武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科科普号

本文首发丁香园呼吸时间（此为转载）肺结核如何诊断？从胸部CT到实验室检查，这篇文章讲清楚了|世界防治结核病日据WHO报道，2021年全球新发结核病患者987万，而我国新发结核病患者84.2万。结核病看

结核病一般包括原发综合症（I型），血播性肺结核（II型），继发性肺结核（III型），结核性胸膜炎（IV型）和肺外结核（V型）。按照治疗分类可分为初治和复治。一般继发性肺结核初治方案为6个月短程方案2HRZE/4HR（注：H为异烟肼，R为利福平，E为乙胺丁醇，Z为吡嗪酰胺，S为链霉素，2代表2个月，4代表4个月）；复治方案为2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。而其他类型肺结核均建议1年疗程。对于病灶范围广泛合并糖尿病等情况在就诊医生的判断下是否延长疗程。另外个体化方案一般多需要延长。肺结核治疗的原则为早期、联合、适量、规则、全程的原则。由于肺结核治疗疗程长，不良反应多，而不规则治疗容易导致获得性耐药从而治疗更为困难，所以患者在结核病治疗过程中需定期复诊，监测药物不良反应及疗效。对于复诊的频次和监测的项目简单介绍如下：四联强化期（主要指前2月）治疗期间推荐复查的时间间隔不超过2周，巩固期（一般治疗2-3月后）复查时间间隔不超过1月，主要监测的药物不良反应项目含血常规，肝肾功能，尿常规，视力色觉（有条件还需监测视野），如用有喹诺酮类药物（如左氧氟沙星，莫西沙星等）还需要监测心电图，如用有注射类药物（如链霉素，阿米卡星，卷曲霉素，卡拉霉素等）还需要监测听力（卷曲霉素需监测电解质）。对于疗效的监测初治患者2-5-6月时需查痰涂片及培养，复治2-5-8月时需查痰涂片及培养，如有条件每月查痰涂片更好（因为部分复学证明需要痰涂片连续转阴才能开具，且每月查痰能更好的评估疗效）；影像学（胸片或胸部CT）一般初治在2-5-6月，复治2-5-8月复查，如果菌阴肺结核涉及诊断核实可缩短拍片间隔，一般诊断性抗结核治疗2月内需核实诊断。比较重要的是2月复查时一定注意取结核菌培养及药敏结果了解有无耐药。症状体征包括体重的评价也是复查相关内容，而对于出现的异常不适（尤其是严重不适）需及时就诊而不是等待到下次需要复查的时间点。对于特殊结核病，如支气管结核需定期行支气管镜介入治疗而增加复诊频次由主管大夫定，而胸腔积液及腹腔积液等需额外复查相关超声检查。出现药物不良反应根据主管大夫制定的复诊计划可能缩短复诊间隔。糖尿病医患结核病，和结核病相辅相成，治疗结核病同时一定要控制好血糖。掌握复诊的目的和时间间隔（一般主管大夫会交代下次复诊的时间，以大夫交代为准，而如果无药或异常不适需提前复诊），就需要按时复诊，如能固定大夫并提前联系好复诊最好，一般早晨空腹至医院挂号复诊，医生开具相关检查后待检查结果再找大夫开药，问清楚下次复诊时间及注意事项。遵医嘱停药后仍然需要3月后，6月后，1年后，2年，5年复查。本文系杨澄清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

耐药结核病，尤其是耐多药结核病越来越威胁着人类的健康。那么什么是耐药结核病，什么是耐多药结核病，他们之间有何区别？顾名思义，耐药是指引起结核病的结核杆菌对用来治病的抗结核药物产生抵抗性，耐药了。那么耐多药是不是就是对多种抗结核药物耐药就是耐多药结核病呢?其实，耐多药的概念没那么简单。抗结核药物数量不多，种类有限，而且各种抗结核药物的抗结核作用也强弱不等，其中最有效的两个杀菌药物就是异烟肼和利福平。只有当结核杆菌至少对异烟肼和利福平同时产生耐药性，我们才称之为耐多药结核病。不管你耐药种类再多，只要不同时对异烟肼和利福平耐药，我们均不能称之为耐多药结核病，而称之为多耐药结核病，而只对一种一线抗结核药物耐药我们称之为单耐药结核病，由于利福平耐药患者中极大部分合并异烟肼耐药，目前越来越重视利福平耐药结核病。与单耐药及多耐药结核病相比，耐多药结核病的治疗非常困难，治疗的疗程往往长达2年甚至更久，输液强化期长达6-8月，治疗的费用非常昂贵，药物不良反应非常多，而治疗成功率往往又非常低。根据抗结核药物的杀菌活性、临床疗效和安全性，我们将抗结核药物分为五组，其中第二组药物主要包括卡拉霉素、阿米卡星、卷曲霉素注射类抗结核药物，第三组主要包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等氟喹诺酮类药物，因为这两类药物为治疗耐多药结核病的核心药物，我们一般将耐多药结核病中再同时对任何一种注射类抗结核药物和任何一种氟喹诺酮类抗结核药物耐药，我们称之为广泛耐药结核病，而广泛耐药结核病治疗的成功率更低，难度更大。

28岁的石女士近一年反复咳嗽、喘气，严重时自己可听到肺部像吹哨子的声音，一直被诊断为“支气管哮喘”，在医院给予支气管哮喘治疗起初有一定的效果，但咳嗽、喘气仍然反复发作，行胸片等检查又都正常。11月份，石女士喘气又加重了，因为按照支气管哮喘治疗效果不好，来到武汉市肺科医院就诊，听诊器听诊患者右肺可闻及像吹哨子一样的哮鸣音，而左肺不明显，这种不对称性的哮鸣音在支气管结核中非常常见，门诊就非常肯定的告诉石女士你是支气管结核，做纤支镜后一目了然。入院做纤支镜后患者右侧严重的支气管结核，大量的干酪坏死物将右主支气管堵塞的严严密密，已经蔓延到主气管了，给予了及时的抗结核治疗及反复纤支镜介入治疗患者症状明显好转，气管内病变明显好转。如果再不及时治疗，右侧支气管严重狭窄可引起右肺不张，右肺毁损，可引起反复感染，咯血，喘气等，严重的可危及生命。支气管结核多发生于年轻女性患者，一般合并肺结核，但近年来发现，单纯的支气管结核也不少见，这些患者拍胸片并无异常，只有行纤支镜才能明确诊断。当你反复咳嗽，咳痰，喘气而一般常规的按照支气管炎，支气管哮喘治疗效果不佳的时候，一定要到专科医院行相关检查排除有无支气管结核可能，以免遗留严重的后遗症。

本期主题为“结核病潜伏感染（Latent tuberculosis infection)"翻译：武汉市肺科医院 杨澄清校对：结核病防治临床中心 姜晓颖结核病潜伏感染（LTBI）是一种由结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性免疫反应状态，临床上没有任何活动性结核病的征象。目前尚缺乏能够直接检测人体感染结核分枝杆菌的工具。结核病潜伏感染者没有活动性结核病，但可能在近期或很久以后发病，这个过程被称为结核病重新激活。潜伏结核感染者一生中重新激活的风险约为5-10%，大多数潜伏感染者在初次感染结核病后的第一个五年内发病。然而，危险因素的存在会大幅提高发病的风险。结核病潜伏感染的人细菌学检查是阴性的：诊断基于结核菌素试验（TST）阳性或血液（γ干扰素释放试验，IGRA）阳性结果，表面对结核分枝杆菌免疫反应阳性。然而，这些检测都有局限性因为他们无法区分是活菌引起的潜伏感染还是已治愈/疗的感染，也不能预测哪些人会发展为活动性结核病。结核病潜伏感染检测应该进行检测者：HIV感染者、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、接受透析的患者、准备器官或血液移植的患者和矽肺患者。应该考虑进行检测者：囚犯、卫生保健工作者、来自结核病高负担国的移民、无家可归者和吸毒者。不建议进行检测者：不符合以上情况的糖尿病患者、酒精依赖者、吸烟成瘾者和低体重者。TST或IGRAs都可用于结核病发生率估值为每10万人中少于100例（100/100000）的中等以上收入和高收入国家。在中、低等收入国家中IGRAs不应取代结核菌素试验。有结核病症状或胸部X线异常的人，在活动性结核病被排除之前，不应该进行潜伏感染治疗。结核病潜伏感染可以经过有效治疗以防止发展为活动性结核病，这对结核病潜伏感染者意义重大。目前现有的治疗方案可将潜伏感染发展为活动性结核病的风险减少60-90%。但存在一定的安全问题，主要是发生肝毒性。因此，建议接受结核病潜伏感染治疗的患者每月去医疗机构检查/复诊，以便进行临床监测。WHO推荐治疗方案6个月或9个月异烟肼每日一次3个月利福喷丁+异烟肼每周一次3-4月异烟肼+利福平每日一次3-4月利福平单药每日一次耐多药结核病接触者相较于给耐多药结核病接触者提供预防性治疗，更为推荐的是对耐多药结核病接触者是否发展为活动性结核病的情况进行至少两年严格的临床观察和密切监测。扩展LTBI的系统诊断和治疗是新终止结核病策略的组成部分，对于结核病低发病率国家尤为重要，因为这些国家中，很大一部分结核病病例是由于结核病潜伏感染再激活引起的。因此，WHO颁布了新的LTBI管理指南。我们应该认可这种干预的核心作用，应投入足够的资金以建立针对高危人群的规划方案。需要对具体情形进行成本效益评价，根据当地流行病学，制定相应的策略。应在国家卫生信息系统内建立并完善系统化的记录、报告和监督，以便有效监测LTBI的诊断、治疗和预后。研究空白研究空白包括如何能提供更好性能和预测值的的结核病重新激活的诊断试验，如何提供短疗程和更少不良反应的药物治疗方案。注：本文首发于2016.1.29 结核帮 微信平台，此为转载，欢迎大家关注结核帮微信平台（搜索公众号结核帮）了解更多结核病相关知识。由于网络咨询结核感染问题较多，特转载。↑结核帮微信二维码

世卫组织称，全世界每10人中约有3人感染结核分枝杆菌。这些受感染者一生中约5-10%会发展成为结核病患者。 免疫系统低下的人患结核病的风险较高。艾滋病毒携带者患活动性结核病的可能性是常人的26—31倍。认识结核病的一些要点 1、结核病是由结核分枝杆菌感染患病[U1]结核病分型包括:原发综合征[U2]、血型播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎及肺外结核。 2、肺结核传播方式：肺结核传染途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。[U3] 3、肺结核常见症状: 分为全身症状和局部症状。结核病在早期可以没有症状，亦可以没有相应的特异性体征。在结核病的中期和晚期症状就很明显，主要有乏力、午后低热、盗汗、原因不明的月经不调或闭经。还有食欲不振、消瘦、体重减轻等。肺结核病局部症状主要为咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。支气管结核局部症状的咳嗽咳痰、咯血可能更为明显。此外支气管结核的病变、支气管疤痕狭窄可导致支气管阻塞、管腔狭窄，病人会有呼吸困难、胸闷、胸骨后疼痛等症状。支气管引流不畅会继发感染会出现高热、咳黄浓臭痰等症状。[U4] 4、结核病常见检查1）结核病细菌学检查：痰涂片找抗酸杆菌；分枝杆菌培养+菌种鉴定+药敏试验； 2）影像学：X线电视透视、胸部平片、电子计算机摄影（CR或DR）、胸部CT、磁共振成像（MRI）等； 3）分子生物学检查；XpertMTB/RIF把一个简单并强大的分子检测引入传统的实验室配置。这个试验能用痰标本在2小时内直接获得结果,WHO推荐用于耐多药结核（MDR-TB）的早期诊断 4）免疫学检查：结核菌素试验（PPD试验）；[U4]γ干扰素释放试验（IGRAs），有两种方法QFT-GIT和T-Spot：QFT-GIT使用酶联免疫技术检测ESAT-6、CFP-10、TB7.7三个抗原刺激IFN-γ释放，而T-Spot则使用酶联斑点技术检测ESAT-6、CFP-10两个抗原刺激IFN-γ释放；结核抗体；结核蛋白芯片；TB-DNA；TB-RNA；Xpert MTB/RIF 。 5）结核病介入学诊断检查：[U5] 支气管镜检查或经支气管镜治疗、超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）及超声支气管镜引导下经支气管肺活检（EBUS-TBLB）在肺结核和支气管结核诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。其适应症主要包括：长期咳嗽、咳血痰、经影像学发现支气管管腔、肺内有占位病变或弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大，可经支气管镜支气管粘膜活检、刷检、支气管肺泡灌洗、EBUS-TBNA 、EBUS-TBLB等明确诊断。支气管镜对支气管结核患者支气管内干酪样坏死物清除、支气管结核患者支气管瘢痕狭窄经支气管镜球囊扩张治疗、支气管扩张患者支气管内脓性分泌物引流等技术对于支气管结核和结核性支气管扩张的治疗同样也发挥重要的作用。 近年来，电视胸腔镜在结核内科领域逐渐得到广泛应用。主要分为内科胸腔镜和外科胸腔镜。胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断价值高于常规胸膜穿刺活检。胸腔镜技术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的形状和范围，切除部分胸膜进行病理检查。弥漫性肺部病变，可以通过胸腔镜用切割缝合器，获取病理标本而明确诊断。 经皮穿刺肺活检技术在临床已应用百余年历史.。随着各种影像设备的发展、穿刺针和穿刺技术的改进以及病理诊断水平的提高，肺穿刺活检的成功率和诊断率明显提高，已成为肺部疾病诊断的重要手段。 5.肺结核诊断与鉴别诊断： （一）病史和临床表现 尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。 （二）诊断依据 1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。 2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。 （三）鉴别诊断 肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。 1）.肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。 2).肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学或血清抗体检测有阳性证据。 3).肺脓肿 肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。 肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。 4）.支气管扩张 有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。 5）.慢性支气管炎 老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。 6）.非结核分枝杆菌肺病 非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。 7）.其它肺感染病变 肺结核还需与肺结节病、血管炎、一些间质性肺炎如隐源性机化性肺炎（COP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）等相鉴别。 6、一旦诊断为肺结核、结核胸膜炎或疑似肺结核需要按照传染病防治法12小时内上传传染病卡。 7、健康宣教:A 防止呼吸道传播，做好痰管理，切记不要随地吐痰 。保持通风。做好对痰菌阳性患者管理，一般建议收住结核科病房管理。B 戒烟（吸烟者）。C增强免疫力。饮食：高维生素高蛋白饮食。休息，适当体育锻炼等。 8、结核病防治核心知识： 1）、肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病。2）、肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染。3）、咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊。4）、不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播。5）、规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。 9、药物治疗：治疗原则：早期、联合、规则、适量、全程。对常见结核药物副作用认识（后述），提高患者用药依从型，减少不规律用药导致继发性耐药患者发病率。 10、随访内容：疗效监测：痰涂片及培养，胸片（或胸部CT）等药物不良反应监测：每月复查血常规，肝肾功能（含尿酸），视力色觉（乙胺丁醇），听力（链霉素及其他注射药），心电图（喹诺酮类药物）。了解有无抗结核药物不良反应；定期评估疗效及核实诊断。 [U1]导致的疾病。结核病是慢性传染病，其临床症状和体征大多是非特异性的。然而，症状在结核病早期发现、诊断与鉴别诊断中就具有重要意义。 [U2]原发性肺结核 [U3]肺结核传染途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。 [U4]分为全身症状和局部症状。结核病在早期可以没有症状，亦可以没有相应的特异性体征。在结核病的中期和晚期症状就很明显，主要有乏力、午后低热、盗汗、原因不明的月经不调或闭经。还有食欲不振、销售、体重减轻等。肺结核病局部症状主要为咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。支气管结核局部症状的咳嗽咳痰、咯血可能更为明显。此外支气管结核的病变、支气管疤痕狭窄可导致支气管阻塞、管腔狭窄，病人会有呼吸困难、胸闷、胸骨后疼痛等症状。支气管引流不畅会继发感染会出现高热、咳黄浓臭痰等症状。 [U5]结核病介入学诊断检查 来源： 周义（贵州遵义务川仡佬族苗族自治县人民医院） 杨澄清（武汉市肺科医院） 徐国纲（北京301医院） 马志明（广州市胸科医院）

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