民航上海医院普外科科普号

随着甲状腺疾病的高发病率，甲状腺手术也日益增多，手术的方式也是多种多样，其中有一种方式有着其他任何一种术式都无法媲美的优点——颈部无疤痕，这种术式就是：完全腔镜下甲状腺手术。那么我不禁要问：完全腔镜下甲状腺手术只仅仅是一个看不见疤痕的手术吗？答案是否定的。为什么？跟着我读下去，你会找到答案。首先我来简要介绍一下腔镜技术：腔镜技术是一种技术手段，是利用高清电视成像的技术将手术的视野暴露在电视显示屏上，由医生的双手利用一些先进的器械进行操作，完成手术。任何一例手术都是由一个手术团队协作完成，主刀医生是这个团队中最重要的一环，在进行手术时，主刀医生的视野有时会不可避免的受到灯光、助手不经意的阻挡等等因素的干扰，而助手也会为了给主刀医生更好的视野，而牺牲自己的视野，这些都是不利于手术完成的因素。腔镜技术完美的解决了这个问题，通过高清电视成像的技术将手术的视野暴露在电视显示屏内，手术团队的每一个成员都可以清晰的看见手术野，而且这个视野更是经过电视放大的，可以帮助医生更好的辨别一些微小的结构，比如神经、小血管、淋巴结等等，让医生可以更加精细的完成手术。那么是不是所有的医生都可以完成腔镜手术呢？答案也是否定的，腔镜手术医生需要熟练掌握腔镜下操作技巧，需要有和普通手术操作不同的空间感。腔镜技术在不同的医生手里能达到的效果也是不同。打个比方说：苹果电脑是个好东西，在擅长的人手里是神器，而在不擅长的人手里只是一个轻一点、清晰一点的电视机。那么是不是所有的手术都可以使用腔镜技术完成呢？也不是，腔镜技术的使用需要一个操作空间，比如胃肠、胆囊的腔镜手术就是在腹部建立这个空间，而肺、食管的腔镜手术就是在胸部建立这个空间，这也是制约腔镜技术发展的一个技术性难题。现在我们回到最初的话题，甲状腺手术是普外科的一种常规手术，同时也是一种精细手术，甲状腺依附在气管上，周围都是重要的神经、血管组织，下面还隐藏着甲状旁腺组织、淋巴结等等直径在1-5mm的众多微小组织，很多微小的淋巴结在普通视野下很难发现，而甲状旁腺组织和淋巴结的形态、位置都极为相似，即使非常有经验的外科医生也很难单凭肉眼去鉴别，所以做好甲状腺手术更加需要精准手术的理念，这与腔镜技术所能达到的目标不谋而合，所以把腔镜技术引入甲状腺手术中也就成为一种必然。目前完全腔镜下甲状腺手术经过近20年的发展，已经成为一项成熟的技术。我们手术团队在上海瑞金医院普外科邱伟华主任医师的带领下，每年完成近100例腔镜甲状腺癌根治术，而通过对传统操作器械的改良，优化操作步骤，手术切除的范围已经包含了单侧甲状腺腺体+峡部+中央组淋巴结清扫，甲状腺腺体全切+中央组淋巴结清扫，这两种主要的手术清扫范围。通过人工的方法建立起解剖间隙，置入器械后由专业的腔镜手术医生进行手术，把精准手术的理念完全融入甲状腺手术中，这不仅仅是一种无疤痕的术式，更是一种结合了现代手术理念，拥有高超手术技巧的术式。亲爱的朋友们，当你还在为是否选择腔镜技术所困扰的时候，请记住：困扰你的不该是是否使用腔镜这种技术手段；而是怎样去选择擅长使用这种技术手段的医生。本文系宣明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

医生在门诊时总会碰到各种不同的病症，前不久我的诊室来了一位白白净净的25岁大男孩，拖着不便的步伐，走到我的面前，站着和我说：“医生，我的屁股中间有个包，痛还流水，换药换了好长时间了，就是好不透。”随后的体格检查中发现：小伙子的胸部、臀部、双下肢，体毛浓密，特别是臀部和下肢，像草丛一般。臀中线的位置可触及一直径约1.5cm的囊性肿块，稍红肿，中央已破溃，挤压后有稀臭液体流出。这是皮肤脓肿，是普外科门诊常见的疾病之一，常规处理后就应该有好转迹象，可这个小伙子进行局部处理已经超过一个月，仍然没有丝毫的好转，这不是普通的软组织脓肿！一种少见的疾病名称出现在我的脑海中—藏毛囊肿。随后又进行了更加详细的体格检查：剃除了囊肿周围15cm以内的毛发，在囊肿下方约8cm的正常皮肤处发现两处直径约1-3mm针尖大小的小孔，而通过囊肿中央破溃处，于囊腔内找到本应该在皮肤上出现的正常毛发组织。自此藏毛囊肿、藏毛窦诊断明确(图1)。这是一种相当少见的特殊的软组织疾病，好发于体毛茂密的男性病人，发病的位置也很特殊，在体表只位于臀沟处，而因早期疼痛不明显，所以发病隐匿，就诊时多已合并感染；发病率很低，临床上极少遇见，易与其他常见的软组织感染（如肛瘘、皮脂腺囊肿感染等）相混淆，如未得到正确的治疗会进一步加重患者的痛苦。据统计，藏毛囊肿、藏毛窦在美国的发病率为26/10万，为少见病，在我国近几年来该病有上升的趋势。此病在1883年Mago首先报道，Hodges首次提出藏毛这个名词，多在20-30岁发病。内藏毛发是其特征，可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道或暂时愈合，终又穿破，如此反复发作。目前手术治疗是藏毛囊肿、藏毛窦的主要治疗方法，但是居高不下的伤口并发症和复发率是此疾病治疗中的难点。如强调根治性切除会减少复发率，但是切除范围越大，术后伤口张力越大，越容易出现伤口并发症。所以手术的重点和难点在于完整切除病变组织的同时最大限度的保留正常组织，引入整形手术的理念，通过不同的缝合方法及皮瓣技术的应用，最大限度的减少并发症的发生。此例患者明确诊断后即收治入院，完善检查后制定了治疗方案，与患者沟通病情后选择行一期切除手术治疗，术中软质探针探查进一步证实术前判断（图2），囊腔内注入美兰染色后，沿囊肿边界精准切除病变组织，切除后创面较大（图3），采用减张缝合+间断缝合的方法处理切口。术后一周未见伤口感染迹象后出院，门诊随访伤口，一期愈合，术后2周拆线。近期随访中无复发表现（图4）。切除后标本为梭形，长约12cm，最宽处3.5cm（图5），而术前查体时只发现直径约1.5cm的皮下肿块，病变大部分隐藏在浓密的毛发和正常皮肤组织以下，如对藏毛窦没有正确的认识，很容易忽视。故提醒广大病友注意：1、此病高发期为20-30岁，体发茂密的男性；2、急性发作期表现为骶尾部脓肿，易与皮脂腺囊肿感染、肛旁脓肿相混淆，穿破形成窦道后又与肛瘘表现相似；3、如未合并感染则表现为骶尾部无痛性肿块（少数有胀痛感），而此时期却是手术的最佳时机。如遇类似情况时，及时到专科就诊，以免耽误治疗时机。