病人来求诊，比如食管癌合并了胃癌怎么办，以前做过胃手术，现在又患了食管癌怎么办？做不了管状胃怎么办，没关系，还有结肠可以代替食管，是的，结肠！（下一更才能说食管癌的放疗和化疗了…）本文系李少雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位，每年全球新增病例120万人，平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明，癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常，在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前，一些与细胞周期、血管形成以及肿瘤浸润和转移有关的作用机制业已阐明。这些发现为肺癌的预防和治疗提供了“靶点”，让实现“精确制导”成为了现实。肺癌的药物和方法从此诞生了一个新领域——肺癌靶向治疗。 肺癌有两种主要的类型：小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌，包括肺腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌等，约占所有肺癌病例80%。在非小细胞肺癌的治疗中，传统治疗方法有手术治疗、放疗和全身化疗三种。前两种属于局部治疗，即对癌变部位进行针对性的治疗；后一种则通过静脉注射、口服药物等手段将有效药物由血循环作用于全身。多年临床实践证明了传统治疗方法的疗效，但同时，较大毒副的作用和痛楚也让病患难以承受。 现代肿瘤治疗极大的丰富了肺癌的治疗手段，肺癌治疗的疗效已经有了长足的进步，晚期肺癌的生存率已较5年前有所提高，随着治疗有效率和生存率的提高，把肺癌看作一种‘慢性病’来治已经逐渐成为临床医师的理念。”靶向治疗的异军突起，已经颠覆了肺癌是绝症的传统观念。 靶向治疗是通过定向阻断癌细胞的增殖转移信号传导，破坏癌细胞的代谢，阻止肿瘤新生血管的生成，断绝癌细胞的血液和养分供给，从而抑制肿瘤的生长。药物通过肿瘤的靶点特异、只作用于肿瘤细胞，对正常细胞很少或不起作用，因此只会杀死肿瘤细胞而不伤害或很少伤害正常细胞。因此，对于那些不能耐受化疗、不愿意接受化疗的患者来说，无疑是非常好的选择。 不论是靶向治疗还是化疗，都是对患者进行全身治疗的手段，但是区别就在于，肺癌患者化疗时，药物进入体内，在杀伤肿瘤细胞的同时，由于选择性不高，正常细胞也有一定伤害；而靶向治疗则因为有特异性靶点，因此不会伤害正常细胞，可能引起的副作用就小。一般来说，有些患者会出现轻度腹泻和皮疹，个别的会有间质性肺炎。再加上靶向治疗药物起效一般很快，平均7—10天就可见到症状改善，患者的体质和生活质量很快能得到明显提高。 过去通常认为，靶向治疗药物，易瑞沙对东方人、女性、不吸烟者效果更好，但根据最新的研究发现，不同类型的人群对易瑞沙的用药并没有如此显著的差异，易瑞沙二线疗效与目前非小细胞肺癌的金标准化疗药物多西他赛相似，但安全性更好。而对于曾经接受过其他抗癌治疗而病情仍在恶化的晚期非小细胞肺癌患者，应用易瑞沙治疗可使约1/3坚持治疗的患者存活1年以上。 靶向治疗的出现，为更好、更长地延长患者生命提供了一种新选择。每天只要口服一粒药，患者不用住院，甚至有些病人还能重新返回工作岗位。可以说，肺癌靶向治疗是21世纪医药界贡献给人类的一个礼物，它具有更高的选择性和更小的副作用，正在成为肺癌治疗的新趋势。 目前，对癌症的研究已进入细胞和分子水平，所谓分子靶向治疗，就是以癌症发 生过程中的某个关键分子为目标，从而研究出针对这个分子的药物，达到抗肿瘤的目的。 因此，分子靶向治疗具有特异性高、对正常组织损伤小的特点，分子靶向治疗目前正在发 展和研究之中，已经上市的针对肺癌的分子靶向药物有： 1.易瑞沙（吉非替尼）/Iressa：吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对肺癌有较好的疗 效。其在女性、腺癌、无吸烟史的亚裔病人中应用，可显著改善病人的预后。 2.特罗凯（厄洛替尼）Tarceva：Tarceva是一种有效的、可逆的、选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。对肺癌有 较好的疗效。 3.西妥昔单抗/C-225：西妥昔单抗是一种EGFR 的单克隆抗体。目前也被应用于肺癌的治 疗。 4.贝伐单抗/ Avastin：贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗 体。它能阻碍VEGF生物活性形式产生,进而抑制肿瘤血管生成。 5. 赛可瑞（CRIZALK/XALKORI，克唑替尼，crizotinib） 美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌（NSCLC） 以上介绍的几种药物可以单独应用，也可以联合传统的化疗药物应用，一些临床试验 已证明了上述药物在肺癌治疗中的价值，更多的临床试验则正在进行中。这些药物的效果 以及它们如何与化疗药物搭配应用，还需要进一步研究。就目前取得的成果来看，分子靶向药物有着广阔的发展前景，必将在肿瘤治疗中发挥巨大的作用。靶向治疗是目前临床治疗肺癌的重要方法，很多肺癌患者都在服用靶向药物，尤其是针对基因检测为阳性的患者（EGFR 突变 ROS1突变 ALK突变 HER2突变 BRAF突变 KRAS突变），靶向药物的疗效比化疗治疗要显著许多，副作用比化疗要小很多。一定要先做基因检测（什么是基因检测，就是把患者的肿瘤组织、胸水标本或血标本，进行基因突变检测，检测有没有异常的突变基因，某些异常的突变基因是导致肿瘤发生发展，并促进其生长的内在因素），再用靶向药物，有了基因检测报告，才能有针对性的用药，除非没有机会取得病理标本（体质比较差的患者盲吃靶向药物。如果没有机会取得病理标本，还可以考虑采用液体活检的方式，做基因检测，液体活检主要是采用血液标本做基因检测。）有基因突变的基础上，选择靶向药物，肺癌靶向治疗的有效率一般在80-90%以上。二、常见的肺癌靶点突变，以及适用的药物1.EGFR突变 （最常见的突变是19，21外显子突变） 适用的药物包括 吉非替尼 厄洛替尼 奥希替尼等。2.ALK 突变适用药物包括克唑替尼、阿来替尼。克唑替尼的常见用法，每日两次，每次250mg。3.ROS1突变适用克唑替尼，克唑替尼的常见用法，每日两次，每次250mg。4. BRAF 600 突变，适用的药物：曲美替尼联合达拉非尼，达拉非尼，一般用法是每天2次，每次150mg，曲美替尼的一般用法是每天一次，每次2mg。5.KRAS G12C突变，适用的药物：Sorasasib（AMG510），Adagrasib（MRTX849）I/II期CodeBreaK100临床试验 (NCT03600883)。研究数据显示，在124例接受免疫检查点抑制剂和/或铂类化疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性NSCLC患者中，sotorasib客观缓解率（ORR）达到36%，疾病控制率（DCR）为81%，中位缓解持续时间为10个月，58% 的患者缓解持续时间（DOR）≥6个月。三、服药流程：1.用药前复查血常规、肝肾功能，胸部CT，排除间质性肺炎和严重的肝肾功能损伤。2.用药2周后复查一次血常规和肝肾功能，防治靶向药物引起的血象异常，或者肝肾功能损伤。奥希替尼容易引起血小板下降，很多靶向药物会引起肝功能损伤。如果血小板降低，根据降低的程度决定要不要停药。如果肝功能损伤很严重可能需要停药，进行保肝治疗。如果ALT\AST上升不是特别高，可以不停靶向药物，联用保肝药物治疗。如果出现肝功能损害，后面还要定期复查肝功能。3.用药1个月后，建议复查一次胸部CT，防止间质性肺炎的发生。在用药期间，如果出现胸闷气急，要考虑是不是间质性肺炎，或者病情进展，胸腔积液或心包积液。4.用药的时间问题：如果是晚期肺癌，一般建议一直用药至，出现药物耐药（什么是药物耐药，就是出现转移或复发，或者新病灶）。四、那么靶向药物服用时有哪些注意事项呢？1、口服，每日固定时间服用，饭前或者饭后服用均可；如漏服本品一次，可以补服，但是距离下次服药时间间隔不可少于12小时；不可因漏服而一次加倍剂量服用药品。2、靶向药物的安全性很好，但是服药期间不建议服用西柚类水果和果汁，因为西柚类主要被肝脏细胞色素P450酶系统中CYP3A4酶代谢，大量研究表明它同时也能抑制CYP3A4酶的活性，从而影响药物的代谢。3、肝功能损伤，很多靶向药物会引起肝功能损伤，建议服用靶向药物1-2周后，检测肝肾功能，如果出现肝功能异常，需要同时应用保肝药物。但不要轻易停药，轻度的肝功能异常，通过保肝药物治疗一般可以控制，严重的肝功能异常，可能需要停药，具体需要咨询医生。建议服药期间，至少每个月复查肝功能一次。4、靶向药物的副作用很小，但是少量患者会出现皮疹、皮肤干燥等症状。如果出现轻度皮疹症状毋需担忧，可局部使用复方醋酸地塞米松软膏（皮炎平）、氢化可的松软膏（1%或2.5%）或氯林可霉素凝胶（10%）以及红霉素软膏。对皮肤干燥伴瘙痒者，可予苯海拉明软膏或复方苯甲酸软膏涂抹瘙痒局部。皮疹 易瑞沙等药物可能会引起患者皮疹，特别是面部皮疹，类似青春痘，不用过于紧张，有些研究表明皮疹增多反而提示药物效果较好。5、少数患者会出现腹泻症状，常规处理方法：①进低纤维、高蛋白食物和补充足够液体；②避免进对胃肠道有刺激性食物；③多休息；④用止泻药物，严重者用洛哌丁胺（易蒙停）。6、 药物相互作用： CYP3A4 酶抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米等）联用可能减少靶向药物的代谢，导致血药浓度的增加，此时需减少靶向药物的剂量以防止发生严重不良反应。而与CYP3A4 酶诱导剂联用（如地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平、异烟肼等）可能增加靶向药物的代谢，导致血药浓度降低，此时可适当增加靶向药物的剂量。因此服用靶向药物期间，如与上述药物联用，应予注意，药物剂量的增减需在医生指导下进行。口服其他药物时，尽量避免与靶向药物同时服用，推荐至少间隔2个小时以上的时间服用。7、有些特殊药物有些特殊反应，比如克唑替尼服用后，有些患者会出现视物模糊，视力下降的情况，多数患者症状会有所改善，继续服用药物，不至于影响视力。还有些少见患者会出现睫毛过度生长。8、间质性肺病小于6%的接受靶向治疗的患者有可能发生间质性肺病或肺纤维化，如果患者在靶向治疗中，逐步出现胸闷气急、或气短等症状，要警惕间质性肺炎的可能。用药第1-2个月后，建议复查一次CT，评估有无间质性改变。9、服用靶向药期间，每2-3个月需做CT复查，监测肺癌病情的变化。10、中药服药期间不建议也不反对服用中草药，但是中药材的服用可能加重肝脏的代谢负担，请知晓。11、慈善赠药因办理慈善需要，服药期间的发票、药盒、铝板都应妥善保管，部分患者可办理中华慈善总会的慈善赠药，具体事宜咨询慈善办理人。12、4+7带量采购注意每个省市的靶向药物价格不一样，报销政策不一样，特别是国家4+7带量采购优惠政策所在区域，有些靶向药物比其他省市医保后还要便宜。试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市（下称4+7城市）五、要不要用印度版许多患者都有类似疑问，一般如果正版药物价格差异不大的话，还是推荐正版药物。六、靶向药物能活多久？这个因人而异，EGFR突变，第一代药物如果有效，平均12-18个月左右，能够控制，如果复发，40左右的患者有机会更换2-3代药物。少数患者可以持续2-4年，甚至终身有效。

在日常的工作中，我经常会遇到患者或家属询问一些有关重症肌无力的问题，他们的困惑有很多相同的地方，我把它们加以整理，写出来，希望能给患者带来帮助，下面是手术治疗篇。问：重症肌无力有哪些治疗方法呢？答：重症肌无力的治疗方法有1.抗胆碱脂酶药物治疗，即口服溴吡斯的明，为常规的临床首选药物。2.皮质激素治疗3.免疫抑制剂疗法4.手术治疗，胸腔镜胸腺切除手术，是多数患者需要同时采用的方案。5.免疫球蛋白或血浆置换。通常患者在治疗过程中要接受2种或2种以上的治疗方法，就是所谓的综合治疗。问：如何选择治疗方法呢？效果怎么样呢？答：当疾病确诊后，通常首先要给与溴吡斯的明的药物治疗，如症状控制不满意，或者在治疗期间症状加重，就需要加用激素或免疫抑制剂。在这里需要提醒患者注意的是，一定要在正规的医院，在神经内科大夫指导下，坚持长期的治疗，切不可在症状缓解后，自行停药。在药物治疗的同时，在经过神经内科和胸外科大夫的专业评估后，大部分患者还要进行手术治疗。经过以上正规的综合治疗后，大部分患者可以较好的控制症状、减轻症状，甚至治愈。问：既然药物能够控制症状，为什么还要手术？答：我在前一篇文章讲了，导致重症肌无力疾病的原因是由于患者血液内产生了异常的抗体，那么产生这些可恶的抗体是谁呢？答案是胸腺。胸腺是位于咱们人体胸腔内的一个组织，参与人体的免疫功能。而在该病中，胸腺确扮演了一个不好的角色。通俗的说，在重症肌无力中胸腺就像是一个工厂，它在不断的生产对人有害的产品---抗体，这些抗体进入血液后，干着各种“坏事”。我们药物治疗所用的溴吡斯的明的功能是对抗这些抗体（即产品），但是它对于“工厂”---胸腺确没有任何作用。激素和免疫抑制剂虽对胸腺有一定的抑制作用，但作用是有限的，同时其严重的副作用会给患者带来巨大的困扰。简单的理解，目前的药物治疗很大程度上只是对症治疗，不是病因治疗，用我们老百姓的话讲就是除不了根。手术治疗的方法就是切除胸腺，同时把其周围的可能存在异位胸腺的脂肪组织彻底切除，等于就是把工厂连锅端掉，达到釜底抽薪的作用。问：是不是只要做了手术疾病就治愈了呢？答：这里一定要大家知道的，做了手术后疾病不是马上就治愈了。因为我们虽然把胸腺切除了，但是在手术前胸腺产生的抗体（即产品）已经在体内存留，由于很多病人手术前的病程都较长，散布在血液中的抗体积聚存留较多，在手术后仍然发挥着作用；还有一部分的病人手术前随着病程的不断延长，体内会有一些组织逐渐和胸腺一样开始产生抗体，我们可以把它理解成出现了“分厂”。通俗的说，手术后“总厂”---胸腺虽然被端掉了，但可能还有一些小的“分厂”无法手术切除，还有一些“产品”在体内长期存在。因此术后还需要继续药物治疗，直到把体内的“产品”和“分厂”都消灭掉，才能达到治愈，这需要一个较长的过程，通常要1-3年，甚至更长。从这个过程中，我们也就不难理解，一旦确诊重症肌无力，越是早期治疗，效果会越好，因为越早，血液里存留的“产品”就越少，体内可能生成的“分厂”就越少，术后治愈的可能就越大，治愈的时间就越短。问：既然术后还需要药物治疗，那手术有什么用呢？答：手术一定是有用的！我们病人对重症肌无力应该有个清晰的认识，就是它是一个复杂的免疫疾病，任何一个单一的治疗都难以起到良好的治疗作用。手术和药物治疗的机理不一样，我们上面已讲了，手术是针对“工厂”，药物是针对“产品”，只有两者双管齐下，就是通常我们所说的综合治疗，才能达到好的治疗效果。同时我们病人还要意识到，重症肌无力的治疗是一个长期的过程，需要患者有坚韧、耐心、乐观的态度去对待它，并积极的配合医生的治疗，才可能达到好的治疗效果。我这里要和大家强调，手术治疗只是治疗重症肌无力的漫长过程中的一环，是一部分，绝不是全部，联合药物治疗才是完善的综合治疗。问：胸腺切除后对患者有什么不好的作用吗？答：胸腺是人体的免疫器官，但在18岁左右它就会逐渐退化萎缩，完成了它的光荣使命，变成了没有功能的脂肪组织。而在重症肌无力的患者，胸腺不但没有起到好的作用，还在不断的干着坏事。因此对于重症肌无力患者胸腺的切除，只能带来益处，是没有副作用的。但这里我要说明的是，对于幼小的患者，通常指的是小于14岁手术的患者，利弊目前还有争议，手术需谨慎。问：是不是所有的重症肌无力都需要做手术呢？答：当然不是！目前对于大于70岁和小于14岁的单纯的眼肌型重症肌无力患者，我们建议采用药物治疗；其余各型患者，只要身体无手术禁忌，如心梗、急性脑梗等，大部分均建议采用手术及药物的综合治疗；胸腺瘤患者，不管有否重症肌无力的症状，均需采用手术治疗。当然，具体是否手术，何时手术，我们患者还是一定要到较大的综合医院，经过我们专科医生的全面检查评估后，才能决定。问：手术如何做？手术时间多久？有风险吗？手术费用是多少？答：我科重症肌无力患者，除极少数恶性胸腺瘤侵及大血管外，均已采用微创胸腔镜的方法进行手术，就是在患者胸部侧面打2-3个1-1.5厘米的小孔，通过特殊的器械经孔进入胸腔进行操作，进行胸腺切除加纵膈脂肪清扫。手术时间大约60-90分钟。任何手术均有风险，但微创手术给患者带来巨大的利益，使手术风险降到最低。术后一旦拔管，病人就可下地活动及正常饮食。费用要看患者重症肌无力症状的轻重，看病不像咱们平常买东西费用是可以很清楚的，针对每个病人的费用可能会有很大的不同，我只能说大概5万左右，但如果是症状很重的全身型的重症肌无力，术前的药物冲击，和术后可能出现的肌无力危象，较长时间的呼吸机维持则会使费用大大增加，可能要10万左右，甚至更多，这就要看具体病情了，您能理解吗。问：我明白了，但还是害怕手术，要在我身上切口，是不是损伤很大呢？答：好吧，坦率的讲，所有手术都是有风险的，但举一个简单的例子，开车是有风险的，每天都有交通事故，可为什么只要条件允许，绝大部分人还是选择开车或坐车呢？其实很好解释，因为什么事情都是有利有弊的，但我们的选择一定是利大于弊的一面。手术是有一定的风险，但首先我们有点倒霉的得了这种病，为了治好它，有时候就要冒些风险，而且这些风险从很大程度上是可以把它降到最低的。所以，有病不能躲，而是要选择能打败它的最佳方法，哪怕付出一些代价，比如身上被大夫切开几个小口。问：如何就诊呢？答：北京同仁医院是三级甲等医院，拥有病床1600张，由于眼科为知名科室，有大量的眼肌型重症肌无力患者因不知病情而就诊，经过多年的合作，我们建立了由胸外科、眼科、神经内科、检验科、放射科组成的团队医疗，近十余年有大量的各型重症肌无力及胸腺瘤患者来我院就诊，使我们具有了极为先进的治疗经验和技术，胸外科胸腺手术的数量在北京据第一位。我每周二全天门诊，可以直接到我院挂号就诊；如号不好挂，也可在好大夫网站上预约我的门诊；或通过网站和我沟通联系后，直接到门诊找我加号；如为外地患者，一定把已经做得检查带来，以免延长就诊时间。

胸痛是临床上常见的主诉，胸痛的病人，一定要警惕心脏、肺、纵隔或者胸部的疾病，故对于胸痛的患者，医生一般来说都是非常警惕的，常常会安排相关检查以排除相关疾病。但在临床上，我们也经常会遇到一些患者，常常是中青年人，自诉胸部疼痛，而且往往持续很长时间，但查体和所有的检查都没有发现问题，这是怎么回事呢？ 让我们先来看看这类患者胸痛的特点。1. 从病程来看，这种患者的疼痛时间往往比较长，有的患者甚至疼痛超过数年时间。当然，也有患者刚开始痛就来就诊的，这种情况可能病程不会太长；2. 从部位来看，短期内疼痛的部位可以固定，但长期来看，经常是多变的，且常常不局限于一个点，往往是一片区域比较模糊的疼痛感；3. 从疼痛性质来看，疼痛的性质是多种多样的，钝痛、牵扯样痛、刺痛、跳痛、烧灼痛都很常见，特别是钝性疼痛；4. 从疼痛的放射部位来看，一般没有放射性疼痛；5. 从疼痛的发作规律来看。每次疼痛的持续时间并不固定，总体来说，发作没有明显的规律，但是常常在长时间劳累后、连续熬夜后或者心情不好时更加严重。6. 这类患者往往不伴随咳嗽、发热等症状，发作也与剧烈运动没有明显关系。这类患者经常做过很多检查，但都不能发现明确的疼痛原因，而医生给出的往往会是肋软骨炎，或者肋间神经痛之类的诊断。但是，除了止痛以外的治疗都没有什么效果，甚至很多患者吃止痛药效果也不明显。怎么解释这种情况？首先我们要了解，这类患者其实并非是肋软骨炎或者肋间神经痛。肋软骨炎分为非特异性肋软骨炎和感染性肋软骨炎，临床中尤以前者常见，为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变，表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。肋间神经痛是一组由于肋间神经受到不同原因诸如：胸椎、肋骨、胸膜肺病变，肋间神经受到上述疾病产生的压迫、刺激，出现炎性反应，而出现以胸部肋间或腹部呈带状疼痛的综合征，带状疱疹病毒感染后遗留的神经痛也属此类。这种疼痛一般都能找到原发的病变，疼痛的部位是从胸背部沿肋间向斜向前下至胸腹前壁中线带状区疼痛。从上述疾病的描述中，我们可以看出，我们这里所谈到的胸痛和所谓的肋软骨炎和肋间神经痛其实是有明显区别的。所以，针对这两种疾病的治疗当然不会有什么效果，那么，这种胸痛究竟是什么原因导致的呢？通过长时间临床观察，我们发现，出现这种胸痛的患者常常有一种或多种下列好发因素：1、不喜欢体育运动；2、经常熬夜或失眠；3、经常抽烟喝酒；4、常有心情焦虑或紧张。由此我们推测这种患者的胸痛，其实是由于长期不良生活方式、精神状态导致的亚健康状态，这种亚健康状态导致感觉神经功能出现异常。我们的感觉神经就像一个警报器，当身体的某个部位出现异常的时候，这个警报器就会报警，告知我们的大脑，身体的某个部位出了问题。这个警报，也就是疼痛或者各种不适的感觉。但是当感觉神经功能出现问题的时候，即使身体没有出现明显的异常，警报器也会发出错误的警报，这也就是这类患者查不出问题但又觉得疼痛的原因。相应的，我们也观察到，如果患者能改变自己的不良生活习惯，一般来说，绝大部分患者这种胸痛的症状都会慢慢逐渐消失，所需时间可长可短，可能需要几周到几个月的时间。这也为我们对这种胸痛原因的推测提供了有效的佐证。 由此我们建议这类患者发现胸痛时应该看看自己是不是有上面我们提到的那些危险因素，如果确实存在，那么，这是您的身体在提醒您，您的生活方式不健康，而且已经开始对您的身体功能产生不良影响了，是时候改变这些不良生活方式，回归健康生活了。本文系胡杨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中国食管癌发病率和死亡率均居世界首位。治疗仍是以手术为主的综合治疗。但是由于食管癌早期临床症状多不典型，出现症状和临床确诊时往往已经是晚期病变，已经失去了手术疗效的机会，所以食管癌治疗的关键在于早期发现、早期治疗。手术方式：微创（胸腔镜+腹腔镜）和开放手术，因微创手术效果与开放手术相同，而创伤明显减小，术后恢复迅速，渐成主流。手术路径：常用方式为胸+腹径路（Ivor lewis手术）、左胸径路及胸+腹+颈径路，根据病变范围和手术医生的经验而不同采用不同手术径路，总体目的是切除食管肿瘤和系统淋巴结清扫。食管重建：食管是消化道的起始段，食管切除后，目前尚无人工替代物品，只能用其他器官代替。最常用的是胃，切除食管后将胃拉入胸腔或颈部，与残留的正常食管组织做吻合，重建消化道。如果过去有胃部手术或其他胃部疾病的患者，无法用胃替代食管，可选用空场或结肠替代食管，但是手术难度和术后并发症将大大增加。患者年龄：随着人均寿命的不断提高，越来越多的老年患者需要接受食管癌的治疗。高龄患者一般情况良好，没有明显心肺和其他脏器功能疾病，没有明显肿瘤外侵或转移，完全可以接受手术治疗。个人所做的食管癌手术最年长者92岁，术后随访长期3年以上没有复发。高龄不是绝对的手术禁忌！术后辅助治疗：对于手术切除后病理检查发现有外侵和局部淋巴结转移患者，需要综合治疗，也就是手术后辅以放疗和化疗，以期控制肿瘤扩散，提高长期生存率。术前辅助治疗：也就是常说的新辅助放化疗。对于肿瘤大、有明显外侵和淋巴结转移患者，近年来采取手术前进行放化疗，使肿瘤和淋巴结缩小，以期彻底清除病灶没有残留。我们的病人中高达30%的患者术前放化疗后达到肿瘤完全缓解，即切除病灶病理检查发现食管病灶和转移淋巴结组织里肿瘤基本坏死。这样情况下可以做到手术彻底清除，大大减少了术后复发的机会，从而提高长期疗效，在大医院已成主流。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

食管胃吻合口、胸胃瘘 胸外科 李鉴 食管癌术后最常见、最严重的并发症无外乎发生于吻合口或胸胃的瘘。但其发生于食管侧较少见。由于瘘位于心肺功能重要部位，发生时常会出现：纵膈炎，脓胸，感染、脓毒性血症，心衰、呼衰、多脏器衰竭，休克营养不良，甚至出现临近器官腐蚀，造成咯血及动脉大出血，气管支气管食管胃吻合口/胸胃瘘（呼吸机无法维持），双侧气胸。食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关：颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右我国食管癌外科治疗结果年代 作者 病例数 吻合口瘘率 手术死亡率 5yr-生存率 （%） 1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.41996 许广照 2876 1.3 2.1 42.31998 李保田 2201 1.6 1.0 30.01998 张汝刚 5498 3.8 3.5 30.42001 佘志廉 230 1.7 1.3 40.92003彭林 356 0.8 0.0 55.52006 吕英义 576 1.9 0.3 4 9.22009吴昌荣 1690 2.2 0.2 54.8正常食管解剖分段:颈、胸（上、中、下）、腹。胸段15～18cm＋腹段1～7cm; 标志：距门齿15cm为食管起始部、20cm为主动脉弓处、25cm为隆突水平。30cm肺门。血供：食管有相对固定营养血管食管下段、隆突、降主动脉起始处（拐弯处）、主动脉弓处和颈部。营养血管，一般来源于胸主动脉和支气管动脉，尤其是后者。 癌旁经常较粗大 。正常食管解剖 5处生理狭窄(咽食管连接部,胸廓入口处,主动脉弓,左主支气管,食管裂孔处)、解剖特点－压指征3处压迹(主动脉弓,左主支气管,左心房)、2个高压区(环咽肌,贲门)比邻器官：前面为气管、心脏，左后为主动脉，后为椎体，右后是奇静脉、胸导管。正常食管的生理功能吞咽进食中的气体动力学：维持消化道内的一定压力，一定的肌张力以正常运转消化功能抗食管反流：高压区抗胃分泌液反流机制。食管癌术后解剖和生理改变吻合口区新高压区形成：造影时呈喷射状幽门功能不全：尤其是颈部吻合胃分泌改变，及手术贲门切除。胸胃无蠕动胸胃蠕动基本消失原因：a迷走神经被切断b胃位置改变胃由腹部移植入胸腔内，外部压力改变。c术后胃壁外纤维素沉积d 多年造影未发现蠕动。瘘发生的原因 胸片CT表现如何解释：多液平？——气？液？——气来源？胸胃？——无蠕动，胀气——吞or反上来？幽门梗阻时瘘增多？用消化道的气动力学解释术后机体主要靠吞噬气体维持消化道内的一定压力，一定的肌张力以正常运转消化功能。当胸胃蠕动基本消失后，胸胃内压的维持以推下胃内容物的工作。在正常人消化功能上吞咽气体的作用往往不很明显。其意义 a解释吻合口瘘时的腋气胸。b通过放置胃管，预防、补救、治疗吻合口瘘。c解释胃管放置时间与术后胃肠功能恢复（肠蠕动，放屁）时间的关系。d解释幽门梗阻的过程。由于幽门周围仍有神经支配，因此过度牵拉引起的幽门功能紊乱。在胃肠减压下，过度牵拉有所缓解，随着肌功能不断代偿，逐渐得到纠正。同时，吻合口张力也减小，从而有效预防吻合口瘘。正常人吞咽气体对胃肠功能的影响也不可忽视。最常见发生机制吞气动力学术后胃蠕动消失，进食过程生理反射性吞咽、为克服术后进食困难而大力吞咽，食物推进靠吞噬气体产生的压力。幽门功能不全造成排气不畅，胃内压增高，形成大胃形胃扩张，吻合口、胃壁变薄。吻合口、胸胃薄弱的存在。加之胃内、周围环境因素不利于长合，以及术后形成新高压区使吻合口区压力更高。时间过长（一般7-11天）缝线或吻合钉脱落，气体突破造成瘘。诊断症状（脓胸、纵隔炎、胸膜炎）：感染期，平衡期，正氮平衡期 发热、心率快，心律失常，心脏异常改变。呼吸困难，胸痛体征：急性面容，纵膈炎，胸膜炎，肺感染，痰堵性肺不张胸腔引流管：脓液，胃液，食物。服用美兰X线胸片：多液平，部位多变。包裹性积液，胸穿---有味气体。造影剂：碘油，泛影葡胺CT：大量积液的液气胸、其中见造影剂。内镜：部分可见瘘口。瘘的分类 根据发生部位：吻合口、胸胃。根据术后发生时间术后早期瘘：发生于术后0---2天，多为吻合技术问题和应激性。术后晚期吻合口瘘：发生于术后10天以上，愈合能力差，或小瘘包裹后，加重。多发于老年人（营养、活力、免疫抗病力）。术后中期瘘：发生于术后3---10天。在各种因素的影响下发生瘘。根据初发病情：瘘道的通透性。急性：中毒症状重的患者尽早开胸引流。慢性：起病缓慢。根据引流量 大瘘：引流量超过1000毫升/天，多为胃瘘。 小瘘：引流量少于1000毫升/天瘘发生的原因解剖因素： 主动脉发出细小的动脉（压力高，供血面积大）节段供血。较颈部、腹部血供差。食管、胃粘膜、肌层、纤维膜和浆膜有差异，相容性低。与腹腔比较，无大网膜样可黏连游离组织。易受心肺并发症影响及相互影响。术前因素： 一般情况差，低蛋白，贫血，严重梗阻的较晚期患者。食管宿食多、污染重。术中因素 吻合口区解剖薄弱：吻合技术---操作不当、不准确、不肯定。吻合器失误（垫太多、打不全、未上齐钉，粘膜脱落），手工吻合（粘膜损伤、未缝上，针距过密、边距过深，打结过紧），吻合口包埋加固方法不当。局部血运不良：小弯游离损伤，吻合口和胃断端过近，胃牵拉胃壁损伤。有张力：胃肠减压不充分，高位（颈部）吻合，胃小，胃游离不够，术后因素 胃肠减压不充分，胃内压升高（胃胀气）：感染和体质其他:过早进食，进食过硬、过多食物。蛔虫等。吻合口瘘防治的历史食管胃吻合操作1非直视下洞中吻合—弓上吻合2直视下洞中吻合—弓下吻合3直视下吻合—颈部吻合吻合方法 1手工吻合：单层、多层，方便吻合技术的改进。2器械吻合：减轻劳动强度、减少手术切口、减少切口长度使术者在小洞中也能完成困难的吻合、吻合操作标准化。3另类吻合：弹力环吻合技术的改进和探索过程：缝合可靠性、血运、张力食管胃吻合口瘘的预防术前：改善营养、尽可能纠正贫血、遵守手术适应症、食管冲洗。术中：吻合确切，避免失误，动作轻柔。包埋吻合口。大网膜覆盖。吻合口周围引流管的预置。术后：胸胃减压，减轻大胃。抗胃酸、胃蛋白酶。预防应激性溃疡穿孔。加强营养。抗反流。治疗 吻合口瘘治疗的发展史第一阶段（1950年前）：消炎+侧胸引流 OR 消炎+禁食+侧胸引流第二阶段（1950-1980）：消炎+禁食+最短距离引流产（背部引流、两半床、）第三阶段（1980-2000） :消炎+禁食+最短距离引流产+肠内、外高营养(糖球管、TPN)+胃管第四阶段（2000至今） ：消炎+禁食+肠内、外高营养(糖球管、TPN)+胃管瘘口内引流+预置吻合口旁软管引流球（长期不间断负压吸引可造成穿孔）+充分的外引流（超声、CT定位放置引流管或开胸放管）。吻合口瘘的胃管内引流治疗法胃管的作用：1减压（胃内压和高压区）2减容（减少胃分泌液的刺激）3减少瘘出物4瘘口缩小5防误吸。内引流不通畅，胃内容物在食管主动脉间积存，易造成食管主动脉瘘发生。危及生命。注意事项：胃管的孔数和打孔部位，胃管放置的深度（40 cm），治疗时间，疗效评判，治疗过程。治疗原则引流:内外引流，胃肠减压气球原理 多发脓胸的治疗-------充分引流，运动 防止发生新脓胸-------内引流法支持消炎：抗生素的选用原则手术封堵、修补、重吻合。治疗方式一．保守治疗治癒过程四个阶段感染期:高死亡时期。高热、高血象、生化异常、引流量大、应急性胃出血。一般10天左右。负氮平衡期:感染可控时期。有少量包裹性积液，低热，低血象。体重下降明显。一般2周左右。平衡期:瘘道形成，生化指标逐渐正常 一般1周左右。正氮平衡期:瘘道逐渐长合，小脓腔闭合。退管、拔管。一周或出院逐渐拔除。治疗中并发症胃出血，气管支气管食管胃吻合口/胸胃瘘（呼吸机无法维持）：治疗1瘘口游离，双侧修补。2瘘口游离，胃修补，气管袖式切除。3放置带膜支架。食管主动脉瘘：治疗 几乎无法手术修补，只能纱布填压、最好用主动脉支架。双侧液气胸，水盐电解质紊乱。吻合口狭窄：治疗1内镜扩张，2支架撑开，3激光瘢痕软化，4手术吻楔形切除再吻合。二．手术治疗： 病情重，胸腔闭式引流不畅，尽快手术引流。瘘口过大或脱落，需重新吻合或旷置，待二期吻合。胃瘘口修补方法：分四层-粘膜、肌层纤维膜、包埋、大网膜覆盖。褥式或八字缝合。血管线最好。颈部吻合口瘘，脓液漏入胸腔，或胃脱入胸腔，需重新吻合或旷置，待二期吻合。早期微小吻合口瘘，用周围组织和医用胶封堵包埋。但失败较多。三．带膜支架立竿见影。不易去除、晚期并发症严重。新旧治疗比较及以往引流的误区吻合口瘘愈合不是粘膜长合。粘膜、肌层缺乏长合能力差，经较长病程，首先形成瘘道，后瘘道减少，缩窄、纤维化瘢痕闭合。手术原吻合口修补缝合，由于炎性反应，很难长合。带膜支架封堵，问题很多。生物胶封堵，疗效差。可进行瘘道封堵。时间也是良药。本文系李鉴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸痛是很常见的症状，在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛，在这方面我国缺少具体的数据，根据美国的统计，每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊，推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及，大家都具备很多的医学常识，对冠心病的警惕性很强，所以一旦出现胸痛都很紧张，怀疑是心绞痛或是得了肿瘤，给病人造成很大的心理负担。通常我们根据胸痛的病因把胸痛分为两类：心源性胸痛，是由心脏疾病引起，主要是冠心病心绞痛；另一类非心源性胸痛就是和心脏病没关系，而是由胸部其它疾病导致胸痛。实际上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10%左右，大多数胸痛病人都是其它的原因导致胸痛。但非冠心病的胸痛经常诊断困难，或临床医生没有足够重视，导致大量胸痛病人过度就医和过度检查，由于不能得到很好的诊断，即便经过详细检查排除了冠心病，但很多病人还是执着认为是自己的胸痛就是心绞痛，给病人的生活造成很大的影响。由于内脏神经定位不准确，病人对胸痛发生的具体位置、疼痛的性状、发作时间的描述经常是模棱两可，部位根据人体胸部的解剖，我们大致可以把导致患者胸痛的病因按解剖部位分为四大块：1.胸壁：包括皮肤、软组织、肋骨和肋软骨和胸骨等。常见的疾病有带状疱疹、肋软骨炎等。2.胸膜和肺：常见疾病有胸膜炎、气胸、肺肿瘤侵犯胸膜等。3.纵膈：包括心脏和大血管。严重的疾病包括纵膈肿瘤、冠心病、主动脉夹层。4.食管：主要是反流性食管炎。 值得注意的是一些人由于心理的因素，如非常的恐惧或焦虑也能引发胸痛。胸痛病人到医院就诊，医生首先要耐心倾听患者对胸痛的描述，如胸痛发作的时间、部位、疼痛性状和伴随症状然后根据病人的年龄、既往的病史对胸痛的病因做大概的分析，既往的检查对诊断经常也有很大的帮助。随后医生会对病人的胸部进行体格检查，很多时候还要依靠设备，初级的检查有胸片和心电图，对于病情复杂的有时需要胸部的CT和增强CT，必要时还要做冠状动脉的增强CT或造影来诊断冠心病，食管方面的检查包括造影、胃镜和食管PH值和压力的测定。临床上胸壁原因的胸痛最多见，多见于长期伏案工作者，例如编程的工程师，胸前的小肌群及韧带、胸肋关节韧带等长期处于紧张状态导致慢性劳损引发胸痛，也有很多年轻人经常熬夜工作或打游戏引发严重的胸壁痛。如果病人发生胸痛，不要着急，可以根据胸痛的部位和发作特点初步判断一下，通常心绞痛发生在左侧心前区，是那种紧缩感或憋闷的感觉，如果是针刺样疼痛、或跳痛或游走样不固定的胸痛都不是心绞痛，一吸气就痛或一举手才痛也不是心绞痛。当然如果胸痛很严重还是应该马上去医院看急诊，如果病情重病人不能移动就要叫急救车，在等待急救车到来之前，如果家人、朋友能知道一些基本的抢救常识和采去一些抢救措施，就可以为病人的争取到最佳的抢救时间。下列措施可以参考：1． 发生剧烈胸痛后应该让病人卧位休息，解开领口保证呼吸道通畅，如果有呕吐要保持侧卧位，避免误吸。2． 如果既往有心绞痛病史，可让病人舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。3． 家里有血压计的，迅速给病人测量血压，血压急剧升高的争取给降压药。4． 有氧气设备的给病人吸氧。5． 安抚病人的情绪，等待救援。 病人运送到医院后，首先医护人员会观察病人的一般状况，监测心率、血压、呼吸等情况，然后进行一些相关的化验和检查，以便明确诊断。

引言：本文写于十年前，获得近50万的阅读量。虽近年来乳腺癌诊疗手段日新月异，但评价体系基本框架依然未变，现根据2021版CACA-CBCS指南进行微调整修改并引用部分指南精要版截图。临床上，经常遇到乳腺癌患者及家属询问病情的严重程度及存活多久等类似问题，实际上，这是一个非常复杂的问题，由于采用不同的标准、治疗依据及认识角度，乳腺癌有许多分类方法及预后判断标准。临床上制定治疗方案及预后判断需结合各类分型方法，做出个体化整体评估。一、经典的TNM分期 基本架构是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种基于肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上成熟的风险评估指标。原发肿瘤（T）分期：Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径2～5crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺癌）。区域淋巴结（N）分期：N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。 N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。远处转移（M）分期：Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。二、实用的临床分期根据不同的TNM组合可以组成临床不同分期，常分为1期、2期、3期、4期，也可通俗称之早期、中期、局部晚期、晚期（转移性），也是临床医生向患者及家属解释病情最常用的分期。三、病理学分类与组织学分级 乳腺癌病理组织形态较为复杂，类型众多，而且往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同，临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。目前国际、国内的乳癌病理分类，在实际应用中尚未完全统一。 （一）常见病理学基本分类非浸润性癌 ①导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）②小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜） ③导管内乳头状癌 ④乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 浸润性癌 ⑴. 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。⑵.浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。其它罕见癌。 （二）组织学分级标准 肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系。 乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。 1．腺管形成的程度。2．细胞核的多形性。3．核分裂计数。 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准： 1．腺管形成的程度 ①有多数明显腺管为1分。 ②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。 2．细胞核大小、形状及染色质不规则 ①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。 ②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。 3．染色质增多及核分裂相(×400) ①1／10HPF为1分。②2～3／10HPF为2分。③>3／10HPF为3分。 乳腺癌组织学分级以上述标准的3项指标所确定的分数相加得分分：3～5分为 I级 (分化好)，6～7分为 Ⅱ级 (中等分化)，8～9分为 Ⅲ级 (分化差)。四、分子分型（以基因水平为基础的新分类）近二十年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上可将乳腺癌划分为4类：Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Ki67低表达、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+、Ki67高表达)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和三阴性/Basal-like型 /TNBC(ER-/PR-/HER-2-)。由于不同分子亚型乳腺癌的临床表现、治疗反应、复发风险和生存期不尽相同，目前浸润性乳腺癌的临床治疗方案主要依据分子分型而个体化制定。五、危险度分级 （乳腺癌术后复发风险评估）根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态，2007年St.Gallen专家共识首次将其分为低、中、高危复发风险人群，为临床医师选择合适的治疗方案提供了临床病理学依据。低度：淋巴结阴性，并同时具备以下6条：标本中病灶大小(pT)≤2 cm；分级1级；瘤周脉管未见肿瘤侵犯；ER和(或)PR表达；HER-2基因没有过度表达或扩增；年龄≥35岁；中度：淋巴结阴性，并以下6条至少具备1条：标本中病灶大小(pT)＞2 cm；分级Ⅱ~Ⅲ级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；ER和PR缺失；HER-2基因过度表达或扩增；年龄＜35岁；淋巴结1-3枚阳性，并未见HER-2基因过度表达和扩增且ER和(或)PR表达；高度：淋巴结1-3枚阳性，HER-2基因过度表达或扩增或ER和PR缺失；淋巴结≥4枚阳性。综上所述，治疗方案制定和预后生存评估是非常复杂的综合系统性判断，需要专业医师根据上面五个不同维度方面进行综合分析判断，同时还需要结合病人具体全身情况、经济状况和治疗意愿等诸多因素进行考量，可见具有非常专业性和复杂性。故患者及家属有时不必咬文嚼字或按图索骥或一知半解，积极主动配合临床专业医师，完成规范性个体化的综合治疗才是根本之道，也是生存之道。

乳头溢液并不是一种独立的疾病，而是疾病的一种症状，许多疾病会有乳头溢液，当然，更多的时候，溢液只是生理现象。其实很多女性朋友都有乳头溢液，只不过一般情况下溢液不会自己跑出来，需要挤一挤才能从乳头里流出来，所以很多人没有发现。一般来说，和乳头溢液有关系的疾病最常见的是导管内乳头状瘤和导管扩张症（或者叫做浆细胞性乳腺炎），有些乳腺增生的患者也有溢液的表现。在乳腺癌的患者当中，乳头溢液倒不是最多见。一、乳头溢液是怎么回事明确溢液的情况一般要从几个方面下手，1、溢液的性状，2、溢液导管的个数，3、溢液的量，4、溢液的伴随症状。1、溢液的性状。这里面又包括下面几个情况：⑴血性溢液、⑵无色浆液性溢液（清水样溢液）、⑶黄色浆液性溢液、⑷棕褐色、咖啡色溢液⑸乳汁样溢液⑹脓性溢液⑺油脂样溢液等等。⑴血性溢液：这种情况最要积极处理，常见的疾病是导管内乳头状瘤或者乳腺癌，毫无疑问，这是需要手术治疗的。但是也有例外，临床上经常会看到孕期或刚刚进入哺乳期的年轻女性突然出现乳头挤出鲜血或陈旧性的积血，像咖啡色。患者因此十分紧张。其实这种情况倒不要紧，多数是因为导管内的上皮脱落引起的出血，出血量大的，会很快从乳管溢出，就是鲜血；出血量小的，会在乳房内停留几天，再挤出来就是黑血了。这种情况可以观察几天往往就好了，不需要任何处理。⑵清水样溢液：这是最让人纠结的类型，多数情况下是生理性的，或者只是乳腺增生的表现。但是也有乳癌患者出现清水样溢液。这时需要看溢液的导管是单根还是多根的，如果是多根的，一般是不要紧的；如果是单根的，量比较多，甚至伴有肿块，那就要认真对待了。⑶黄色浆液性溢液：是最常见的一种溢液，可以出现在各种乳腺疾病中，特别是乳腺增生的患者多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。还是那句话，要重视单根乳管溢液的情况。⑷棕褐色、咖啡色溢液：这种类型多见于导管内乳头状瘤和乳腺癌，尤其是前者多见。当然了，前面已经提到了，年轻的妈妈或准妈妈可以先观察几天，如果情况不好转再进一步检查。⑸乳汁样溢液：这种情况的溢液一般都不需要乳腺科处理。如果是多孔溢乳，多是哺乳期、哺乳后期、流产后等等生理情况；也常见于服用药物，比如吗丁啉为代表的胃药、以利血平为代表的降压药、以氯丙嗪为代表的精神科药等等。当然也有病理情况：高泌乳素血症、垂体微腺瘤。这两种疾病一般是神经科和内分泌科来治疗的，不用到乳腺科来就诊。如果是单孔溢乳，一般不用担心，也不需要特殊处理，定期随访就可以了。⑹脓性溢液：临床上并不多见，一般见于导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）的患者，不管您是否发热，这种情况是要积极处理的。⑺油脂样溢液：这种情况多是导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）,需要积极处理，否则病变范围扩大后，会形成迁延不愈的病灶。2、溢液导管的个数：总的来说，单孔溢液要比多孔溢液有意义，更需要处理。单孔溢液多是乳腺导管内乳头状瘤、乳腺癌等疾病；多孔溢液大多是生理性、药物副反应，也见于垂体瘤、全身性疾病、乳腺增生症等等疾病。3、溢液的量：溢液的量没有前面两条意义大，不能说溢液多比溢液少更有意义。4、溢液的伴随症状：毫无疑问，伴有肿块的、局部红肿的，这是乳腺外科需要积极处理的症状。如果多孔溢乳伴有头痛、月经不调，就要去妇科看看有没有多囊卵巢、到神经科看看有没垂体瘤了。二、乳头溢液的检查方法1、临床检查：也就是临床医生进行的视诊和触诊，千万不要小看这一条，多数溢液是临床查体发现的。2、溢液涂片检查：可以发现脱落的肿瘤细胞。但是因为溢液中肿瘤细胞很少，这项检查阳性率很低。3、超声检查：可以发现扩张的导管、导管内的微小占位，对导管内乳头状瘤的诊断很有帮助。4、钼靶检查：这项检查并不是针对乳头溢液的，是用来判断溢液是否伴有微小钙化、占位等伴随体征的。5、乳管造影：把造影剂注入到导管中然后拍钼靶，如果导管里面有肿瘤，造影剂就不能充满管腔，术语叫做“充盈缺损”，如果肿瘤比较大，就会完全堵住导管，就会形成“杯口征”。6、乳管镜检查：相对于前面的各项无创检查，这项检查还是有些痛苦的。检查的时候，需要把光导纤维做成的镜头插入溢液的导管。乳头后方的导管就像树根一样，会越分越细，这就需要将镜头沿着这些分支伸进去检查，每个可能病变的分支都要看一看。这种检查还有一定的治疗作用，一边看一边冲洗，可以把扩张、炎症的导管冲洗得干净一些。如果看到了肿瘤，更可以明确诊断了。7、抽血检测泌乳素：这项检测专门针对那些溢乳，特别是多孔溢乳的患者，用来诊断是否有高泌乳素血症存在。8、手术切除病变导管：这是最后的办法了，不仅是检查，更是治疗。乳头溢血或者上述检查发现肿瘤时一定要手术了；当各项检查都不能明确诊断时，很多时候也要手术治疗。乳头溢液要综合很多情况才能做出判断，大家要充分重视单孔的、血性的、咖啡色的、油脂样的溢液。具体问题具体分析才不会漏诊或者过度治疗。本文系宋晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。