马丹旭医生的科普号

由于对“神经阻滞治疗”和“封闭”两者的概念理解模糊，不少人不禁怀疑“神经阻滞”和“封闭”是不是有什么千丝万缕的关系，从而对“神经阻滞”疗法也起了抵触心理。 “封闭”一词在国内流传甚广，它与神经阻滞一样吗?那一个是正确的医学术语吗？经常遇到医生为此发生争论。神经阻滞的英文是 “Neural blockade”或“Nerve block”，这一术语已被全世界应用了近百年了，目前仍在应用，系指用药物等手段阻止了神经冲动的传导，无论如何也不应译成"封闭"或"神经封闭"。可是，目前仍有不少医生将“神经阻滞”或“注射治疗”称为“封闭”。 “封闭”一词是在五十年代产生于国内的，那时由于和国外的学术信息交流很困难，难以了解国外的正确的术语，是可以理解的。时间长了，也就被叫习惯了。但时至今日，还是提倡使用正确的国际通用的医学术语为好。这种"封闭疗法"的称呼流传甚广，使某些医务人员和一些患者对正规的"神经阻滞"也产生误解，甚至存有惧怕心理。什么是神经阻滞疗法？神经阻滞治疗，是指使用药物或物理措施，阻断局部感觉神经纤维的传导功能，切断“疼痛—缺血—疼痛”的恶性循环，达到治疗疼痛性疾病的目的。临床实践证实该治疗方法的确能对一些痛症，包括顽固性痛症起到较好效果，甚至是意想不到的疗效。久而久之，这种治疗方法逐渐系统化、规范化就形成了今天的神经阻滞疗法。神经阻滞疗法的前世今生1. 作用机制“以前的封闭”是通过在病变部位的近端，局部注射局麻药，以阻断从病变部位传人中枢的不良刺激，打断由此而产生的恶性循环，达到缓解病人症状。现今的“神经阻滞疗法”是在神经末梢及神经干、丛、根部或交感神经节处施行阻滞术，可切断疼痛的恶性循环，使被阻滞神经的支配区域或病灶局部血管、肌肉痉挛得以缓解，改善局部（或病灶部位）血供、消除水肿、促进新陈代谢和松解粘连，同时阻滞交感神经还可增强机体免疫和抗炎能力。作用机理更明确，实现了靶向治疗。2. 使用局麻药的浓度“神经阻滞疗法”因为其神经支配及解剖学的明确，一般只使用较低的局麻药浓度就可达到治疗作用，因而给门诊治疗带来极大的方便性和安全性。3. 注射药物过去的神经阻滞往往单纯使用局部麻醉药，目前的“神经阻滞疗法”的治疗药物不仅含有一定浓度、一定剂量的局麻药物，还包含一些对病变组织有直接治疗作用的药物，如神经营养药、臭氧、消炎镇痛药、中药注射液或激素类、神经破坏性药物等等，疗效更为出众。4. 技术操作和疗效“神经阻滞疗法”必须要经过系统的专业培训，才能正确实施的技术操作。由于医学的不断发展，超声，CT等可视化技术的普及，神经阻滞这门技术操作被越来越多的医生所掌握，近些年来，随着疼痛门诊的普及，神经阻滞疗法因其安全有效快速微创的特点得到了极大普及，神经阻滞疗法的疗效与操作者的技术水平有很大关系，治疗前必须明确诊断，找准软组织病变的具体位置和深浅度，必须要把治疗药物准确的注射到病变组织内或其周围、神经根处，才能达到治疗的预期效果。目前，“神经阻滞疗法”已经成为广大急、慢性疼痛患者解除疾痛的有力武器。其在疼痛科的使用范围主要包括：创伤和手术后的急性疼痛、肌肉骨关节疼痛、颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、膝骨关节炎引起的疼痛、癌性疼痛等；神经性疼痛如三叉神经痛、糖尿病神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、舌咽神经痛等；心脑血管疾病如闭塞性脉管炎、雷诺病等；五官科疾病如颞下颌关节紊乱症、突发性耳聋等；对于一些痉挛、麻痹、瘙痒等非疼痛性疾病也有较好的疗效，诸如面神经麻痹、面肌痉挛、睑肌痉挛、膈肌痉挛、肛门瘙痒和不定陈述症等等。疼痛科医师经过严格的专业技能培训，能够很好地掌握“神经阻滞疗法”疗法的适应症和禁忌症，对解剖结构能够充分掌握，能准确的把治疗药物注射到病痛部位。在此简单地阐述“神经阻滞疗法”，希望能够借本文解除广大医务工作者及患者对”封闭“和“神经阻滞”的疑惑，也希望广大临床医师能够正确合理应用神经阻滞疗法及激素类药物，更好的为患者解除疾痛。

慢性腹壁痛(chronicabdominalwallpain,CAWP)约占慢性腹痛的10%~30%，其中腹壁前皮神经卡压综合征（anteriorcutaneousnerveentrapmentsyndrome,ACNES）是慢性腹壁痛最重要的原因之一，由Carnett和Bates在1926年首次报道。虽已有近百年的历史，由于其与内脏痛鉴别诊断困难，依然易于误诊或漏诊，患者常常在明确诊断之前，接受过度检查和治疗，不仅造成医疗资源的浪费，而且严重影响患者的生活质量。胸脊神经（T7-T12）由椎间孔发出后，分为后支和前支，前支即为肋间神经。肋间神经在相应肋间隙内向前下方走行，在腋中线水平外侧皮支；主干继续向前走行于腹内斜肌与腹横肌之间，到达腹直肌外侧缘，向表面方向急转进入腹直肌后鞘，即为肋间神经前皮支，也称为前皮神经（anteriorcutaneousnerve，ACN）。ACN继续向表面穿行，穿过腹直肌，穿腹直肌前鞘浅出，在皮下再次转折，分布于腹部皮肤。传统认为前皮神经在两次转折之间，可能会穿过一个紧致的纤维环。正常情况下，纤维环内的脂肪允许ACN在环内自由滑动。腹内外压力的变化，腹壁肌肉收缩可能直接对神经施加额外的压力或者将少量额外脂肪疝入环内，导致ACN卡压。因此，不恰当的腹肌运动、咳嗽、妊娠、腹水和肥胖均有引起ACNES的可能性，甚至有报道胃镜检查腹内压增加引起ACNES。创伤、开腹或腔镜手术也是引起ACNES的重要原因。临床表现：患者常主诉腹部局部钝痛或锐痛，疼痛可随体位变化，可向腰背部放射，腹壁肌肉收缩或增加腹内压可使疼痛加重；可伴有麻木，感觉减退或痛觉过敏。患者通常能用一根手指指出痛点，多位于腹直肌外缘。我科对于“腹壁前皮神经卡压综合征"的诊治积累了丰富的经验，多采用超声引导下的微创介入疗法进行治疗，具有便捷、安全、有效的特点，深受广大患者好评。

60岁的于阿姨，喜欢打麻将，经常一打就是三四个小时。但是最近一年，于阿姨出现右侧臀部酸痛，可伴有右侧大腿后侧酸痛，尤其打麻将后酸痛加重，严重影响了正常的生活。于阿姨看遍了所在地级市所有的医院，考虑腰椎间盘突出？髋关节病变？进行了腰椎CT、MRI和髋关节X光等检查，均未见明显异常；住院进行理疗半个月未见缓解；于疼痛最严重部位进行阻滞治疗，也未见好转。 在我院疼痛门诊治疗室，我们给于阿姨进行了详细的查体：直腿抬高试验（-），4字征（-），发现在其臀部肌肉深面，坐骨结节部位，可触及一个包块。我们使用深圳华声医疗技术有限公司的“四叶草”便携超声进一步确认，其坐骨结节表面有一个增大的滑囊，如下图所示。在超声实时引导下，我们将消炎镇痛药注入滑囊内，于阿姨的疼痛立刻缓解了。 坐骨结节滑囊炎的发病与长期过久地坐位工作及臀部脂肪组织缺失有关，特别是体质较瘦弱者。由于坐骨结节滑囊长期被压迫和磨擦，囊壁渐渐增厚或纤维化而引起症状。而坐骨结节为腘绳肌肌腱起点，因此于阿姨会同时伴有大腿后侧酸痛。而都不是之前当地考虑的疾病，如腰椎间盘突出坐骨神经痛，腰椎小关节病变映射痛，髋关节病变等。 从该病例中我们可以看出超声优势：（1）便携超声可到疼痛门诊诊室和治疗室的床旁，且无辐射损害，无需特殊准备，操作简便，重复性强，检查时间短，能迅速帮我们做出“坐骨结节滑囊炎”的诊断，受到医生和患者的亲睐。（2）介入性操作引导，达到“可视化”操作，提高穿刺成功率和疗效的目的。于阿姨在当地痛点阻滞治疗无效，因为未成功穿刺至靶目标；且超声引导下穿刺可避免损伤腘绳肌肌腱。

小区花园，李阿姨看见了于大爷：“老于，你咋了？脸色怎么这么不好！”于大爷：哎呦，别提了！我肩膀疼，抬也抬不起来，背也背不过去；自己穿衣服/上厕所都困难。越到晚上越疼，昨晚都没睡好！李阿姨：你这是肩周炎吧！“五十肩”，到50岁就会得。这个得锻炼，你得去练爬墙，吊单杠！于大爷：是吗？那我回去练练！旁边的赵阿姨听见了，赶忙阻止：“不行，不行，你可别瞎练。我上个月疼的跟你一样，都动不了。咱疼痛科给我治好的，你看我现在，各个方向动都没问题！人家大夫说了，这个叫肩袖损伤，我损伤的不是特别重，给我打了针，就好多了；说幸好我没有瞎练，很多人吊单杠越吊越重，到了重度就只能做手术了。他们有个机器，特别神，能看到哪里有问题，指挥扎针，你赶快去吧！”不少人认为肩关节疼痛或不舒服就是患了肩周炎，尤其是50岁左右的人，因为肩周炎又称“五十肩”。但是研究发现，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的疾病，占肩关节疼痛疾病的70%—80%，而肩周炎在肩周疼痛中的发生率不到20%！什么叫肩袖损伤呢？肩袖是指：肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的肌肉肌腱，它们像肩部的袖子一样包裹肩部, 常常由于肌腱的老化、创伤，导致其损伤或撕裂。我们需要进行X线检查，看肩关节大致形态，肩峰有无骨质增生等；当然核磁是评价肩袖损伤最准确的方法。我们北京朝阳医院疼痛科的特色是：超声辅助诊断和评估肩袖损伤，并实时引导穿刺进行治疗，具有便捷，精准，高效的优点。

“膝关节感觉神经射频技术”就是用X线和/或超声定位支配膝关节感觉的神经，然后将射频针穿刺到这些神经周围，然后对神经进行射频热凝术，从而达到镇痛的目的。因此，该技术是一种安全且创伤小的治疗方式，可显著缓解膝关节严重骨关节炎的疼痛和功能障碍，患者术后即可下地行走。“膝骨关节炎”是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，严重者可无法行走，困扰着广大中老年人群。除物理治疗、运动锻炼、减轻体重等辅助治疗措施外，一般认为消炎镇痛药是治疗膝骨性关节炎的首选用药，但长期服用后往往产生不良反应。关节腔内注射糖皮质激素或玻璃酸钠被认为可在一定程度上缓解关节内炎症或减轻软骨磨损，但数年后疗效仍会下降。全膝关节置换术通常被用作治疗膝关节骨性关节炎以减轻疼痛和改善功能的治疗最终选择。但是很多患者会由于多种原因无法行关节置换手术或不愿意行关节置换术，“膝关节感觉神经射频术”无疑为这一部分患者提供了新的选择。另外，该技术也适用于“膝关节置换术后”仍然疼痛的患者。北京朝阳医院疼痛科常规开展“膝关节感觉神经射频术”，希望能帮广大膝骨关节炎患者减轻疼痛困扰。