包头医学院第一附属医院神经外科科普号

病情介绍 来自包头的王大爷（化名）85岁高龄，因为“三叉神经痛十余年、加重三个月”就诊，王大爷患三叉神经痛已经十多年，表现为发作性左侧面颊部放电样疼痛，刚开始病情不是很重，不影响正常生活。 三年前出现疼痛加重开始服用药物卡马西平，也能维持正常生活；近三个月患者出现持续性疼痛、服药效果不理想、长期靠药物的短期缓解才能勉强进流食。老人还患有老年性慢性支气管炎病史，身体状况每况愈下，心肺功能也很差。入院时轮椅推入病房，行走1米多远的距离就出现呼吸困难。 家属见状赶紧将王大爷送往包医一附院神经外科就诊。 球囊压迫新技术成功治愈85岁高龄 三叉神经痛患者 包医一附院神经外科副主任、神经功能组组长董艳芳接诊后，发现王大爷年龄及身体条件无法耐受开颅手术。所以，在麻醉科的大力配合下，给王大爷实施了经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术（PBC手术），手术时长不到1小时，术后第二天就吃上了久违的红烧肉，几天后就抛弃轮椅可以自行走路了，老人又开启了幸福生活！ 球囊压迫术是通过经皮穿刺三叉神经半月节后，将球囊导管置于三叉神经半月节内，压迫三叉神经纤维起到治疗效果。该手术仅在口角旁的皮肤作为穿刺点，相对简单，手术创伤小，是近年来治疗三叉神经痛的最新术式。对病人基础条件要求相对较低，适用于高龄、体质较差不能耐受开颅手术、术后复发、不愿意接受或惧怕开颅手术、口服药物过敏、不愿意服药或不能耐受药物副作用等患者，手术风险较低且治疗效果好。 三叉神经半月节球囊压迫术优点： 三叉神经痛治疗新技术（经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术）：常规住院仅需2—3天，术后24小时即出院，不开颅，没有切口，仅有一个针眼，手术时长约1小时，并发症少，治愈率高达90%以上。 术前 术前服药效果不理想、长期靠药物的短期缓解才能勉强进流食，轮椅推入病房，行走1米多远的距离就出现呼吸困难 。 术后 术后第二天出院，吃上了久违的红烧肉，几天后就抛弃轮椅可以自行走路了，老人又开启了幸福生活！ 视频发布已获得患者及患者家属同意

新开发的他汀，活性更强，作用更持久，比如阿托伐他汀，半衰期长达 14 个小时，其代谢物也有强大的活性，使得药效半衰期进一步延长至 20-30 h。同样，瑞舒伐他汀的半衰期也长达 19 个小时。 研究发现，对于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，早晨和夜间服药之间，药效并无差异 [11, 12]。有意思的是，阿托伐他汀夜间给药反而血药浓度还更低，Cmax 比早晨给药低 30%，这可能与夜间胃肠道活动弱而吸收少，或是夜间代谢速度更快有关。当然如上所述，尽管 Cmax 更低，总的药效却是一致的。 可见，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀并不需要夜间服用。事实上，仔细查看这两种药品说明书，上面都已经特意说明了「可以任意时间给药，且不受进食影响」。 要点小结 短半衰期的他汀，如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀，确实夜间服用药效更佳。但对于缓释或控释剂型，以及新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，均不需要夜间服用，完全可以在早晨和其他药物一起服用，以免增加不必要的麻烦。

“大夫，给我查个CT”、“大夫，快给我孩子查个CT”，这是神经外科医生出门诊时经常被患者或患者家属要求做的一件事，更有甚者还被要求查核磁，一旦医生根据病情说不必做，一部分患者就会不高兴，尤其伤者是小孩，如果是被对方打伤或碰伤，那就更不高兴了，因此医生往往秉承“多一事不如少一事”的原则，只要患者或家属有要求，一律开单。那么，头外伤后一定要查CT吗？这也是许多患者经常问我的问题，这里就做一个科普，统一回答一下这个问题。头外伤后查不查CT，一定要分人群、分年龄段，人群分健康人群和血液系统等有疾患的人群（这部分外伤病人另当别论）。如果是健康人群，那么分三种情况，1、年龄在30岁以下的，要根据受伤程度和伤后24小时内症状有无变化来决定是否查CT，如出现典型脑震荡后症状持续加重（伤后立即昏迷，持续时间一般不超过半小时，醒后感头痛头晕，甚至恶心呕吐，逆行性健忘——醒后回忆不起受伤时情况），或者头外伤后头痛、头晕等症状较重，且持续不缓解的，还有一种情况，病人无法描述病情，只知道受伤了（也可能受伤情况因为各种原因被人为的隐瞒了），但发现病人反应迟钝，以上情况必须查头颅CT，必要时还要留观察，门诊曾有一29岁男性患者，和工友下晚班后吃饭喝酒，中途出去打电话，过很长时间，再次返回时，工友发现其头面部多处擦伤，手机遗失，问情况，不能清楚描述，急送医院就诊，做伤口处理期间发现病人反应迟钝，遂建议查CT并留观察，但病人及陪人拒绝，当走出医院门口不远时，病人突然倒地伴意识丧失，急返回医院查头颅CT示急性硬脑膜外大量血肿,因抢救及时病人得救，事后追问，吃饭期间出饭店打电话时被人实施抢劫受伤。反过来说，如果30岁以下健康人群头外伤后，即便有典型的脑震荡的表现，但以后头痛头晕等症状逐渐减轻直至消失，就不必查头颅CT。2、年龄四十岁以上患者，头外伤后症状重，或症状轻但24小时内症状加重，另外，伤后症状不重但当时受伤力度大，比如高空坠落伤，重物打击伤等，都应立即查CT，如没发现问题，两周后建议再次复查CT，因为这部分人群脑萎缩的概率增加，导致急性颅内血肿症状不典型，慢性硬膜下血肿发生率升高，曾有49岁患者为高空坠落伤，无昏迷史，无明显头痛、头晕，查头颅CT示颅内枕部急性硬膜外血肿。如果头外伤后头痛等症状不重，可观察，24小时后症状逐渐缓解就不必查CT,但保险起见两周后最好查，以免漏诊慢性硬膜下血肿，神经外科时常会接收从其他科室转诊过来的此类病人。3、年龄三十到四十岁之间的患者，只要头痛存在，就应动态查CT，根据症状轻重，两周内查CT一到两次。这年龄段的病人头外伤后也有慢性硬膜下血肿发生的可能，但往往两周内见分晓。总之，头外伤后立即查CT的目的主要是避免漏诊急性颅内外伤性损害，两周后查CT的目的主要是避免漏诊慢性硬膜下血肿，在我们医院神经外科近十五年慢性硬膜下血肿的病例统计中，30岁以下患者无一例发生，30岁到40岁之间，发生率不超过3%，高发生率主要在40岁以后主要是60岁以后人群。因此，头外伤后是否查CT、查CT的时机和查几次CT,主要取决于受伤力度、年龄、伤后症状及其演变过程。本文系张震军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内压的持续增高而逐渐加重。2.慢性硬膜下血肿是怎么发生的？慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚，发病原因一般认为与外伤有关，但有一部分病人确实没有外伤史，但颅内也发生了慢性硬膜下血肿，因此有学者认为：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑创伤以外的疾病。目前公认的出血原因可能是老年人脑组织相对萎缩颅腔相对增大有关，遇有外伤后，脑组织和颅骨相对运动，使脑表面进入失状窦的桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白过度溶解，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致新生包膜的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿不断扩大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血肿？老年人，我们科每年大约收治这类病人约50人次，从详细统计的150例的数据看，大部分好发于50岁以上的老年人，30——40岁之间的仅为7人，30岁以下的没有。4.慢性硬膜下血肿有什么危害？发病隐匿，病程缓慢，临床表现没有特异性，因此严重危害人民群众的健康。慢性硬膜下血肿往往源于轻微的头外伤，当时无明显的头痛、头晕等表现，因此不会引起伤者的重视，尤其是当时如果照了CT片子未发现颅内异常表现后，就更加不予重视，即便是后来出现头痛的症状也仅仅是吃点止痛片对付一下，直到有一天出现肢体活动受限等症状才来就诊。更可怕的是一部分根本没有外伤史的病人，出现原因不明的肢体活动受限、言语不利等情况时，以为是脑梗，由于经济或其他原因没有选择正规医院，而是到自家附近的诊所输活血的药物 ，当症状缓解不明显时，往往再加用一组活血化瘀的药物，结果导致血肿短期内迅速增多，病情加重，甚至导致病人死亡。5.如何诊断慢性硬膜下血肿？影像学检查是确诊该病的唯一方法，最常用到的是头颅CT的检查，当血肿在CT片中呈现等密度（和脑组织的的影像相当）而边界不明显时，需要做头颅MRI检查。6.那些人需要做CT检查？分两类人：一类是有明确的外伤史，40岁以上的人头外伤后3日内具体情况，头颅CT可查、可不查，但2周后一定要复查，40岁以下的，如果有典型脑震荡（伤后有一过性昏迷，醒后感头痛、头晕等，有逆行性健忘，头CT检查未见异常）表现的人，两周后也一定要复查头CT。另一类是没有明确的外伤史而出现肢体活动障碍、言语不利、小便失禁、智力障碍等症状时，无论年龄大小，尽早做头颅CT或头颅MRI检查。7. 如何治疗？吃药管用吗？一般来讲，该病无药可医，有人试图通过应用活血化瘀类的药物加快血肿的吸收，却往往得到相反的结果——血肿量进一步增加了，原因就如发病机理一样不得而知，近来有医生报道单纯用阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿也取得良好效果，不过尚属探索阶段。通常认为手术是唯一的治疗方法。但随着治疗病例不断积累，经验的不断丰富，我们发现这个病有时并不像想象的那么简单，有一些特殊病例需要有经验的神经外科医生制定出合理的个性化治疗方案。8.手术是怎么做的？手术风险大吗？对于液态的慢性硬膜下血肿，“钻孔引流”是常用的手术方式，最传统的手术方式是在血肿的前后端通过颅骨钻孔，于血肿腔分别放置两根引流管，一端进生理盐水，一端引流血肿，以达到彻底冲洗引流血肿的目的。通过改良，目前国内各神经外科通用的手术方式是在血肿的最厚处通过颅骨钻孔，于血肿腔放置一根引流管，先抽出部分血肿，再注入生理盐水，如此反复，以达到彻底冲洗置换血肿的目的。我科在这种改良手术的基础上作了进一步的改进，同样是在血肿的最厚处通过颅骨钻孔，于血肿腔放置一根引流管，不做生理盐水的冲洗和置换，直接接上颅外引流器后手术结束，待病人返回病房后，通过调节颅外引流器上的控速阀，进行缓慢持续引流， 3天内即可拔管，一般12天左右即可出院。钻孔引流术是神经外科比较成熟的手术之一，风险相对较小，但也有感染、气颅、急性出血等并发症的出现，这在临床中我们都遇到过。9.我们医院做的这种手术与国内同行相比有什么优势吗？通过我们改进的钻孔引流手术，最大的变化有两点，第一，只钻孔引流，不冲洗，这就极大的缩短了手术时间，降低了手术的感染率，而且与国内相比并未增加血肿复发率，我们统计的150例病例中感染的有5例，血肿复发率不足3%。第二，我们引流是通过控速缓慢持续引流而不是一次性的清除，能很好的避免气颅、急性出血发生，我们统计的150例，有一例气颅的发生和两例急性蛛网膜下腔出血的发生。10. 慢性硬膜下血肿有特殊类型吗？有特别提醒注意的吗？慢性硬膜下血肿决大部分呈液态，表现为酱油样或咖啡水样，但有一部分是由慢性硬膜下积液（清水样的脑脊液）发展而来，这需要观察，并非一定手术不可。另一部分慢性硬膜下血肿包膜很厚，或者大部分机化甚至钙化，质地坚韧或坚硬，这就需要开较大骨窗手术了，也就是我们常说的开颅手术。总之，对于老人尤其是上年纪的，千万别轻视了轻微的头外伤，另外，对于自己或周围的朋友、亲人，如果出现了肢体活动受限、言语不利等耳熟能详的症状时，千万不要自作主张，要及时就医。本文系张震军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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球囊压迫术治愈三叉神经痛

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一谈起慢性硬膜下血肿，凡是从事神经外科的医生马上就能想到受了头外伤的老年人。是的，慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病和多发病，多发生在50岁以上的老年人，就我们科来讲，每年接诊并手术治疗该病超过100例，我们曾详细统计过150例病人，30-40岁之间的仅为7例，30岁以下的没有，所以很长时间我们都认为，慢性硬膜下血肿是老年人特有的，对于30岁以下的头外伤的病人，很少主动随访或做动态头颅CT的跟踪，但是，果真30岁，甚至20岁以下的头外伤患者都安全？事实上我们对于慢性硬膜下血肿了解的并不完全，到现在为止对它的发病机制没有搞清楚，到现在为止全国手术治疗的方案不统一，为什么？我想有一个原因很现实，就是这个疾病的手术治疗简单，差不多低年资的住院医师都能完成，相当于普外科的阑尾炎，业内医生都认为太简单，已经定型，没有太多的研究价值，但现实是，这个疾病远比我们想象的复杂，从影像学来讲，有多房性的，有厚包膜形的，有一侧血肿一侧积液的等等；从治疗来讲，大部分采用钻孔引流，但有的冲洗血肿腔，有的不冲洗，有的还得开瓣做，有的完全药物治疗便可，还有的需要手术加药物治疗等等；从预后来讲，有的反复发作迁延不愈，有的转成了硬膜下脓肿，有的我们认为不做手术必死无疑的经过药物治疗2个月后痊愈了，有的我们认为病不至死的却突然猝死的（已排除心肺栓塞）的，因此，对于慢性硬膜下血肿，我们真不敢说到底还有多少我们不知道的。一个16的女孩，因为不明原因的血小板减少入住血液科治疗，住院期间感冒后头痛（主要症状有打喷嚏、流清鼻涕等）,对症治疗后好转，但20多天过去了，头痛仍反复发作未完全消失，遂查头颅CT，显示颅内一侧慢性硬膜下血肿，转入我科手术治疗，痊愈后再次转回血液科。另外一个19岁的新入校女大学生，睡上铺，因住宿条件限制，床铺距离屋顶距离过近，导致该女生经常磕碰头部，入校两个多月后，反复发作性头痛，于当地医院查头颅CT，显示一侧颅内慢性硬膜下血肿，当地医院建议手术治疗，因恐惧手术辗转网上约诊，根据病史结合影像学资料，我给予了药物保守治疗，非常幸运的是治疗3个后血肿完全消失，症状亦完全消失，又恢复了正常的大学生活。这是我从事20多年神经外科经历的真实的案例，2例不多，但真实发生过，所以，提醒所有有凝血方面疾病的和所有有过头外伤经历的人群，无论年龄，只要头痛反复发作，哪怕是轻微伤，尤其是多次磕碰伤，一定要动态头颅CT检查，避免误诊造成不必要的严重后果。