治疗前 患者男,65岁,18年前踝关节扭伤病史,具体骨折与否不详。18年来踝关节逐渐出现疼痛,行走困难。 治疗后 治疗后0天 患者踝关节创伤性关节炎,采用经腓骨入路,切除腓骨下段,暴露胫距关节面、距跟关节面,空心钉固定。
在门诊,经常有膝关节疼痛患者,经多项检查未发现明显异常,最后进行了膝关节核磁共振检查,报告提示:膝关节周围骨髓水肿等。患者问我:“什么是骨髓水肿?是骨髓肿了吗?向患者解释软组织水肿很容易,但是向患者解释骨髓水肿,确实很难。 什么是骨髓水肿 骨髓水肿这个名词,是随着磁共振技术的应用而出现的,“ 骨髓水肿”并不是真正的骨髓“肿”了,只表示局部含水量增加。只有在MRI检查中才能发现这种现象。在常规的X线片和CT等影像学检查难以检查出来,其在MRI上与软组织水肿的影像学改变相似,故称为骨髓水肿。 骨髓水肿的实质 “骨髓水肿”并不是独立的疾病,只是某些疾病中的表现之一或某一阶段。就像关节腔积液不是一个独立疾病一样。外伤造成的骨髓水肿通常称为骨挫伤,这是由于骨小梁的微骨折,引起局部的出血水肿和局部微细结构的改变。 骨髓水肿的诊断 MRI是目前诊断、评价骨髓水肿的最佳手段。疼痛的程度与骨髓水肿的严重程度相一致,随着MRI骨髓水肿严重程度的减退,患者的疼痛的程度也相应减轻。 骨髓水肿的病程 骨髓水肿病程可分为3个阶段。第一阶段:疼痛迅速加重,到最后活动功能受限接近1个月。第二阶段:疼痛到达一个较平稳的阶段且持续1一2个月,在此阶段骨质疏松可以被放射学检查发现。第三阶段:患者症状逐渐缓解,X线片显示骨质重塑,这一过程持续约4个月。该病常表现为自限性,病程为4-24个月,平均时间约为6个月。 骨髓水肿的治疗 发现膝关节周围骨髓水肿,首先应查明病因,积极治疗原发病。对于无明显病因的骨髓水肿,应充分卧床休息,避免关节负重,休息时间要足够长(骨髓水肿一般会在六个月左右才能消退,疼痛持续可能达3-6个月,甚至更长),必要时口服非甾体类抗炎止痛药物,辅以局部理疗等。在中医治疗上温阳利湿的中药内服。有研究显示,对于特发性骨髓水肿,冲击波也能取得良好的治疗效果。
大家都知道消炎镇痛药物能够有效的治疗膝关节周围的疼痛,甚至有的大夫,把消炎镇痛药物当作治疗各种类型膝关节疼痛的首选药物,但是有一种膝关节痛叫做药物性膝关节痛。药物引起的关节肿胀、疼痛及进行性软骨及骨的损害称为药物性关节病;在门诊常见的药物性膝关节痛中,有两类药物容易引起膝关节痛,需要引起大家的注意,首先是喹诺酮类药物,其次是消炎镇痛药。喹诺酮类药物引起关节损伤所致的病理组织变化主要是关节软骨的肥厚、水泡样变、颗粒样变性、关节腔内的非炎性渗出;消炎镇痛类药物如消炎痛,这些药物能抑制前列腺素的产生,而骨质修复是以前列腺素致炎症为动力的,因而也妨碍软骨下骨的修复,从而加重关节的原有退变过程而引起药物性关节病。喹诺酮类药物中的环丙沙星、氟哌酸等对关节有一定的损害,特别是承重的关节;长期的、大剂量的应用消炎痛或其他消炎镇痛药物可以使患病关节加速破坏,该类药物能抑制急性、慢性炎症过程的临床症状和进展,但实际上不能治愈疾病。服用喹诺酮类药物患者如出现关节肿胀、疼痛、行走困难以及各类慢性关节疾病,长期应用消炎痛等止痛药后出现关节面进行性破坏,在排除其他关节疾病的情况下,可考虑本病。防治措施:避免滥用止痛药物和消炎镇痛药物,严格掌握用药时间和剂量,密切注意观察膝关节的症状,一旦出现关节肿胀、疼痛应立即停药卧床休息,一般停用该类药物后,症状均可消失,不遗留后遗症。
髌骨的前世和今生髌骨在全身206块的骨头中,占据着耀眼的位置,关于它的称谓有历史典故为证,据传,孙膑和庞涓都是鬼谷子的学生,庞涓嫉妒孙膑的才能,把孙膑的“膝盖骨”挖掉,人们为了纪念孙膑,故称“膝盖骨”为“髌骨”;它又是全身最大的籽骨,位置表浅,周围无重要的血管神经,容易暴露,所以骨科医生又叫它“住院医师骨”,意思是住院医师要求最起码会做髌骨骨折手术。髌骨的运动位置 髌骨在膝关节前侧,股骨远端的沟槽内滑动,髌骨在股骨远端沟槽内的位置不同,都会引起膝关节前侧疼痛,这三种常见的髌骨在膝关节沟槽内的位置引起的膝关节前侧疼痛,又有不同的称谓,它们分别是:髌骨软化症、髌股外侧高压综合征、髌骨复发性脱位。髌骨软化症 髌骨软化症又称髌骨软骨软化症,是以膝关节前侧疼痛为主要特征的疾病,髌骨在股骨髌沟轨道内正常滑动,早期症状仅为膝关节酸软、上下楼梯膝关节乏力,或疼痛,休息后缓解、运动后加重;多见于四十岁左右的女性,与上下楼梯、上下坡、穿高跟鞋等运动过度有关。髌股外侧高压综合征 髌股外侧高压综合征是由于髌骨无脱位的长期向外侧倾斜造成外侧髌股关节压力增高而出现的一系列症状,常表现为膝关节前外侧疼痛,女性发病率高于男性。膝关节屈曲活动引起的髌骨疼痛。 复发性髌骨脱位 复发性髌骨脱位可发生于严重的初次髌骨脱位后,随着发作次数的频繁,髌骨向外侧脱位的趋势越严重,患者多为10~17岁女性,通常表现为持续性钝痛伴间歇发作的剧烈刺痛,可伴有不稳感、打软腿、髌骨摩擦音及关节肿胀。站好位,归好队 髌骨的“站位”不同,都会导致膝关节前侧的疼痛,站的位置不同,虽然都是膝关节前侧疼痛,但是疼痛的症状也是有差别的,需要细细鉴别哦。
玻璃酸钠诞生已经有85个年头,而它被大家所熟知不外乎是各种医学广告的宣传和人们对医学科普知识的认识。它被很多膝关节疼痛患者传为治疗膝痛的灵丹妙药,事实是这样的吗?什么是玻璃酸钠,玻璃酸钠有什么作用?它适合什么样的人群?有什么注意事项?下面我为大家一一道来。什么是玻璃酸钠? 85年前,Meyer等发现玻璃酸钠广泛分布于人和动物各组织的细胞外基质(如玻璃体、关节滑液、滑膜、软骨等),是一种高分子量多糖,大家可能不一定懂它到底是什么,但是问起年轻貌美的女士一问一个准,就是美女口中所说的玻尿酸。目前,透明质酸钠被广泛地应用于保养品和化妆品里,是公认的保湿效果最理想的产品,被称为理想的天然保湿因子。玻璃酸钠有什么作用? 人的膝关节腔内有一些关节液,正常情况下只有3-5毫升的量,但作用可不小。它与我们的关节软骨共同构成了正常情况下几乎没有摩擦损耗的膝关节。而玻璃酸钠就是正常的关节滑液的重要组成部分,往往被形象的称之为汽车的润滑油,它帮助软骨应对磨损,相辅相成配合默契。 玻璃酸钠的适应症 玻璃酸钠的疗效也存在个体差异,对于轻度的骨性关节炎患者效果相对明显,对于中度乃至重度骨性关节炎患者效果欠佳。同时玻璃酸钠见效较慢,很多患者首次注射后2-3周才感觉慢慢见效。判断玻璃酸钠对膝关节炎是否有效之前,可以先确定膝关节的退变阶段,同时根据注射后时间进行判断。玻璃酸钠的差别 目前国内和国外都有所谓的玻璃酸钠,价格各异,虽然都叫玻璃酸钠,目前还没有确切的证据证明那种更好。国内的患者大都认为进口的比国产的好。玻璃酸钠注射部位 关于注射部位,使用说明书上都建议在膝眼处注射,但是本人感觉,从膝关节髌骨外上缘处进针更安全,更有利于药物在关节腔内充分利用。玻璃酸钠的副作用 注射感染比较少见但后果极为严重,所以注射时一定要严格无菌操作。注射玻璃酸钠的副作用通常不严重,如注射点疼痛、短时间内肿胀、短暂的关节内疼痛等,一般冷敷、休息或者口服非甾体抗炎药可以缓解。玻璃酸钠的注意事项 对于关节肿胀的患者要慎重;明确的关节肿胀是因为骨性关节炎造成的,就可以使用玻璃酸钠。局部皮肤感染或者关节活动性感染、不明原因的关节肿胀都不建议做关节注射。结束语 膝关节的疼痛原因千差万别,正确的诊断是治疗的前提条件;同样是膝关节骨性关节炎,也有不同的治疗方案,没有治疗一个疾病不同阶段的灵丹妙药,发现膝关节疼痛短期内不能有效缓解,及时找专业的膝关节大夫诊断和治疗,尤为关键。
在坐门诊,值班医生电话打过来,“主任,XX病人髋关节置换术后第四天,今天突然手术侧下肢水肿”我的第一反应是患者出现了下肢静脉血栓,“赶紧申请床旁下肢彩超,尽量减少搬动病人”彩超检查结果回示:“双下肢动静脉血流通畅,未见血栓形成” 我知道这个病人是个老年患者,骨质疏松,术后第三天进行术后拍片复查,我的第二反应是:病人在搬动过程中出现了假体周围骨折;我告知值班大夫:“检查患肢,看是否出现异常活动或者纵轴叩击痛”,值班大夫检查后说:“患肢没有出现下肢异常活动和患肢纵轴叩击痛”接下来,我的第三反应是:老年患者,术前禁食加上术后食欲不佳,卧床,老年人怕麻烦家人,尽量少食减少对家人造成护理上的麻烦,患肢水肿是可能出现了营养不良低蛋白血症,立即建议明晨查肝功能和血常规。同时,检查医嘱和化验检查结果,患者因多发性脑梗塞住院后,一直给予抗凝药物,每天两次皮下注射。检查患肢:患肢水肿,但不是凹陷性水肿,小腿也轻度肿胀。第二日空腹急查肝功能检查结果未见明显异常,血常规检查结果示:HGB 44g/L,HCT 0.13.考虑患者为患肢术区出血所致,立即给予少量多次输血,复查血常规,HGB、HCT逐渐恢复正常,患肢肿胀逐渐消退。思考:1、出现非预期问题,清晰的思路是最重要的;2、思考出现的问题可能的原因,并想办法去证实它;3、如果不能用自己的医学知识去解释它,及时的请求上级,必要时多学科会诊是必要的。
一、概述膝关节滑膜炎的分类,按中医的八纲辩证,分为寒湿痹阻,湿热内蕴,和平性滑膜炎,寒湿内阻和湿热内蕴在很多医籍中多有论述,平性滑膜炎却很少论述。二、寒湿痹阻型滑膜炎的证治对于寒湿痹阻型滑膜炎,此处“寒”分两种类型来讲;古代医家都遵“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,此处的“寒”为外邪,主治症状为:膝关节怕寒,疼痛相对较重,缺少全身症状,轻度关节肿胀,或者肿胀不明显,此种证型相对少见,或者多按寒湿痹阻之骨性关节炎论治,应用经方:麻黄加术汤;还有一种寒湿痹阻型滑膜炎,此种类型的膝关节滑膜炎,症状为:膝关节隐隐作痛,热敷症状明显减轻,膝关节轻度肿胀,全身一派阳虚表现,多为神疲乏力,精神不振,大便溏泄等;各项化验指标基本正常,影像学表现除关节积液外,其它无明显异常;此种证型的膝关节滑膜炎为阳虚而寒的寒湿痹阻型滑膜炎,在《伤寒论》中第174条有论述:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。该方为治疗寒湿痹阻型滑膜炎的经方,附子擅长除湿痹,桂枝尤善利关节。增加二味用量,更专于治疗风湿关节痛。外邪易去,阳虚难调,故此种类型的滑膜炎治疗相对比较困难。三、湿热内蕴型滑膜炎的证治对于湿热痹阻型的滑膜炎,也分为两种类型;此种关节的滑膜炎,病因明确,症状清楚,病人全身关节疼痛,以膝关节肿痛为甚伴关节积液,多为汗出当风,久伤取冷,寒而化热,出现的湿热症状;《金贵要略·痉湿暍病》第21条:病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。湿热痹阻型的膝关节滑膜炎的第二种类型,多为恣食肥甘厚腻、辛辣刺激等食物,饮酒过度等,或者久居湿地,郁久化热,症状为:膝关节红肿热痛,得寒痛减,相当于现代的类风湿性关节炎的急性期、风湿性关节炎和痛风性关节炎。方选:二妙散加减,该方出自《丹溪心法》。四、平性滑膜炎的证治平性膝关节滑膜炎,是相对于寒湿痹阻、湿热内蕴之膝关节滑膜炎而言,这种类型的膝关节滑膜炎,没有明显的虚实、寒热征象,多为过度劳累,久行导致膝关节内机械性损伤所致,主要表现为膝关节肿胀,活动后加重,休息后减轻,需要用现代医疗器械检查,进一步证实损伤的部位和原因,单靠中药效果欠佳。 总之,膝关节滑膜炎的分型不同的医生根据个人的经验有不同的分法,治疗方案也有不同,中医讲究以证类药,以证测药,以药测证,希望通过该病的论述能够在治疗膝关节滑膜炎方面取得更好的疗效。
半月板损伤要尽早治疗 膝关节半月板损伤比较常见,多数具有明显外伤史,急性期膝关节有明显疼痛,肿胀,关节屈伸活动障碍,急性期过后,肿胀可逐渐消失,但活动时关节仍有疼痛,部分病人有“交锁”现象;(受伤时病人常感到“咯嗒”一声,伤膝立即像有东西卡住了不能动弹,称为“交锁”,而且非常痛.经慢慢恢复后,又无意中听到“咯嗒”一声,膝关节立即恢复伸屈,称为“开锁”,疼痛也随之减轻),下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显,严重者可跛行或屈伸功能障碍,或在膝关节屈伸时有弹响。 撕裂的半月板 修复后的半月板 半月板属于软骨当中的一种,是缺少血运的,所以损伤之后自愈的可能性非常低,特别是对于一些撕裂比较严重的患者来说,康复的可能性就更低了。半月板损伤之后要及早的进行治疗,不能耽误,耽误的时间越长对,身体的伤害也就越大,半月板也就更难好起来。 半月板损伤是否需要手术治疗跟早期还是晚期损伤并没有直接联系,主要看损伤的类型和程度。一般磁共振会给我们明确的半月板损伤类型和程度。磁共振III度以上半月板损伤我们称之为半月板撕裂,这种损伤无论是在早期或者晚期,一旦发现要尽早手术,否则随着您的活动和运动,撕裂会越来越大。半月板损伤虽然是一种常见病,但千万不能忽视它的及时和正确的治疗,否则会失去最佳的治疗时机,产生医生和患者都不愿看到的不良结果。 对于半月板损伤的治疗观念,最重要的共同点就是:1、 越早治疗越好,2、 能缝合就缝合;3、 不能缝合的话,能尽可能的多保留就多保留;4、 能留一点就留一点;最后一条也是至关重要的一条,就是:5、 一定要尽早找经验足够的专业医生就诊,既不能嫌麻烦不就诊,也不应随便找个医生看,因为这是患者能够实现前4条治疗原则的前提和保障。 半月板损伤,越早治疗效果越好。
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