国家康复医院骨科科普号

民政部国家康复医院骨一科何谓“O”型腿，下面我以一个专业肢体矫形的角度向大家详细讲解。顾名思义，“O”型腿即当我们站立时，双足部并拢，从正面看，双膝关节分离较大，而不是紧挨着，双下肢轴线相连呈字母O型，双下肢解剖轴线均有异常，不仅影响美观，而且随年龄增长明显影响相邻关节如髋关节及踝关节的功能。那引起“O”型腿的疾病有哪些呢？1、佝偻病：一种为营养不良型佝偻病：患者出现下肢内翻畸形,膝内翻最大成角部位在胫骨近端。另一种为维生素D拮抗型佝偻病：最常见的遗传性佝偻病，是由于近端肾小管重吸收磷障碍，1，25-二羟维生素D水平异常，表现为身材矮小，骨骼畸形多发生于膝关节附近，可表现为膝内翻、膝外翻、胫骨扭转、下肢骨弯曲、“O”型腿，牙齿畸形等，实验室检查为血清磷明显减低，血清碱性磷酸酶升高，血钙正常或稍低,1，25-(OH)2维生素D3水平正常或稍低,PTH正常或升高。治疗可用磷酸盐和1，25-二羟维生素D3。2、老年性膝关节骨性关节炎：为长时间膝关节内外侧负重不平衡导致膝关节内侧磨损较重，出现膝关节变形，双膝关节间距增大，双下肢呈“O”形。“O”型腿有哪些临床表现?主要表现为下肢外观异常，行走距离长时出现膝关节疼痛及小腿疼痛，下肢无力等，行走步态异常。随年龄增长，出现膝关节韧带松弛及不稳定，出现相邻关节疼痛，甚至腰部疼痛。双下肢全长X线片显示双膝关节内侧间距较大，双下肢形似字母“O”形，可见股骨远端和胫骨近端畸形。“O”型腿，早期诊断，早期治疗对于“O”型腿，当发现孩子步态异常，外观异常，应及早到正规医院诊治。对于畸形明显患者，需行手术治疗矫正畸形，恢复下肢力线，避免营养髋关节及脊柱关节功能，使孩子身体正常成长发育。对于成年患者，建议早期行截骨矫形手术治疗。

跖腱膜炎，俗称跟痛症，主要是指跟骨结节前内侧深面疼痛,是成人跟痛的最常见原因。一、病因1、随年龄增长，脂肪垫组织退变，胶原、水分、弹性纤维组织也减少，足底跖腱膜由于退行性变出现部分撕裂，导致牵张性骨膜炎。2、与足趾背屈时跖腱膜的“铰链”机制有关，跖腱膜起自跟骨结节内侧的底面，是其最致密和坚硬的部分，是最常见的压痛部位，分几束止于跖趾关节的跖板、屈肌腱鞘和近节趾骨基底部，跖腱膜绕“铰链”的“绞盘”（跖骨头）被拉向远端，跖腱膜受到持续的牵引力，使纵弓抬高，其起点处受到牵拉。二、临床表现患者年龄大多数为40-70岁，通常单侧发病，多见于肥胖患者，一般有逐渐起病的疼痛，而无急性创伤史，活动时加重，休息时减轻，体重过重时症状难以控制，通常发生在跟骨内侧结节处，伴有主诉足跟下足底内侧面内侧疼痛，最明显的症状是刚开始步行时足底发生的疼痛，晨起时疼痛尤其剧烈，当患者开始行走及牵伸足底结构后，疼痛常减轻。典型病例其疼痛随日常活动的增多而加重，也有患者主诉在久坐后站起时突然出现疼痛，对于重症患者，每走一步都会疼痛。常见体征为跟骨结节内下侧的局限性压痛，症状持续时间从数周、数月至数年不等。三、鉴别诊断跖腱膜破裂：通常发生在激烈的运动之后，足弓处可见瘀青，超声和MRI可明确诊断。跗管综合征：胫神经受卡压会产生足跟、足底和足趾的麻木和疼痛，叩诊和挤压试验可诱发阳性结果。痛性跟垫综合征：多见于田径运动员，认为是跟垫纤维间隔损伤导致。跟垫萎缩症：通常见于老年人，一般有典型的晨间疼痛。四、非手术治疗跖腱膜炎是一种自限性疾病通常预后良好，95%的患者非手术治疗有效，经过一年多的治疗，症状可完全缓解。1、包括休息、口服非甾体类抗炎药物，牵拉跟腱及跖腱膜，包括行柔韧性及力量训练，每天2-3次，尤其在跑步前，减少过度使用，减轻体重，穿衬垫良好的鞋，使用软质足跟垫。2、尽可能减少注射类固醇激素，一定不要注射到皮下脂肪内，否则可能增加跖腱膜断裂及足底脂肪垫萎缩的发生率。3、物理治疗：理疗（超声透入或离子透入）。对于症状超过10个月的患者，行高能量冲击波治疗有效。高能体外冲击波治疗是一种安全有效的治疗方法，不良反应少，有助于刺激跟骨跖腱膜起点的愈合反应。五、手术治疗很少需要手术治疗，对少数患者采用所有的非手术治疗方法，症状仍然长期存在，且患者愿意接受手术，可考虑手术治疗。1、经内侧纵弓的近端切口行跖腱膜松解，可松解中心腱，保留外侧30%-50%的完整性，减少开放性手术所需时间，取得良好效果。2、在内镜下切断跖腱膜优势显著，对软组织破坏小，可很好地显示腱膜结构，可精确切除内侧1/3至1/2的筋膜，术后疼痛轻微，可很早恢复到完全负重状态，更快恢复日常生活和工作。国家康复辅具研究中心附属康复医院地址：北京市经济技术开发区荣华中路1号网址：http://www.gjkfyy.com

一、多发性软骨瘤病(MCE)是一种内软骨骨生长疾病，具有常染色体显性遗传，出现软骨覆盖的骨突出。主要位于长骨干骺端。除机械引起的症状外刺激，骨肿瘤引起生长板改变，导致干骺端重塑缺陷，不对称的纵向骨生长迟缓，患者未成年时导致进行性畸形。骨外生骨瘤是良性的骨软骨增生，从靠近生长板的地方开始。大约30-60%患者有前臂畸形。一般的遇到前臂畸形的患者，有桡骨变弯，有或没有腕骨尺骨偏移，桡骨头脱位，尺骨缩短。疼痛、肘关节和腕关节功能损伤主要影响前臂旋转和桡骨外展，还有外观。二、前臂骨软骨瘤病的Masada分型I型:主要骨软骨瘤位于尺骨远端，导致相对尺短和内翻轴桡骨偏离，桡骨头无脱位。IIa:尺骨相对缩短和桡骨头脱位由于桡骨骨骺近端骨软骨瘤。IIb型:尺骨相对缩短，桡骨头脱位，桡骨骨骺近端无骨软骨瘤。类型III:桡骨相对缩短，以骨软骨瘤为主，在桡骨远端干骺端。三、手术治疗                                                             前臂畸形患者的多重遗传性外生骨病(MasadaIIb)，逐渐延长尺骨并拉下桡骨，使用Ilizarov环形架是一种极好的校正方法。早期干预是关键，实现所有桡骨头的自发复位，患者不需要矫正截骨术或肿瘤切除。 文献治疗病例 IIb型我科治疗病例IIa型手术治疗效果满意，欢迎患者朋友咨询！

高弓足是足弓增高，前足相对于后足产生跖屈，内侧柱或外侧柱均可能跖屈，距下关节可内翻、外翻或中立位，踝关节可表现为马蹄、背伸或中立位。高弓足表现为上述各部位畸形的组合。导致高弓足的病因主要为神经肌肉疾病导致。包括腓骨肌萎缩症、脊髓栓系、脊髓肿瘤、脊膜膨出症、脑性瘫痪、腓骨肌萎缩症等。1腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth,CMT）     是最常见遗传性运动感觉神经病之一，表现为下肢肌肉进行性萎缩和下肢无力。初期足的内在肌萎缩，形成爪形趾，踝关节周围肌肉逐步出现肌无力，腓骨长肌最后受累，大腿肌肉一般不受影响，患者下肢外观类似于“鹤立腿”或倒立酒瓶状。手部无力由大小鱼际肌萎缩引起，出现爪形手和功能障碍。由于前足进行性旋前导致中足内侧高弓，伴有进行性、代偿性的后足内翻，踝关节可背伸、跖屈或中立位。畸形会逐渐加重，成为固定性畸形。第1跖骨头、第5跖骨头下方及第5跖骨基底部位出现皮肤受压损伤，并出现踝关节不稳、步幅缩短。典型患者如下：患者男性，50岁，CMT导致双足严重高弓内翻畸形保守治疗可穿定制鞋和承托足弓的鞋垫。出现疼痛、步态异常、局部皮肤受压溃疡、及疾病进展时行手术治疗。    CMT临床表现多样性和复杂性，手术方案需个体化，而且根据疾病的进展，需要进行再手术，可取得较好的效果。手术治疗根据足部为柔韧性、僵硬性畸形，病情的不同阶段，手术方案不同。对于柔软性畸形，可行跖内侧浅表软组织松解、胫后肌建延长、腓骨长肌转移至腓骨短肌，对于僵硬性畸形，可行跟骨外移截骨、内侧楔骨跖侧楔形撑开截骨。2脑瘫所致高弓内翻足     多见于偏瘫型患者，由于肌力不平衡导致后足逐步内翻，伴前足继发性旋前，形成高弓畸形，腓肠肌或小腿三头肌挛缩导致足部马蹄。随病情进展，畸形逐步加重，出现疼痛及步态不稳，足底外侧、第5跖骨基底、距骨头外侧肌及跗骨窦附件出现胼胝和难愈合的溃疡形成。    保守治疗包括拉伸训练、佩戴支具、痉挛肌肉内注射肉毒素等。对于保守治疗畸形仍进展患者行手术治疗。包括胫前肌肌腱部分转位、胫后肌肌腱延长、腓肠肌腱膜延长术。对于僵硬性前足旋前和后足内翻，可实施跟骨截骨术、内侧楔骨跖侧楔形撑开截骨术。3跟骨型高弓足常见于脊膜膨出症、脊髓灰质炎后遗症等肌肉瘫痪性疾病。临床表现为胫后肌和腓骨肌肌力平衡或失衡，小腿三头肌肌力明显减弱，前足相对于后足呈跖屈状态，导致前足跖屈，畸形顶点位于中附关节，后足跟骨倾斜角明显增大，踝关节背伸外翻。畸形逐步加重，足与地面的接触面积减小导致跟骨和跖骨头下方疼痛、皮肤胼胝、水泡和溃疡形成。   治疗可行足垫支撑，保守治疗无效行手术治疗，包括跟骨平移截骨术、跖腱膜松解、中足截骨术等。

导致扁平足、足外翻的原因很多，包括先天性、发育性、后天性等。1、先天性畸形：1.1柔软性扁平足：为先天性病变，出现后足外翻，前足旋后、内侧足弓变平，无小腿三头肌或腓肠肌挛缩。脚尖站立试验可见足弓出现，后足内翻。大部分儿童足纵弓到青春期时随着生长发育恢复。对于无症状的患者无需治疗。对于运动后广泛性足、踝、小腿疼痛患者可行定制鞋垫矫正足部外翻。1.2柔软性扁平足伴腓肠肌或跟腱挛缩：临床表现与柔软性扁平足相同，伴有踝关节背伸受限，体格检查时需保持踝关节中立位。大部分患者出现距骨头下方疼痛或跗骨窦撞击部位疼痛。可行小腿三头肌牵伸训练，需要将距下关节复位至中立或内翻位，同时伸直膝关节。长时间保守治疗疼痛不缓解者行手术治疗，包括内侧软组织（弹簧韧带、胫后肌肌建）折叠缝合、腓肠肌腱膜延长或跟腱延长，跟骨延长截骨术，跟骨延长截骨后发现僵硬性旋后行内侧楔骨截骨术等。1.3先天性垂直距骨：先天性足舟骨相对于距骨头向背外侧脱位，后足外翻及距骨跖屈明显，出现前足旋后、后足外翻，早期可行非手术治疗，反Ponseti石膏法。保守治疗效果不佳行手术可行跟腱切断、距舟关节切开松懈、克氏针固定术。2、发育性畸形：跗骨融合：为间充质细胞分化和节段化障碍，使出生后发生发育性的距下关节中关节面或后关节面软骨性或骨性融合。8至16岁逐步出现僵硬性扁平足，表现为前足旋后、后足外翻或中立位，可出现融合部位、距骨头下方、跗骨窦、踝关节或周围、Chopart关节疼痛，可先行保守治疗，包括暂停体育活动、非甾体类抗炎药、支具制动等。保守治疗无效者可行手术治疗。根据融合范围和后足外翻程度不同，手术治疗包括行切除融合、脂肪组织填塞、跟骨延长截骨、腓肠肌或跟腱延长等。3、后天性脑瘫痉挛型包括产前、产中或产后很短时间内所致的多种脑损伤，与缺氧、创伤、代谢性或感染性原因有关。痉挛性脑瘫导致的足踝畸形包括踝关节跖屈、马蹄内翻足、后足内翻、扁平外翻足。马蹄外翻足常见于双瘫和四肢瘫痪患儿，腓肠肌痉挛、腓骨肌牵拉，跟腱挛缩、跟骨外翻、中附关节部位外展，距骨内移及下移。多数患者可穿矫形鞋或矫形器控制足外翻。保守治疗无效或严重畸形导致疼痛及功能障碍可行手术治疗，包括跟骨截骨延长术、对轻到中度畸形效果满意，联合中内侧楔骨截骨术矫正前足内收及旋后。典型病例如下：患者男性，11岁，双侧痉挛性下肢瘫，双侧严重平足外翻，行手术治疗

一、 正常胫骨扭转膝关节内翻常见病因：佝偻病，Blout病，全身性或局灶性骨软骨发育不良，如遗传性多发外生骨疣、软骨发育不全和局灶性纤维软骨发育不良。由于正常膝关节轴线与踝关节轴线不在同一平面，足的长轴与前进路线角度约10度，为胫骨正常向外扭转。胫骨向内扭转出现内8字步态，可与成角畸形并存。扭转畸形会使肌肉的杠杆臂发生改变，使肌肉的工作效率降低。二、扭转畸形的评估可通过临床或影像学测量进行评估，行股足角测量可进行较好的评价，患儿行俯卧位屈膝90度，测量股骨轴线与足部轴线之间的角度，测量时应避免固定足部。可应用CT扫描测量胫骨扭转。三、非手术治疗对于10岁以下儿童，对称性的胫骨内扭转畸形随着生长发育，存在可自行部分好转或完全好转的可能。对于生理性膝内翻，随着内翻好转，胫骨内扭转会自行改善。四、手术治疗手术指征：胫骨扭转畸形使足部畸形加重或影响正常步态，则必须纠正。对于单侧的胫骨扭转畸形，影响外观，需行手术矫正。胫骨内扭转伴有成角畸形，Blout病胫骨内翻可能进行性加重。对于Blout病应截骨同时纠正胫骨成角畸形和扭转畸形。五、手术方式胫骨近端干骺端截骨：患儿年龄较大，胫骨内翻合并扭转，可在干骺端截骨，此部位截骨有较高的血管神经损伤风险。胫骨干截骨：对于Blout病可在胫骨骨干上1/3处行斜形截骨能够同时矫正胫骨内翻和胫骨内扭转，自前侧远端骨皮质开始向后上方到近端骨皮质。对于大年龄儿童，也可行胫骨近端横向截骨术纠正胫骨内翻及内扭转。行外固定架固定，术后可进行调整，达到精准矫正。踝上截骨：相对容易，很少发生血管损伤及筋膜室综合征，可行T形钢板或克氏针内固定治疗。

一、佝偻病佝偻病可分为营养性和非营养性两类，营养性佝偻病中最常见的是营养性维生素D缺乏性佝偻病，占佝偻病的95％左右。非营养性佝偻病由内分泌和遗传因素所导致。维生素D拮抗型佝偻病：最常见的遗传性佝偻病，X连锁显性遗传病，为家族性低磷血症性佝偻病，由于近端肾小管重吸收磷障碍，1，25-二羟维生素D水平异常，表现为身材矮小，上下部量比例异常，骨畸形多发生于膝关节附近，表现为身材矮小，膝内翻、“O”型腿，膝外翻、胫骨扭转、胫骨股骨弯曲、牙齿畸形等，实验室检查为血清磷明显减低，通常在0.65mmol／L左右，尿磷增加，肾小管磷重吸收率(TRP)减低，血清碱性磷酸酶升高，血钙正常或稍低,24h尿钙正常或偏低,25-OH维生素D正常，1，25-(OH)2维生素D3水平正常或稍低,PTH正常或升高。二、合并O型腿的治疗1、药物治疗：治疗可口服磷酸盐和1，25-二羟维生素D3。定期生化检测钙和骨代谢紊乱，并进行合理治疗，可降低复发的风险。2、支具矫正：对于儿童轻度至中度的胫骨内翻，采用贯穿膝关节的矫形器，提供三点进行矫正，大多数人需要12至18个月完成矫形。3、半骨骺阻滞术：必须参照儿童生长表，在骨骺闭合前完成矫正。可应用U形钉、斜螺钉、8字钢板实现矫正。术中注意保护骨膜。儿童年龄越小，效果越好，内固定取出后出现复发可再重复手术治疗。对于青春期生长较快的青少年，中至重度的胫骨内翻，也可行手术矫正。由于每月可矫正约1度的畸形，不适宜接近骨骼成熟的儿童。4、截骨矫形术：对于骨骼接近成熟的儿童和胫骨缩短的儿童，适合行截骨矫形术。根据患儿的年龄和身材，可行克氏针内固定或外固定。对于膝内翻合并胫骨短缩，可行Ilizarov环形外架，在截骨后逐步牵拉矫正内翻和同步延长，效果满意。

重度马蹄内翻足为僵硬性，临床上主要表现为后足关节疼痛且退变，无法保留关节活动度，行Ilizarov技术结合软组织松解、肌腱转位手术和截骨手术可逐步矫正足部畸形，疗效满意且复发率低。若合并小腿外旋畸形，可同时行小腿外旋畸形矫正，一期恢复下肢负重力线。1Ilizarov技术结合截骨技术治疗重度僵硬性马蹄内翻足重度马蹄内翻足由于足内外侧肌力严重不平衡，足跖后内软组织挛缩，跗骨变形，跟骰、距舟关节脱位导致后足关节僵硬，足底或足背负重导致关节疼痛，关节炎症性改变，无法保留关节活动度。且大部分患者合并小腿外旋畸形，非手术治疗及传统手术方法难度大。非手术治疗不能矫正足部畸形，传统行广泛软组织松解和三关节融合，需去除较多骨质，易造成软组织血循环障碍，发生术后皮肤坏死、切口不愈合，足部变小等并发症。随着医疗技术的发展，Ilizarov技术结合截骨技术逐步用于治疗重度马蹄内翻足，随访效果满意，复发率低，术后可早期负重锻炼，防止肌肉萎缩和关节僵硬。本研究中行跖内侧肌腱松解延长后，仅切除三关节软骨面及部分软骨下骨，依据Pnoseti矫正原则术后缓慢牵拉紧张产生应力可促进踝、足骨及软组织再生和重塑，最大限度保留患足大小和负重功能，使足部保持较佳外形。8例行胫前肌腱、胫后肌腱转移至足背外侧，使内外翻肌力平衡，足部畸形矫正满意，达到足功能重建的效果。2重度马蹄内翻足合并小腿外旋畸形的治疗小腿外旋畸形主要继发于后天性马蹄内翻足，由于舟骨内侧半脱位，距骨在跟骨上方发生外旋，小腿下段明显外旋,伸展力矩缩短，膝关节伸直力矩减小；外翻和外旋力矩增大，进一步发生外旋，手术指征明确，需手术矫正。采用物理方法测量小腿旋转畸形方法简便，与X线、CT方法精确度基本相同。本文15例患者术前小腿旋转角度均少于49°，胫骨外旋不伴有髌骨轨迹异常，采用胫骨结节下截骨术治疗，截骨部位位于除腓肠肌及腘肌的肌肉近端，对肌肉功能影响小，术中均未松解腓总神经，术后未出现足部背伸受限和足部麻木等症状。AustinT等对32例膝内翻合并小腿外旋患者行胫骨结节下截骨及腓骨截骨术并环形外固定架固定，术后调整外架，小腿平均外旋角度术前为30.6°，术后平均为13.5°，矫正效果满意。3注意事项重度马蹄内翻足畸形合并小腿外旋畸形外旋角度＜40°，可同期行两种畸形矫正，但在矫正小腿外旋过程中，因为足部畸形会影响外旋角度判断，可能会导致外旋矫正不足，对于≥40°的小腿外旋畸形需术后更换外固定器构型逐步缓慢矫正，防止一次性矫正度数过大导致神经牵拉损伤。术者须具备充分判断小腿旋转的矫形外科经验，术后观察肢体远端肿胀和感觉情况，预防骨筋膜室综合征等神经损伤并发症。患者下肢持重力线一期恢复，且外固定器固定稳定，术后可早期下地负重行肢体功能锻炼，术后效果满意。Ilizarov技术结合软组织松解和截骨手术一期治疗成人重度马蹄内翻足合并小腿外旋畸形，短期疗效满意。需纳入更多病例进行多中心临床研究。对于足部三关节截骨融合术后相邻关节是否发生退变，发生时间、程度，对患者功能影响等需进一步加强随访观察。典型病例如下：

大部分病友对佩戴外固定架治疗术前存在恐惧心理。Taylor空间外固定架是治疗小腿明显内翻合并旋转畸形的较好的治疗工具。合理的外固定架构型，分配克氏针及螺纹针，可减少治疗过程中并发症，减少外固定架固定时间，促进截骨端的愈合，避免骨延迟愈合或不愈合发生。一、Taylor空间外固定架Taylor架可同步矫正短缩、内外翻及旋转畸形，结构为两端环通过六根带刻度的螺纹杆连接，连接部位为万向铰链，通过测量肢体畸形三个平面即冠状面、矢状面、横断面的参数，加上环的内径、杆的长度，输入计算机软件，输出处方，可按照处方调整六根螺纹杆的长度，逐步矫正肢体畸形。可按照术前计划达到畸形的精确矫正。对治疗小腿多平面畸形，与Ilizarov架相比，Taylor架构型简单稳定，无需更多配件，具有以下优势：治疗过程中无需调整外固定架构型，减少更换构型所致针道松动及针道感染的风险，可达到精准矫正。二、小腿内翻、内旋畸形的矫正O型腿患者通常合并股骨畸形及胫骨畸形，多为双侧发病，大部分患者小腿（胫骨）近端及远端均存在内翻畸形，同时存在小腿旋转畸形。判断小腿旋转畸形可于站立位或坐位判断。对于胫骨畸形，不仅需要矫正内翻，还需同时矫正内旋，最合适的治疗方案是截骨后应用环形外固定架逐步矫正，而应用Taylor空间外固定架最合适，无需更换构型，减少患者调整外架过程中痛苦和不适。三、Taylor空间外固定架治疗过程中注意事项应用Taylor架治疗小腿畸形需注意保持环和固定针的稳定性，注意紧固螺丝，注意6根杆的排列顺序。调整螺杆的长度时注意杆是否正确。环形外架结构稳定，可佩戴外架下地负重行走，促进截骨端的应力传导，促进截骨愈合，同时注意加强针道护理，防止针道感染发生。典型病例如下：