武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科科普号

本文首发丁香园呼吸时间（此为转载）肺结核如何诊断？从胸部CT到实验室检查，这篇文章讲清楚了|世界防治结核病日据WHO报道，2021年全球新发结核病患者987万，而我国新发结核病患者84.2万。结核病看似遥远，其实就在身边。2022年3月24日是第27个世界防治结核病日，今年WHO的宣传主题是：InvesttoEndTB.Savelives（生命至上，全力投入终结结核），而我国的宣传口号为：生命至上，全民行动，共享健康，终结结核。那么如何早期诊断肺结核？结核病相关化验检查的区别和意义是什么？早期发现，规范治疗，治愈结核病患者是结核病防治工作最重要的环节。那么肺结核到底如何发现的？1.因症就诊：肺结核可疑症状者：咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰是肺结核的主要局部症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷，胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者常见的全身症状。2.主动筛查：结核病发病高危人群（如病原学阳性肺结核患者密切接触者、HIV感染者和AIDS患者）可开展结核病主动筛查；有条件地方可根据实际情况因地制宜对学生、监管人员、集中居住的农民工、厂矿企业工人和疫情高发区域的特定人群开展主动筛查。3.健康体检：各种健康体检发现（主要通过胸片或胸部CT体检发现）那么，发现肺结核疑似病例后又该如何确诊呢？对于肺结核可疑症状者或需主动筛查者或健康体检者，我们主要通过胸部影像学检查发现肺结核可疑患者。新的结核病诊断标准将肺结核分为：1.原发性肺结核；2.血行播散性肺结核；3.继发性肺结核；4.气管、支气管结核；5.结核性胸膜炎。一、胸部影像学检查发现肺结核首先需通过影像学检查方法发现肺内异常，如肺内无异常则基本上可排除肺结核。而常见的胸部影像学检查方法包括胸部X线（胸片）、胸部CT等胸片与胸部CT优缺点：胸片：费用低，辐射剂量低，便捷（可床边），但空间分辨率与组织分辨率等远不如胸部CT胸部CT：相对于胸片费用稍高，辐射剂量稍高（但属于安全剂量），其空间分辨率与组织分辨率远高于胸片，尤其是高分辨率CT可检出微小病变，且病变形态特点、密度以及与肺组织血管关系等特征显示非常清晰，使胸部CT影像学诊断更精准。有研究显示通过胸片对涂阴肺结核过诊率高达21.2%-45%，说明胸片影像学诊断对菌阴肺结核诊断准确率较低，而且受诊断医生主观影响大，国际防痨联合会曾组织一次由9个国家90位具有丰富影像学诊断经验的专家对1100份胸片进行读片，关于阅片的6个问题（肺上有钙化吗？需要治疗吗？有空洞吗？可能有结核吗？淋巴结异常吗？胸片有异常吗？）回答的结果不一致率为42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃惊。由此可以看出胸片诊断肺结核的主观性非常强以及特异性相对较低，胸部CT较好的空间分辨率及组织分辨率大大提高了诊断的准确性，但仍然与诊断医师阅片水平有关。1.原发性肺结核：主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯的胸内淋巴结肿大。胸内淋巴结环形强化为胸内淋巴结结核相对特征性影像学表现。胸部CT可发现纵隔淋巴结肿大，但需与肿瘤淋巴结转移、淋巴瘤、结节病等相鉴别。原发性肺结核（胸内淋巴结结核）：纵隔淋巴结肿大，增强环形强化为其特征。淋巴瘤：纵隔淋巴结肿大（「见缝插针」特征）肺结节病：纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大，均匀强化2.血行播散性肺结核：急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。需与电焊工尘肺、肺转移瘤等其他疾病鉴别。血行播散性肺结核：均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节误诊为血播肺结核的电焊工尘肺，弥漫性肺病都必须询问职业史，无发热的血行播散性肺结核诊断需谨慎甲状腺癌肺转移：27岁女性，双肺弥漫性粟粒影，误诊为血播，因无发热，质疑诊断，最后确诊为甲状腺癌肺转移。3.继发性肺结核：继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散形成树芽征等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。为肺结核最常见形式，容易与非结核分枝杆菌感染、肺炎、肺癌、肺部真菌感染以及其他肺部疾病混淆。典型继发性肺结核：右上肺病变（上肺尖后段及下叶背段为结核好发部位），近心端空洞，可见引流支气管，周围可见播散灶（卫星灶）双上肺为主的多发空洞，痰抗酸染色阳性，实为非结核分枝杆菌肺病（胞内分枝杆菌肺病），误诊为肺结核典型右下叶背段沿支气管播散的树芽征，确诊为肺结核（但仍然需与其他支原体肺炎以及非结核分枝杆菌肺病鉴别）左上肺病变，具有多态性多灶性，误诊为肺结核，实为支原体肺炎（树雾征）表现为「反晕征」的肺结核，既往反晕征常描述为机化性肺炎、血管炎等特征性影像学表现，目前在肺结核中不少见。临床中尘肺误诊为肺结核非常常见，对于弥漫性病变一定强调职业史的询问空气新月征常作为曲霉菌特征性影像学表现，但肺结核也可以表现。此例患者为肺结核。4.气管、支气管结核：气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。5.结核性胸膜炎：胸部影像学对结核性胸膜炎仅能发现胸腔积液，单纯从影像学难以与其他胸腔积液如恶性胸腔积液等相鉴别，提示诊断意义有限。包裹性胸腔积液，胸膜肥厚、肺内结核病灶有提示诊断意义。胸部CT提示右侧大量胸腔积液，无法区分结核性胸腔积液与恶性胸腔积液或其他病因，需穿刺抽液送检或胸膜活检明确诊断。以上少许病例形象地展示了肺结核典型影像学表现以及同影异病、同病异影的客观现象。影像学虽然非肺结核确诊依据，但准确分析肺结核的CT影像学表现、把握肺结核影像学特点、熟悉不典型肺结核影像学表现形式是我们提高肺结核影像学诊断水平的重要手段。二、病原学检查我们通过胸片或胸部CT发现肺内可疑结核病后如何确诊？理论上查到结核菌即为确诊肺结核，这也是我们所说的病原学检查。病原学检测首先需要对选择合适的检测标本，对于肺结核来说，简单易行的标本即为痰标本，可以为咳出的合格痰标本，如无痰，可采用高渗盐水雾化诱导痰。而对于婴幼儿或儿童，鉴于无法采集痰标本或支气管灌洗液，推荐采集胃液标本。对于确实无法留取痰标本的患者，同时鉴于痰标本阳性率相对偏低，对于痰标本阴性的患者，可使用侵入性采集技术获取标本，如支气管镜检查、细针穿刺、肺活检组织标本进行相关病原学检测。对于肺结核之外结核病，均可获取相应部位的标本进行病原学检测，如胸水、腹水、脑脊液、脓性分泌物，穿刺液，尿液、粪便、活检组织等。获取标本后，结核病病原学实验室检测方法主要有以下：1.痰涂片镜检：无论死菌、活菌、结核分支杆菌（Mtb）和非结核分枝杆菌（NTM）均可以检出。灵敏度低，每毫升痰标本中含至少5000~10000条抗酸菌方能检出。2.分枝杆菌培养：灵敏度较涂片高，每毫升痰标本中含10~100条Mtb即可被检出，为肺结核诊断金标准，但耗时较长，一般需8周。培养阳性后可做菌种鉴定区分Mtb和NTM，并可进一步行药物敏感试验，以指导临床用药。3.结核分枝杆菌核酸检测（分子生物学检测）：以临床标本为检测对象，Mtb相关基因作为诊断标志物，完成对标本是否含有Mtb核酸或耐药基因的一系列检测方法。常用的检测技术包括：1）实时荧光定量PCR：包括GeneXpertMTB/RIF以及MTB复合群核酸检测试剂盒等。2）等温（恒温）扩增技术：包括环介导等温扩增技术（LAMP）、交叉引物法检测技术（CPA）以及实时荧光核酸恒温扩增检测技术（SAT），其中SAT检测的是Mtb的RNA，在环境中极易降解，一般排除污染后可视为标本中存在活菌。3）探针反向杂交技术：包括线性探针（HAIN）及基因芯片，主要用于异烟肼及利福平的耐药基因检测及菌种鉴定。4）探针溶解曲线技术：目前主要用于异烟肼、利福平、乙胺丁醇以及喹诺酮类药物耐药性的检测。5）基因测序技术以上各种分子检测方法检测原理各不相同，所选择靶基因有所区别（部分检测的为结核分枝杆菌复合群），其中GeneXpertMtb/RIF、HAIN、LAMP为WHO所推荐。理论上阳性即检出结核分枝杆菌核酸，但实际中工作中尤其对检出极低或低拷贝数的阳性结果仍然需结合临床资料及免疫学检查注意排除标本污染以及其他因素所导致的假阳性。三、免疫学检查主要用于检测机体是否存在结核感染，均无法区分是否患病。可用于结核潜伏感染诊断以及结核病鉴别诊断。1.结核病细胞免疫学检查，主要包括：1）结核菌素皮肤试验(TST，现用的PPD试验)，具有简单、价廉特点，但可受卡介苗接种以及非结核分枝杆菌感染影响导致假阳性。2）结核γ干扰素释放试验（IGRA）：国际上常用的为QFT-G以及T-SPOT试剂盒。目前国内已上市较多IGRA试剂盒。IGRA敏感性和特异性优于PPD，不受卡介苗接种影响，仅与5种非结核分枝杆菌具有交叉抗原，但其价格较昂贵。不论何种试剂盒的IGRA，实验室质控非常重要，以避免结果的假阴性。3）重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验：采用ESAT-6和CFP-10（与IGRA相同的特异性抗原）作为特异性抗原进行皮肤试验，与T-SPOT具有较高的一致性。2.结核病体液免疫学检查：结核抗体等整体来说，结核病免疫学检查主要通过体外抗原抗体等检测来判断机体是否感染结核，无法区分是否患结核病。一般来说阳性表现感染结核，阴性表示无结核感染，但受机体免疫力影响以及试剂盒、实验室质控等影响，尤其是结核抗体临床假阴性假阳性率较高，目前WHO并不推荐结核抗体作为结核感染及辅助诊断工作。而PPD及IGRA可作为结核感染及结核病辅助诊断工具，需注意其阳性并不代表患病，阴性排除结核价值大，但仍然需注意是否受患者免疫状况以及实验室质控影响导致假阴性。四、病理检查对于通过以上手段仍然未能明确诊断时，则需要通过经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检或手术活检获取组织标本，通过病理进行诊断。一般来说，对于大部分疾病，病理诊断为金标准，然而作为感染性疾病，病原学方为诊断的金标准。结核病典型的病理表现为肉芽肿伴干酪样坏死。病理常常需要同其他肉芽肿性疾病相鉴别，如其他感染性肉芽肿非结核分枝杆菌感染、真菌病（隐球菌、曲霉、毛霉、组织胞浆菌等）、寄生虫病、麻风病等；以及其他非感染性肉芽肿性疾病如结节病、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿多血管炎、克隆恩病、异物性肉芽肿等相鉴别。特殊染色（需注意抗酸染色阳性仍然无法区分结核与非结核分枝杆菌），以及分子病理有助于鉴别诊断。五、其他：腺苷脱氢酶（ADA）胸水腺苷脱氢酶（ADA）升高（常用≥40U/L作为诊断标准，不同文献报道cutoff点有所区别）对结核性胸膜炎诊断敏感性和特异性均较高，可作为结核性胸膜炎临床诊断指标。六、诊断性抗结核治疗由于结核病病原学阳性率不到50%（痰涂片阳性率更是不足30%），而侵袭性检查如肺活检等接受度不高，故临床上更常见的为通过临床症状+胸部影像学表现+结核免疫学检查以及排除其他疾病综合讨论后给予临床诊断，并通过诊断性抗结核治疗得以明确肺结核诊断。本文作者：武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科副主任医师杨澄清排版：美超投稿：wangmeichao@dxy.cn图片来源：作者提供题图：站酷海洛

结核病一般包括原发综合症（I型），血播性肺结核（II型），继发性肺结核（III型），结核性胸膜炎（IV型）和肺外结核（V型）。按照治疗分类可分为初治和复治。一般继发性肺结核初治方案为6个月短程方案2HRZE/4HR（注：H为异烟肼，R为利福平，E为乙胺丁醇，Z为吡嗪酰胺，S为链霉素，2代表2个月，4代表4个月）；复治方案为2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。而其他类型肺结核均建议1年疗程。对于病灶范围广泛合并糖尿病等情况在就诊医生的判断下是否延长疗程。另外个体化方案一般多需要延长。肺结核治疗的原则为早期、联合、适量、规则、全程的原则。由于肺结核治疗疗程长，不良反应多，而不规则治疗容易导致获得性耐药从而治疗更为困难，所以患者在结核病治疗过程中需定期复诊，监测药物不良反应及疗效。对于复诊的频次和监测的项目简单介绍如下：四联强化期（主要指前2月）治疗期间推荐复查的时间间隔不超过2周，巩固期（一般治疗2-3月后）复查时间间隔不超过1月，主要监测的药物不良反应项目含血常规，肝肾功能，尿常规，视力色觉（有条件还需监测视野），如用有喹诺酮类药物（如左氧氟沙星，莫西沙星等）还需要监测心电图，如用有注射类药物（如链霉素，阿米卡星，卷曲霉素，卡拉霉素等）还需要监测听力（卷曲霉素需监测电解质）。对于疗效的监测初治患者2-5-6月时需查痰涂片及培养，复治2-5-8月时需查痰涂片及培养，如有条件每月查痰涂片更好（因为部分复学证明需要痰涂片连续转阴才能开具，且每月查痰能更好的评估疗效）；影像学（胸片或胸部CT）一般初治在2-5-6月，复治2-5-8月复查，如果菌阴肺结核涉及诊断核实可缩短拍片间隔，一般诊断性抗结核治疗2月内需核实诊断。比较重要的是2月复查时一定注意取结核菌培养及药敏结果了解有无耐药。症状体征包括体重的评价也是复查相关内容，而对于出现的异常不适（尤其是严重不适）需及时就诊而不是等待到下次需要复查的时间点。对于特殊结核病，如支气管结核需定期行支气管镜介入治疗而增加复诊频次由主管大夫定，而胸腔积液及腹腔积液等需额外复查相关超声检查。出现药物不良反应根据主管大夫制定的复诊计划可能缩短复诊间隔。糖尿病医患结核病，和结核病相辅相成，治疗结核病同时一定要控制好血糖。掌握复诊的目的和时间间隔（一般主管大夫会交代下次复诊的时间，以大夫交代为准，而如果无药或异常不适需提前复诊），就需要按时复诊，如能固定大夫并提前联系好复诊最好，一般早晨空腹至医院挂号复诊，医生开具相关检查后待检查结果再找大夫开药，问清楚下次复诊时间及注意事项。遵医嘱停药后仍然需要3月后，6月后，1年后，2年，5年复查。本文系杨澄清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

耐药结核病，尤其是耐多药结核病越来越威胁着人类的健康。那么什么是耐药结核病，什么是耐多药结核病，他们之间有何区别？顾名思义，耐药是指引起结核病的结核杆菌对用来治病的抗结核药物产生抵抗性，耐药了。那么耐多药是不是就是对多种抗结核药物耐药就是耐多药结核病呢?其实，耐多药的概念没那么简单。抗结核药物数量不多，种类有限，而且各种抗结核药物的抗结核作用也强弱不等，其中最有效的两个杀菌药物就是异烟肼和利福平。只有当结核杆菌至少对异烟肼和利福平同时产生耐药性，我们才称之为耐多药结核病。不管你耐药种类再多，只要不同时对异烟肼和利福平耐药，我们均不能称之为耐多药结核病，而称之为多耐药结核病，而只对一种一线抗结核药物耐药我们称之为单耐药结核病，由于利福平耐药患者中极大部分合并异烟肼耐药，目前越来越重视利福平耐药结核病。与单耐药及多耐药结核病相比，耐多药结核病的治疗非常困难，治疗的疗程往往长达2年甚至更久，输液强化期长达6-8月，治疗的费用非常昂贵，药物不良反应非常多，而治疗成功率往往又非常低。根据抗结核药物的杀菌活性、临床疗效和安全性，我们将抗结核药物分为五组，其中第二组药物主要包括卡拉霉素、阿米卡星、卷曲霉素注射类抗结核药物，第三组主要包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等氟喹诺酮类药物，因为这两类药物为治疗耐多药结核病的核心药物，我们一般将耐多药结核病中再同时对任何一种注射类抗结核药物和任何一种氟喹诺酮类抗结核药物耐药，我们称之为广泛耐药结核病，而广泛耐药结核病治疗的成功率更低，难度更大。

28岁的石女士近一年反复咳嗽、喘气，严重时自己可听到肺部像吹哨子的声音，一直被诊断为“支气管哮喘”，在医院给予支气管哮喘治疗起初有一定的效果，但咳嗽、喘气仍然反复发作，行胸片等检查又都正常。11月份，石女士喘气又加重了，因为按照支气管哮喘治疗效果不好，来到武汉市肺科医院就诊，听诊器听诊患者右肺可闻及像吹哨子一样的哮鸣音，而左肺不明显，这种不对称性的哮鸣音在支气管结核中非常常见，门诊就非常肯定的告诉石女士你是支气管结核，做纤支镜后一目了然。入院做纤支镜后患者右侧严重的支气管结核，大量的干酪坏死物将右主支气管堵塞的严严密密，已经蔓延到主气管了，给予了及时的抗结核治疗及反复纤支镜介入治疗患者症状明显好转，气管内病变明显好转。如果再不及时治疗，右侧支气管严重狭窄可引起右肺不张，右肺毁损，可引起反复感染，咯血，喘气等，严重的可危及生命。支气管结核多发生于年轻女性患者，一般合并肺结核，但近年来发现，单纯的支气管结核也不少见，这些患者拍胸片并无异常，只有行纤支镜才能明确诊断。当你反复咳嗽，咳痰，喘气而一般常规的按照支气管炎，支气管哮喘治疗效果不佳的时候，一定要到专科医院行相关检查排除有无支气管结核可能，以免遗留严重的后遗症。

本期主题为“结核病潜伏感染（Latent tuberculosis infection)"翻译：武汉市肺科医院 杨澄清校对：结核病防治临床中心 姜晓颖结核病潜伏感染（LTBI）是一种由结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性免疫反应状态，临床上没有任何活动性结核病的征象。目前尚缺乏能够直接检测人体感染结核分枝杆菌的工具。结核病潜伏感染者没有活动性结核病，但可能在近期或很久以后发病，这个过程被称为结核病重新激活。潜伏结核感染者一生中重新激活的风险约为5-10%，大多数潜伏感染者在初次感染结核病后的第一个五年内发病。然而，危险因素的存在会大幅提高发病的风险。结核病潜伏感染的人细菌学检查是阴性的：诊断基于结核菌素试验（TST）阳性或血液（γ干扰素释放试验，IGRA）阳性结果，表面对结核分枝杆菌免疫反应阳性。然而，这些检测都有局限性因为他们无法区分是活菌引起的潜伏感染还是已治愈/疗的感染，也不能预测哪些人会发展为活动性结核病。结核病潜伏感染检测应该进行检测者：HIV感染者、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、接受透析的患者、准备器官或血液移植的患者和矽肺患者。应该考虑进行检测者：囚犯、卫生保健工作者、来自结核病高负担国的移民、无家可归者和吸毒者。不建议进行检测者：不符合以上情况的糖尿病患者、酒精依赖者、吸烟成瘾者和低体重者。TST或IGRAs都可用于结核病发生率估值为每10万人中少于100例（100/100000）的中等以上收入和高收入国家。在中、低等收入国家中IGRAs不应取代结核菌素试验。有结核病症状或胸部X线异常的人，在活动性结核病被排除之前，不应该进行潜伏感染治疗。结核病潜伏感染可以经过有效治疗以防止发展为活动性结核病，这对结核病潜伏感染者意义重大。目前现有的治疗方案可将潜伏感染发展为活动性结核病的风险减少60-90%。但存在一定的安全问题，主要是发生肝毒性。因此，建议接受结核病潜伏感染治疗的患者每月去医疗机构检查/复诊，以便进行临床监测。WHO推荐治疗方案6个月或9个月异烟肼每日一次3个月利福喷丁+异烟肼每周一次3-4月异烟肼+利福平每日一次3-4月利福平单药每日一次耐多药结核病接触者相较于给耐多药结核病接触者提供预防性治疗，更为推荐的是对耐多药结核病接触者是否发展为活动性结核病的情况进行至少两年严格的临床观察和密切监测。扩展LTBI的系统诊断和治疗是新终止结核病策略的组成部分，对于结核病低发病率国家尤为重要，因为这些国家中，很大一部分结核病病例是由于结核病潜伏感染再激活引起的。因此，WHO颁布了新的LTBI管理指南。我们应该认可这种干预的核心作用，应投入足够的资金以建立针对高危人群的规划方案。需要对具体情形进行成本效益评价，根据当地流行病学，制定相应的策略。应在国家卫生信息系统内建立并完善系统化的记录、报告和监督，以便有效监测LTBI的诊断、治疗和预后。研究空白研究空白包括如何能提供更好性能和预测值的的结核病重新激活的诊断试验，如何提供短疗程和更少不良反应的药物治疗方案。注：本文首发于2016.1.29 结核帮 微信平台，此为转载，欢迎大家关注结核帮微信平台（搜索公众号结核帮）了解更多结核病相关知识。由于网络咨询结核感染问题较多，特转载。↑结核帮微信二维码

世卫组织称，全世界每10人中约有3人感染结核分枝杆菌。这些受感染者一生中约5-10%会发展成为结核病患者。 免疫系统低下的人患结核病的风险较高。艾滋病毒携带者患活动性结核病的可能性是常人的26—31倍。认识结核病的一些要点 1、结核病是由结核分枝杆菌感染患病[U1]结核病分型包括:原发综合征[U2]、血型播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎及肺外结核。 2、肺结核传播方式：肺结核传染途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。[U3] 3、肺结核常见症状: 分为全身症状和局部症状。结核病在早期可以没有症状，亦可以没有相应的特异性体征。在结核病的中期和晚期症状就很明显，主要有乏力、午后低热、盗汗、原因不明的月经不调或闭经。还有食欲不振、消瘦、体重减轻等。肺结核病局部症状主要为咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。支气管结核局部症状的咳嗽咳痰、咯血可能更为明显。此外支气管结核的病变、支气管疤痕狭窄可导致支气管阻塞、管腔狭窄，病人会有呼吸困难、胸闷、胸骨后疼痛等症状。支气管引流不畅会继发感染会出现高热、咳黄浓臭痰等症状。[U4] 4、结核病常见检查1）结核病细菌学检查：痰涂片找抗酸杆菌；分枝杆菌培养+菌种鉴定+药敏试验； 2）影像学：X线电视透视、胸部平片、电子计算机摄影（CR或DR）、胸部CT、磁共振成像（MRI）等； 3）分子生物学检查；XpertMTB/RIF把一个简单并强大的分子检测引入传统的实验室配置。这个试验能用痰标本在2小时内直接获得结果,WHO推荐用于耐多药结核（MDR-TB）的早期诊断 4）免疫学检查：结核菌素试验（PPD试验）；[U4]γ干扰素释放试验（IGRAs），有两种方法QFT-GIT和T-Spot：QFT-GIT使用酶联免疫技术检测ESAT-6、CFP-10、TB7.7三个抗原刺激IFN-γ释放，而T-Spot则使用酶联斑点技术检测ESAT-6、CFP-10两个抗原刺激IFN-γ释放；结核抗体；结核蛋白芯片；TB-DNA；TB-RNA；Xpert MTB/RIF 。 5）结核病介入学诊断检查：[U5] 支气管镜检查或经支气管镜治疗、超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）及超声支气管镜引导下经支气管肺活检（EBUS-TBLB）在肺结核和支气管结核诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。其适应症主要包括：长期咳嗽、咳血痰、经影像学发现支气管管腔、肺内有占位病变或弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大，可经支气管镜支气管粘膜活检、刷检、支气管肺泡灌洗、EBUS-TBNA 、EBUS-TBLB等明确诊断。支气管镜对支气管结核患者支气管内干酪样坏死物清除、支气管结核患者支气管瘢痕狭窄经支气管镜球囊扩张治疗、支气管扩张患者支气管内脓性分泌物引流等技术对于支气管结核和结核性支气管扩张的治疗同样也发挥重要的作用。 近年来，电视胸腔镜在结核内科领域逐渐得到广泛应用。主要分为内科胸腔镜和外科胸腔镜。胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断价值高于常规胸膜穿刺活检。胸腔镜技术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的形状和范围，切除部分胸膜进行病理检查。弥漫性肺部病变，可以通过胸腔镜用切割缝合器，获取病理标本而明确诊断。 经皮穿刺肺活检技术在临床已应用百余年历史.。随着各种影像设备的发展、穿刺针和穿刺技术的改进以及病理诊断水平的提高，肺穿刺活检的成功率和诊断率明显提高，已成为肺部疾病诊断的重要手段。 5.肺结核诊断与鉴别诊断： （一）病史和临床表现 尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。 （二）诊断依据 1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。 2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。 （三）鉴别诊断 肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。 1）.肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。 2).肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学或血清抗体检测有阳性证据。 3).肺脓肿 肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。 肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。 4）.支气管扩张 有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发型肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。 5）.慢性支气管炎 老年慢性支气管炎症状酷似继发型肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。 6）.非结核分枝杆菌肺病 非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。 7）.其它肺感染病变 肺结核还需与肺结节病、血管炎、一些间质性肺炎如隐源性机化性肺炎（COP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）等相鉴别。 6、一旦诊断为肺结核、结核胸膜炎或疑似肺结核需要按照传染病防治法12小时内上传传染病卡。 7、健康宣教:A 防止呼吸道传播，做好痰管理，切记不要随地吐痰 。保持通风。做好对痰菌阳性患者管理，一般建议收住结核科病房管理。B 戒烟（吸烟者）。C增强免疫力。饮食：高维生素高蛋白饮食。休息，适当体育锻炼等。 8、结核病防治核心知识： 1）、肺结核是长期严重危害人民健康的慢性传染病。2）、肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染。3）、咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊。4）、不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播。5）、规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人。 9、药物治疗：治疗原则：早期、联合、规则、适量、全程。对常见结核药物副作用认识（后述），提高患者用药依从型，减少不规律用药导致继发性耐药患者发病率。 10、随访内容：疗效监测：痰涂片及培养，胸片（或胸部CT）等药物不良反应监测：每月复查血常规，肝肾功能（含尿酸），视力色觉（乙胺丁醇），听力（链霉素及其他注射药），心电图（喹诺酮类药物）。了解有无抗结核药物不良反应；定期评估疗效及核实诊断。 [U1]导致的疾病。结核病是慢性传染病，其临床症状和体征大多是非特异性的。然而，症状在结核病早期发现、诊断与鉴别诊断中就具有重要意义。 [U2]原发性肺结核 [U3]肺结核传染途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。 [U4]分为全身症状和局部症状。结核病在早期可以没有症状，亦可以没有相应的特异性体征。在结核病的中期和晚期症状就很明显，主要有乏力、午后低热、盗汗、原因不明的月经不调或闭经。还有食欲不振、销售、体重减轻等。肺结核病局部症状主要为咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等。支气管结核局部症状的咳嗽咳痰、咯血可能更为明显。此外支气管结核的病变、支气管疤痕狭窄可导致支气管阻塞、管腔狭窄，病人会有呼吸困难、胸闷、胸骨后疼痛等症状。支气管引流不畅会继发感染会出现高热、咳黄浓臭痰等症状。 [U5]结核病介入学诊断检查 来源： 周义（贵州遵义务川仡佬族苗族自治县人民医院） 杨澄清（武汉市肺科医院） 徐国纲（北京301医院） 马志明（广州市胸科医院）

肺是人体呼吸的重要器官，我们吸入空气排出人体的废气（二氧化碳）得以生存。由于肺与外界相通，俗话说“肺为娇脏”，指肺是人体最娇弱的器官之一，容易受外界病菌侵犯，最容易感染各种病原体从而导致肺部感染。病原体是指能感染人体的致病性微生物等，自然界存在数万种，如果感染肺部致病则叫肺部感染，我们也称之为肺炎。常见感染肺部的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等。肺部感染病原体致病，与这些病原体吸入呼吸道后对人体的攻击力强过人体的防御力有关。每种病原体携带的兵力与武器不同，以及每个人的防御力不同导致最终肺部感染的战况不同（疾病轻重不一）。攻击娇肺最常见的敌人是细菌，但细菌这个家族各类士兵千千万，其中有个历史悠久的世袭异族叫“结核君”，早在300万年前就开始攻击人类。目前全球1/4的人都被它攻击过成为结核潜伏感染，每年全球超过1000万人被它打败患有肺结核。为什么结核君这个异族与其他肺部细菌感染相比对人类危害如此之大？因为它具有：结核君可以乘坐飞艇（唾液、飞沫）自由攻击，当它成功攻破人肺脏患上肺结核后，可以在肺内大量繁殖，同时通过病人的唾液或飞沫传染给密切接触的人让他们也得结核病。结核君是地表最强“潜伏者”。当结核君准备攻击到人体但感觉防御顽强不易攻破时，它可以偷偷潜伏下来，让人毫无知觉，待人放松警惕则攻破人体防线。结核君不仅可以长期潜伏人体，就算它攻破人体防线时也常常逐步蚕食，时刻表现为正人君子形象，缓慢破防，常无任何症状，不易发觉。如不对防御能力不足的人定期做安全检查，很可能发现敌人时已大部分被破防，为时甚晚。结核君生命力非常顽强，不易被杀死，就如打不死的小强，在干燥的痰液内可成活6-8个月。如果已经攻入人体，要打败它一两种武器无能为力，常常至少需要四种武器（四种很强的药物一起用）方能战胜！结核君除了是地表最强“潜伏者”，同时也是最强“伪装者”。它攻击人体后常伪装成其他敌人，让人难分敌友，它常常模仿成其他细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肿瘤等各类肺部疾病，让医生们难以准确识别出这个罪魁祸首。有时会让医生错杀、误杀。肺结核危害如此之大，我们如何练就火眼金星识别肺结核与其他肺部感染呢？1. 对于可能遭遇到结核君的前线部队（活动性肺结核患者的密切接触者）以及防御脆弱人群（HIV感染者和艾滋病患者、免疫缺陷人群包括肿瘤化疗、透析者、器官移植或骨髓移植者、矽肺患者、使用免疫抑制剂治疗患者），我们需要进行结核菌的安全检查（PPD/IGRA和/或胸片）。2. 不伪装的结核君经常有慢性的咳嗽、咳痰，咯血或痰中带血，午后低热等症状，这时我们需要通过雷达系统中的“信号捕捉器”（免疫学检查如PPD/IGRA）确定有无结核菌侵犯；然后通过雷达系统中的“全景扫描”（影像学检查如胸片或胸部CT）全面而详细地展示肺部战场；最后通过雷达系统中的“瞄准器”（细菌性检查如抗酸染色、结核菌培养、分子生物学如TBDNA、TBRNA、Xpert等）锁定结核君。但更多的结核菌不讲武德，它可以伪装成正人君子（毫无症状），也可以伪装成凶神恶煞（其他细菌性急性肺炎出现高热、咳脓痰、呼吸困难等）与你周旋。3. 虽然目前科技发达，雷达常开，可以全景扫描（胸片或胸部CT），每场战役（肺部感染）清清楚楚。但我们也知道结核菌诡计多端，属于百变妖孽。比如通常肺结核有其喜欢出现的肺部位置，常爱钻洞（肺结核胸部CT常表现为空洞）打地道战，又爱爬树（肺结核胸部CT常表现为树芽征），还喜欢堆石头（胸部CT表现为钙化）当堡垒，经常打游击（胸部CT表现为多灶多态），与其他细菌性肺炎喜欢打阵地战有所不同（胸部CT大片状实变），但很多情况下会换一种形式表现出来。4. 当我们看到战场在肺尖或肺下叶背段或者遍地战场时，尤其是战场上可以看到地洞（空洞）、树枝树芽（树芽征）、石头（钙化）时，我们需要端起“瞄准器”精准识别结核君。除了常规的“狙击枪”，我们还需要利用“内窥式狙击枪”（支气管镜）和“穿甲弹”（经皮肺穿刺活检）等多种武器并用，精准识别结核君。总而言之，肺结核是一个需要我们时刻警惕的疾病。本文不仅揭示了其隐蔽性，也提供了有效的诊断和治疗策略。让我们携手，用知识武装自己，共同抵御这一健康威胁！供稿：武汉市肺科医院 杨澄清主任插图：体必康龙云仙来源：体必康

武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区给大家拜年了！祝大家新年快乐，龙年大吉！

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