安徽省立医院血管外科科普号

锁骨下动脉窃血综合征的外科处理(附四例报道) 王晓天 胡何节 邓福生由于锁骨下动脉或无名动脉自椎动脉起始部向近端高度狭窄或闭塞，导致健侧椎动脉或颈动脉的血流经患侧锁骨下动脉流入血压低下的患侧上肢动脉，从而引起脑供血不足的现象称为锁骨下动脉窃血综合征。该病在临床上较为少见。我院近二年来共收治四例，现报告如下:一、临床资料病例1：男性、70岁、右上肢无力5年余，近2年反复出现眩晕、活动后有时出现黑朦并摔倒。头颅CT检查无异常。体检发现右侧腋动脉、肱动脉及桡动脉无搏动，右颈动脉搏动减弱。左上肢及左颈动脉搏动良好。DSA检查提示：右锁骨下动脉起始部闭塞，造影剂自右椎动脉流入右锁骨下动脉。诊断为右锁骨下动脉硬化性闭塞伴窃血综合征。介入治疗失败后，用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后右桡动脉搏动恢复，眩晕症状消失。出院后一直服用华法林2.5mg/日。随访半年症状未出现。病例2：女、36岁、十年前因头昏、视物模糊等症状，在我院诊断为头臂型大动脉炎，给予激素治疗。近一年来症状逐渐加重，有时黑朦并摔倒。体检发现左侧腋动脉、肱动脉、桡动脉无搏动，右侧正常，左侧颈动脉较对侧弱。DSA检查提示：左锁骨下动脉自起始部闭塞，双侧颈动脉均有长段性狭窄，左椎动脉有返流。用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复，头昏、视物模糊等症状消失。3个月后因自行加大华法林剂量，出现月经时出血不止，停药后血止。之后又因大剂量服用激素感染病毒性脑炎入住我院，行经颅超声检查，脑组织供血基本正常，无返流。病例3: 男 、55岁、三年前出现头晕，视物模糊。有高血压病及脑梗塞史。入院时体检；左颈部可闻及血管杂音，左侧桡动脉搏动减弱。彩超检查提示：左锁骨下动脉起始部狭窄，左椎动脉反向血流，左桡动脉流速明显降低。DSA提示：右锁骨下动脉及右颈总动脉无异常，左锁骨下动脉起始部狭窄，左椎动脉逆向显影。诊断为左锁骨下动脉硬化性狭窄，右锁骨下动脉窃血综合症。用Seldinger技术置管通过左锁骨下动脉狭窄部，球囊扩张后，放入支架。术后左侧桡动脉搏动恢复正常。头晕及视物模糊症状消失。随访一年，症状未再出现，桡动脉搏动有力。病例4：女 49岁 6个月前出现头痛、视物模糊，平卧时好转。体检发现左桡动脉博动微弱，右足背及胫后动脉博动微弱。彩超检查提示：左椎动脉反向血流，左桡动脉流速明显降低。DSA提示：左锁骨下动脉闭塞，左椎动脉逆向显影，右肾动脉闭塞，右股浅动脉局部闭塞。我院诊断为混合性大动脉炎，考虑患者无高血压及间歇性跛行不明显，右肾动脉及右股浅动脉暂不需处理。用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复， 头痛、视物模糊等症状消失。出院后一直服用华法林2.5mg/日。二 讨论引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞而导致锁骨下动脉窃血综合征的原因很多,主要是动脉硬化,其他还有大动脉炎、先天性血管畸形、外伤、纵隔肿瘤或炎症等。我们治疗的病人中2例为动脉硬化、2例为大动脉炎。窃血综合征在临床症状上有典型的脑缺血表现及一侧上肢无动脉搏动的体征，因此作出诊断并不困难。但要确定是哪一支颅外血管的病变则需要进行动脉造影检查,用Seldinger技术穿刺股动脉,置管至主动脉弓依次造影观察两侧颈动脉及椎动脉,如果有近端锁骨下动脉或无名动脉有严重狭窄或闭塞者,延长摄影时间发现椎动脉或颈内动脉返流即可确诊，为手术的选择提供依据。窃血综合症的治疗目的在于恢复椎动脉或颈动脉顺行性血流，以解决脑组织的低灌注及由此而产生的症状。只有手术或介入治疗才能达到治疗目的。因头臂型大动脉炎引起的窃血综合症，最好选择在稳定期手术以降低术后复发率。介入治疗近年发展较快，现在对于锁骨下动脉或无名动脉狭窄的患者，多选择经皮经股动脉锁骨下、无名动脉成形术（PTA）。该方法具有损伤小、操作简单且复发后不影响再手术的优点。但其远期通畅率低于搭桥手术，对于闭塞的患者血管介入成形术的成功率很低，且有穿破血管的风险，因此闭塞者应避免使用PTA。本组即有一例锁骨下动脉狭窄患者成功行PTA术，术后疗效满意。但也有一例因导丝不能通过闭塞处而失败。窃血综合症的手术治疗方法较多，主要有颈动脉—锁骨下动脉搭桥术、经胸无名动脉或锁骨下动脉内膜切除术、腋—腋动脉搭桥术等。经胸无名动脉或锁骨下动脉内膜切除术，因手术创伤大，死亡率高，目前已很少使用。颈动脉—锁骨下动脉搭桥术是在通畅的颈动脉与闭塞远端的锁骨下动脉间用人造血管进行搭桥，有资料认为此处搭桥人造血管的通畅率要明显高于大隐静脉。该术式要求颈动脉无狭窄，否则会出现颈动脉窃血，因此术前造影时一定要了解清楚。同时该手术要求操作熟练，尽量缩短颈动脉的阻断时间，避免出现脑缺血损伤。腋—腋动脉搭桥手术相对简单，且无须阻断颈动脉，手术较安全，临床上使用较多。其缺点是使用人造血管较长且跨过胸骨，因此要使用带支撑环的人造血管以避免受压后人造血管变形狭窄，该术式的远期通畅率可能要稍低于颈动脉—锁骨下动脉搭桥术。本组手术的3例均采用腋—腋动脉搭桥术，经3个月和1年的随访，近期效果良好。无论是介入治疗还是手术，均不能忽视术后的抗凝。它直接影响到患者的远期效果。由于低分子肝素不仅可抗凝而且具有抑制血管内膜增生的作用,为防止术后人造血管以及原动脉狭窄部位血栓形成或内膜过度增生，我们术后给予低分子肝素0.4ml皮下注射，每12小时一次，持续1—2周。病人出院后改为口服华法林或波力维6个月，华法林首剂5mg，以后每日2.5mg。使用华法林的过程中一定要定期检查凝血象，以避免出现其他部位的出血。本组即有一例因自行加大华法林剂量且未定期检测凝血象（PT、PT-INR），出现月经时大出血。波力维在使用过程中相对安全，但费用较昂贵。临床上应根据患者的情况来决定。

伤不起的糖尿病足，不警惕可能截肢最近处理的二个糖尿病足患者。第一个患者糖尿病足小脚趾坏疽行截趾术，术后2年创面一直难以愈合，询问患者是否检测血管是否存在闭塞，患者自述没有医生告知需检查血管是否通畅。患者行血管开通后3个月创面完全愈合。第二个患者糖尿病足，3个月前擦伤导致脚背皮肤破溃，未予以注意，1个月后发展成整个脚背发黑。就诊各个医院内分泌，创面门诊均无法控制，最后去北京医院行中药治疗，3天前出现发热，抽血检查严重感染，患者入院时已经出现感染性休克症状，检查血管严重闭塞，这时候开通血管会导致脚部感染向全身蔓延，只能行截肢术。因此觉得有必要做一个糖尿病足的科普。糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。在病变早期，由于症状轻微或不典型，患者往往难以察觉或引不起重视，但这恰恰又是糖尿病足防治的最佳时期。糖尿病足是指下肢远端神经异常和不同周围血管病变相关的足部溃疡、感染和深层组织破坏。是一种高发病率、高截肢率、高死亡率的糖尿病并发症。糖尿病足的病因包括周围神经病变、动脉疾病和感染。除了这三个因素外，创伤也参与了糖尿病足的发病。最常见的创伤原因是使用不合适的鞋或鞋垫、剪脚趾引起脚趾周围皮肤破溃。糖尿病足的5个早期症状：1）足部感觉迟钝或丧失伴有下肢皮肤麻木、刺痛、感觉迟钝者，因感觉神经受损，即便是皮肤出现擦伤、磨破或烫伤起疱往往浑然不知，容易发生糖尿病足。2）足部皮肤干裂或浸渍发白由于自主神经受损，有的糖尿病患者出汗少，下肢尤其是足部皮肤容易干燥皲裂。有的糖尿病患者的鞋既挤脚又不透气，脚趾缝间皮肤浸渍发白，容易引起足部溃疡。3）足部胼胝（老茧）足部胼胝（俗称老茧）是糖尿病足部溃疡的独立高危因素，可增加足底局部的压力，胼胝下正常组织由于过度持续的挤压而发生足溃疡。4）下肢发凉、疼痛下肢发凉是血运不好的早期表现，随后可表现为“间歇性跛行”：患者走一段路出现下肢肌肉疼痛被迫停下来，休息一段时间后症状逐渐缓解，往往被迫走走停停。随着病情的进一步发展，可出现下肢“静息痛”，即使在休息时也会出现持续性疼痛，这是下肢血管严重阻塞的标志，是导致糖尿病足的高危因素。一般来说出现第四中症状的时候就需要到医院内分泌科或者血管外科就诊。糖尿病足的防治原则是“预防重于治疗”。所以在日常生活中，自我观察和自我护理是预防糖尿病足最关键的措施。1）严格控制血糖高血糖是所有糖尿病并发症产生的基础。据统计，当糖尿病病程超过5年而血糖控制不佳者，糖尿病足的发生率就明显提高。多吃些有助于维持肠道功能的食物，如有助于控糖的蔬菜、杂粮和豆类食物。严格控制总脂肪摄入量，多摄入不饱和脂肪酸，避免高胆固醇饮食。每日定时定量，避免暴饮暴食。2）选择合适的鞋子不要赤足行走，也不能赤足穿鞋，以免受伤。选择柔软、透气性好的鞋子。穿鞋时，检查鞋内有无异物，保持鞋内干燥，内衬平展。不宜穿尖头及高跟鞋，避免因局部受压、摩擦而造成皮肤受损。3）吸烟可以引起血管收缩，降低血液的含氧量，吸烟严重者容易有周围血管病变。4）规律运动对于改善病情十分重要。每次最好维持在30分钟左右，但不宜长时间运动。需根据自身的体质和健康情况选择运动种类，推荐做有氧运动，如：散步、慢跑、骑自行车、踢腿、打太极拳等，这些运动既可改善下肢血液循环，又有助于降低血糖。5）若出现脚趾破溃难以愈合，行走后小腿疼痛及时就诊，避免出现大面积坏死需行截肢手术。

1 简要病史：女性，52岁，因“月经淋漓不净”至妇科就诊，住院期间胸片提示胸主动脉扩张，行CTA提示胸主动脉瘤，遂转入血管外科。病程中无胸痛、胸闷等不适，既往有高血压病史多年。2 本病特点：患者为中年女性，检查提示降主动脉起始部呈瘤样扩张，并累及左锁骨下动脉，瘤体近端距左颈总动脉距离约1cm，测量瘤体最大直径约6.5cm。由于瘤颈过短，无法行常规的单纯覆膜支架腔内修复术。3 治疗过程：患者术前常规检查发现高度房室传导阻滞，经心内科会诊协助植入起搏器后，再行手术治疗。术中在气管内麻醉下先取直径6mm ePTFE人工血管行右颈总动脉－左颈总动脉旁路术，再行胸主动脉瘤腔内修复术。术中造影示主动脉峡部一假性动脉瘤，直径6cm，长约8cm，瘤体偏向左上方，左锁骨下动脉向左上推挤，左椎动脉显示不清，右侧椎动脉增粗。近头臂干左缘置入直径30mm覆膜支架覆盖主动脉弓及降主动脉，最后造影显示支架形态良好，颈－颈旁路通畅，无明显左锁骨下动脉返流造成的Ⅱ内漏。术后经对症处理后，恢复良好。4 病例回顾：本病的难点在于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部，瘤体近端距左颈总动脉距离约1cm，因此我们在治疗过程中主要关注了一下几点：⑴ 手术方式的选择。本病例可以选择传统的开放手术治疗，但开放手术具有创伤大，并发症多等缺点。术前经仔细测量，可以通过封闭左颈总动脉获得足够长度的近端锚定区，因此我们决定采用杂交手术治疗。⑵ 近端锚定区的延长及内漏的预防。由于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部，且瘤体近端距左颈总动脉距离不足1cm，造影提示瘤体近端距头臂干约2cm，遂考虑行右颈总动脉－左颈总动脉-左椎动脉旁路手，左锁骨下动脉近端结扎术来延长近端锚定区及避免Ⅱ内漏的发生。⑶ 术中发现由于瘤体的推挤，在左锁骨近端后侧无法游离出左锁骨下动脉，考虑到造影提示左椎动脉显影不清楚，右椎动脉为优势动脉，所以术中决定暂不行左锁骨下动脉旁路，术后根据有无内漏及椎动脉窃血症状，再决定是否行左锁骨下动脉近端栓塞及旁路手术。本病例术后随访均未发现内漏及明显的椎动脉窃血症状，故未做进一步手术处理。

超声能发现颈动脉狭窄与斑块 在中风患者中，半数左右与颈动脉斑块或颈动脉狭窄有关，包括腔隙性脑梗、局灶性脑梗、大面积脑梗、短暂性脑缺血发作等。医生可以根据是否有脑缺血、小中风、脑梗死、中风的各种症状推测是否有颈动脉狭窄或斑块的可能。当然，最简单的办法是做颈动脉超声检查。在超声检查的基础上还可进行CT、核磁共振、血管造影等检查。 如果发现有颈动脉斑块或颈动脉狭窄，除了到神经内科就诊，还应该到血管外科进行咨询，请这两个科室的医生同时进行风险（危险度）评估和初步诊断。 内科治疗：降脂药可稳定斑块 发现颈动脉狭窄或斑块就应该早期治疗，尤其是中老年人，常需口服降脂药物，起到稳定和软化斑块的作用，并延缓血管狭窄的进程；还需口服抗血小板聚集的药物，防止血栓形成。已经有过脑梗、中风者，根据脑部病灶、认知情况、行动情况，需酌情服用神经细胞活性药物。除了内科药物治疗外，还有外科手术治疗、腔内介入治疗（包括颈动脉支架术和置管溶栓术）。 外科治疗：可以去除狭窄与斑块 外科手术是治疗颈动脉狭窄或斑块比较彻底的方法，目前有多种手术方法。其中，颈动脉内膜剥脱术（CEA）是最常用的方法，需在颈部做一个几公分的小切口，把血管切开，去除病变。较少用的方法是采用人工血管或自体血管在颈动脉狭窄的上下部位“搭桥”，即颈动脉旁路术。还有一种手术是针对颈动脉完全闭塞的情况，用一段自体血管把颅骨外面的血流引到颅内血管，即颅内外动脉搭桥术。 对于难以手术的患者，可以通过动脉穿刺将支架植入颈动脉，将狭窄的通道撑开，或压迫斑块，开放通向大脑的血管，称作颈动脉支架成形术。对于明确脑梗死或颈动脉血栓的患者，还可以在早期（发病6~8小时内）将导管放到颈动脉内部，注射药物将血栓溶化，称作颈动脉置管溶栓。 是否需要手术要看哪些指标 那么，颈动脉狭窄或斑块严重到什么程度就需要手术治疗？一般手术指征是按照狭窄率来判定的。国内外业界对此有三项规定，一是颈动脉狭窄超过70%，无论有无症状，须进行手术；二是颈动脉狭窄超过50%，产生了脑部血管症状者，须进行手术；三是颈动脉狭窄超过50%，虽然没有症状，但斑块是混合型、溃疡型、不稳定型或局部并发血栓者，须进行手术。 需要注意的是，颈动脉狭窄或斑块无论经过了内科还是外科治疗，之后都必须严格按照医嘱进行后续的药物治疗，维护前期的治疗效果。另外，还要定期复查超声，了解血管局部的情况变化；定期验血复查相关指标。最后，要在生活起居饮食工作等方面注意调养。 知识链接 什么是中风和小中风？ 如果出现白天思维不清、昏昏沉沉，晚上失眠，精神萎靡，淡漠忘事；性情短期内大变，如突然沉默寡言或脾气暴躁、固执己见、无理取闹；突然一阵头晕甚至失去意识；突然眼前一黑或眼前看不到部分东西等情况，往往是中风前兆甚至是中风的早期表现。其实，中风或小中风的早期表现还有突然软弱无力甚至瘫坐、瘫倒；突然发呆说不出话、语言含混或胡言乱语；突然口唇麻木、流口水、口眼歪斜；突然手脚无力、半身肢体活动不灵便，走路不稳、想停下却不听使唤甚至摔倒等。如果半小时内清醒过来，可以称作小中风（TIA）；失去意识超过半小时，就是中风了。 颈动脉狭窄和斑块有哪些危害？ 颈动脉是一个流向大脑的血液通道，当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。最常见的导致颈动脉狭窄的原因是颈动脉硬化，占90%以上。 颈动脉狭窄可以导致脑部组织无法获得足够的血液，产生脑缺血症状。另外，颈动脉斑块如果生长不均匀，可碎裂而产生碎屑。这些碎屑脱落后随血流飘入脑中，可阻塞末梢血管，造成一小块脑组织缺血甚至坏死。细小的碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状。当然多数表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等。如果碎屑阻塞的血管较粗，则形成的脑部坏死组织面积较大，可导致真正的脑梗，出现中风或卒中的各种症状，如头晕、昏厥、无力、摔倒、偏瘫、失语、偏盲、平衡障碍、认知障碍、大小便失禁、行动障碍等，严重者遗留后遗症甚至有生命危险。少数病人颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗，引起中风。

血管病学是一门研究人体血管循环系统（包括动脉、静脉和淋巴系统）疾病的学科。简单的说研究人体全身血管疾病的学科。以前对人体构成严重危险的血管疾病主要是心脏疾病（如：心肌梗塞）和颅内血管疾病（如：脑梗塞、脑出血），所以二甲以上医院都有相对独立的科室处理心脏血管（心脏内科或心脏外科）和颅内的血管(神经内科或神经外科)，但随着心血管疾病的发生率上升和对这类疾病的认识提高，外周血管疾病获得关注，血管外科逐渐发展起来。血管外科是一门新兴的外科专业。在国外，血管外科早已成为了一个独立的学科，分布在各综合医院及专科医院。目前在国内大部分省级以上医院，血管外科已逐渐成为一个独立的学科，而在市县级医院，血管外科手术大多是分散附在各专科中进行的。如：头颈部血管由神经外科、胸部大血管由胸外科、血管外伤由骨科、肾血管由泌外科、内脏及其他血管由普外科开展。血管外科医生的主要使命就是采用有效、安全的方法处理治疗全身动、静脉疾病。可以认为，除了颅内血管疾病以及心脏血管疾病外，全身任何部位的血管问题，都属于血管外科医生的诊疗范围。这些疾病基本包括：1动脉疾病：主要是动脉扩张或动脉阻塞性疾病常见的扩张性疾病有：胸主动脉瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤、髂动脉瘤、腘动脉瘤、脾动脉瘤、内脏动脉瘤。常见的阻塞性疾病有：急性动脉栓塞、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足。2静脉疾病常见的有：大隐静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、布加综合征、cockett综合征。3其他常见的有：动静脉瘘、血管畸形（血管瘤）、透析用动静脉瘘管、维持化学治疗用的输液港植入手术。上述血管相关的疾病，应尽早寻求专业的血管外科医生帮忙，他们会尽全力按照个体化治疗原则，提供全套解决方案和策略。

如今随着人们保健意识的增强以及医生认识的提高，有很多人做颈动脉相关筛查，越来越多的人在做完颈部超声或核磁后，被告知有颈动脉狭窄。那这些人对自己相关疾病有无必要处理及处理方式还存在较大疑虑？首先，我们来认识颈动脉狭窄的危害。颈动脉是颅内脑组织的重要血管通道，脑部大部分血流量都是通过颈动脉提供。颈动脉狭窄大多数因动脉粥样硬化引起，因此颈动脉狭窄后一方面可以引起脑血流量的减低，另一方面，颈动脉狭窄动脉粥样硬化斑块可以发生脱落造成远端尤其是脑内血管的阻塞，从而引起脑卒中，这也是颈动脉狭窄最严重的危害。从以上我们可以知道颈动脉狭窄的主要危害是导致脑卒中的发生，因此，颈动脉狭窄治疗的主要目的是预防中风的发生。那颈动脉狭窄的治疗方法有那些呢？目前临床上用于治疗颈动脉狭窄的手段主要有三种：药物治疗、介入治疗（也称腔内治疗）和手术治疗。药物治疗是基础治疗，如同冠心病患者口服药物类似，主要是通过抗血小板、降脂、控制各种高危因素，防止硬化斑块进一步扩展。抗血小板药物目前常用的有阿司匹林、波利维。降脂（主要是他汀类药物）通过控制血脂，防止斑块进一步进展，部分药物还有逆转斑块作用。另外更重要的是要控制控制各种高危因素，控制好高血压、糖尿病，戒烟、限酒。但对于一些颈动脉严重狭窄病人，还可以采取手术治疗，包括手术切除引起狭窄的粥样斑块（也称颈动脉内膜剥脱术），或者采用球囊和支架扩开狭窄的粥样斑块（支架置入手术）。

术中造影在血管手术中的应用及意义 王晓天 胡何节邓福生随着血管外科的发展血管手术大大增加,但我们经常忽视了手术过程中的即时疗效评价,以至出现术后吻合口狭窄、阻塞或远端血管病变未能及时被发现并处理,影响了手术疗效，甚至导致手术的失败，增加了患者的痛苦和截肢率，甚至威胁患者的生命安全。我科自2003年开展了在血管手术中常规造影检查以进行即时疗效评价。现将我们的经验加以总结，报告如下：一 一般资料本组共24例,男性 19例,女5例,年龄在32—79岁，平均61.2岁。其中下肢动脉硬化性闭塞10例，双下肢动脉硬化伴急性血栓形成1例，下肢血栓闭塞性脉管炎2例，左下肢外伤后股动脉血栓形成1例,左下肢血栓形成后遗症、左髂静脉闭塞1例,下肢动脉栓塞7例,人造血管急性血栓形成2例。治疗方法：用人造血管行腹主动脉双侧股动脉搭桥，腹主动脉及右股动脉切开取栓术1例。用人造血管或自身大隐静脉行股—国或胫前、胫后动脉搭桥术13例，其中1例外加股动脉内膜剥术。行对侧大隐静脉耻骨上转流术1例。股动脉切开Forgaty导管取栓7例,人造血管切开取栓2例。17例于术前均做过血管造影及彩超检查,7例仅行彩超检查。二 造影方法在完成搭桥或取栓后，于近端正常血管或人造血管处用套管针穿刺后置管，将76%泛影葡胺或欧乃派可20毫升稀释到40毫升，用50毫升注射器加压注入，注入造影剂约30毫升时用移动式摄片机进行摄片，摄片同时继续推注造影剂。病变端较远或需要了解远段血管情况，可分次分段进行造影摄片。造影结束后拔出套管针，局部压迫止血。如发现问题于问题解决后可再行造影检查。三 造影结果本文24例术中造影患者，1例因经验不足导致造影部分失败，仅显示了近端吻合口。17例术中造影显示各吻合口通畅，远端流出道良好。1例血栓闭塞性脉管炎患者，流出道位置低，行自体大隐静脉股—胫前、胫后搭桥术，术中造影发现远端流出道现影较差，未再进一步处理,术后搭桥血管出现阻塞导致手术失败。患者症状未改善。股动脉切开取栓病人中2例在手术完成时造影发现国动脉仍有血栓，其远端流出道未显影，进行Forgaty导管取栓后，再次进行造影，远端通畅、流出道显影良好。大隐静脉耻骨上转流术患者术中造影发现大隐静脉扩张不满意，阻断远端后,自近端用生理盐水加压扩张后,再次造影显示扩张良好。2例人造血管急性血栓形成患者取栓后造影发现其下端吻合口狭窄用Forgaty导管局部扩张后缓解。讨论 血管手术的成功在于术者对血管疾病的全面认识和其血管吻合技术以及患者血管病变的情况。但有时亦会出现如栓子脱落、术后吻合口狭窄等意外情况及并发症而影响疗效。在治疗中要求术者在每一例手术达到技术完美或要求对术中的每一个血管病变情况及意外均能预知是很难达到。因此需要一种能于术中就可进行判断的检查，术中造影可作为一种很好的选择。 四肢的血管手术，因血管较细及解剖的原因，缝合有时较为困难，时常会有吻合口狭窄、闭塞等问题的出现。术后30天内移植血管血栓形成的发生率约2%~7%[1],血管吻合技术欠佳及流出道选择不当为主要原因。由于狭窄的血管因血液动力学改变极易形成血栓或内膜增生而导致血管闭塞,闭塞后缺血症状可能在手术几天后，甚至出院后才出现。从而增加了患者的费用及痛苦。在使用大隐静脉作材料进行搭桥或转流时，会出现大隐静脉扩张不充分及扭曲，从而影响其通畅率。本文既各有一例患者搭桥术后吻合口狭窄形成血栓、大隐静脉转流时扩张不充分的情况，经术中造影发现后予以处理。对于急诊患者如肢体动脉栓塞、急性血栓形成或血管损伤等，大多无时间进行血管造影，仅依靠彩超检查及病史、体征即进行手术，使得其他病变如动脉狭窄等被忽视或血管的多发伤被漏治，同时术中不能判断血栓是否有遗漏。我们在未进行术中造影前曾发现，在取栓过程中有时感觉栓子已取尽但远端回血仍很差，或者取栓导管仅能插到国动脉处，此时我们束手无策[2]。手术后这类患者截肢率较高。开展术中造影后，有2例动脉栓塞患者手术完成时造影发现国动脉仍有血栓，其远端流出道未显影，进行Forgaty导管取栓后，再次进行造影，远端通畅、流出道显影良好。对于血管外伤尤其是碾压伤患者，血管有时多处损伤，而彩超对于第一处损伤以下的血管损伤因无血流，难以发现。术中手术者有可能仅行第一处损伤的处理，而不能判断远端有无血管损伤及损伤在何处。术中造影则可以即时给术者一个明确的答案。从以上我们可看出血管手术中使用术中造影可大大减少术后并发症。同时术中造影是在直视下进行穿插造影，造影剂稀释后注射器加压注入，用普通移动式摄片机进行摄片。有创伤小、操作简单、费用低、可反复进行检查的优点在进行术中造影时要注意以下几点：1.造影穿插点的选择：我们认为最好是在第一个吻合口近端的自身血管上穿刺,一方面可显示第一个吻合口的情况,另一方面利于压迫止血,而人造血管穿刺后穿刺点难以压迫止血，常需进行缝合。2造影摄片时间的选择：如果手术室中有DSA机则摄片时间的选择不存在问题，但很多医院无此条件，多使用普通的移动式摄片机进行摄片，这就存在推造影剂过程中何时摄片的问题，过早则远段未显影，过迟则近段造影剂已流走。我们在做第一例血管造影时既出现摄片过早而远段未显影。我们以后使用40ml已稀释造影剂持续推入，当推至30ml时摄片，摄片同时剩余的10毫升造影剂继续推注，以保证摄片时一直有造影剂注入。效果良好。3穿插针的选择：在造影过程中我们发现直接用注射针穿插，在加压推造影剂时常会穿透血管，而使用套管针则无此问题。4由于有一些血管手术可能会出现栓子脱落或远段有隐匿性病变，而术中造影受胶片大小的影响，每次造影仅能显示一个局部，为防止术中遗漏远段病变。我们认为全程的造影是必须的。

血管平滑肌肉瘤诊治 安徽省立医院血管外科 王晓天 胡何节 邓福生 血管平滑肌肉瘤（Leiomyosarcoma，LSM）是一种少见的来源于血管平滑肌的恶性肿瘤。近年来随着诊断水平的提高，该病发现率也越来越高。我院近年共收治3例。现报告如下：临床资料 病例一患者女性，46岁，因发现右大腿部无痛性肿块1月余，在外院手术，术中出血不止请我科会诊。术中发现瘤体前壁破裂，于填塞并缝合止血后，依次游离肿瘤四周；发现肿瘤位于内收肌管内，股动静脉被推向外侧，股动脉被压瘪，股静脉有2 Cm长一段与肿瘤不可分开，考虑血管源性肿瘤可能。由于当地无血管手术条件，故急诊转至我院。术中将肿瘤完全游离后见其大小约10×8×8Cm，外侧壁中央与股静脉相连。连同股静脉切除肿瘤（切除股静脉4 Cm，见其腔内有瘤栓），移开标本。检查股静脉远近端无瘤栓，取对侧大隐静脉行股静脉重建。术后病理证实为血管平滑肌肉瘤。术后给予放疗，第10月发现肺部转移。病例二 患者 女性，56岁，因右侧输尿管阻塞入住我院泌尿外科行手术治疗，术中发现输尿管上段有一8×7×7Cm的肿块，压迫输尿管导致阻塞，肿块与下腔静脉关系密切。遂请我科台上会诊，仔细分离肿块，有2×2 Cm的肿块无法于下腔静脉分开，将该部分下腔静脉一并切除，用人造补片修补下腔静脉。术后病理证实为血管平滑肌肉瘤。术后患者恢复良好出院。随访一年无转移和复发。 病例三 患者 女性，39岁，因腹胀一周、B超提示下腔静脉占位入院。入院后行磁共振检查提示自肾静脉到肝静脉的下腔静脉内为实质性占位。原决定行下腔静脉切除、人造血管移植术。术中冰冻证实为血管平滑肌肉瘤，同时发现肿瘤已侵及双侧肾静脉。考虑愈后差，放弃手术。讨论： LSM恶性程度低，生长缓慢。多发生于静脉，尤其是下腔静脉，动脉较少，多为外向性生长。80%患者为女性。Dzsinick等报道，在 210例中，60%为下腔静脉，本组3例有两例为下腔静脉来源。LSM在临床上无特异性症状，其临床表现取决于肿瘤的部位、生长速度及有无继发血栓。患者多以不明原因的腹部肿块、腹痛、腹涨于就医时发现。有部分肿瘤会压迫相邻脏器出现相应的表现，我们有一例因肿瘤压迫输尿管导致肾盂积水而诊断为输尿管疾病，手术中才发现肿瘤来源于下腔静脉。下腔静脉内生性生长的患者常会出现下腔静脉阻塞症状，如腹涨、双下肢肿胀、腹水、肝肿大等。通过超声、CT、MRI均可发现LSM的部位及侵及的范围。 LSM的治疗是以手术切除为主，对于肾静脉以下的下腔静脉、髂静脉、股静脉或大隐静脉来源的LSM，手术切除肿瘤及周围组织是相对简单的，但重要静脉的重建是必须的，如果管壁受累较小，部分切除后可用人工血管补片进行成型。我们有一例下腔静脉前壁受累2×2 Cm，保留后壁将前壁受累部分切除后用补片进行修补。如果管壁受累较多或过长，则须将该段静脉切除用人工血管替代，髂、股静脉主张加做动静脉瘘，以减少人造血管内血栓形成的几率，对肾下下腔静脉是否加做动静脉瘘还有争议。肝静脉开口或开口以上的下腔静脉LSM，手术切除率很低。多采取腔--房转流术，以解决下腔静脉及肝静脉回流问题。肾静脉与肝静脉之间的LSM手术，有时会因肿瘤侵犯右肾静脉而需将右肾一并切除。如侵犯两恻肾静脉，有报道认为可将左肾静脉结扎，下腔静脉与右肾静脉同时切除，左肾相对于右肾有丰富的侧枝循环，即使左肾静脉结扎也不会危及左肾的生存。 LSM的化疗或放疗由于目前均为个案报道，无大宗的临床资料，暂时无规范的方案。有报道认为LSM对化疗和放疗均不敏感，患者的预后取决于肿瘤有无转移和肿瘤是否被切除。