大庆油田总医院消化内科科普号

结合2000年欧洲Maastricht22共识报告和2003中国共识意见 , HP感染根除的指征分为以下几类: (1)绝对适应证(必须治疗) : ①消化性溃疡,不论溃疡活动或静止,不论有无并发症或因其

2017-09-10导语痛风病史的病人，一般术后容易复发，那么痛风病人的低嘌呤饮食究竟有哪些？来源：宋宝林谈泌尿微信号正常人嘌呤摄入量可多达600～1000毫克／日，而痛风患者在关节炎发作时每日不宜超过100～150毫克。高尿酸血症尤其是痛风患者应该采取低嘌呤饮食。那么，医生常说的低嘌呤饮食又是什么意思呢？让我们来一起看看：低嘌呤饮食是指要减少嘌呤的合成。嘌呤是核蛋白的组成物质，是尿酸的来源。根据食物中嘌呤的含量，我们可将食物分为低嘌呤食物（每100克食物含嘌呤小于25毫克）、中等嘌呤食物（每100克食物含嘌呤25～150毫克）和高嘌呤食物（每100克食物含嘌呤150～1000毫克）三类。1、常见的低嘌呤食物（1）主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。（2）奶类：牛奶、乳酪、冰琪琳等。（3）荤食：蛋类以及猪血、鸡鸭血等。（4）蔬菜类：大部分蔬菜均属低嘌呤食物。（5）水果类：水果基本上都属于低嘌呤食物，可放心食用。（6）饮料：苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。（7）其它：酱类、蜂蜜。油脂类（瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。2、常见的中等嘌呤食物（1）豆类及其制品：豆制品（豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、黄豆芽。（2）肉类：家禽家畜肉。（3）水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。（4）蔬菜类：菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。（5）油脂类及其它：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。3、常见的高嘌呤食物（1）豆类及蔬菜类：黄豆、扁豆、紫菜、香菇。（2）肉类：家禽家畜的肝、肠、心、肚与胃、肾、肺、脑、胰等内脏，肉脯，浓肉汁，肉馅等。（3）水产类：鱼类（鱼皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼）、贝壳类、虾类、海参。（4）其它：酵母粉、各种酒类，尤其是啤酒。低嘌呤食物可放心食用，中等嘌呤食物宜限量食用，而搞嘌呤食物应禁用。一般，碱性食物所含嘌呤比较低，如芥菜、花菜、海带、白菜、萝卜、番茄、黄瓜、茄子、洋葱、土豆、竹笋、桃、杏、梨、香蕉、苹果等，应多吃。而高嘌呤食物会促成高量的尿酸。因此，应尽量避免。低嘌呤饮食原则：1、应供给足量的碳水化合物和脂肪，蛋白质及盐量要控制。可选用大米、玉米、面粉及其制品（如馒头、面条、面包等）。如对心肾无不利影响，应多饮水，每日饮水量应保持2000-3000毫升，增加尿量（最好每天保持1500毫升左右），以促进尿酸排泄及结石形成的。蛋白质每日摄入量0.8～1.0g/kg体重为宜，每日蛋白质供应量可达60g左右。以牛奶和鸡蛋为主，可适量食用河鱼，也可适量食用瘦肉、禽肉，但最好是切成块煮沸，让嘌呤溶于水，然后去汤再吃。每日盐不超过6g为宜，一般控制在2～5克左右。2、烹调方法多用烩、煮、熬、蒸、汆等，少用煎、炸方法。食物应尽量易消化。3、多选用富含维生素B1及维生素C的食物。可用食物：米、面、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。蔬菜除龙须菜、芹菜、菜花、菠菜外，其他均可食用。4禁用肝、肾、脑、蛤蜊、蟹、鱼、肉汤、鸡汤、豌豆、扁豆、蘑菇等，各种强烈的调味品及加强神经兴奋的食物如酒、茶、咖啡、辣味品等。豆类制品限食为宜。痛风患者还须禁酒，尤其是啤酒最容易导致痛风发作，应绝对禁止。

2017-08-24消化界2017年5月19日在南昌正式发布了《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》这是至今国内最新最具权威诊治幽门螺杆菌（HP）的专家达成的一致共识，阅读此文，让你了解国内诊治幽门螺杆菌现状。此文公布了我国自然人群幽门螺杆菌感染调查结果：卫生条件差的集体生活的儿童中Hp感染可高达64.39%，Hp感染主要与生活环境和生活习惯有关，人传人是重要的传播途径。孩子的Hp感染主要来自年长的家庭成员。家庭人口越多，Hp感染率越高。在外就餐多者、个人卫生习惯不好者、饮用污染水者易发生Hp感染。而经济条件越好和文化程度越高者，Hp感染率越低。幽门螺杆菌是致病菌，会导致多种疾病专家一致认为生长在胃窦部黏膜内的幽门螺杆菌，符合鉴定传染病病原的Koch法则，是一种传染病菌，可在人与人之间传播，现已明确与下列多种疾病的发病有关。（1）非萎缩胃炎，萎缩性胃炎，淋巴细胞性胃炎等；（2）胃溃疡，十二指肠球部溃疡；（3）胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；（4）胃少见病：增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等；（5）胃外疾病：缺铁性贫血、血小板减少症、维生素B12缺乏症等。哪些情况时需要幽门螺杆菌筛查和治疗？专家认为对有下列临床特征的人群进行筛查，对阳性者进行根除治疗并能从中获益。（1）胃痛胀等消化不良症状，对症治疗无效；（2）糜烂、出血、萎缩性胃炎、异型增生、肠化；（3）胃十二指肠溃疡，无论有否症状或并发症；（4）胃癌家族史、或胃癌切除手术后；（5）长期服用质子泵抑制剂、非甾体类抗炎止痛药、低剂量阿司匹林等；（6）胃MALT淋巴瘤、淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病等；（7）缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素B12缺乏症等。目前常用诊断幽门螺杆菌方法选哪个好？胃镜检查胃镜检查并不能直接看到幽门螺杆菌，需在胃镜下钳取1-2胃窦黏膜组织置入含尿素试液中，数分钟后如变为红色，证明有幽门螺杆菌，这种方法称快速尿素酶试验。专家认为胃镜检查时应常规进行幽门螺杆菌检查，除非不能活检。也可将活检胃黏膜送病理科切片检查，通过染色在显微镜下直接观察到有否幽门螺杆菌。专家一致认为我国是胃癌高发区，尤其对35岁以上的人群为了不遗漏胃肿瘤诊断，首选胃镜确定胃的病因和幽门螺杆菌。与国外相比，我国胃镜检查收费低、普及率较高，胃镜检查是可行的。确定治疗效果，根据病员意愿不一定用胃镜复查，但胃溃疡、异型增生等病变的复查应用胃镜方法。呼气检查：常用13C或14C尿素呼气试验检查幽门螺杆菌，优点是无胃镜痛苦，缺点是不能明确胃病的病因。由于简单方便、无痛苦，专家推荐用于治疗后判断幽门螺杆菌是否被根除。有条件的医院，还可通过化验大便中幽门螺杆菌（单克隆粪便抗原试验）也可作为疗效判断的替代方法。血液检查：血液检查的是幽门螺杆菌的血清抗体，只能说有过细菌感染，不能说现在是否有幽门螺杆菌，不常规用于判断是否需要根除治疗和疗效评估。在某些特定情况如消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重胃黏膜萎缩和抗幽门螺杆菌药物治疗后，胃镜或呼气试验查可能会出现假阴性，采用血清抗体可视为现症感染进行治疗和疗效判断。常用检查方法比较快速尿素酶试验13C或14C尿素呼气试验血清幽门螺杆菌抗体检查方法胃镜活检服药呼气抽血化验介入检查介入性非介入非介入痛苦性有无无结果敏感性>98%>98%85-92%结果特异性>99%>98%79-93%确定现症感染能能不能确定胃病病因能不能不能疾病影响:胃MALT相关淋巴瘤萎缩性胃炎细菌分布影响假阴性细菌范围影响假阴性不受影响半年内未用药治疗视为现症感染尿素酶活性影响上消化道出血质子泵抑制剂、抗生素、铋剂某些中药酶活性受影响假阴性酶活性受影响假阴性不受影响可用于疗效评估不适合人群不愿胃镜不能胃镜不能活检消化道梗阻者C14不用于孕妇幼儿无禁忌根除幽门螺杆菌能够降低胃癌发生风险吗？专家一致认为幽门螺杆菌感染是预防胃癌最重要可控的危险因素，90%的非贲门部胃癌与幽门螺杆菌有关。尽管仅有1%会发生胃癌，但我国人口基数很大，又是胃癌高发区，对有胃癌家族史人群，早期定期筛查和根除治疗非常有价值，成本-效益比高。胃肿瘤高发区胃萎缩、肠化生发生年龄低，30岁前已有近50%萎缩，在发生前根除治疗更能有效地降低风险，根除后每年约5%再感染，10年会有70%以上的人再感染，定期复查和治疗很重要。早期胃癌内镜手术切除后、胃癌术后也要定期检查和治疗预防复发。目前常用于幽门螺杆菌治疗的药物有哪些？专家一致推下列药物用于治疗幽门螺杆菌，如下表。药 名 用法用量 备 注质子泵抑酸剂艾司奥美拉唑20mg, 2次/日餐前抑制胃酸分泌抗生素增敏糜烂溃疡愈合雷贝拉唑10-20mg,2次/日餐前奥美拉唑20mg,2次/日餐前兰索拉唑30mg,2次/日餐前潘托拉唑40mg,2次/日餐前艾普拉唑5mg,2次/日餐前铋剂枸橼酸铋钾220mg,2次/日餐前抗生素增敏根除率提高胶体果胶铋200mg,2次/日餐前抗生素阿莫西林1.0克,2次/日餐后耐药率0-5%青霉素过敏不用克拉霉素0.5克，2次/日餐后耐药率20-50%甲硝唑0.4克，3次/日餐后耐药率40-70%左氧氟沙星0.2克，2次/日餐后耐药率20-50%初次治疗不用呋喃唑酮0.1克，2次/日餐后耐药率0-5%购药较困难四环素0.5克，3次/日餐后耐药率0-5%购药较困难治疗后如何确定幽门螺杆菌是否根除?治疗后常规进行检查，如幽门螺杆菌消失可确定为根除。由于尿素酶敏感性受药物影响较大，除血清学和分子生物学检测外，幽门螺杆菌复测前必须停用质子泵抑酸剂至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周，进行幽门螺杆菌复查间隔4-6周才准确。推荐评估疗效首选方法是13C或14C尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选，根据病员意愿也可选择胃镜复查快速尿素酶试验。幽门螺杆菌未能根除的如何补救治疗？4-6周后复查幽门螺杆菌仍然阳性，即初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗，补救方案原则上不重复原方案，选用以前未用过的药物和方案，方案的选择需根据抗生素耐药性、个人用药用、药物疗效、药物费用、不良反应和可获得性考虑。如何预防幽门螺杆菌专家都强调，同其他消化道传染病一样，幽门螺杆菌感染预防的关键是把好“病从口入”这一关。如要做到饭前便后洗手，饮食尤其是进食生冷食品讲究卫生，集体用餐时采取分餐制和公筷是非常重要的预防措施。此外专家还强调，由于生活无规律、饮食不合理、工作压力大，导致胃病患者逐年增加，占消化科门诊40%。过去是“饿”出来的胃病多，现在是“累”出来的胃病多。教师、司机、白领、交警、私营业主、环卫工人、记者、学生等是最容易产生胃病的人群，这与都市人过度紧张的生活和工作、不健康的生活方式有关。很多人白天工作强度大，夜晚还要熬夜。年轻人不注意饮食起居规律，快餐、宵夜、过量饮酒、毫无顾忌地吃海鲜及辛辣生冷食物等，其结果必然导致胃肠“不堪重负”，出现慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、功能性消化不良等。所以最好别再让胃“受累”了。

患者女性，30岁，主因恶心、呕吐6个月就诊。患者症状逐渐进展至早饱、上腹痛以及体重减轻40磅（约18kg）。CT检查显示，胃窦部有一3 cm大小肿物，并有胃周淋巴结肿大（图A）。内镜检查证实胃窦部3 cm大小的黏膜下肿物，活检未能确诊。为明确诊断患者转入我院进行进一步检查。（图A CT检查所见） 入院体格检查：患者腹部肥胖，腹软，上腹部轻压痛，肠鸣音正常。 实验室检查未见明显异常。家族史无特殊。 复查胃镜显示：胃窦部存在一3 cm大小的不规则黏膜下病变并延伸至幽门（图B）。（图B 复查胃镜所见） 超声内镜检查显示：边界不规则的异质性病变约3×2 cm大小，具有高回声特征（图C）。病变位于黏膜下层，未累及黏膜肌层。发现2个胃周淋巴结，较大的测量为8mm。EUS指导下细针抽吸病变无法确诊。（图C 超声内镜检查所见）考虑患者的症状、体重减轻以及EUS的表现，请外科会诊，进行病变切除术。 请问： 你的初步诊断以及诊断依据是什么？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励 ）答案公布切除的标本显示异位胰腺伴反应性淋巴结肿大，没有发生恶变（图D）。高倍视野显示在胃平滑肌有内分泌（图E）和外分泌胰腺成分（图F）。讨论 异位胰腺是指在正常胰腺组织外发生孤立的胰腺组织，它和正常的胰腺组织没有解剖学关系，拥有独立的血液供应和神经支配。异位胰腺是一种先天性异常，发生于胰腺组织与胰腺正确部位分离时，在前肠扭转期间沉积于整个消化道。异位胰腺较常以脐状、黏膜下肿块的形式发生于远端胃和十二指肠，但是其外观有可能存在差异，并且可发生于胃肠道任何位置。异位胰腺往往没有症状，可在上消化道内镜检查和手术时偶然发现。异位胰腺的EUS特征包括异质性外观，伴低回声和高回声特征，边界不清。 考虑到异位胰腺可能有症状并表现为溃疡和出血、肠套叠、甚至恶变很重要。有人报告胃出口梗阻是异位胰腺的一种罕见并发症。有症状的异位胰腺要通过手术治疗。 偶然发现的异位胰腺的治疗存在争议，如果通过创伤性较小的方法无法明确诊断，则有必要进行切除。最近，有人描述EUS评估继以内镜下套扎圈套器息肉切除术是一种安全有效的诊断方法，同时可以切除异位胰腺组织。 该病例报告了继发于异位胰腺导致的胃出口梗阻，是胃出口梗阻的一种罕见原因。鉴于发生伴随反应性淋巴结肿大，局部组织炎症、水肿和肌肥大有可能最终进展导致胃出口梗阻，患者接受了手术切除治疗，顺利康复，且恶心和呕吐等临床症状最终消退。

患者男，81岁，因上腹痛伴恶心呕吐1周入院。患者1周前无明显诱因下出现上腹痛，伴进食后呕吐，呕吐物为胃内容物伴少量咖啡色液体，伴反酸、嗳气，大便2～3日一次，无黑便及黏液血便，无腹泻，无畏寒、发热。

患者女，29岁，因进行性吞咽困难1个月余入院。患者既往体健，家族史无特殊，起病时表现为进食后呕吐，随后发展为饮水困难，伴乏力、纳差，体质量减轻10 kg，无腹痛、声嘶、呛咳、头晕、头痛和肢体的感觉异常及活动受限。曾于当地医院行咽喉镜检查无异常发现。 入院查体未发现明显阳性体征。 胃镜检查时内镜先端不能插入食管，以疑似食管癌收治我院消化内科。血糖10 mmoL/L(持续补液中查)，钾3.17mmol/L，其他辅助检查结果均正常。 由于普通胃镜检查时内镜先端在食管入口插镜困难，遂改行无痛胃镜检查。术中见咽部无异常，无食管插入困难，全食管无新生物、溃疡，无食管异常蠕动，胃及十二指肠球部、降部无异常。未进行上消化道造影及食管动力检查。 我们根据内镜检查结果，考虑患者有口咽性吞咽困难的可能，遂请神经科会诊，结果示患者双侧眼睑无下垂，双瞳圆形等大，直径3.5mm，光反射存在，眼球的各项运动不受限，无水平眼震及垂直眼震，无复视，角膜反射存在，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏右，悬雍垂偏右，咽反射消失，肌力5级，肌张力正常，双侧面部、躯干、四肢的痛、温、触觉对称存在，双上肢肱二头肌反射(＋)，双上肢肱三头肌反射(＋＋)，桡骨膜反射(＋＋)，双下肢膝反射(＋＋＋)，双下肢跟腱反射(＋＋)，右下肢Chaddock征(＋)，右侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性，左下肢无病理征。 结合神经科会诊结果，我们考虑患者存在脑干病变的可能性比较大，遂追加头颅磁共振检查，结果示Chiari畸形I型、寰枕融合畸形。明确诊断后转脑外科行手术治疗，术中见枕骨大孔与寰椎融合，并压迫小脑半球及颈髓。术后2个月随访，患者可以缓慢进食固体食物，吞咽困难较术前有所缓解，但未完全消失。 讨论 吞咽困难的病因有咽和食管的机械性阻塞或动力异常。根据吞咽困难的部位，将其分为口咽性吞咽困难和食管性吞咽困难。 口咽性吞咽困难的病因很多，包括上食管括约肌的动力异常、神经肌肉疾病及神经疾病、骨骼肌疾病以及局部损害。通常口咽性吞咽困难的患者，胃镜检查食管无异常发现。口咽性吞咽困难有特殊形式的临床表现，表现为吞咽时患者感觉不能启动吞咽，或食物停留不能进入食管，如为液体则吞咽后立即进入鼻咽部反流进入气管或鼻腔，严重时不能咽下唾液导致流口水。神经肌肉疾病及神经疾病所致吞咽困难有其独特的临床表现，一般先出现饮水呛咳，后期才会出现固体食物的吞咽困难，体检如显示神经-肌肉病体征对诊断有利。而颈部手术瘢痕，甲状腺肿大或颈部淋巴结肿大均可以解释患者的口咽性吞咽困难。对于怀疑口咽性吞咽困难的患者首先应进行仔细的喉部检查，以确定病损是否在舌根或下咽部。 本例吞咽困难的患者，院外进行咽喉镜检查未发现异常，胃镜检查中因食管入口插镜困难转诊至我院。在我院行普通胃镜时仍有食管入口处插镜困难，笔者继而对患者进行无痛胃镜检查，发现食管及下咽无异常。患者全麻清醒后嘱其饮水30ml，发现患者除最初能吞咽少量水之外，多数水从患者鼻腔溢出，结合患者病史及胃镜检查结果，我们考虑患者为口咽性吞咽困难。经神经科会诊发现，患者有神经系统的阳性体征，考虑脑干病变可能。经头颅磁共振检查诊断Chiari畸形I型。该患者外科手术后症状缓解，结合病史、体征我们可以确认Chiari畸形是导致该患者出现吞咽困难的病因。患者在清醒状态下胃镜检查插镜困难，与咽肌运动障碍有关。无痛胃镜能顺利进行插镜，可能与静脉使用异丙酚麻醉后环咽肌松弛，改善咽部及上食管括约肌动力异常有关。 关于Chiari畸形I型患者以吞咽障碍为突出表现的仅见零星个案报道。我们报道的这例Chiari畸形I型患者，以吞咽困难为突出的单一症状，且发病时间短，进展较快，在国内外实属罕见。 对因吞咽困难就诊的患者，尤其是未合并其他系统症状的患者，临床医生往往将注意力集中在食管病变之上，当胃镜检查或上消化道钡餐检查无异常时，会使医生的诊断比较困惑。因此，对因吞咽困难而就诊的患者，我们需要搞清以下几个问题：(1)患者描述的症状是吞咽困难，还是癔球症或唾液分泌不足；(2)吞咽困难是起源于食管还是口咽部；(3)吞咽困难病因是结构异常还是功能异常；(4)吞咽困难的严重程度及伴随症状；(5)吞咽困难有无潜在的病因。