胸部CT用于健康体检以来,约30%人首次检查被发现肺部有小结节,有的人肺上有一个结节,有的人肺上分布多个结节,尽管肺结节一般不引起咳、痰、咯血等不适,不影响患者日常生活,但有些人常常背着沉重的思想负担:“肺上长个小瘤子,几年以后就变成癌症了”。其实,肺结节中只有约4.2%肺结节是恶性肿瘤,95%以上是良性病病变,所以,发现肺结节并不必紧张,要科学认识肺结节。什么是肺结节呢?肺结节是指胸部影像学(主要指胸部CT)上发现肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶,表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰的病灶。在我国以前健康体检常选用胸部透视或胸片,而这两项检查常不能发现肺部结节,近几年低剂量螺旋CT在健康体检中广泛应用,肺部结节发现率明显增加,并且我国肺癌发病率比较高,而肺癌早期影像学征象表现为肺小结节,所以肺小结节引起老百姓极大关注。肺结节依据其密度浓密不同分为三类:密度由高到低分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。密度不同的肺结节,其恶性概率不同,其中,部分实性结节的恶性概率最高,再次为磨玻璃密度结节及实性结节。为了方便肺结节患者管理,根据肺结节直径大小将肺结节中直径<5mm者定义为微小结节,直径为5~10mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理;小结节可在有诊治经验的医院观察随访;10~30mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。在观察过程中,肺结节由小变大、由磨玻璃密度结节到部分实性结节再到实性结节提示恶性病变。怎样看出肺结节是恶性?对于老百姓来说,医生告诉他/她肺结节是良性病变,他/她会非常开心,对医生来说希望从众多肺结节中发现其恶性病变的蛛丝马迹。恶性肿瘤是一个逐渐生长过程,由单个癌细胞生长到实体肿瘤需要几年时间,癌细胞巢由小变大、由稀疏变实密、由圆形到不规则形,所以,恶性结节由其自身特点:1)结节的大小和密度。有研究发现,肺部小结节直径越大,恶性风险就越高,小于5mm的肺结节一般是良性的,少量是恶性的,绝大多数也属于非常早期的肺癌,进展较为缓慢,对于大于8mm或者1cm以上的肺部小结节,就一定要慎重评估其良恶性。混杂密度结节相对于实性、磨玻璃结节恶性可能性更大,磨玻璃结节恶性可能性大于实性结节。2)结节外形。因为恶性肿瘤生长不均一性,外形表现为结节不规则,“歪歪扭扭似歪梨”。恶性结节表现为毛刺征,胸膜牵拉征、胸膜凹陷证、血管集束征、空泡征等,这些征象是周围型肺癌典型影像学表现,但有典型征象恶性结节比较少,大多恶性结节征象不典型。3)发现肺结节合并一些高危因素也要注意恶性结节。年龄大于40岁以上符合下列一项者,①长期抽烟(每天一包、20年以上);②戒烟时间少于15年;③有工业粉尘、石棉及放射性物质接触史;④有慢性阻塞性肺部疾病、弥漫性肺纤维化或者既往肺结核病史;⑤既往患癌症或者有肺癌家族史。发现肺结节考虑恶性还需要那些检查来支持或排除恶性结节诊断?肺结节只是影像学诊断,最后确诊还需要病理学诊断。要取得病理组织,可以通过痰找脱落细胞,无痛苦、便宜,但阳性率太低,可以通过经皮肺穿刺取得病理,阳性率较高,基层医院可以开展,但出现气胸、咯血等不良反应,支气管镜引导下取得病理,通过自然腔道取得活组织,常要求医院配备先进医疗设备,基层医院常不能开展。尽管肿瘤标记物已应用肺癌诊断、疗效监测,但对于肺结节患者检测肿瘤标记物区别结节良恶性意义不是很清楚。CEA以肺腺癌水平最高,Cyfra21-1是鳞状上皮细胞癌目前首选的肿瘤标志物。NSE是检测小细胞癌的首选标志物,胃泌素释放肽前体是近年来新发现的一种SCLC肿瘤标志物,可用于小细胞肺癌的早期诊断,还有助于判断治疗效果及早期发现肿瘤复发。不能确定良恶性的结节多长时间复查CT?健康体检者拿到报告单首先看到肺结节诊断,接着就是“随诊和复查”医嘱,那老百姓心里犯嘀咕到底要多长时间复查一次看肺结节是否消失了?还是长大了?是否要做增强CT或PET-CT? 因为考虑到经济原因,患者受X线辐射的原因。一般来说对实性结节且直径为4mm以下的可以不复诊;直径为4mm-6mm的6个月复查一次;直径为6mm-8mm的3个月复查一次,若没有问题,可以考虑半年复查一次;直径为8mm以上的,建议行进一步检查如PET-CT等。毛玻璃样改变的结节一般原则上直径为5mm以下的,1年左右复查一次,直径为5mm-10mm的6个月复查一次,10mm以上可能需要进一步检查。对部分实性结节恶性可能性大,考虑进一步检查。 肺部结节吃药能消掉吗?中药有效吗?尽管肺结节不引起临床症状,患者无不适,但有的人心里有个“疙瘩”,总想通过吃药把肺结节拿掉。对于非感染性结节是不主张口服抗菌药物。但中医药对于肺结节有特殊优势。中医认为肺主气,朝百脉,主治节,为水之上源,与大肠相表里,全身血液都要通过经脉而聚于肺。肺局部之结节因外邪或肺部宿疾而成,也因饮食、情志、劳倦伤肺而致。肺气亏虚,气不化津成痰,气无力帅血运行成瘀;肺阴不足,虚火亢旺灼津成痰,灼血成瘀。对于肺结节中医辨证采用解郁、通络、软坚散结、清肺的方法。及时调解好病人的心态,保持愉悦,不为小事烦忧。疏通经络,宣发肺气。清肺,加入蒲公英、鱼腥草、桑白皮、葶苈子等药材。软坚散结,会选川贝、橘核、牡蛎、鳖甲等,软坚散结、化痰。肺小结节很常见,区别良恶性是关键,定期随诊是要点,中医药治疗可选择。
呼吸科 闫卫彬 严明月患慢阻肺的老刘,这几天又心情不好,老是发脾气。他埋怨老天爷又要变天降温了,也怪子女不回来看他。天气预报说近几天有寒流,气温要下降十几度,老刘知道寒流来了他的慢阻肺肯定发病。病情发作一次,老刘就要到鬼门关走一趟,他病情发作时很重,不仅咳、痰,更主要的是气喘,呼吸困难时像有人掐着脖子喘不上来气,需要紧急气管插管,老刘每次都被气喘和气管插播折磨得死去活来。所以,对老刘来说慢阻肺不单独堵肺也堵心。老刘一家四口人,老刘,他老伴,一双儿女,老刘日常生活有老伴儿照顾,一双儿女在外面打拼,一家人的生活还算幸福。本来老刘患慢阻肺受折磨,但他的脾气太大,常常让家人很无奈。这不,刚说天气要降温,老刘非要让儿女回来照顾他,儿女在外工作不容易,请假难,路途远路上又要花费,并且儿女已经被他叫回家了几趟。服侍她的老伴也不易,老刘一会说要出去走走,老伴刚准备好东西,他又说不去了,进到房间,把空调打开,室内温度刚升起来,他又要开窗通风。一天中,老伴儿被他喊过来叫过去,不是做这个就是弄那个,一会儿也得不到消停,他太太心里憋闷堵心。老伴和一双儿女也害怕这次寒流来到老刘病情复发恶化,他们也经不起老刘呼来唤去的折磨,他们决定把老人送到医院去。一来可以早点用药,预防病情加重,如果真地病发了也有药物及时治疗,二来让医生治治他的坏脾气。老刘住进了沭阳县人民医院呼吸科,主治他病情的医生是严明月主治医师。在医院,老刘很“古怪”,常规检查不做,血不让抽,胸部CT不做,肺功能也不查,医生无法评估他的病情,治疗用药也没法下手,医生用雾化吸入治疗他不同意,非要挂水,躺在病床上无事可做的老刘一会儿头晕他喊护士,一会儿胸闷他找医生,一会儿身上痒他按床头铃……,医生护士怎不堵心。同病房的病友看电视,她嫌声音大,别人睡觉时候稍打呼噜,他说影响他睡觉了,病友都堵心。经过和老刘的“斗智斗勇”,严明月医生医疗团队掌握了老人的病情,诊断为慢阻肺重度合并严重焦虑症。找到了病根,医生的治疗也有的放矢。首先让老刘有事情做,不能让老刘躺在病床上想七想八。肌肉功能锻炼,老刘因为平常气喘不运动,导致四肢骨骼及呼吸肌肉萎缩无力,严医生指导老刘早晚做四肢负重、蹬踏运动。配合腹式呼吸、深吸气、缩唇呼吸等增强呼吸肌的力量,反复做,让老刘稍气喘、乏力。让老刘学习慢阻肺预防知识,平常老刘在家喜欢看电视广播推荐的蒙药、藏药、偏方、秘方等,医生护士反复给老刘讲课“洗脑”,老刘对听课还挺认真,并且拿着小本子做记录,回到病房认真思索,有不明白的地方还主动找医生护士询问,又配合抗焦虑的药物,一周后老刘像变一个人似的,夜间睡觉也香了,头也不昏了,心也不慌了,整天乐呵呵的锻炼身体,拿着小本子去咨询问题另外指导老刘正确选择吸入药物。老刘害怕气喘再次发作,害怕再次气管插管,严医生了解老刘的吸入药物搭配不合理、吸入药物使用方法不正确。严医生为老刘选择了舒利迭50/500微克联合塞托嗅胺吸入药物,并且一遍一遍教会老刘。老刘以前没有用过这两种药物,吸入药物一周他感觉气喘好多了,夜间也没有了喘鸣音,感觉走路轻松了许多第三协助老刘改掉不良生活习惯。经过运动康复锻炼和选择正确的吸入药物治疗,老刘感觉自己的病好了一半,也更加信赖严医生,崇拜严医生,严医生的话简直是“圣旨”。老刘烟已经戒了,但发愁时他又偷偷的抽两根,经过严医生劝导他完全戒掉了;改掉挑食的毛病。爱吃糖的老刘,经过医护人员的宣教彻底告别了贪食糖块的习惯,也戒了饮了四十多年的小酒。春节也快到了,老刘一家人在商量着是否回家过年。最近五年老刘一家人没有平平安安过一次完整的春节,春节期间不是在医院住着,就是在去医院的路上。面对老刘家人的犹豫,严医生鼓励老刘回家过年。想到两月余严医生为他安排的治疗效果非常好,他回家过年心里有底气。出院前医生护士交代了出院后的注意事项,坚持吸入药物治疗和锻炼,不去人群聚集的地方避免感冒,不接触二手烟、远离燃放的鞭炮以免烟雾诱发气道炎症等。春节后电话随访,老刘的病情好多了,气喘明显好转,心情也大好。合理规律慢阻肺管理不但治好老刘长期窝心的烦恼,也治好了家人的心病。
两月前看见老哮喘患者张先生,他是陪家人来医院看病,顺便问到他自己的病情,他表现神采奕奕,得意洋洋,套用一句流行语:他嘚瑟起来了。因为最近半年,他的哮喘病未再发作,偶尔跑步也不喘了,他把自己平常吸入的药物也停了3个多月。因为最近半年他未在自己家居住反而未发哮喘,他认定自己的哮喘病可能与家中某一种过敏物质有关,他不回家居住也就不发作哮喘病了。“逮着”张先生让他查一次呼出气一氧化氮(FeNO),数值达184ppb,超过正常值范围很多(正常成人FeNO<25 ppb)。医生建议他立即吸入药物治疗,他很自信的说:观察观察再说吧!10天前再次看见张先生是在ICU里, 一次“感冒”诱发他哮喘病急性加重,在宿舍里他感觉胸闷气喘,自己吸入沙丁胺醇后向医院急诊科奔来,去医院途中气喘渐加重,20分钟后到急诊科时他已大汗淋漓,极度呼吸困难,意识模糊,在急诊科医生就给与他气管插管呼吸机辅助呼吸,转入ICU继续治疗。经过2天抢救,张先生总算成功脱机、拔除气管插管转入呼吸科病房继续治疗。在病房里张先生还感慨道:我又到鬼门关转一圈,这次差点把命撂了。张先生因为患哮喘病和我们呼吸科医生打交道近10年,刚开始前两年,他每年因为哮喘病急性发作住院2-3次,每次哮喘发作都很危重,频繁咳嗽咳痰、气喘、大汗淋漓,经过治疗,每次都能缓解过来。最近2-3年,他坚持用药、避免吸入刺激性气体、预防感冒,哮喘病发作次数减少,发作时病情相对较轻。因为哮喘病他到过多家医院诊疗,查过胸部CT多次,还查了纤支镜、胃镜、肺功能、过敏源等,仍未明确哮喘病的病根。近几年张先生一直生自己的气,每次哮喘病发作他就要到阎王爷门前报到一次,每年1万多元医疗费对他来说也是沉重负担,自己的活动范围也受限,每到一个地方先要了解有无刺激性气味,拖着病体找工作也无单位接收,治疗药物用起来也麻烦,老是忘记按时吸入,吸入药物装置、外观颜色各种各样,不同医生建议吸入药物不同,自己有时也弄不清到底要用那种药物。所以张先生常常比较郁闷。说起哮喘病,流传着一句俗语:外科不治癣,内科不治喘。说明哮喘病治疗还是比较难的。就目前诊疗技术控制住哮喘症状还是有充足治疗手段,但是要预防哮喘不发作医生、患者还是要遵守一些条条框框,不能擅自“行动”越过了诊疗规范的底线。所以说,预防哮喘病再次发作还有许多事情要做:预防接触过敏源。对某一种物质过敏仍是哮喘发作的“罪魁祸首”,可引起哮喘发作的物质多种多样,有吸入性的像烟雾、冷空气、喷洒的农药、驱蚊药全无敌蚊香、油漆、各种花粉、豚草、灰尘、虫螨等,食入的像鸡、鱼、肉、蛋、虾、奶等含蛋白质较多的食物,部分哮喘病人可以明确过敏源,大部分患者找不到过敏源,有部分患者对多种物质过敏。上呼吸道感染也是哮喘发作常见诱因,所以,对哮喘病患者预防“感冒”特别重要。坚持用药,备应急药物。哮喘病的本质是气道慢性炎症性疾病,这种炎症持续存在于气道,若呼吸道吸入外界刺激物诱发炎症,炎症加重呈爆发性发作而出现哮喘症状。把气道炎症控制在最低水平保证哮喘病症状不再发作,坚持药物应用是比较好的办法,常用的抗炎药物是糖皮质激素、长效β受体激动剂、白三烯受体调节剂等,根据患者病情特点选择应用。选择正确药物很重要,坚持用药更重要,用药定时定量,不能少、不能漏,更不能“三天打鱼,两天晒网”。哮喘病情控制6个月后可考虑减药,而非停药,更不能突然停药。随身携带应急药物,哮喘病另外一特点发作突然,部分患者突发病情很重,及时吸入平喘药物缓解呼吸困难,为后续治疗争取时间。监测病情变化。医生对哮喘病患者加药、减药、停药的依据就是症状控制情况,包括咳嗽、气喘症状有无、夜间是否有症状、是否应用应急药物等,病情监测包括哮喘病日志、峰流速日间变异、肺功能监测、嗜酸性粒细胞计数、FeNO测定等。不同患者根据自身特点选择适合自己方法监测哮喘病控制情况。在医生指导下,患者坚持监测病情变化,适时调整治疗药物,让哮喘病得到很好控制,这个时候医生和患者都可以嘚瑟了。
从中医诊疗新冠肺炎树中医药文化自信闫卫彬去冬今年的新冠疫情施虐全球,至今已造成我国8万多人感染和4千6百多人死亡,国外更造成630多万人感染和30多万人死亡,并且感染人数和死亡人数还在不停地增加,尽管目前新冠疫情在我国已得到基本控制,但全世界其他国家特别在欧洲和美国人民仍在和新冠病魔作斗争,疫情最终给人类带来多大的灾难,疫情什么时间结束仍是个未知数。新冠病毒感染治疗的一个主要难点是目前还未发现一种有效抗病毒药物,然而,中医药辨证施治理论诊疗新冠病毒感染在我国患者中取得较好疗效,中医药诊疗瘟病的优势再次回到国人视野中,让国人对发扬光大中医药文化再次充满了自信,中医药人对自己从事的中医药事业再次充满了自信。讲中医药好故事,宣传中医药文化。在当今社会,舆论宣传大爆炸,每天人们接收着各种各样的讯息,这些消息鱼目混杂,有正确的、有错误的、有真的、有假的......有关中医药的言论也满天飞,有赞美和坚持发扬光大中医药文化,也有污蔑诋毁甚至取消中医药的声音,这些负面信息或多或少的影响着人民的思考、行为,所以中医药人要发出自己坚强的声音,站在舆论的制高点,坚持中医药理论自信、疗效自信。酒香还需要人吆喝。中医药发展5000多年,源远流长,有许多生动、感人故事,从扁鹊不治已病治未病到华佗看病不受症状表象所惑,用药精简,深谙身心交互为用,再到李时珍以身试药遍尝百草,再到屠呦呦教授发现了拯救2亿人口的青蒿素,还有中草药在历次抗瘟疫中作用,这次连花清瘟胶囊、六神滴丸等中药制剂在抗新冠肺炎中大放异彩,是中医药文化最好故事.......中医药文化的故事无数,中医药文化的故事多又精彩。 讲好中医药文化故事,不单单颂扬古人留下的瑰宝和丰功伟绩,还要宣扬中医药在当代诊疗疾病中起到的巨大作用,更要宣传中医药事业创新发展,让中医药这一伟大的宝库在新时期继续发挥其独特作用。中医药文化自信与实事求是相结合。实事求是是指从实际对象出发,探求事物的内部联系及其发展的规律性,认识事物的本质。毛泽东在《改造我们的学习》中指出:“实事”就是客观存在着的一切亊物,“是”就是客观亊物的内部联系,即规律性,“求”就是我们去研究。实事求是中国共产党领导中国人民取得革命胜利和改革开放巨大成就的思想路线。实事求是也是我们从事科研和诊疗活动的理论基石。5000余年中医药发展成就就是实事求这一指导思想在中医药实践中的体现。中医药文化也是最“草根”、最“接地气”的文化之一。中草药取之大自然,来源于老百姓身边的根根草草、花花木木,把它们应用于老百姓解除老百姓痛苦,疗效在老百姓身上得到验证,在治病实践应用中反复循环验证,取其精华,弃其糟粕。中医诊断强调以“望、闻、问、切”为依据,强调以患者实际病情为事实依据,因症施治。中医疗效评价也以事实为依据,不夸大疗效,不把中草药当成包治百病、药到病除的神药,也不把中草药当成一文不值、没有一点疗效的“安慰剂”。中医药文化秉持包容、开放、与时俱进的特性。中医药从来就不是封闭的文化。中医药起源于古代中国,随着“先生”游走在乡间,在中国各地应用和发展,不同中医流派相互学习、相互碰撞、相互融合,形成目前中医药理论和实践。随着中国对外文化交流,中医药走出国门,惠及全世界患者,早在6世纪左右,中药学传到日本和朝鲜,中药学理论和实践逐渐融入到当地医药文化中,7世纪唐朝玄奘法师西去印度取经,中药学、针灸学及中医脉学在印度得到广泛传播,10世纪中药学通过阿拉伯国家传到了欧洲,古典中药典籍《本草纲目》自1671年陆续被翻译为阿拉伯文、法文、英文等。中医药在发展中也吸收、借鉴其他国家优秀医药文化。藏药甘子丸是众多常用中药复方的基础方,甘子丸源于印度的三果汤,三果汤由余甘子、诃子和毛诃子组成,是使用频率最高的印度著名传统药配方。6世纪初起,中国在与波斯中亚诸国交易中,引进了琥珀、真珠、朱沙、水银、熏陆、郁金、苏合香、青木香、胡椒、香附、雌黄等多种目前仍在临床应用的药物。近代,西医学东进后,中药在剂型上汲取西医药精华不再局限汤剂,发展出片剂、胶囊、颗粒、滴丸、针剂等剂型,受到医生和患者的普遍欢迎。中医人也开始接受西方医学理论和诊疗方法,目前,西医诊疗技术在我国也达到相当高的水平。在现代,中医药更走出国门传播到全世界,中医药中的针灸、火罐疗法已在西方国家得到认可并被纳入医疗保险中,中药在日本、韩国家得到广泛应用和进一步发展。中医药文化与中国其他传统文化共同发展 中医药文化是中国传统文化中这顶皇冠上的一颗璀璨的明珠。中医药学根植于中华传统文化的沃土,汲取了儒释道等诸家精华,熔炼了优秀的传统文化要素、文化基因,如“天人合一”“调和致中”等观念。中医文化伴着中国传统文化而生,随着中国传统文化发展而壮大,还会跟着中国传统文化走向更加光明灿烂的未来。中医文化不仅在几千年来,一直护佑着中华民族的生息、人民的健康,而且影响了历代中国人的身心修养,将来还会影响着中国人甚至外国人的行为和思想。中医药文化是中华民族的宝贵财富,是人类文明的瑰宝。中医药文化根植于中国,在与其他医药文明交流中发展,中医药文化也将在未来的世界医药文化中发展中壮大。中医药人对中医药文化的未来更加充满自信。
支气管镜检查中大咯血救治经历呼吸科 闫卫彬一名因咯血入院考虑右上肺结核患者被推入支气管镜室准备支气管镜检查,术前准备就绪,患者平静地躺着检查床上,心电监护仪“嘀嗒嘀嗒。。。”规律地响着,患者心率、血压、指脉氧均正常。主治医师熟练地操作支气管镜,从患者右侧鼻腔进镜,过声门,进入气管,左侧主支气管及各段支气管粘膜正常,右主支气管开口处可见陈旧血迹,在进镜要进一步检查时突然支气管镜镜头一片模糊,检查医生和护士同时心里咯噔一下:大出血了。一瞬间,患者整口咯血,患者指脉氧开始下降,蔡主治医生立即接过支气管镜,患者右侧卧位,快速喷洒止血药物,吸引血液,鼓励患者咳嗽,高流量吸氧,稍微能分清看清右主支气管时快速送入支气管球囊,充气扩张球囊,固定气管镜和球囊,同时蔡医生又用另外一条支气管镜从患者左侧鼻腔进入气管反复冲洗、抽吸,终于看清了支气管管腔,患者脉氧也恢复了正常。患者病情暂时得到控制,稍微放松气囊,又能看见新鲜血液涌出,说明支气管远端血管仍在出血,下一步怎么办呢?请胸外科、介入科、麻醉科医师急会诊,介入科医生会诊意见可以介入治疗,担忧再出血可能,回去立即准备器械,胸外科医生同意手术切除右上肺,麻醉科医师同意提供麻醉支持,单侧肺通气麻醉支持手术或介入治疗。综合患者病情、我院诊疗条件、患者家属意愿,最后决定胸外科右上肺叶切除。患者带着支气管镜和球囊直接被推入手术室,在手术室里对患者病情再次评估,球囊压迫下未再有新鲜血液咯出,复查血生化、血常规、凝血功能、感染免疫九项、定血型等检查,心电监护提示患者血压、心率、呼吸频率、指脉氧等生命体征平稳,各项指标提示无手术禁忌症。介入科、胸外科专家再次会诊决定采用单侧肺通气下右上肺叶切除术,彻底止血。和患者家属再次沟通后患者家属同意手术治疗。患者在麻醉昏睡后,退出支气管镜和气管球囊后,麻醉科副主任医师快、准、巧插管一次成功,气管插管内和口腔均无血液流出。患者麻醉成功,胸外科主任和主治医师联合手术,切皮、分离肌肉、暴露胸腔、寻找游离结扎切断右上肺动脉、肺静脉、支气管等,取出病变的右上肺。再次支气管镜检查,未见气管内有血迹,手术很成功。看着苏醒来的患者,医生一颗绷紧的心才算舒缓过来。10余天后患者在胸心外科痊愈出院。随着气管镜操作增加,与气管镜操作相关的大咯血发生也会增加,术中一旦发生大咯血意味着患者窒息死亡和后续的医疗纠纷。如何处理气管镜操作过程中大咯血对呼吸内镜的介入医生尤为重要。首先,对支气管镜检查中发生大咯血要有预案,操作医生详细了解病变性质,气管镜室贮备好止血药物和抢救器械,抢救时要配备有充足的医护人员。第二,发生大出血时切勿惊慌,气管镜不要轻易退出气道,调整至患侧卧位,持续负压吸引,加大吸氧浓度。第三,就地抢救,争取抢救时间,在持续负压吸引的同时,局部应用冰盐水溶解凝血酶喷洒止血,全身要用止血药,注意应激性血压升高,并及时将气道内的积血吸出。如药物止血仍无效,应迅速插入双腔球囊导管压迫止血。第四,多学科协助抢救,必要时迅速行双腔气管插管。或紧急支气管动脉栓塞止血,或胸外科手术治疗。第五,和患者家属充分沟通,获得患者配合和患者家属理解和支持非常重要。第五,及时和医院管理部门取得联系,协调医院抢救治疗设备。支气管镜检查中大咯血发生率比较低,一旦发生,医生常常措手不及,特别在基层医院,检查医生常抢救经验不足,医院抢救设备不够,容易导致患者死亡和纠纷。
冬春季节怎样预防呼吸道传染性疾病?闫卫彬每年冬春季节,流感、普通感冒、麻疹、水痘高发,它们引起的发热、咳嗽、咽痛、皮疹等不适影响着老百姓日常生活、学习和工作,甚者因为患上疾病而死亡,2003年的非典和目前正在流行的新冠肺炎不但影响患者个人生活和生命,而且影响到整个国家经济正常运行。非典和新冠肺炎传播带来的“威力”让所有人心有余悸。所以,冬春季科学预防呼吸道传染性成为我们日常生活的一部分。一、什么是呼吸道传染性疾病? 呼吸道传染病是由病毒、细菌、非典型病原体等多种病原微生物吸入呼吸道后引起的急性或慢性呼吸道肺部炎症性疾病。这类疾病常有明显季节性、聚集性、传染性,甚至爆发性,对人类健康危害极大。但通过科学预防、隔离、治疗可以降低发病人数。 常见的呼吸道传染病主要有流感、麻疹、流行性腮腺炎、水痘、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等疾病。肺结核也是一种呼吸道传染性疾病。2003年严重急性呼吸综合征、2012年中东呼吸综合症和今年的新型冠状病毒肺炎都是呼吸道传染病。 二、呼吸道传染病的传染源和传播途径传染源是指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物,包括病人、病原携带者和受感染的动物。传染源主要是患者和病原体携带者。传播媒介是携带病毒、病菌的飞沫、气溶胶、粪便、被病毒污染的各种器具。患者和病原体携带者在咳嗽、喷嚏时将带有细菌和病毒的呼吸道分泌物散布到空气中,易感的人吸入或接触到一定量的病原体而感染,经过一段时间的潜伏期之后可能发病。呼吸道传染病传播途径主要通过飞沫传播,患者把携带病毒、病菌的痰液咳出漂浮在空气中,易感者吸入后而感染。也可通过接触被病菌病毒污染的各种器具而感染。三、呼吸道传染病为什么冬春季多发?呼吸道传染病主要通过飞沫传播的,而冬春季节气温变化而较低,人们在室内活动、近距离密切接触,更容易吸入携带有病毒的飞沫。流感、水痘、麻疹多在学校班级、幼儿园和家庭中聚集性传播是一个很好的例子。另外,冬春季气温较低,呼吸道受凉空气刺激局部粘膜抵抗力下降,特别是婴幼儿、老年人免疫力低下更容易患上呼吸道传染病。冬春季也是病毒活跃的季节。呼吸道病毒对低气温比较耐受,它们在冬春存活较长时间,但随着夏季环境温度的升高,病毒存活时间缩短。另外,冬春时节光照强度较弱,紫外线对病毒杀灭作用较弱。四、呼吸道传染病的预防措施,包括控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。1.控制传染源及时治疗患者患者和病原携带者是主要传染源,早发现、早诊断、早治疗是控制传染病传播的主要方法之一。呼吸道传染性疾病通过早发现早诊断早治疗临床效果都比较好。患者自我隔离处于急性期患者一定要自我隔离。急性期患者是“毒源”,不管是治疗中,或是未治疗急性期患者要自我隔离,对家人、对同事同学、对社会负责,尽量减少传染给别人机会。患者可以通过减少社会活动、外出佩戴口罩等手段。咳嗽和喷嚏礼仪咳嗽和喷嚏时,避免直接用手遮掩口鼻,要用纸巾遮掩口鼻,如果没有纸巾,可以用手肘或上衣袖遮掩口鼻,使用过的纸巾要丢入垃圾桶,如果用手捂过口鼻一定要及时洗手。2.切断传播途径 消毒是切断疾病传播的最后好方法,通过物理和化学方法杀灭病原微生物。临床上常用紫外线消毒室内空气,用75%酒精擦拭桌面,84消毒液用于多种医疗器械、布类、墙壁、地面、便器等的消毒。3.保护易感染群所有人群对呼吸道传染病普遍易感,特别是存在一些高危险因素人群,青少年儿童、老年人、存在基础心肺疾病、糖尿病、肿瘤疾病、孕妇、肥胖人群,这些人群患上呼吸道传染性疾病容易加重基础疾病病情。接种疫苗疫苗接种是个人预防呼吸道传染病的最重要手段。适龄人群按国家扩大免疫程序,接种麻疹、腮腺炎、流行性脑膜炎、卡介苗等国家计划免疫疫苗,也可自愿接种流感、B型流感,嗜血杆菌、肺炎链球菌、水痘等疫苗预防相应的呼吸道传染病,提别提倡高危险人群接种疫苗。自我防护1.勤洗手,可选择流动水或速干手消毒液洗手,按照六步洗手法洗手揉搓15秒钟以上;2.戴口罩,去医院、商城、影院等人员密集的公共场所时,建议戴上口罩;3.注意通风,根据天气情况,每天通风2-3次,每次不少于30分钟;4.保持与呼吸道疾病患者距离,避免与患者亲密接触;5.避免接触禽类和野生动物,食物煮熟烧透,生熟分开;6.避免受凉;7.均衡饮食、适量运动、充足休息,避免过度疲劳。冬春季节,避免患上呼吸道传染性疾病,利己利人利国家,作为易感人群防护好自己,作为患者不传染给别人。
看着马拉松选手奔跑时矫健的身影,看着广场上舞者轻盈的步伐翩翩起舞,看着爬山涉水的勇者享受大自然的美景.....慢阻肺患者心里郁闷,我什么时候也能跑步登高,骑车游泳,尽情享受美好生活。慢阻肺不但阻挡患者呼吸,还阻碍了他/她奔走前进的步伐,限制了他/她的活动范围,影响了他/她享受美好生活的心情。什么是慢阻肺呢?慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病,以不完全可逆的气流受限为特点,这种气流受限常呈进行性加重。慢阻肺是在遗传特异性的基础上,受长期吸入有害颗粒或气体(主要是吸烟)所致支气管肺部异常炎症反应,支气管并对烟雾、刺激性气体、凉空气、呼吸道感染表现出过度反应。慢阻肺病理基础为支气管粘膜增厚,平滑肌增生,软骨破坏,炎症细胞浸润,腺体增生分泌增多,肺泡壁破坏等导致支气管腔弥漫性狭窄和肺气肿肺大疱。慢阻肺患者常表现为慢性咳嗽、咳痰或和呼吸困难症状,和上述症状反复急性加重。有长期吸烟的危险因素,反复咳痰喘的临床症状,肺气肿体征,胸部影像学改变有助于诊断慢阻肺,确诊及严重程度分级需要进行肺功能检查。慢阻肺表面上直接累及肺,但慢阻肺肺部炎症也引起全身性炎症反应,从而引起慢阻肺患者的全身表现,像营养不良、骨骼肌无力、体重下降、骨质疏松、高血压、冠心病、糖尿病、焦虑抑郁等。慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺癌、肺部感染是慢阻肺主要并发症。逐渐加重呼吸困难限制他的活动范围。活动性呼吸困难,胸闷,气喘是限制慢阻肺患者活动范围的主要因素。我们知道剧烈运动所有人都会气喘、胸闷、呼吸困难,因为活动时机体需氧量增加和二氧化碳产生增多,机体代偿性呼吸加深加快为了摄取更多氧气和排除二氧化碳满足机体需要,所以,气喘是机体正常反应。而慢阻肺因为气道阻塞肺气肿肺功能减退,肺代偿功能降低,不能满足机体运动时需氧量增加。慢阻肺患者从病初时爬坡上坎时气喘到病重时吃饭穿衣时气喘,甚至重者卧床时气喘胸闷。所以,慢阻肺患者常因为活动性气喘不能外出行走,不敢外出行走,不敢打球、不敢游泳,甚至不敢出门、下床。慢阻肺患者运动耐力下降还导致慢阻肺患者不能进行骨骼肌力量锻炼,肌肉废用更限制慢阻肺活动耐力。咳嗽咳痰影响与他人交往,限制患者活动范围咳嗽咳痰是慢阻肺另外一个症状,也常是慢阻肺的首发症状,许多慢阻肺患者气喘前已经咳痰多年,而患者常常不把咳痰当回事儿,也没有把咳痰当成病症。但长期的咳嗽影响慢阻肺患者的休息和睡眠,容易造成情绪波动,甚至抑郁,从而影响工作;用力咳嗽可以造成肌肉和软骨关节的拉伤,咳嗽时头疼、腹痛、胸疼肌肉痛等;阵发性咳嗽也会引起女性慢阻肺患者尿失禁;在公共场所咳痰吐痰也让周围人群远离慢阻肺患者。长时间和经常性的咳嗽不利于慢阻肺交往和沟通,限制了或被限制患者活动范围。焦虑抑郁心态影响了患者与他人交流,也限制了患者活动范围焦虑、抑郁心理障碍是慢阻肺合并症之一。焦虑症患者表现为烦躁、恐惧、担忧、坐立不安、各种躯体的不舒服等。抑郁症情绪患者闷闷不乐、悲痛欲绝、自卑抑郁,甚至悲观厌世,可有自杀企图或行为,伴有思维迟缓、意志活动减退、认知功能损害以及睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、疼痛、性欲减退、阳痿等躯体症状。慢阻肺治疗效果差,患者长期受咳痰喘折磨,经济花费较多,常表现为焦虑和抑郁情绪,焦虑和抑郁情绪使患者远离人群,也限制了其社会交往的机会。慢阻肺,特别是重度慢阻肺患者因为受活动性气喘不能自由外出,反复咳嗽咳痰让别人对其“敬”而远之,本人因抑郁焦虑而自我封闭,所以,慢阻肺患者常常活动受限而不能远足。
据《2015中国成人烟草调查报告》称我国吸烟人数高达3.16亿,既往和目前研究已证实许多人身疾病的发生与吸烟有关,这其中与吸烟相关性最密切的为慢阻肺和肺癌。流行病学调查只有15%~20%的吸烟者会发展成为慢阻肺患者,也就是说80%~85%为“健康”吸烟者。我们在社会上也常常看见大部分吸烟者确实并未患病,所以吸烟者也存在者侥幸心理,我是在80%~85%健康人群范围之内。那吸烟者中谁在15%~20%人群范围之内呢?也就是说慢阻肺这个“病”花落在吸烟人群中谁家?这个“坏绣球”砸在那个吸烟者的头上?吸烟者中患慢阻肺还是有有一些苗头和征兆,让我们一点一点来梳理。1.遗传因素慢阻肺患者常由呼吸疾病家族史,慢阻肺患者常有慢阻肺患者亲戚,病房中可见到慢阻肺“父子兵”、“兄弟搭档”……因为慢阻肺不是单基因遗传而是多基因遗传性疾病,目前发现许多基因可能影响个体发生慢阻肺,包括a1-抗胰蛋白酶基因、分泌型细胞蛋白酶抑制基因、TNAa基因等,其中TNAa基因成为慢阻肺易感性分子基础研究中比较受关注的候选基因。2. 幼年期、青少年时期存在慢性咳嗽者慢阻肺患者多是45岁以后被诊断,青少年时期慢性咳喘一般不考虑慢阻肺诊断。其实,慢阻肺是一个气道炎症缓慢发展过程,从慢性支气管炎到肺气肿慢阻肺阶段需要数年时间。慢阻肺患者青年时已起病,常感冒、吸入过敏原后咳嗽、气短,但很快治好。壮年时发现疾病,感冒后咳嗽、咳痰比较有规律,冬季好发,早晨、睡前咳嗽、咳痰较多,检查是常发现慢支、肺气肿改变。老年时病情加重,开始活动后气喘,进行性加重,气道肺部感染更诱发气喘进一步加重,患者深受疾病折磨。所以,幼年青少年时期存在着慢性咳嗽者易成年患慢阻肺。3. 长期大量吸烟者我国吸烟人群数量庞大,长期大量吸烟才引起慢阻肺。一般来说,吸烟开始年龄约为20岁左右,约45岁开始被诊断慢阻肺,此时患者已吸烟20余年。慢阻肺起病、发展、恶化是一个缓慢过程,刚开始,吸烟只是诱发气道急性炎症,此时戒烟气道可以恢复正常无炎症状态,随着吸烟时间延长烟雾刺激气道存在持续慢性炎症,平滑肌增生、软骨塌陷使支气管腔狭窄,形成慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺。所以,吸烟时间越长,吸烟量越大患慢阻肺危险性越大。不接触烟草、青年时戒烟可能避免慢阻肺发生。4. 此外,贫穷,低受教育程度、高PM2.5浓度、低体重人群、曾患肺结核未规范治疗、从事高粉尘、高污染行业,也与慢阻肺患病相关。实际上,慢阻肺的发生是一个多种因素综合起作用的结果。出生在有慢阻肺病史的家族中,幼年时易咳嗽,家庭经济条件差,身材又瘦又小,早早辍学,青少年时期开始学吸烟,青壮年时还不戒烟,老年时肯定患慢阻肺。
患慢阻肺的老王来到医院配药,他一边叙述病情一边向医生抱怨,是否医生把我的病诊断错了,怎么给我用的药物效果不好呢?今天你给我再好好检查检查,换点进口药、好药。老王进门诊就抱怨医生水平差、药物治疗不对症。医生再次询问患者症状,生活习惯和用药方法,医生明白了老王的慢阻肺为什么治疗效果差!来到诊室的老王全身都是烟臭味。原来老王根本没有戒掉烟,并且自己喜欢打麻将还吸入很多二手烟。患上慢阻肺的老王还在继续吸烟,他的咳痰喘症状怎么能缓解呢!烟雾通过以下途径对慢阻肺疗效产生影响:长期吸烟是慢阻肺发生和促进其进展的重要危险因素。长期吸烟是形成慢阻肺最主要的危险因素,流行病学调查提示约80%以上慢阻肺患者有长期吸烟史,研究发现吸烟指数(每天吸的包数乘以你吸烟的年数)在45以上的患者,约有四分之一的人出现慢阻肺,吸烟者患病率比不吸烟者高10倍以上,吸烟时间越长、每日吸烟量越大越容易患上慢阻肺。慢阻肺患者继续吸烟,相比不吸烟人群肺功能下降速度更快,所以,吸烟不单是慢阻肺形成的初发因素,还是慢阻肺进展和恶化的诱发因素,继续吸烟使慢阻肺病情一直进展,咳痰喘症状持续存在并会加重。吸烟烟雾诱发气道高反应。气道高反应指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应,如果某种吸入性刺激在正常人呈无反应状态或反应程度较轻,而在慢阻肺患者却引起了明显的气道高反应。长期吸烟导致气道慢性炎症,刺激副交感神经导致气道高反应者,凉空气的外界刺激引起支气管痉挛、收缩,支气管黏膜发生炎症、水肿、增厚,最终导致管腔狭窄,黏液分泌增多,堵塞管腔导致慢性咳、痰、喘等慢阻肺症状。吸烟诱发呼吸道反复感染。慢阻肺咳嗽咳痰气喘加重主要由呼吸道感染诱发,上呼吸道感染由病毒引起,而细菌感染常继发病毒感染之后。近年来研究发现吸烟是呼吸道感染的一个独立的、严重的危险因素。烟草中有害物质对呼吸道3大防御机制黏液一纤毛转运系统、咳嗽反射和免疫学机制均有直接的损害,使宿主对感染的易感性增加,原已存在上呼吸道或由外界侵入的病毒或/和细菌,迅速生长繁殖,导致感染。而慢阻肺咳痰喘急性加重症状主要有呼吸道感染诱发。吸烟降低慢阻肺对糖皮质激素疗效。吸入糖皮质激素是治疗慢阻肺的重要药物之一。对于慢阻肺患者持续吸烟,由于烟草烟雾中含有多种有毒物质,它直接刺激着呼吸道,能在短时间内损伤气道黏膜。所以,吸烟不仅与慢阻肺的发病密切相关,同时还是降低糖皮质激素疗效的重要因素之一。对于慢阻肺患者来说,既然患上这种疾病,不怨天不尤人,正确面对现实,在医护人员指导下,首先戒烟,坚持吸入药物,锻炼身体预防感冒,加强营养增强抵抗力,保持乐观的心态,才能延长寿命提高生活质量。
生老病死是自然规律,任何人也不能阻抗,但死的方式有多种多样,有人在胸疼胸闷中死去,有人在喘憋大汗淋漓中死去,有人在脑出血剧烈头疼中死去,有人外伤挤压流血痛苦绝望中死去,有人长期卧床在屎和尿窝中死去......这些死亡方式给后人留下痛苦的记忆,所以,我们常听说老百姓说,希望自己在睡梦中不知不觉中无痛苦的死去。临床上确实有一种病:睡眠呼吸暂停低通气综合征,让人在睡梦中无痛苦的、不知不觉中死去。什么是睡眠呼吸暂停低通气综合征?睡眠呼吸暂停低通气综合征包括睡眠中呼吸暂停和低通气两个方面,睡眠呼吸暂停指人夜间睡眠7小时内,口或鼻腔气流持续停止10秒以上,并反复暂停超过30次者;低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上,并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%或微醒觉。哪些疾病容易合并睡眠呼吸暂停低通气综合征?睡眠呼吸暂停低通气综合征不是一个单纯疾病,而是一些疾病症状表现,也是一种全身性疾病。睡眠呼吸暂停低通气综合征可分为:中枢型,无胸腹肌起伏的呼吸动作,口鼻也无气流通过;阻塞型,有胸腹肌尽力作呼吸动作而无口鼻呼吸气流或低呼吸气流;混合型,胸腹肌开始无呼吸动作,以后出现并逐渐加强,无口鼻呼吸气流或低呼吸气流。合并睡眠呼吸暂停低通气综合征疾病有引起呼吸气流阻塞的疾病包括鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻咽部腺样体肥大、巨舌症、扁桃体肥大、下颌畸形、肥胖呼吸困难嗜睡综合征。呼吸中枢调节障碍疾病包括镇静类药物性呼吸抑制、延髓灰质炎、脑炎、脑卒中后遗症等,其他疾病包括端肥大症、甲减黏液性水肿,高原红细胞增多症,慢性心力衰竭等。睡眠呼吸暂停低通气综合征患者为什么会睡梦中不知不觉的死去?不知不觉的突然死去,医学上称为猝死。猝死指平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡。猝死大多死于急性心肌缺血,突发的心肌缺血造成患者心脏的电活动紊乱,进而发生恶性心律失常(多为室颤)。睡眠呼吸暂停低通气综合征特点是夜间睡眠中反复发生呼吸暂停和低通气造成慢性间歇低氧、或合并(不合并)二氧化碳潴留,缺氧导致交感神经兴奋性增高,全身炎症反应以及氧化应激反应增强,抗氧化能力不足导致冠状动脉粥样硬化心 饮酒镇静催眠药物诱发睡眠呼吸暂停低通气综合征患者猝死睡眠呼吸暂停低通气综合征是临床上常见疾病,表现为夜间睡眠中打鼾、呼吸不均匀,白天嗜睡,常被别人发现,而自己压根不知道已患病。所以,这些人还常常饮酒甚至酗酒,其实,饮酒醉酒是睡眠呼吸暂停综合征猝死的主要危险因素。研究已被证实酒精直接作用到延髓,导致大脑皮质的神经元受到抑制,并且钝化中枢神经系统对低氧、高气道阻力的唤醒作用,增加唤醒阈值,延长阻塞性呼吸暂停持续的时间,从而参与睡眠呼吸暂停综合征的发生与发展。酒精也可能通过选择性降低舌下神经、自主神经、舌咽神经的活性,导致呼吸道上皮细胞肿胀,抑制颏舌肌和环杓后肌,使口咽部肌肉张力降低,导致气道狭窄甚至闭塞。饮酒后呕吐物误吸窒息是导致患者猝死的直接原因。睡眠呼吸暂停低通气综合征夜间缺氧患者反复觉醒,影响患者睡眠,常误认为自己失眠,在睡前服用镇静催眠药物,如萊巴比妥类、安定类。长期服用这类药物能抑制呼吸中枢和呼吸调节,降低上气道肌肉张力,大脑上行激动系统的功能和大脑的兴奋性被抑制,机体对低氧血症或高碳酸血症的反射性也降低,从而促发和加重呼吸暂停导致缺氧,缺氧诱发心电紊乱而猝死。睡眠呼吸暂停低通气综合征患者睡眠中打鼾、嗜睡常被认为“睡得香”,而不被重视,没有得到及时诊断和治疗,严重会出现猝死,合并冠心病、心力衰竭、重度肥胖等疾病,有饮酒习惯、服用镇静类药物时更易猝死。