北京大学首钢医院神经外科科普号

脑垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，是神经外科临床工作中经会遇到的一类颅内肿瘤，在人群中的患病率大约10%-15%。脑垂体瘤虽然大多数情况下良性肿瘤，但是仍会产生很多危害，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力，有些爆发性的发作甚至可能有致命的危险。发现患有垂体瘤后，需要及时治疗。那么脑垂体瘤的治疗方法有哪些呢？广泛地来说，垂体瘤的治疗方法有药物治疗、放射治疗和手术治疗三种。狭隘地来说，目前临床上对于垂体瘤的治疗主要还是以手术治疗为主。而其中手术治疗的方法也有不同的手术入路、不同的术式。传统的经颅入路手术，因为需要较大范围地切开头皮，打开颅骨，要从大脑皮层缝隙中穿过进入鞍区垂体瘤所在位置进行切除操作，创伤较大，出血较多，手术过程中可能对脑组织有牵拉损伤，术后并发症的发生几率也较高，所以临床开展这种手术的比例在减少。但由于垂体瘤生长与扩展方向的不同，这种经颅入路手术仍不能被完全替代。经鼻显微镜手术，这种入路手术算是微创手术，但是也仍然有一定的创伤，术中需要将鼻中隔骨折并撑开，才能进行显微镜下手术操作，术后还经常会出现鼻中隔穿孔、鼻腔感染和粘膜萎缩等并发症；另外由于手术是在外部显微镜辅助下通过鼻腔孔道观察鞍区病灶部位进行肿瘤切除，视野狭小，不易完整切除瘤体，有复发的风险。而目前我们临床在广泛开展经鼻内镜手术治疗垂体瘤，具有较大的优势。该手术是经鼻入路，通过鼻腔天然通道进入鞍区垂体瘤病灶所在，手术微创，无外部切口，不留疤痕；而且神经内镜光源和图像采集可深入病灶部位，视野开阔，360度无死角清晰观察肿瘤，可以完整切除瘤体，取得良好治疗效果。

2018.11.28 航空总医院神经外四科 9岁女性患儿，一个月前行右额入路四叠体区恶性生殖细胞瘤切除手术术后出现脑积水，因为担心肿瘤转移，家长对脑室腹腔分流犹豫不决入院时已出现脑疝先兆，急诊行脑室外引流昨日行内镜脑室探查证实中脑导水管闭塞行三脑室底造瘘术，完整的内镜操作过程仅仅5分钟手术后第一天患儿精神状态佳，复查CT脑室扩张及室旁水肿已经明显减轻

尽管动脉瘤颈夹闭术仍是作为颅内动脉瘤治疗的金标准，但是由于其创伤较大，风险高，尤其是后循环的动脉瘤和病情严重的患者，手术可能会加重患者的病情甚至导致死亡。在提倡疾病治疗微创化的潮流中，应用血管径路作为到达和治疗颅内血管病变的想法在很大程度上刺激了各种输送系统（如微导管等）和其它器械的发展。颅内动脉的扭曲、狭窄及不规则性，如颈内动脉虹吸部成为颅内导管超选的障碍，使治疗较为困难。而颅内动脉被脑实质包围，并且供应脑组织，一旦发生脑血管的损伤或破裂将会产生致命的后果。在过去的年代里，一些研究先辈为此付出了艰辛的努力并突破了这一“禁区”。（一）颅内导管超选1964年美国的两位神经外科医生Luessenhop和Velasquez首先报告颅内血管的导管超选。他们通过一个连接于颈外动脉的玻璃管内将硅胶管送入颈内动脉，并可以进一步超选颅内血管。其中一种为血流导向导管，头端膨胀成球囊样被成功的应用于暂时的封闭大型后交通动脉瘤的瘤颈部。他们预言：“导管的超选与颅内动脉的栓塞治疗一样都是具有治疗价值的，特别是在动脉瘤和动静脉畸形的治疗中”。但是，在那个年代里，脑动脉的导管化被认为是非常困难和危险的。以色列科学家Frei及其同事在1966年介绍的一种导管，专门为最小创伤的超选使用的，其近端部分是采用polyethylene材料的，而远端部分是柔软的硅胶橡皮做成的。远端部分外径为1.3mm，长度为7cm。包埋在硅胶管头端的是直径为1mm的micromagnet，在外磁场的作用下，持续磁场可以牵引导管头端向前运动，而变化的磁场则可以导致头端的震动（摆动）。其作用是通过减少导管头端与血管内腔之间的摩擦力使导管在血管内“游动”。作者同时提出导引导管的概念及“T”型管的应用，后者可以通过微导管或注射生理盐水以冲洗导引导管。他们认为通电致血栓形成可能是颅内动脉瘤的一种治疗方法。30年后的今天，我们仍然在使用Frei提出的这一系统。磁导向的概念在60年代颇为流行，70年代和80年代早期血流导向的球囊微导管在慢慢被接受。在1967年，Yodh等研究了头端可解脱的导管，并提出导管在脑血管病治疗中的价值：（1）通过解脱的头端或注射可凝固的胶体以阻断颅内血管畸形的供血动脉；（2）动脉瘤的栓塞治疗；（3）通过导管内注射化疗药物治疗胶质瘤。这些概念在以后的30年中仍被广泛应用。之后，有许多作者对外磁场导向的导管进行不断的研究和改进，并在临床开始应用。1970年，Montgomery首先设计出血管内应用的球囊导管，1973年Cares等介绍了动脉瘤内球囊栓塞治疗的方法。1974年Hilal等报道了临床应用的结果。尽管有成功的报道，但该系统并未得到广泛应用，因为外磁场设备繁琐并且磁场可能会影响X线的影像；头端为球囊的导管可能更为合适。但是，真正的神经血管内导向历史上的里程碑是在80年代中期。Erik Engelson首先提出导丝导向的想法，并且将polyethylene部分远端接上很短的一段导丝，其硬度较polyethylene柔软但硬于硅胶管，这一导管被命名为Track，并在1986年在临床病人中应用。导管可以在微导丝上超选各个部位的血管。（二）球囊系统1970年Kessler和Wholey以及1971年Prolo和Hanbery等报告经皮穿刺应用不可脱球囊闭塞颈内动脉治疗动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘘的方法。1974年苏联学者Serbinenko报道应用球囊导管和可脱球囊经血管内治疗颅内动脉瘤的经验。这项研究对未来的研究产生巨大的影响和推动作用，建立了血管内神经外科学和介入神经放射学这门学科的临床基础。Debrun、Merland和Berenstein等学者通过球囊闭塞载瘤动脉的方法治疗动脉瘤，而Hieshima和Moret等则倾向于动脉瘤囊内球囊栓塞治疗动脉瘤，而保持载瘤动脉的通畅性。当前，载瘤动脉闭塞仍被应用于巨大型和梭形动脉瘤的治疗中，而囊内球囊闭塞已逐渐被弹簧圈填塞所替代。应用球囊进行囊内栓塞有较高的并发症发生率，从而限制其应用与发展。Higa***a的报告中球囊栓塞不适合手术治疗动脉瘤的残废率和死亡率分别为11%和18%。Romodanov和Shcheglov认为球囊栓塞不适合于小型动脉瘤、宽颈动脉瘤以及蛛网膜下腔出血的急性期，特别是有血管痉挛存在时，其死亡率可高达22%。而正是因为这样高的残死率时囊内栓塞治疗动脉瘤从球囊逐渐转变为弹簧圈栓塞。囊内球囊通常注入HEMA，一种固化剂以防止球囊早泄。HEMA充填的球囊较为坚硬，很容易将收缩期搏动的能量传导到动脉壁上。囊内弹簧圈可以吸收部分能量，在收缩期搏动波撞击动脉瘤壁前部分的缓解传导的血压。这种效应可能可以解释两种治疗方式早期出血率之间的差异，应用弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的再出血率明显低于球囊栓塞的患者。（三）微弹簧圈系统尽管弹簧圈已被应用于闭塞颈动脉，但在1989年Hilal首先报告应用致血栓性弹簧圈进行颅内动脉瘤的瘤内栓塞。由于微弹簧圈在动脉瘤内进行分块填塞，可以完全栓塞不同大小和形状的动脉瘤而被广泛采用。开始使用的是用于栓塞肿瘤供血动脉的微弹簧圈，但由于弹簧圈较短并且难于准确放置以填塞动脉瘤，而逐渐被可脱卸弹簧圈所代替，后者较长并可为操作者通过机械或电解的方法从输送导丝控制其解脱。在1990年，一种更为经典的血管方法，即应用可控的和电解可脱卸铂金弹簧圈（Guglielmi detachable coil, GDC）为颅内动脉瘤的治疗提供更为微创而安全的方法。弹簧圈非常柔软以避免损害动脉瘤壁，可以较好的适应动脉瘤的形状，以免导致脆弱的瘤壁过度的扭曲，可被应用于尽可能完全的填塞动脉瘤腔。弹簧圈易于改变形态而适应收缩期搏动效应。当然机械可脱卸弹簧圈（MDS）、以及钨丝也被应用于动脉瘤的栓塞并取得相当好的效果，只是其安全性和可控性较差，但较低的价格使其更适合于中国的国情。新型的弹簧圈不断得到改进，如3D-GDC和改良GDC（modified GDC），后者指应用各种蛋白修饰后的弹簧圈，使其在体内更容易促进血栓形成和动脉瘤颈部的内皮化以使动脉瘤与血液循环完全隔绝。（四）支架系统支架的概念最早是在1969年由Charles Dotter首先提出的，在1983年Cragg等和Dotter等首先报告在猪的动脉内置入血管内镊钛支架，在80年代中晚期Palmaz等进行更为深入的研究，在外周血管和冠状动脉内置入自膨胀支架或球囊膨胀型支架，并保持血管的通畅性，从此开创一种全新的治疗血管病变的非手术方法。1987年Rousseau等首先报告支架在人体内的应用。之后，血管内支架在外周血管病变和冠状动脉病变的治疗中逐渐得到认可。但是由于脑血管的扭曲、狭窄，特别是椎动脉和颈动脉虹吸段，使颅内支架输送成为一大难题，而目前尚无颅内专用的血管内支架。但这并没有使神经外科医生停滞不前，他们仍在不断的努力。1994年Geremia等首先在猪的动脉瘤模型上尝试置入颅内支架并通过支架的网孔填塞动脉瘤，并得到满意的结果。此后又有许多学者，进行了相关的研究，认为：颅内血管内支架置入是可行的，支架可以覆盖动脉瘤颈部，使弹簧圈或液态栓塞剂的栓塞治疗更为安全，防止载瘤动脉的受压或闭塞。此外，通过改变瘤内的血流动力学方式，可以促进瘤内血栓形成。在实验的基础上，一些血管内神经外科医生开始尝试使用支架治疗颅外的血管夹层和假性动脉瘤，并且发现能够使动脉瘤内显影立即消失，而保持血管的通畅性。1997年，Higa***a成功的应用Palmaz-Schatz PS 1540支架横跨基底动脉瘤颈部，并使弹簧圈稳定在动脉瘤腔内而保持载瘤血管的通畅性。1998年，Lanzino等首先描述应用AVE冠脉支架治疗床突旁动脉瘤，随后该治疗组又先后治疗10例颅内动脉瘤。Sekhon等也应用支架辅助弹簧圈成功地栓塞一例颅内宽颈动脉瘤。但是作者不是通过股动脉途径而是直接手术暴露椎动脉后进行栓塞治疗的。在国内，上海长海医院首先成功的应用该技术治疗颅内梭形椎动脉动脉瘤。截止2002年6月，已应用该技术治疗颅内宽颈动脉瘤52例，并取得良好的疗效。并且在国际上首先进行颈内动脉分叉部的支架置入术治疗宽颈动脉瘤以及动脉瘤合并狭窄的支架治疗。目前在国内，能够开展该技术的单位还不多。当然，缺少颅内专用的支架仍是限制该技术在脑血管病治疗中应用的一个重要因素。在血管内治疗技术不断发展的同时，神经外科医生和介入神经放射学家也在不断的努力，他们进行各种积极的尝试。液态栓塞剂的应用为血管内治疗提供了很大的方便，目前正在研究的包括醋酸纤维素和ONYX，但是临床应用仍需进一步降低毒性等。尽管一些方法目前仍处于实验研究阶段，还未应用于临床实践中，但是可以说正是他们这种大胆的创新和独特的构思，使神经介入放射学在近年来得到了飞速的发展。但是，我们也应该看到：尽管近20年来血管内治疗颅内动脉瘤的发展较快，对于某些病例，只能经过血管内途径闭塞载瘤动脉。大多数病人可应用GDC弹簧圈闭塞动脉瘤本身，但目前栓塞术还不能完全取代夹闭术。但可作为不能接受外科手术的病人的最佳选择，有些病人可联合应用栓塞术和夹闭术。在有的情况下，可先行栓塞术以稳定病人的情况，然后再行夹闭术。神经外科医生和介入神经放射医生的密切配合，有助于为病人提供最理想的治疗。

癫痫是一种慢性疾病，控制发作是癫病治疗的主要措施。随着对抗癫痫药的药代动力学认识的深入，抗癫痫药血中浓度监测的实施、新抗癫痫药的推出，以及非药物治疗的进展（如手术、迷走神经刺激、r一刀等），癫痫的治疗已有很大的进步，但在临床实践中，仍有不少值得注意的误区，现列举如下。1、临床未确诊癫痫即予治疗 癫痫是一种发作性疾病，其特点是突发性、反复性和短暂性，临床上很多非癫痫的发作性疾病如偏头痛（包括脑电图呈非特异性异常者）、假性发作等被误诊为癫痫而给予抗癫痫治疗（包括药物、甚至r－刀等），这种误治会给病人带来不良后果：①由于根深蒂固的社会偏见和公众歧视，误诊为癫痫导致病人和家属承受很大的精神压力；②无端承担抗癫病药所致不良反应的风险，有些如剥脱性皮炎、坏死性肝炎、造血系统抑制是致死性的；③增加了不必要的经济负担。 癫痫就诊时大多均在发作间期，医生罕有目睹发作者，且体检大多无异常发现，因此详细询问病史是诊断的关键，询问对象包括病人、亲属及发作目睹者，要不厌其烦地了解全过程，不放弃任何细节，包括当时环境、起始表现、有无肢体抽搐和其大致顺序、面色变化、意识情况、有无怪异动作和精神异常、发作时程、发作频率、有何诱因等，过去史及家族史也十分重要。脑电图检查对诊断有很大的参考价值，特别是发作时的记录意义最大，但此种机会甚少，发作间记录到棘（尖）波、棘（尖）慢复合波等痫样放电最有参考价值，非特异性异常（如慢波）则一定要结合典型病史方有参考价值。特别要指出的是，癫痫是一种临床诊断，仅仅脑电图有异常，即使有病样波出现而无临床发作，也不能诊断为癫痫而给予抗癫痫治疗。2、未按癫痫发作类型选择药物 癫痫发作有很多类型，发作类型的确定涉及药物的选择及病因检查两方面。临床上常见对发作类型误判而错选药物，例如复杂部分性发作常以短暂意识障碍为主要表现，特别在杏仁核有病灶时可见有不动性凝视发作，表现为正在活动着的动作突然停止、眼裂开大、双目瞪视前方、对周围环境毫无反应，伴肢体和躯干的活动完全停止或肌张力增高，这种发作常被误为失神发作而给予乙琥胺，结果加重了病情。相反，因未能正确认识失神发作而误为短暂部分性发作，错用卡马西平或苯妥英治疗者也不鲜见。又如青少年肌阵挛癫痫发作时的肌阵挛常出现于一侧，因此被误为局灶性起源的阵挛性发作，结果用了卡马西平、苯妥英钠 或新的选择性GABA能药物——加巴喷丁、噻加宾及氨己烯酸治疗。一些额叶癫痫的部分性发作被误诊为非癫痫性精神发作，从而延误了治疗。两侧额区棘波常见而被误为双侧同步的全面性发作者也时有之。 建议：①病史的详细询问对发作类型的确定是根据性的；②发作较频者可用录像（视频）脑电图以确定发作类型；录像脑电图在确诊癫病方面也有极大的作用；③在难以确定为部分性发作或失神发作、肌阵挛性发作者则可先选用广谱的丙戊酸钠、氯巴占（氧异安定）拉莫三嗪或托吡酯3、在控制不良的发作中未能确保用最大耐受量 在癫痫药物治疗中由于单凭经验，未能应用最大耐受量而使发作控制不良是十分常见的失误。标准的一线抗癫痫药加丙戊酸、卡马西平以及新药如奥卡西平、托吡酯及加巴喷丁均为剂量一反应相关联的，如不按病人个体化给药而用所谓“常规剂量”，病人就会处于“亚治疗状态”而致控制不佳。 建议：①某些药物如卡马西平、苯巴比妥等可行治疗药物监测，调整剂量使血药达有效水平；②可逐步加量直至最初的临床不良反应出现；③某些病人因惧怕高剂量的不良反应而自行减量，因此要了解是否存在依从问题；④用最大耐受量仍无满意反应，则减量以免出现慢性中毒，改用第二种抗癫痫药。4、在未否定第一种药疗效前加用第二种药 有人在第一种抗癫痫药用后不久即加用另一种低剂量药物以获高效，事实上一线抗癫痫药单药在有效剂量或血药浓度时均有良效，任意多药治疗会增加药物间相互作用而可能增加毒副反应或减低疗效。当前单药治疗仍是一个重要的原则，多药治疗仅用于单药治疗失败的较难治的癫痫病人。 建议：①第一种药物肯定无效后逐步换用第二种有效的抗癫痫药；②第一种药虽有一定疗效，但控制不够理想时可加用第二种药；③合用的两种药应该是化学结构上不同的、最好是两种不同抗癫痫机制的药物，两药之间相互作用少；④如第二种药加用后反应很好则应撤停第一种药物。5、未能确诊癫痫综合征 癫痫综合征能提供更多的信息，如起病年龄、病因、发作类型、促发因素、严重程度、昼夜规律、慢性程度、预后及治疗选择。许多癫痫综合征是与年龄相关的，发作起始的年龄可为正确诊断癫痫综合征提供线索，综合征的诊断又可指导合适的药物治疗，例如儿童中央沟区癫痫与症状性额叶癫痫完全相反，前者对抗癫痫药反应良好，到16岁时发作可自发好转，这种癫痫也不需要作MRI等影像学检查，个别轻的、发作罕见的甚至可推迟治疗。又如青少年期肌阵挛性癫痫是起始于少年的有双侧同步普遍性棘一慢波放电的特发性全面性癫痫，最好选用丙戊酸钠而不用苯妥英钠、卡马西平、氨己烯酸、噻加宾及加巴喷丁，因为这些药物非但无效，而且还会加重发作。 建议：①熟悉癫痫和癫痫综合征的分类；②辅以脑电图检查，特别是录像脑电图；③尽量避免促发因素。6、采用过高剂量的抗癫痫药在治疗新诊断的癫痫病人时，有人一开始即给予高剂量过度治疗，以求加速发作的控制，或对抗癫病药有部分反应的慢性癫痫病人，给予进一步加大剂量。理论上每一早期癫痫在治疗之初，应予低剂量逐步加量，无限制加量有时会加重或加频发作，长期超量会有抗癫痫药慢性中毒危险。一般而言，单纯的强直－阵挛性发作需要的抗癫痫药量较部分性发作为低。建议：①癫痫治疗应从小剂量开始逐步加量，有些抗癫痫药可用血药浓度监测以调节剂量；②任何病人用最大耐受量而无明显好转时，应慢慢减量，这样可以减少副反应而不影响发作控制水平；③如需要超出最大耐受量的抗癫痫药方能控制发作者，则应考虑外科治疗。7、抗癫痫新药应用不当 国际上已研制出很多新的抗癫痫药物，其中9种已被美国食品及药物管理局（FDA）批准，包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯、氨己烯酸、乐凡替拉西坦（levetiracetam）、噻加宾、奥卡西平及唑尼沙胶，这就出现了一个如何合理应用的问题。例如选择性GABA能化合物加巴喷丁、噻加宾及氨乙烯酸不能用于治疗失神或肌阵挛发作，固可加重发作，噻加宾在某些病人中甚至可出现非惊厥性癫痫状态。不同的副反应谱使得某些抗癫痫药物对某些病人的应用受到限制，如有肾结石病人不能用托吡酯；病人有急性肝病或急性血液紊乱则不适合用非氨酯，因其可致再生障碍性贫血或急性肝衰竭；丙戊酸钠和拉莫三嗪并用时，由于丙戊酸钠明显抑制拉莫三嗪的代谢，故后者加量慢；同样地，标准的抗癫痫药在加用非氨酯时，前者应减量25％，因非氨酯有剂量依赖性抑制丙戊酸、苯妥英及卡马西平环氧化物代谢的作用。虽然对照试验显示抗癫痫新药（如拉莫三嗪、加巴喷丁、澳卡西平、氨己烯酸等）对部分性发作有效，但大多数专家反对用它们作一线药，原因之一是过于昂贵，而提倡病人不能耐受丙戊酸钠、卡马西平等一线药时方使用。然而有些新药也有其优势，例如lennoxGastaut综合征、West综合征这些难治性癫痫，抗癫痫新药托吡酯、拉莫三嗪、非氨酯等均有较好的控制作用；又如加巴喷丁、拉莫三嗪无嗜睡作用，有利于老年病人的应用，它们很少相互作用，也受到内科疾病或因避孕而用其他药物病人的欢迎。 建议：①任何病人用标准抗癫痫药不能控制发作或出现严重副反应者应考虑用新抗癫痫药，特别托吡酯及氨乙烯酸对难治性癫痫发作的控制更有效；②应掌握适应症；③注意新的不良反应。8、过早撤停抗癫痫药 癫痫发作被控制后，过早撒停药物可导致发作反复，突然撤停还会促发癫痫持续状态。据Chadwick[1]报道，在1031例缓解2年以上的病人中，撤药组复发率为43％，而继续用药组仅为10％。当然，为惧怕复发而长期不停药也非良策。 建议：①要根据可能复发的危险因素（如发作频繁、病程冗长、脑电图仍异常、曾多药治疗等）来考虑停药时间；②临床发作已消失多年，仍应作脑电图检查以了解有无癫样波发放，最理想的是作24h动态脑电图；③撤停药物时要慢，全身强直一阵挛性发作停药过程不少于1年，失神发作不少于6个月，原用药剂量大者则停药所需时间也长；④如一旦复发则应立即恢复原治疗方案。9、未能取得病人和家属的合作 国内外资料均表明，依从性不良是癫痫药物治疗失败的重要因素。病人常因种种原因而自行减量、加量、减少服药次数或任意停药，也有受社会不实广告的欺骗而滥用所谓的纯中药，其结果是或不能控制或出现毒副反应。所以病人和家属的合作是治疗成功的重要一环。建议：①加强有关癫痫的科普知识宣传，争取病人主动配合；②定期门诊随访病人，了解病人发作和治疗合作的情况以及时纠正不合理用药的作法。10、滥行外科治疗癫痫治疗中属非药物治疗的有外科手术，立体定向放射外科（r-刀）、迷走神经刺激等。这些治疗的主要对象应是药物治疗无效的难治性癫痫。手术和r-刀治疗的根本前提是要有准确的诊断和病灶定位，所以需要综合临床表现、结构性影像学检查（如MRI、CT）以及功能性检查（如常规脑电图、动态脑电图、磁共振波谱检查、单光子发射计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描及脑磁图）来确定癫痫病灶，这样才能取得较好效果。当前某些医疗单位出于经济利益的考虑，对一些药物能控制的、定位未明确的、甚至连诊断未确定的病人滥施外科治疗。外科治疗终究是破坏性的，故其导致的严重不良后果是不言而喻的。 建议：①严格掌握外科治疗的适应症——难治性癫痫；②综合临床表现、结构性及功能性检查进行定位，准确找出病变部位。

一，诊断错误将癫痫误诊为非痫性发作性疾病或将非痫性疾病性疾病误诊为癫痫：因此，在癫痫学中有两个重要的观点：1 并不是发作性疾病都是癫痫；2 癫痫病人的每一次发作并不都是癫痫发作。癫痫的特征人类癫痫的特征：脑电图上痫样放电、 癫痫的临床发作癫痫发作引起的主要临床症状1 意识丧失 6 面肌和眼肌运动2 全身惊厥 7 情感体验3 跌倒发作 8 爆发性语言或攻击性行为4运动发作 9 睡眠中的发作现象5感觉性发作 10 精神混乱或神游状态临床发作的特征：癫痫的共性：发作性、短暂性刻板性、重复性癫痫的个性：不同类型癫痫发作特征避免误诊可从以下方面着手：①凡是抗癫痫药物治疗无效的病人都要怀疑癫痫的诊断；②对有疑问的病人，必需进行癫痫诊断的重新评价，其中最为有用的工具是视频脑电图。 ③特别注意癫痫与非痫性发作性疾病同存的情况；④凡诊断为癫痫的病人都应该进行系统的神经系统体格检查和正规的抗癫痫药物治疗，并根据检查和治疗结果修正诊断⑤ 合理应用两种重要的生化检查。惊厥性晕厥、假性发作、偏头痛、TIA等都是极易误诊为癫痫的非痫性发作性疾病，而以精神症状为突出表现的颞叶癫痫和头伤后癫痫则是最易误诊为非痫性发作性疾病的癫痫类型。二 癫痫发作类型判断错误：1 抗癫痫药物能够治疗癫痫，也能引起癫痫发作。2 根据不同类型的癫痫选用不同抗癫痫药是避免抗癫痫药物引起癫痫最重要的措施。失神发作与复杂部份性发作的鉴别 典型失神 复杂部份性发作发病年龄 儿童或成人早期 任何年龄病因 原发性 局部病变或原因不明局部解剖 无 嗅脑（海马、杏仁新皮质持续时间 短（通常<30S） 长、通常几分钟其它临床症状 轻微 可能很明显（ 包括先兆,自动症 意识模糊头痛 精神异常）频率 频繁或呈丛集发生 频率低EEG 3HZ棘-慢波 不同的局部紊乱过度换气效应 常增加 没有或轻度增加三 没有分清是癫痫还是癫痫综合征：癫痫综合征是一种有不同病因、不同发病机制，不同演变过程，需用不同方法治疗的疾病，如错将癫痫综合征当作一般癫痫，就可能选择错误的治疗，如婴儿游走性部分性发作首选药物应是氯硝西泮与司替戊醇联合应用，如只看到病人有强直发作就选用卡马西平，必然引起治疗的失败。四 有效剂量确定错误在对难治性癫痫的研究中发现相当部分难治性癫痫的形成是与选用的抗癫痫药剂量不适当有关剂量太小疗效不好剂量太大引起中毒反应。苯妥英钠1 中毒引使全身强直-阵挛性发作演变成类角弓反张样表现。2 药物过量引起的复杂部分性发作或全身强直-阵挛性发作，减量后好转，且不留明显的其它中毒症状。卡马西平过量1 部分性癫痫发作的增加可能是卡马西平中毒的表现，减少药物剂量后可以戏剧性好转。2卡马西平中毒可引起癫痫或癫痫状态▲苯巴比妥中毒可引起非惊厥性癫痫状态，▲ 丙戊酸中毒可引起肌阵挛。▲ 口服氯硝西泮也可引起强直性发作加剧者。确定药物剂量的基本原则从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到即能有效控制癫痫发作，又没有副作用为止，如不能达上述目的，宁愿满足部分控制，不要出现副作用。必要时要通过药物血药浓度监测来进行判别五 没有正确判定抗癫痫药物的副作用1 在不应该停药的时间停药，造成治疗的失败。2 在应该停药时没有停药，引起发作的发重。六 不恰当的早期停药1 卡马西平、苯妥英钠的起效时间多数 在3周，而不是3-7天。2 丙戊酸的起效时间多在2周。3 苯巴比妥的起效时间多在2-3周。4 妥泰的起效时间在4周。5 静脉制剂可在很短时间内起效。七 不恰当地联合用药1 多药应用不合理：2 与非抗癫痫药合用不合理

面瘫后连带运动是一种常见的面瘫后遗症。连带运动的发病机制目前还不太清楚，多数专家认为与神经再生错误、闭眼时眼部肌肉过于用力等有关。临床上常见的连带运动包括眼口连带运动、口眼连带运动、口颈连带运动等类型。连带运动由于影响病人的容貌，对于社交及日常生活有较大影响。病人治疗意愿比较强。临床上常用的处理措施包括：1、肉毒素注射：短期有效，但几个月之后复发。临床上应用较多2、超选择性神经切断手术：手术创伤较大，临床上应用不多。3、超选择性神经修复治疗：面部穿刺，找到引起连带运动的神经点，进行神经调控和神经修复治疗。临床疗效确切。面瘫后连带运动的预防连带运动多见于面瘫3个月还没有恢复的病人，避免长时间的电针针刺，避免过度的用力闭眼等，能够减轻连带运动的发生。

治疗前 肺癌脑转移是一种常见的颅内占位性病病变，也是肺癌最常发生的转移部位之一。中国肺癌的发病率在十年的时间里增长了将近10倍，20-65%的肺癌病人将出现脑转移癌，一旦发生 脑转移，自然平均生存期为1-2个月，预后很差。现将一例中药治疗肺癌脑转移的病历分享如下，提示肺癌脑转移的病人，中药治疗也是一个可供选择的治疗方法。 患者，女，63岁。 病史：病人于2021年2月22日因突发左侧肢体无力1周在当地医院就诊，头部CT显示右侧额叶高密度影，考虑为瘤卒中；之后肺部CT扫描诊断为中心性肺癌。 查体：病人神清语利，左侧上肢及下肢肌力三级，病理征阳性，浅感觉减退。语言功能正常，肺部无症状。 辅助检查： 头部CT：右侧额叶高密度混杂影，周围有低密度影。 肺部CT：右侧肺门部巨大占位性病变。 由于肺部占位性病变无法手术切除，加之脑转移，当地医生交代预后差，家属拒绝了取病理、放疗和化疗治疗，决定采用中药治疗。 病人于2022年2月28日经过中医辨证，采用补肝肾、温阳驱邪、活血化瘀，口服中药治疗。治疗2周，病人肢体活动明显改善。 病人2021年8月份复查头部CT，显示出血吸收，肿瘤转移灶明显缩小。 到2022年3月份，病人因胸腔积液，进行了胸水穿刺治疗。病人有轻微的胸痛和胸闷，家属治疗意愿不积极，仍在用中药维持治疗。 从本例病人的治疗情况看，单纯采用中药治疗，对于脑转移癌的瘤卒中有较好的治疗效果。脑出血吸收、转移病灶缩小，神经系统损害症状很快恢复。巨大中心性肺癌的病情发展也比较缓慢。取得了较好的临床疗效。 肺癌脑转移的治疗是临床常见又很棘手的问题，病人需要多次采用放疗、化疗、手术等治疗，但总体预后仍较差。系统的治疗，中西医联合治疗，值得进一步探索。 治疗后 治疗后1年 病人目前肢体运动及日常活动正常，偶有轻微的胸闷和胸痛。

疾病概况垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。目前对于垂体瘤的治疗以外科手术为主，经颅手术创伤大、出血多，而显微镜经鼻手术由于视野狭窄，不易完整切除肿瘤。神经内镜经鼻手术是更为理想的手术方式，手术微创，无外部切口，不留疤痕；内镜开阔视野直视下，可完整切除肿瘤，手术效果好。病史信息患者女性，56岁，三天前无明显诱因突发头痛、恶心呕吐伴双眼视力下降查体：右眼视力仅仅光感，左眼视力为手动视野检查入院后磁共振检查诊断经磁共振检查影像学判断，结合临床症状，诊断为垂体腺瘤卒中治疗给予甲强龙500mg冲击治疗，急诊行神经内镜经鼻视神经减压+垂体腺瘤切除术。手术过程：术后情况术后头痛恶心呕吐症状消失术后二小时患者视力明显恢复术后第二天复查头部磁共振显示瘤体全切专家解析郑佳平主任介绍，垂体位于神经中枢的关键部位，与周围神经血管等组织的解剖关系错综复杂，而垂体瘤根据其大小可能对周围的颈内动脉、视神经、下丘脑等重要结构有不同程度的黏连、压迫甚至包绕，手术切除的难度相当大。在治疗垂体瘤方面，神经内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术拥有很大优势：一、手术使用神经内镜经过鼻腔这一人体的天然通道入路进入术区，创伤非常小，无外部切口，不留疤痕；二、内镜手术可以降低队鼻粘膜的侵害，降低对鼻腔解剖结构的损害，最大限度地保留患者的嗅觉功能，还可以减少病人术后发生副鼻窦炎、鼻腔粘膜黏连的风险；三、垂体瘤和颈内动脉解剖关系非常紧密，甚至瘤体可以将颈内动脉包绕在中间，在神经内镜开阔视野下可以更准确地辨别垂体瘤和颈内动脉的解剖关系，精准地从瘤体上游离出颈内动脉，保护颈内动脉不收损害；四、垂体瘤和视神经的关系也非常紧密，内镜手术也可以很好的保护视神经；五、最重要的一点，肿瘤的切除最关键就是确定肿瘤的边界，这样才有可能把肿瘤完全切除，神经内镜光源和图像采集可直达病灶，视野开阔，360度无死角地近距离观察判断，可以完整切除瘤体而不伤及正常组织，达到良好效果。

脑垂体瘤是一种常见病，据有关研究，其在人群中患病率达到10%-15%。脑垂体瘤虽然绝大多数为良性肿瘤，但是也有挺大危害，甚至严重的可能致命。因此还是需要患者重视对待，及早治疗。脑垂体瘤一般以手术治疗为主，那么手术费用大概多少呢？脑垂体瘤的手术治疗主要有经颅入路手术、经鼻显微镜手术和经鼻内镜手术三种，这其中经颅入路手术和经鼻显微镜手术仍有一些弊端，而经鼻内镜手术相对来说，创伤更小，效果更好，而且费用不高。下面具体来说一下：经颅入路手术创伤大：这种手术方式创伤较大，需要加大范围地切开头皮，打开颅骨，一般头皮切口可能需要在十厘米左右，而打开颅骨的范围可能也需要6cm*4cm或者5cm*5cm，而且手术过程中需要抬起大脑的额叶部分，从缝隙中进入鞍区进行肿瘤切除，可能对脑组织有牵拉损伤，过程中出血较多，术后并发症较多。所以目前除了个别特别巨大的垂体瘤，一般不太常用这种术式。经鼻显微手术视野小：经鼻显微镜手术，需要借助显微镜在外部透过鼻腔来进行观察，视野狭小，不易完整切除肿瘤，有残留的话很可能引起复发；另外这种手术创伤也挺大，需要破坏鼻中隔、中鼻甲这样的重要鼻腔结构，还需要使用扩张器，对鼻粘膜有较大损伤，还可能影响嗅觉。因此经鼻显微镜手术也不理想。经鼻内镜手术效果好：经鼻内镜手术，也叫神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术，这种方式就很好的克服了上述两种手术所可能产生的问题和缺陷。手术微创，经过天然通道进入病灶部位，无外部切口，不留疤痕，不损害鼻腔结构，保护嗅觉功能；内镜下视野开阔，可以360度无死角仔细观察瘤体，精准确定肿瘤边界，实施完整切除，取得良好效果。所以目前经鼻内镜手术是治疗脑垂体瘤的理想手术方式，至于说这种脑垂体瘤手术费用大概多少，一般国家公立医院都是公开透明收费，费用不是很高的。目前我们团队就在广泛开展经鼻内镜手术治疗各种脑垂体瘤，我还发明了3D模型手术模拟预演系统，进一步提高手术效果，且收费不高。