天津医科大学总医院心胸外科科普号

胸腺瘤完全切除患者，如术后病理为Ⅰ期或是Ⅱ期，术后不需要辅助放、化疗，如病理为Ⅲ期或是Ⅳ期，术后往往需要放疗，放疗时间术后1个月开始。 一般术后1个月门诊复查胸CT，血常规，生化，了解术后恢复情况及能否进行进一步治疗。术后前3年，每半年复查一次胸CT，3年以上至术后10年每年复查一次胸CT。 对于合并重症肌无力的患者，切记不能自行减药或停药，一定要在医生的指导下逐渐减药，一般抗肌无力药物要至少服半年以上，前半年每月到胸外科或神经内科门诊让医生调整药物剂量。如术后病情加重，一定要及时就诊。

食管癌是恶性肿瘤，是“毒瘤”，得了食管癌，如果不治疗，只有半年到一年的活头，正是老百姓所说的“吃麦不吃秋”。各位亲可能觉得这句话太浅显了，可是很多患者还在问。 怎么治？近10年来，食管癌的治疗不一样了，更好的办法是微创手术、术前先化疗、彻底清扫淋巴结、减少手术的痛苦。这些话对应着很多专业名词，可是患者不懂！ 这些做法并不是所有医生都能做到的，我们医生在自己的圈里推广，可是很慢，现在作为食管癌患者，你们要懂得这些，我用最通俗的语言，告诉你们，你们再告诉你们的主管医生！我们共同促进食管癌治疗水平，让患者最终受益！ 原来你们认为的，得了食管癌就要手术，要开刀，没有错！现在最好的办法也是开刀，切掉肿瘤，可是往细里说，10年前后，变化了，首先说开刀本身，要用微创！也就是用腔镜，这不光是为了切口小，创伤小，更重要的是摄像头能够伸到身体里，可以看到任何一个角落，并且有放大作用，可以让医生看的更清楚，所以，医生的操作就更细致了，患者的手术就更彻底更安全了，所以要告诉你的医生做微创手术，除非医生给你一个充分的理由。 微创是用腔镜做手术，可以放大，更清楚，更微创 手术细节还需要多问问医生，是从左侧胸部还是从右侧胸部做手术，现在多数基层医院还是左侧开胸，但是从右侧做手术更好，首先淋巴结清扫的干净彻底，其次右侧做手术并发症少，尤其对肺功能影响小，现在国内一流医院和先进国家的手术基本都是提倡右侧做手术！ 好的，如果微创和右胸手术这两个问题搞清楚了，你可以选择在这里手术了，但是接下来还要讨论一些术前术后的情况。 知道得了食管癌，不要着急手术，在手术前，我要仔细给你说点事。首先，多数食管癌患者，到医院一年前，就已经是食管癌了，就是说，你食管里这个瘤子，已经生长了一年了，所以不要急，发现病情后不急在两三天，一个月内的时间决定一般不会影响治疗效果。 其次，肿瘤很讨厌，它会夺取你体内营养，往往会造成体重下降，它会损伤你其他器官的功能，会造成微转移，当你刚刚发现肿瘤的时候，他也正处在生长的旺盛期，直接开刀，伤了身体元气，后续治疗跟不上，总体效果就差了。现在有很多好药物，副作用小，可以先用化疗抑制肿瘤生长，再手术，效果比直接手术好！大多数的人通过手术前化疗，能够增加食欲，增加体重，控制肿瘤，改善体质，减少术后并发症，能够活更长的时间。所以要告诉主管医生，你要先化疗再手术，不要逼着医生抓紧手术！这个做法，目前在大多数先进国家和中国一部分大医院已经普及。 医学是很专业的学科，很多语言太专业，我已经尽量说的白话了，但是有一个词患者必须掌握：快速康复！其实以上你和医生讨论的，已经是快速康复的步骤了。快速康复说白了就是手术创伤小，恢复快，省钱省时间！现在快速康复已经被很多医生掌握，但不是全部，食管癌快速康复在中国还属于起步阶段，患者如果懂的，会更快推广这个过程，最终获益的是患者，所以在这一方面，医生懂的，患者要懂一些，医生不懂的，患者也要懂一些，共同促进医学的进步。 接下来要开刀了，现在麻醉让患者整个手术都会“睡觉”，一觉醒来你就回病房了。你肯定想到疼，不要紧，现在的止疼药完全可以让你不疼，不要忍着，要主动要求止疼药。一般手术后都带有止疼泵，但是经常不够，疼就要说出来。镇痛，是快速康复的核心之一，主管医生要充分意识到重要性。只有不疼，才能恢复快！ “伤筋动骨100天”，这是错的！一定要尽早下地活动！除了下地，要皮下注射抗血栓形成的药，通常是注射低分子肝素，有什么意义呢？经常听说的做完手术上个厕所就死了，就是因为形成了血栓引起肺栓塞，即便现在也不少见！ 吃饭！不是让你从嘴里吃，通过一根细管，现在有很好的营养液，比输液便宜多了，关键效果好，24小时内一定要求吃饭，专业术语叫管饲管或者肠内营养管，有从鼻子下到肠子的，有在肚子上造个口下管子到肠子的。吃饭好处非常多，基本两三天胃肠就通了，排气大便都有了，何等惬意！减少了静脉大输液的并发症，节省了费用！不但住院期间要用这个管子，出院最好也要带着，我建议鼻饲管，从鼻子下管，虽然短时间影响美观，可是拔掉后没有后遗症。这个管子带的时间越长越好，因为食管癌手术本身也是个减肥手术，术后不用营养管，会越来越瘦，甚至皮包骨！带着管子不会这样，会高质量生活。 术后多检查！这一点不要节约，前三天每天抽血化验，拍胸片做超声全方位检查，胸部腹部包括下肢深静脉血栓，每一个检查都会给主管医生提供你身体细微变化，最主要是提前发现情况，早日处理，才能快速康复，早点干预，更安全，更省钱。所以不要说过度检查，术后这几天身体变化很快，医生不给你检查，你就主动要求检查，术后检查一般不贵，都可以接受。 做完手术后回家了，之后怎么办？一般一个月要复查，术后还需要放化疗吗？怎么样提高生存时间呢？这些方面都有很多的经验，一般建议2期以后要化疗，所以要问主管医生，你做完手术后的病情分期是多少？尤其还要注意一点，淋巴结有没有转移，胸部淋巴结有转移，我建议要做辅助放疗，一定和主刀医生提前沟通，手术中尽量做个标记，术后放疗更精准，腹部淋巴结有转移的，尤其要勤复查腹部淋巴结和肝脏的情况，这个地方复发治疗起来效果就比较差。 最后要强调的一点，一定要听从医生的建议，和医生沟通而不是质疑，以上所说的并不是绝对，具体情况要具体对待，只要你知道这个理念，你的医生又能给你合理的解释，适合你的才是最好！有关任何一种疾病，都有很多很深的专业知识，结合当地医院的具体情况，我们提倡患者多个医院和多个学科去咨询，给我们带来更多的统一，更多进步，共同推进医学进展！ 转自中国医学科学院肿瘤医院胸外科 李勇 主任医师 教授

化疗仍是晚期肿瘤的一线治疗方案，那么什么样的患者能耐受化疗呢，我们在化疗前需要对患者的功能状态进行客观评价，常用的评价方法有卡氏评分和PS评分。行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70，PS评分一般要求不大于2才考虑化疗。 1、Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准 评分体力状况 100正常，无症状和体征 90能进行正常活动，有轻微症状和体征 80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70生活可自理，但不能维持正常生活工作 60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 50常需人照料 40生活不能自理，需要特别照顾和帮助 30生活严重不能自理 20病重，需要住院和积极的支持治疗 10重危，临近死亡 0死亡 得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。 得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。 2、体力状况(Performance Status)分析标准 Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法) 级体力状况 0正常活动 1症轻状，生活自在，能从事轻体力活动 2能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 3肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理 4病重卧床不起 5死亡 行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70，PS评分一般要求不大于2才考虑化疗等。

当出现反酸、烧心等不适时，大多数人都会到消化科就诊，大夫明确诊断胃食管反流病，但奇怪的是，有些患者吃完一大堆药后效果不明显、甚至没效果，这究竟是什么原因？原来还有一种药物治不好的胃食管反流叫“食管裂孔疝”。 食管通过膈肌的食管裂孔经胸腔进入腹腔。食管裂孔疝指的是腹腔内的脏器（主要是胃）通过食管裂孔进入胸腔所导致的疾病。其主要分型如下图： 该病最主要表现为反酸烧心等胃食管反流症状，但患者食管裂孔疝程度与临床症状常不一致：早期小疝，反流相关症状重；中期：中等疝，症状较轻；晚期：大疝，症状重，易出现严重并发症；终末期：合并贫血、梗阻、严重营养不良、多脏器功能不全等，死亡率高。因此食管裂孔疝患者应早发现、早确诊、早外科干预治疗。 手术是治疗食管裂孔疝唯一有效的方法。腹腔镜下食管裂孔疝防粘连补片无张力修补术具有创伤小、出血少、手术视野清晰、恢复快等优势；是当前最优选择的手术方式，手术基本原则为还纳疝囊、缝合扩大的膈肌脚、裂孔疝修补、胃底折叠。 天津医科大学总医院胃食管反流病中心已成功治愈该病患者数百例，具有丰富的外科治疗经验，处于国内领先水平。

转载城市快报 本报讯（记者从竹张昭）胸腺是人体的重要免疫器官，与干燥综合征、系统性红斑狼疮等许多免疫疾病相关，却鲜有人知晓它的重要性。前日，由天津医科大学总医院胸心外科、天津市医师协会胸外科医师分会主办的第二届全国胸腺瘤诊断与治疗新进展继续教育学习班在津召开，现场专家解答了关于胸腺的种种疑问。 “胸腺来源的肿瘤，称之为胸腺瘤，亚洲人中较多。”该院胸心外科专家介绍，胸腺瘤的早期往往没有明显症状，但可以导致重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、干燥综合征等多种自身免疫性疾病。如何早期发现胸腺瘤？除定期查体外，如果有憋气、心慌、面部水肿、胸部不适等压迫性症状都需提起重视，尽早就医。 而关于胸腺瘤的治疗，专家表示，相对于传统的“开胸手术”，如今通过胸腔镜微创手术，在侧胸部仅仅开3个不到两厘米的切孔即可完成，不仅手术时间短、出血少，而且疼痛轻、术后并发症少，术后病人恢复也相应较快，通常来讲，术后1周内即可出院，效果显著。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。天津医科大学总医院心胸外科董尚文摘要：良性食道狭窄，以往治疗只有采取手术的治疗办法，即经剖胸切口，切除狭窄段食道，再作食道对端吻合术。患者痛苦大，费用高，术后并发症多。（一）对于良性食管狭窄：如食道化学性灼伤、疤痕引起的狭窄1、良性食道狭窄，以往治疗只有采取手术的治疗办法，即经剖胸切口，切除狭窄段食道，再作食道对端吻合术。患者痛苦大，费用高，术后并发症多。2、介入治疗对食管良性狭窄多采用球囊扩张治疗，对胃食管吻合口良性狭窄在扩张效果差时，可放置防返流支架，以阻挡胃内容物的返流。方法为：在透视下经口腔将球囊送至食管狭窄部进行扩张术，必要时置入支架。该方法患者痛苦小，费用低，恢复快，术后并发症少。（二）对于恶性食管狭窄：如食管癌导致的食管狭窄1、手术治疗：为食管癌或食管高度梗阻者的首选治疗方式，可考虑胸骨后结肠代食管而后给予放疗。其特点是治疗彻底，但创伤大，费用昂贵，恢复慢，适应证较窄，如心肺功能不全者或年老体弱者可能耐受不了手术。2、放射治疗：除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可针对食管癌行放射治疗，但不能短时间内解决食管狭窄问题，同时放射治疗可能出现食管-气管瘘、食管-纵膈瘘等并发症。3、化学药物治疗：化疗药物对食管癌有效率较差，顺铂、平阳霉素比较常用，远期疗效并不理想。同样也不能在短时间内解除食管狭窄。4、介入治疗：食管恶性狭窄严重影响进食时，可行食管支架置入术；如狭窄段位于食管下段贲门部可置入防返流支架；如合并食管-气管瘘或食管-纵隔瘘，可置入覆膜支架；如需在解除食管狭窄的同时，针对食管癌进行治疗，可置入带放射性粒子（碘-125）的食管带膜支架。（三）对于外压性食管狭窄：如肺及纵隔肿瘤，动脉瘤，甲状腺肿等。外压性食管狭窄，一般仅需针对原发病灶进行治疗就可解除压迫，但如患者体质较差，不能即时耐受针对原发病灶的手术或放射治疗，可考虑先行置入可回收食管支架，待原发病治疗结束后可再考虑取出食管支架。相比而言，介入治疗能即时解除食管狭窄，其费用低、无创伤、痛苦小、风险低、见效快，能够迅速解决患者饮食问题，迅速消除症状，提高免疫力，恢复体质。同时亦能针对恶性病灶进行治疗，解决了手术治疗创伤大、放化疗全身毒副作用严重等弊病，已越来越广泛地被广大患者所接受。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。天津医科大学总医院心胸外科董尚文原发性纵隔肿瘤与囊肿的分类以及概述胸腺瘤的治疗一、纵隔的界限纵隔位于胸部正中，呈梯形，上窄下宽，为两侧胸膜腔之间的一个间隙。它前为胸骨，后为胸部脊柱以及邻近的后肋（椎旁沟区），上界为胸腔入口（相当于第一胸椎及双侧第一肋平面），下界为膈肌，两侧为纵隔胸膜。二、纵隔的分区由于纵隔肿瘤有特定的发病部位，故纵隔分区在临床上意义重大。各个学科根据各自的不同需要而提出了众多的分区方法，均系人为的标准，各种分区均不十分完善，有其局限性，尤其是某些纵隔肿瘤常常跨区分布，给临床的诊断与治疗增加了难度。临床上四区以及五区分应用较多。1、四区分法在胸骨角与第四、五胸椎椎间盘之间连一条虚线，此线以上为上纵隔区，此线以下为下纵隔区。下纵隔又以心包前后缘为界分为三个区，心包前缘以前的区域为下前纵隔区，心包后缘以后的区域为下后纵隔区，心包前后缘之间的区域为中纵隔区。2、五区分法即将四区分法中的上纵隔区又以气管为中心进一步分为两个区。气管前的区域为前上纵隔区，气管后的区域为后上纵隔区。3、三区分法有的学者将四区分法中的上纵隔区与前纵隔区合并为前上纵隔区，保留四区分法中的中纵隔区及后纵隔区，将纵隔分为三个区。也有学者以心包前后缘为界，将心包前缘向上直至胸顶的延长线以前的区域称为前上纵隔区，将心包后缘向上直至胸顶的延长线以后的区域称为后纵隔区，两者之间的区域为中纵隔区。三、原发性纵隔肿瘤的发病率纵隔肿瘤中以继发性（转移性）肿瘤多见，原发性纵隔肿瘤少见。文献报告多为外科资料，多数未涉及发病率。全国有关肿瘤发病率的统计资料以及天津市肿瘤研究所流行病研究室历年来所收集的资料（天津市资料）均未能显示原发性纵隔肿瘤与囊肿的发病率。这可能由于原发性纵隔肿瘤的发病率低，以及许多良、恶性病变混杂在一起，难以归类之故。我院自1960年至1989年共手术治疗各种良、恶性肿瘤45 724例，其中原发性纵隔肿瘤与囊肿共173例，占0.38%。到2000年6月，共手术治疗各种良、恶性肿瘤84 206例，其中原发性纵隔肿瘤与囊肿共325例，占0.39%。王恩桐报告自1957年至1996年共手术治疗原发性纵隔肿瘤与囊肿716例，占同期胸科手术的8%（716/8964）。上海胸科医院曾报告20年间共治疗原发性纵隔肿瘤1 002例，占同期外科治疗胸部肿瘤的13.6%。Blossom、Steiger以及Stephenson1997年曾指出近些年来纵隔肿瘤以及纵隔恶性肿瘤的发病率有所增加。四、一般临床特点1、年龄 可发生于任何年龄组，但最常见于30-60岁之间。2、发生部位 见表。成人约54%发生在前上纵隔，20%发生在中纵隔，26%发生在后纵隔。儿童约42%发生在前上纵隔，18%发生在中纵隔，40%发生在后纵隔。成人与儿童的分布不同：成人胸腺瘤以及淋巴瘤增多，儿童神经源性肿瘤增多为目前的趋势。3、纵隔内解剖结构（按分区）前上纵隔 中纵隔 后纵隔胸腺, 无名静脉，上腔静脉 心包, 心脏 交感神经链,迷走神经主动脉弓，大血管 膈神经 胸导管淋巴结，淋巴管 气管，主支气管 胸降主动脉脂肪间隙组织 肺门 食管甲状腺，付甲状腺 淋巴结 奇静脉，半奇静脉静脉 脂肪间隙组织 淋巴结 脂肪间隙组织4．原发性纵隔肿瘤按解剖部位的分布Blossom等(1997)前上纵隔 中纵隔 后纵隔胸腺肿瘤 囊肿 神经源性肿瘤淋巴瘤 淋巴瘤 囊肿生殖细胞肿瘤 间叶肿瘤 间叶肿瘤癌 癌 内分泌肿瘤囊肿 膈裂孔疝 食管肿瘤间叶肿瘤 结节病 膈裂孔疝内分泌肿瘤 (类肉瘤病) 主动脉瘤Morgagni疝纵隔肿物及其分布(Rosenberg,1993)上纵隔 前纵隔 中纵隔 后纵隔淋巴瘤 淋巴瘤 淋巴瘤 神经源性肿瘤甲状腺肿块 畸胎瘤 支气管源性囊肿 淋巴瘤胸腺肿瘤或囊肿 胸腺肿瘤或囊肿 心包囊肿 支气管源性囊肿胸腺瘤 甲状腺肿块 结节病 肠源性囊肿胸腺脂肪瘤 甲状旁腺肿瘤 脂肪瘤 黄色瘤类癌 生殖细胞肿瘤 肺癌 食管肿瘤及憩室肺癌 肺肿瘤 浆细胞性骨髓瘤 肺癌甲状旁腺肿瘤 脂肪瘤 血管源性肿瘤 甲状腺肿物无名动脉或锁骨下动 淋巴管瘤 心包脂肪堆积 食管裂孔疝脉膨出或动脉瘤 纤维瘤 食管裂孔疝 脊柱旁脓肿黏液瘤 血管瘤 纤维肉瘤气管圆柱瘤 软骨瘤 脑脊膜膨出支气管源性囊肿 横纹肌肉瘤 黏液瘤起源于后纵隔的肿瘤 莫尔加尼疝 圆柱瘤 颈动脉体副神经节瘤 嗜铬细胞瘤 心包囊肿 降主动脉膨出 淋巴结 奇静脉及半奇静扩张 胸导管囊肿 脊髓肿瘤5．症状与体征40%无症状，胸片偶然发现。60%有症状，系侵犯或压迫周围组织或原发瘤与全身综合征有关。大部分症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难、乏力、吞咽困难、体重减轻、夜间盗汗。体征有低热、淋巴结肿大、喘鸣、上腔静脉综合征、声带麻痹、Horner’s综合征、神经学异常。Blossom总结纵隔肿物的症状与体征症状 体征胸痛 体重下降呼吸困难 发热咳嗽 淋巴结肿大乏力 喘鸣吞咽困难 上腔静脉综合征夜间盗汗 声带麻痹咳血 神经纤维瘤病声嘶 神经学异常 心包填塞 心律失常纵隔肿瘤伴全身综合征可有如下表现肿瘤 综合征胸腺瘤 重症肌无力、红细胞发育不全、低丙种球蛋白血症自体免疫疾病何杰金氏病 酒精诱发痛、Pel-Ebstein神经纤维瘤 多发神经纤维瘤病、骨关节炎胸腺类癌 多发内分泌新生物神经母细胞瘤 斜视眼肌痉挛（opsomyoclous）红细胞异常（erythrocyte abnormalities）神经鞘瘤 消化性溃疡原发性纵隔肿瘤产生激素的全身表现症状 激素 肿瘤高血压 儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤 化学感受器瘤 神经母细胞瘤 神经节瘤高钙血症 付甲状腺激素 付甲状腺瘤毒性甲状腺肿 甲状腺素 甲状腺肿瘤柯兴综合征 促肾上腺素(ACTH) 类癌肿瘤男性女性型乳房 人绒毛膜促性腺激素(HCG) 生殖细胞肿瘤低血糖 胰岛素? 间叶肿瘤腹泻 VIP 神经节瘤 神经母细胞瘤 神经纤维瘤无症状的原发性纵隔肿瘤常良性,有症状的常提示隐匿恶性。Davis等400例中恶性者85%有症状,良性者中仅46%有症状。7．影像学影像学检查非常重要。胸片后前位以及侧位可提供诊断基础，能决定肿瘤的部位、大小、密度、有无钙化，尤其是与以前的胸片对比观察帮助更大。CT检查,尤其是增强扫描,有助于区别肿物的囊实性,如病变内脂肪、钙化以及液体可以区别，可明确病变大小、部位及其与周围的关系，并能正确显示血管肿瘤以及动脉瘤。磁共振(MRI)在评价纵隔病理学方面增加有效性。比CT较少使用。其益处是具有多面影象，且无离子照射。对于纵隔肿瘤 与血管结构关系的明确以及检测肿瘤侵犯血管方面均优于CT。此外，尚能应用于区别放疗后纤维化与复发。但扫描时间长，且比CT价格昂贵。随着血液放射免疫检测技术的发展，目前可检测多种纵隔肿瘤的分泌产物。这些检测可用于诊断、评价治疗反应、监测肿瘤复发。如血液中AFP、β-HCG升高，在10-60岁男性应考虑生殖细胞瘤。此外，激素检测尚有助于各种不同纵隔肿瘤的鉴别诊断。细针针吸技术(FNA,FNA可获细胞学诊断，适于癌瘤病变。粗针针吸活检可区别肿瘤，尤其是淋巴瘤和胸腺瘤。免疫组化以及电镜大大改进了鉴别纵隔肿瘤细胞来源的能力，并可区别淋巴瘤的不同亚型。许多组报告经皮针吸活检的诊断成功率达72%~100%，近来报告的成功率越来越高。并发症中气胸的发生率可达25%，咳血为7%~15%。在放射引导下针吸活检具有减少有创性外科方法的作用，但外科仍需保留应用。纵隔镜为相当简单的手术方法，但需全麻，对上、中以及上后纵隔为适当途径。诊断正确率达80%~90%。尤其对淋巴瘤可获得足够量的组织作出适当诊断。剖胸探查偶尔用于纵隔肿瘤的诊断，近年来已被电视胸腔镜所替代。胸腔镜需要全麻，但创伤小，可应用于纵隔各区，诊断率达100%。前、中、后纵隔的肿瘤邻近胸膜者应当考虑胸腔镜检查。当胸膜增厚、粘连时则不宜应用胸腔镜。五、有关纵隔肿瘤与囊肿的分类关于原发性纵隔肿瘤与囊肿的分类较为混乱，国内外尚无一致的分类。目前有关纵隔肿瘤的报道多来自胸外科以及病理学科，少数来自内科。原发性纵隔肿瘤的发病率不高，而从事纵隔肿瘤专业者甚少。近年来国外逐渐对纵隔肿瘤予以重视，陆续出版了一些有关的书籍，集中讨论原发性纵隔肿瘤的分类、临床及病理诊断、处理等问题。值得一提的是气管肿瘤、心脏肿瘤以及淋巴瘤现已纳入原发性纵隔肿瘤的范畴。前两者诊断技术水平上升，引起注意。淋巴瘤的发病率有所增高，众多学者认为淋巴瘤约20%可局限在纵隔，虽然治疗与其它淋巴瘤相比并无差别，仍愿将其纳入纵隔肿瘤之内。以往分类中的畸胎类肿瘤由于含有三个胚叶成分，因此纳入生殖细胞肿瘤，只有良性者才称为畸胎瘤。原发性纵隔肿瘤与囊肿的分类（张熙曾） 良性 恶性神经源性肿瘤神经鞘肿瘤 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤 神经纤维瘤 神经纤维瘤病自主神经肿瘤 神经节瘤 神经节母细胞瘤 神经母细胞瘤副神经节肿瘤 主动脉体副神经节瘤 主动脉交感神经副神 经节瘤生殖细胞肿瘤 良性畸胎瘤 恶性畸胎瘤 精原细胞瘤（生殖细胞瘤） 胚胎细胞癌 内胚窦瘤（卵黄囊瘤） 绒癌胸腺肿瘤与囊肿 非侵润性胸腺瘤 侵润性胸腺瘤 胸腺脂肪瘤 胸腺癌 胸腺囊肿 胸腺类癌 胸腺增生 胸腺淋巴瘤囊肿 气管支气管囊肿 肿瘤性囊肿 心包囊肿 食管囊肿 胃肠囊肿 间皮囊肿 淋巴囊肿或淋巴膨出 甲状旁腺囊肿 胸导管囊肿 胰腺假性囊肿 感染后囊肿 脑脊膜膨出 棘球蚴囊肿 胸腺囊肿（见胸腺肿瘤部分）内分泌腺肿瘤 甲状腺 胸骨后甲状腺肿甲状腺癌 甲状腺腺瘤 甲状旁腺 甲状旁腺腺瘤甲状旁腺癌神经内分泌性肿瘤 （见副神经节肿瘤）淋巴源性肿瘤 Castleman’s disease何杰金氏病 非何杰金氏淋巴瘤 淋巴母细胞性淋巴瘤 纵隔大细胞淋巴瘤 其它心脏肿瘤 黏液瘤 血管肉瘤 家族性黏液瘤 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤 纤维瘤 纤维肉瘤 脂肪瘤 淋巴瘤 血管瘤 间皮瘤 畸胎瘤 乳头状纤维弹性组织瘤 内分泌性肿瘤气管肿瘤 腺瘤 鳞癌 息肉 腺样囊性癌 类癌间叶组织肿瘤 血管瘤 血管内皮瘤（血管肉瘤） 血管外皮瘤 脂肪瘤 脂肪肉瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 间叶性肿瘤罕见肿瘤 颗粒细胞肌母细胞瘤 骨外成骨肉瘤 类癌胸 腺肿 瘤胸腺肿瘤来自胸腺上皮，包括胸腺瘤和胸腺癌。内含丰富的淋巴细胞侵润，胸腺瘤以及胸腺癌都来自细胞学。以往曾将任何肿瘤侵犯胸腺均冠以胸腺瘤，在老的文献中如纵隔精原细胞瘤以及肉芽肿胸腺瘤（何杰金氏病）也用胸腺瘤一词。胸腺类癌有的也含于此内。当前病理学以及形态学的检查应该说不全面。如免疫过氧化酶（immunoperoxidase）则有所帮助,特别在辨别大细胞淋巴瘤与上皮胸腺瘤方面。1978年Levine及Rosi将所谓的恶性胸腺瘤分为两型，第一型为细胞学良性，但有侵润或转移。第二型为细胞学恶性，称之为胸腺癌。因此提出应避免使用恶性胸腺瘤这一名称。胸腺上皮性肿瘤的命名Levine及Rosai（1978） 当前 含义胸腺瘤 胸腺瘤，无侵润 细胞学良性的胸腺上皮肿瘤，未侵出包膜或转移恶性胸腺瘤（I型） 胸腺瘤，有侵润 细胞学良性肿瘤，侵出包膜和/或转移恶性胸腺瘤（II型） 胸腺癌 细胞学恶性的胸腺上皮肿瘤临床特征年龄 2~90岁之间，平均年龄50岁。也有9个月的婴儿发生本病的报道。性别 女性略多。重症肌无力 倾向于略年轻者。重症肌无力的发生率为35%~47%，平均42%。不同单位的报告有差异。儿童诊断为胸腺瘤者有可能是淋巴母细胞瘤，可通过免疫组化以及电镜证实。大部分病例的局部症状来自纵隔的大肿块。儿童罕有重症肌无力或再生不良贫血。有10%的胸腺瘤有各种各样的除重症肌无力以外的其他疾病。最常见者为低蛋白贫血以及纯红细胞再障。这些疾病可在胸腺瘤之前发生，亦可与胸腺瘤同时或在胸腺瘤切除之后发生。胸腺瘤与低丙种球蛋白血症一起成为Good氏综合征，常发生于老年人。并且由纯红细胞再障而发生贫血，随之而来的是细菌、病毒、真菌感染。合并第二个原发肿瘤 Mayo诊所为17%，M.D.Anderson肿瘤中心为21%，有的组报告为3%、7%。但伴有重症肌无力的胸腺瘤患者发生其它肿瘤的几率为5%~18%。有报告伴有重症肌无力的胸腺瘤患者的胸外肿瘤比不伴重症肌无力的胸腺瘤患者多。第二个肿瘤包括乳腺、肺、胃、肾、宫颈、宫内膜、卵巢。而肉瘤、多发性骨髓瘤、白血病以及淋巴瘤则罕见与胸腺瘤一起发生。1/3的胸腺瘤是由常规胸片检查发现。50%有症状，多为重症肌无力的表现。其他症状有胸痛、咳嗽、呼吸困难以及上腔静脉综合征。偶而因冠状动脉搭桥发现。绝大部分胸腺瘤发生在前纵隔，偶有发生在后纵隔、肺、胸膜以及颈部，Janse以及Johnson报告一例在右侧膈肌。文献报告29%~72%的胸腺瘤有侵犯，可为镜检所见，有时肉眼可见肿瘤侵出纤维包膜。组织病理学方面胸腺瘤的特点为上皮细胞增生，有或没有淋巴细胞侵润。组织化学组织化学染色可对胸腺瘤有用，但临床使用较少。免疫组化在胸腺瘤中细胞角蛋白阳性，免疫组化检查可区别胸腺瘤与大多数淋巴瘤以及精原细胞瘤。预后因素一旦确诊为胸腺瘤，最重要的是明确有无侵犯。因为临床病理一致认为局部侵犯为一个重要的预后因素。传统区别胸腺瘤侵犯与否是由外科医生根据术中发现来判断。若肿瘤临近纵隔结构就视为侵犯。但此方法难于区别粘连与侵犯。Bergh根据组织学表现来决定侵犯。Kormstein认为侵出包膜才有意义。Kormstein9例侵犯包膜未放疗，4例复发（复发时间分别为9，23，50以及84个月），相比之下42例无镜下侵犯者以及Wikim的45例无镜下侵犯者均无复发。利用流式细胞仪测定细胞的DNA倍体(DNA ploidy)，发现非整倍体在侵犯性肿瘤中更为常见。一些学者认为此法对判断预后有帮助。胸腺瘤分期外科病理报告应该包括以下方面：（1）正确的诊断。常常需要过氧化酶检测或电镜检查；（2）测定手术切缘。需墨水标记切缘(inking margin)；（3）确定是否侵犯。需要对包膜多处切片。此外还应该描述组织学表现，如多形性、有丝分裂以及不典型增生。Kormstein提到一些回顾性的组织学复习的研究，发现诊断错误率颇高。Bretel一组161例中33例（20%）错误诊断为胸腺瘤。Kormstein报告11%的病例改变诊断，这是由于应用免疫过氧化酶的结果。因此当不能确定诊断时应测定免疫过氧化酶。治疗首选治疗为完整切除。术后放疗对无侵犯患者是否有益仍有争论。Curran复习文献发现，完全切除未加放疗者的胸内失败率为28%，而完全切除加放疗的胸内失败率为5%。对于次全切除或仅行活检者应给予放疗。两者放疗后的复发率以及生存率相似(Nakahara)。但次全切除者略好。法国多中心的500例观察亦得出了同样的结论。但不全切除有高致病率。对于估计切除困难者术前放化疗可提高切除率。术后放疗和/或化疗能提供姑息疗效。对侵犯性胸腺瘤患者放疗可延长无瘤生存期，剂量在60Gy以上。美国东南组、西南组采用CAP方案，总缓解率达70%，中位缓解期为13个月。局部复发者仍可再次手术切除，并可控制多年，因为胸腺瘤发展较慢。联合化疗和/或放疗也可用于局部复发或转移。胸腺切除对伴有的综合征的缓解率各异。纯红细胞再障切除胸腺瘤后约1/3贫血缓解。低丙种球蛋白血症病人可部分恢复。MG有胸腺瘤者的缓解率则不如无胸腺瘤者。Slater报告切除胸腺肿瘤者MG完全缓解率5年为7%，无胸腺瘤者MG缓解率为40%。MG加重与胸腺瘤复发有关，切除复发的肿瘤可减轻MG症状。5纵隔肿块与肺内肿块的鉴别 纵隔肿块 肺内肿块Lenk氏征 瘤体中心位置 纵隔内 肺内 瘤体与纵隔交角 钝角 锐角透视 多轴透视 瘤体与纵隔不可分 某一体位与纵隔间有一分隔带 呼吸动作 固定（少数胸骨后肿块例外） 与肺纹理运动方向一致 咳嗽动作 固定（不受肺内压影响） 向肺门方向移动切线位 瘤体基底 基底径为最大径 基底径小于瘤体最大径

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。天津医科大学总医院心胸外科董尚文摘要：胸腺瘤患者治疗后的护理以及饮食是患者以及家属比较关心的问题，胸腺瘤一旦接受临床治疗之后的后期恢复是非常重要的，所以我们必须做好胸腺瘤的护理和饮食搭配。胸腺瘤患者治疗后的护理以及饮食是患者以及家属比较关心的问题，胸腺瘤一旦接受临床治疗之后的后期恢复是非常重要的，所以我们必须做好胸腺瘤的护理和饮食搭配，术后处理：胸腺瘤的护理严密观察生命体征：MG危象是术后常见并发症，是术后早期死亡的原因。但无论是哪种危象，呼吸肌麻痹所致缺氧是共同的，该并发症又常在术后48～72h内出现，因此，在此期间内必须严密观察患者的生命体征。呼吸道管理：肺部感染常是导致病情波动和危象发生的重要原因，所以鼓励患者定时做有效深呼吸、协助叩背咳痰预防感染是至关重要的。对痰多而粘稠者，要给予雾化吸入，稀释痰液、解除痉挛、促进排痰。合理慎重用药：预防感染忌用氨基糖苷类药物，该类药物减少神经肌肉接头部乙酰胆碱含量，加重肌无力症状。术后严密观察MG危象发生的同时，需要正确鉴别用药的过量和不足。慎重用对呼吸有抑制的药物，禁用肌松剂。总之，胸腺切除是治疗重症肌无力的有效手段，只要加强其围手术期处理，疗效还是满意的。针对患者来讲胸腺肿瘤的护理包括饮食：注意膳食平衡：膳食平衡是维持机体免疫力的基础，食物多样化、搭配合理化：要保证摄取均衡全面的营养，每日食物多样化是必需的，吃清淡易消化的食物：对于放化疗及手术后的患者由于消化功能减弱，增加进餐次数可以达到减轻消化道负担，同时增加食物摄入量的目的。患者的不宜忌口：忌口应根据病情病性和不同患者的个体特点来决定，不提倡过多的忌口。一般需要禁忌饮食：高温油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物等。多选择具有抗肿瘤功效的食物：蔬果类(如芦笋、胡萝卜、菠菜、西红柿、西兰花、薯类、猕猴桃、柑橘)、大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、薏米仁、牛奶、鸡蛋等。

欢迎广大患者到天津医科大学总医院心胸外科诊治，或通过网上咨询，董大夫咨询网站http://dongshangwen.haodf.com。我们会及时解答您的疑问，尽可能根据您的病情制定个体化的治疗方案，提供下一步治疗方案。天津医科大学总医院心胸外科董尚文【概述】胸腺是人体重要的免疫起源于胚胎时期第3（或第4）鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔。起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占胸腺肿瘤的95％，在整个纵隔肿瘤中排次第1～3位，日本一组4968例纵隔肿瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤，占纵隔肿瘤的20.2％。美国一组1064例纵隔肿瘤，胸腺瘤为第一位占21.14％国内报告多以畸胎类肿瘤为首。综合国内14组报告2720例纵隔肿瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤和神经源性肿瘤为第三位，占22.37％。【病理改变】病理学上胸腺瘤以占80%以上细胞成分为名称。分为上皮细胞型和上皮细胞淋巴细胞混合型。单纯从病理形态学上很难区分良性或恶性胸腺瘤，根据临床表现，手术时肉眼观察所见和病理形态特点，以侵袭性和非侵袭性胸腺瘤分类更为恰当。但习惯上常称为良性和恶性胸腺瘤。胸腺廇良恶性鉴别需要依据临床表现和外科手术时的发现。外科手术时应当注意①肿瘤是否有完整的包膜；②肿瘤是否呈侵袭性生长；③有无远处转移和胸腔内种植；④显微镜下细胞形态的异形，综合分析才能得出正确的结论。手术时肿瘤有完整的纤维包膜，肿瘤在包膜内生长，与周围脏器无粘连浸润，手术容易摘除的，为良性或非侵袭性胸腺瘤。当肿瘤侵出包膜，侵犯周围脏器或组织（心包、胸膜、肺和血管等），处科手术不能切除或不能完全切除的，或术时发现已有胸内种植或胸膜转移，则为恶性或侵袭性胸腺瘤。【临床表现】像任何纵隔肿瘤一样，胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状--合并综合征。小的胸腺瘤多无临床主诉，也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸痛的性质无特征性，程度不等，部位也不具体，一般讲比较轻，常予对症处理，未做进一步检查。症状迁延时久，部分病人行X线检查，或某些病人在体查胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积，压迫无各静脉或上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关切骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等。【诊断】X线检查 是发现及诊断纵隔肿瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表现为一侧隔增宽或突向一侧胸腔的圆形或椭圆形致密影，突向右侧多于左侧，也可见突向双侧胸腔。突向左侧常被主动脉球掩盖，突向右侧可与上腔静脉重叠。肿物影边缘清晰锐利，有的呈分叶状。侧位像可见位于胸骨后心脏大血管前密度均匀形态上呈实质性肿块影少数胸腺瘤可见条状，点状，块状和不成形的钙化，其钙化程度较畸胎瘤为低。有的胸腺瘤呈扁片状伏于心脏大血管之上，此种类型在X线检查中最难诊断。侧位病灶断层是确定胸腺瘤简单易行且经济的检查方法，它能显示肿瘤的存在，大小，密度，在无条件行复杂的检查时，侧位病灶体层尤为实用。胸部CT 是先进而敏感检查纵隔肿瘤的方法，它能准确地显示肿瘤的部位，大小，突向一侧还是双侧，肿瘤的边缘，有无周围浸润以及外科可切除性的判断，对于临床和普通的X线检查未能诊断的病例，胸部CT有其特殊的价值。若肿瘤位置复杂，可考虑行磁共振检查，能立体观察肿瘤形态及与血管周围关系。【鉴别诊断】虽然经过多种检查，有时临床上仍会遇到诊断困难的病例，曾有人建议施行上腔静脉或无名静脉造影、纵隔充气造影，但因操作复杂近来已很少使用。常见的需要与胸腺瘤鉴别的病变包括畸胎瘤和升主动脉瘤。畸胎瘤常发生在中青年，可无症状，或有反复发作的肺部感染，有时有咳出毛发或油脂样物的病史，X线检查肿块内可有牙齿或骨骼钙化影，囊性畸胎瘤经超声波检查予以确定。文献报道纵隔肿瘤误认为升主动脉瘤，或将升主动脉瘤误诊断为胸腺瘤均有发生。在胸部侧位相升主动脉瘤呈梭形成圆形阴影，沿自左心室，胸透可见肿块呈膨胀性搏动，听诊可闻及杂音，二维超声检查可发现升主动脉扩张，彩色多普照勒检查可见湍流频谱，胸部CT像可显示升主动脉局限性瘤样扩张，诊断有困难时可行升主动脉造影。近年来磁共振检查（MRI）在临床上应用逐渐增多，对于心脏大血管畸形3及血管瘤的诊断有特殊的价值，是区分纵隔肿瘤与升（降）主动脉瘤敏感而有效的检查方法。【治疗措施】（1）治疗原则：胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。（2）切口选择：突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口，突向双侧瘤体较大者，可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多，除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺，以防日后出现重症肌无力的可能。亦有春采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。前胸正中切口不进入胸腔，减少了术后对病人呼吸功能的干扰，避免术后呼吸系统合并症。有人经颈部切口摘除胸腺瘤，其指征为年老患者，有开胸禁忌，肿瘤体积小且靠近颈部。（3）手术时应注意的问题：孤立无粘连的良性胸腺瘤，完整摘除无困难，手术可顺利完成，但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查，搞清肿瘤与周围邻近器官的关系再行解剖。胸腺瘤位于胶上纵隔心底部，心脏与大血管交界处；恶性胸腺瘤可向周围粘连浸润；肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变；纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血。术者对于这引起应有警惕性。肿瘤可切除性的判断是手术时必须要考虑的问题。当肿瘤已经侵犯无名静脉或上腔静脉，或血管被包绕在在肿瘤之中，或肿瘤与周围组织呈冻结状态，此时应采取谨慎态度，中止手术，仅采取病理活检，术后予放射治疗。若肿瘤虽与大血管有粘连浸润，但尚可分离，可逐步解剖，由浅入深，由易到难，先使其松动，再游离瘤体，最后在其蒂部钳夹后摘除。对于解剖过程中每纤维组织或索带均应钳夹后切断，避免损伤血管增加手术困难。若意外地损伤血管，切忌惊慌失措盲目钳夹止血。可先用纱布垫压迫出敌国破口，备好吸引器，同时加快输血，吸净术野积血后，辨清损伤的部位和范围，再决定是直接缝合还是修补。肿瘤从一侧胸腔突向对侧，或瘤体向颈部突出延伸，应在直视下解剖分离，有时一些血管穿越其间，或有血管供应瘤体，盲目钝性分离可造成出血，肿瘤侵犯心包时，可在正常部分剪开心包，伸入手指于心包腔内帮助剔除肿瘤或将心包与肿瘤一并切除。6.手术治疗结果 无论良性或恶性胸腺瘤的治疗，主要是手术切除，只有当切除不彻底或未能切除的胸腺瘤才考虑放射治疗，化疗对胸腺瘤基微。手术切除率与肿瘤大小的关系。一般讲，肿瘤愈大切除率愈低，这与肿瘤外科一般结论一致，但是肿瘤大小不是手术可切除的惟一指标。有时大的能切除，而较小的肿瘤不能切除。因之除肿瘤大小以外，肿瘤是否外侵，特别是侵犯周围血管，如上腔静脉、无名静脉、主动脉的严重程度极大地影响手术切除率。当肿瘤包绕血管生长，呈冻结状态，既使中等大小的肿瘤，有时亦不能完整切除。7.胸腺瘤的放射治疗 恶性胸腺瘤既使肉眼所见已经切除干净者，其瘤床仍需要完成，手术时已清楚有残余瘤组织未切净或未能切除者，需增大剂量，一般为60Gy（6000rad）。有人提出良性胸腺瘤也有少数复发，故建议对良性胸腺瘤也应予以防性照射30～40Gy（3000～4000rad）。胸腺瘤放疗结果，一般均不甚满意，因各地报告结果相关较远，难以评述。【并发症】1.重症肌无力（MG）长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺（或胸腺瘤）有关。重症肌无力临床上可分为3型，如眼睑下垂、视物长久感疲劳、复视，为眼肌型；上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息，为躯干型；咀嚼吞咽费力，甚至呼吸肌麻痹，为延髓型。临床上最危险的是肌无力危象，病人呼吸肌麻痹必须人工辅助呼吸。目前认为重症肌无力是一自家免疫性疾病，主要因胸腺受某种刺激发生突变，不能控制某些禁忌细胞株而任其分化增殖，对自身成分（横纹肌）发生免疫反应，出现肌无力。治疗重症肌无力多年来一直采用抗乙酰胆碱酯酶药物，如吡啶斯的明，近年来又加用免疫抑制剂，如激素、环磷酰胺等。外科治疗重症肌无力的适应证为伴有或不伴有胸腺瘤的重症肌无力患者，服抗乙酰胆碱酯酶药物，剂量不断增加而症状不减轻，或出现肌无力危象以及反复呼吸道感染。2.单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）与胸腺瘤并存疾病之一是纯红细胞再障。纯红再障可为原发的，原因不清。也可继发于药物、感染和肿瘤。实验研究表明PRCA是一自家免疫性疾病，未知原因导致红细胞抗原的自身免疫反应，这些抗原可存在于人体胸腺内。胸腺瘤本身对红细胞生长并无直接作用，可能的情况是胸腺瘤可增强免疫系统的敏感性，或者胸腺瘤由高度敏感的增生系统所诱发。3.肾病综合征肾炎 肾病综合征肾炎与胸腺瘤的关系尚不明了，肾病综合征可以是某些肿瘤，如霍奇金病，全身表现的一部分。可能的解释为胸腺瘤与肾小球肾炎的抗原抗体复合物形成交叉反应缘故。