中国人民解放军总医院海南医院科普号

垂体瘤也称为垂体腺瘤，是颅内比较常见的一类肿瘤，其发病率约为10/10万左右。正常垂体生长在在颅内的中央位置，体积约1cm×1cm×0.5cm，重量约0.6克，在下丘脑的作用下分泌多种激素。近20年，随着神经影像学、神经内分泌学的发展，诊断垂体瘤的病例越来越多。尽管在各个年龄段均可发现垂体瘤，但在30-40岁和60-70岁可见到两个明显的发病高峰。垂体瘤为良性肿瘤，如在早期得到正确的治疗，预后较好。但由于种种原因，许多患者延误了治疗或未能得到正确地治疗，因而造成不良后果。 发病机制 垂体瘤的发病机制目前仍不清楚，多数学者认为垂体瘤是下丘脑调节功能异常造成的。一直以来存在两种假说，一是垂体细胞自身缺陷机制，二是下丘脑调节失常机制。随着现代内分泌学、病理学、放射医学及分子生物学的迅速发展，对垂体瘤的认识已经达到分子和基因水平。目前认为垂体瘤的发生发展是一个多因素参与的复杂过程。 临床表现垂体瘤的临床表现分为两大部分。 （一）肿瘤生长对周围组织的压迫症状，具体表现为：1，头痛，早期头痛是由于肿瘤向上生长，牵拉三叉神经眼支支配的鞍隔引起，头痛位于双颞部、前额、鼻根部或眼球后部，间歇性发作，肿瘤进一步长大突破鞍隔后头痛可能减轻。晚期头痛可由于肿瘤增大影响颅底硬脑膜及血管的敏感组织。如果肿瘤发生出血或肿瘤的囊肿破裂可引起急性剧烈头痛，并伴有恶心呕吐症状，甚至危及生命。2，视力视野改变，肿瘤由蝶鞍内向上生长可压迫视交叉的下后方，造成双侧颞侧的视野缺损，具体变现为走路看不到周边的人，容易与人发生碰撞，如果驾驶汽车经常看不到路边的信号灯及并行的车辆，造成交通事故。视力下降要比视野缺损出现得晚，往往在出现肿瘤长得很大时候才发现，许多患者因视力下降就诊于眼科，经眼科检查后转到神经外科，有的甚至到失明才发现垂体瘤。 （二）内分泌系统紊乱表现；正常垂体分泌多种激素， 如生长激素、泌乳素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素、促甲状腺激素、抗利尿激素、缩宫素等，出现垂体瘤可能会影响以上激素水平。最常见的为泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素腺瘤。其中泌乳素腺瘤的具体表现，男性出现阳痿、性功能下降、胡须稀少、不育、肥胖、或男性乳房发育；女性则表现为闭经、泌乳、不孕不育等症状。生长激素腺瘤在15岁之前发病则出现早期身高异常，身高体重明显超过同龄人，甚至超过2米，成为巨人症；成年人的生长激素腺瘤则表现为肢端肥大症，患者的手足肥厚粗大，前额隆起，下颌明显突出，如果成年后仍需要不断更换更大的鞋帽，就要考虑垂体瘤的可能了。促肾上腺皮质激素腺瘤多见于青壮年，女性为多，临床表现为Cushing综合征，即向心性肥胖，“水牛背”，“满月脸”，皮肤紫纹，血糖异常，血压升高。也有一部分无内分泌改变的垂体瘤，称之为无功能腺瘤，老年人多见。 治疗手段 垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种。目前主要以手术治疗为主。一般来讲，无论任何类型的垂体瘤只要对周围组织出现压迫症状，即有手术指征，没有压迫的垂体微腺瘤绝大部分也有手术指征。手术的目的是解除肿瘤对视觉通路和周围结构的压迫，恢复激素水平，保护正常垂体功能。近年来随着显微镜经蝶手术入路日臻完善，加上神经内镜、神经导航、术中磁共振等高新技术的应用更扩大了手术范围，简化了手术操作，增加了手术的安全性。 药物治疗对于某些泌乳素腺瘤可以作为首选治疗，除能降低激素水平外，还能缩小肿瘤体积，为以后的手术治疗创造条件。国内目前仍以溴隐亭为主。对于某些畏惧手术的生长激素腺瘤也可以考虑药物治疗，代表药物为索马杜林等。药物治疗的局限性是需要长期甚至终身服药，往往许多患者不能忍受长期服药所导致的副作用而重新选择手术。 放射治疗因可能对垂体功能及视力造成严重影响，目前仅作为手术治疗或药物治疗的辅助疗法。

我们在日常的生活中总是会经常听见这样一种疾病—脑出血。隔壁王叔叔因为生气脑出血住院了；马路上一位阿姨突发脑出血抢救不及时瘫在床上了；小区内也经常见到屈着胳膊拖着一条腿蹒跚行走的老人…… 这个脑出血究竟是一种什么病呢？ 它又是怎么来的呢？ 今天小编就和大家解释一下这个经常被大家称之为中老年“最快杀手”的疾病---脑出血 脑出血民间又称“脑溢血”，是脑卒中的一种，约占脑卒中的13%，它是脑动脉血管破裂导致周围脑组织受压及破坏的出血性损伤。引起脑出血的原因其实有很多，常见的原因有高血压、动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、血液系统等出血性疾病。其中最常见的原因就是高血压病。高血压病是我国中老年人群中的高发疾病，在脑出血的发病人群中，约有80%的脑出血患者患有高血压病史。 01脑出血高发季节 秋冬季一般是脑出血的高发季节。由于秋冬季气温寒冷，患者的外周血管收缩，这种情况下患者的血压有可能会上升。如果此时患者情绪起伏过大或者过度活动，血压就有可能急剧上升，而急剧上升的血压会导致脑血管破裂，引起脑出血，所以秋冬季是脑出血的高发季节。 02脑出血发病时有哪些征兆？ 1）打哈欠、嗜睡。 2）突然出现明显的眩晕。 3）既往少见的剧烈头痛或伴有恶心呕吐。 4）手持物突然掉落，肢体麻木、无力，行走不稳。 5）舌根发硬、嘴流涎、嘴歪、说话不利索。 6）视力突然模糊。 7）意识不清，大小便失禁。 03特别注意！ 脑出血发病迅猛，如果抢救不及时，患者可能会落下很多不可逆转的后遗症，甚至出现生命危险！所以，当脑出血急性发作时，要牢记“尽快到有条件的医院救治”。对于疑似脑出血的患者，应让患者平卧，头偏向一侧，以防呕吐物进入气道造成误吸。搬运患者过程中减少头部震动，尽快到有条件的医疗机构进行头部CT或核磁共振检查以明确诊断。 出血量少，可以内科保守治疗，如果出血量大就要考虑手术治疗。目前微创手术清除脑内血肿被越来越多的三甲医院所采用，常见的有脑室镜血肿清除术，微创小骨窗显微镜血肿清除术等。这些治疗方法相比于传统方法，可以大大地改善患者预后，减少并发症，恢复患者术后生活工作能力。

腰椎融合术后指导 301海南医院骨科 0：术前准备 1、戒烟：为术后早期短暂卧床和避免远期椎间融合失败做准备 2、躯干移动训练：滚木翻身、上下床 3、屈髋弯腰拾物：从髋部开始弯腰，尽量避免腰部活动 1：术后2周内 1、 避免的腰部活动：弯腰、伸懒腰、侧弯或旋转腰部 2、 在床上佩戴好腰围后开始坐起和下床活动，躺下后再解除腰围；每次坐起和下床活动时间不超过30分钟，一日不超过3小时 3、 躯干移动：滚木翻身、上下床，早期需家属辅助，逐渐过渡到独立完成 4、 踝泵训练：仰卧，膝伸直，双足背伸、下踩，维持5秒钟；一日可分3-4组，每组10-15个 5、 股四头肌训练：仰卧，膝伸直，足背伸，保持大腿前方肌肉紧绷约5秒；或膝关节下垫枕，小腿上抬至膝伸直状态后维持5秒钟；一日可分3-4组，每组5-15个 6、 背屈神经滑动训练：仰卧，膝伸直，足背伸，保持直腿状态，家属辅助抬高至20-30°，也可患者应用长带子兜住足底自行抬高；一日可分2-3组，每组5-15个 注：5和6需量力而行，锻炼以无痛为原则，并循序渐进，如果存在神经紧张体征（即下肢明显疼痛），需避免练习 反跳痛和症状波动： 术后会出现短期症状波动，目前学者们认为是神经减压后水肿、术后纤维组织瘢痕开始形成的一种反应，不应该过度惊慌。具体表现几种类型：一是臀部或下肢疼痛术后本来消失了，过了几天又出现，然后又消失；二是原本正常侧下肢反而出现短暂的臀部或者下肢症状或者腰痛。术后反跳主要集中在术后第一个月内，之后逐渐稳定。 出院后应对措施：口服出院带药；完成前述的4、5、6训练；脊柱门诊复查（每周三上午刘保卫、韩涛医生，下午张琳医生） 2：术后2周-6周 1、 避免的腰部活动：弯腰、侧弯或旋转腰部 2、在床上佩戴好腰围后开始坐起和下床活动，躺下后再解除腰围；每次坐起和下床活动时间不超过45分钟，一日不超过5小时 3、 躯干移动：滚木翻身、上下床，尽量独立完成 4、 踝泵训练：仰卧，膝伸直，双足背伸、下踩，维持5秒钟；一日可分3-4组，每组10-15个 5、 股四头肌训练：仰卧，膝伸直，足背伸，保持大腿前方肌肉紧绷约5秒；或膝关节下垫枕，小腿上抬至膝伸直状态后维持5秒钟；一日可分3-4组，每组10-15个 6、 背屈神经滑动训练：仰卧，膝伸直，足背伸，保持直腿状态，家属辅助抬高至20-30°，也可患者应用长带子兜住足底自行抬高；一日可分2-3组，每组10-15个 7、 腹肌收缩+足跟滑动训练：仰卧，屈髋屈膝，足跟慢慢向臀部靠近后定住，感受腹肌收缩，维持5秒；一日可分2-3组，每组5-15个 8、 腹肌收缩+单侧膝向胸训练：仰卧，屈髋，抬起一侧小腿，小腿与地面平行，膝盖尽量向胸部靠拢，感受腹肌收缩，维持5秒；一日可分2-3组，每组5-15个 9、 腹肌收缩+双侧膝向胸训练：仰卧，屈髋，同时抬起双侧小腿，小腿与地面平行，膝盖尽量向胸部靠拢，感受腹肌收缩，维持5秒；一日可分2-3组，每组5-15个 注：8和9需量力而行，锻炼以无痛为原则，并循序渐进，如果存在神经紧张体征（即下肢明显疼痛），需避免练习，建议70岁以上或体质较差者避免锻炼9 第一次复查：术后1个月是第一次复查时间点，脊柱门诊复查（每周三上午刘保卫、韩涛医生，下午张琳医生） 3：术后6周-3月 1、 避免的腰部活动：弯腰、侧弯或旋转腰部 2、 在床上佩戴好腰围后开始坐起和下床活动，躺下后再解除腰围；每次坐起和下床活动时间不超过60分钟，一日不超过7小时 3、 躯干移动：滚木翻身、上下床，独立完成 4、 股四头肌训练：仰卧，膝伸直，足背伸，保持大腿前方肌肉紧绷约5秒；或膝关节下垫枕，小腿上抬至膝伸直状态后维持5秒钟；一日可分3-4组，每组10-15个 5、 背屈神经滑动训练：仰卧，膝伸直，足背伸，保持直腿状态，家属辅助抬高至20-30°，也可患者应用长带子兜住足底自行抬高；一日可分2-3组，每组10-15个 6、 腹肌收缩+足跟滑动训练：仰卧，屈髋屈膝，足跟慢慢向臀部靠近后定住，感受腹肌收缩，维持5秒；一日可分2-3组，每组5-15个 7、 腹肌收缩+单侧膝向胸训练：仰卧，屈髋，抬起一侧小腿，小腿与地面平行，膝盖尽量向胸部靠拢，感受腹肌收缩，维持5秒；一日可分2-3组，每组5-15个 8、 腹肌收缩+双侧膝向胸训练：仰卧，屈髋，同时抬起双侧小腿，小腿与地面平行，膝盖尽量向胸部靠拢，感受腹肌收缩，维持5秒；一日可分2-3组，每组5-15个 9、 双肘平板支撑：双肘撑地，躯干呈一直线，感受腹肌、腰背肌、臀肌收缩，维持5-10秒；一日可分2-3组，每组1-3个 注：8和9需量力而行，锻炼以无痛为原则，并循序渐进，如果存在神经紧张体征（即下肢明显疼痛），需避免练习，建议70岁以上或体质较差者避免锻炼8和9 第二次复查：术后3个月是第二次复查时间点，决定能否去掉腰围活动，脊柱门诊复查（每周三上午刘保卫、韩涛医生，下午张琳医生） 4：术后3月-半年 1、 避免的腰部活动：负重状态下弯腰、侧弯或旋转腰部 2、 躯干移动：滚木翻身、上下床，独立完成 3、 不佩戴腰围，逐步延长坐起的时间，仍要避免久站久坐 4、 屈髋弯腰拾物：从髋部开始弯腰，尽量避免腰部活动 5、 四点支撑臀桥：仰卧，以双肘、双足跟为支撑点，抬起臀部，并确保躯干稳定，维持2-3秒；一日可分2-3组，每组5-15个 6、 双肘平板支撑：双肘撑地，躯干呈一直线，感受腹肌、腰背肌、臀肌收缩，维持5-10秒；一日可分2-3组，每组1-3个 7、 俯卧眼镜蛇式： 俯卧，双上肢向下伸直分别放于身体两侧；夹紧双上肢，收紧双侧臀部肌肉，将头部及胸部抬离地面，保持双侧臀部肌肉收紧，维持2-3秒；一日可分2-3组，每组5-15个 8、 超人飞：俯卧，双上肢向上伸直超过头、双下肢伸直，抬起一侧上肢和对侧下肢，维持2-3秒；一日可分2-3组，每组5-15个 9、 四足对侧上肢/下肢：俯卧，双手撑地，屈膝90°双膝着地，保持躯干呈一直线，整个过程中保持背部挺直；伸直抬起一侧下肢，同时抬起对侧上肢，并确保躯干稳定，维持2-3秒；一日可分2-3组，每组5-15个 注：8和9需量力而行，锻炼以无痛为原则，并循序渐进，如果存在神经紧张体征（即下肢明显疼痛），需避免练习，建议70岁以上或体质较差者避免锻炼8和9 第三次复查：术后半年是第三次复查时间点，决定能否恢复体育活动，脊柱门诊复查（每周三上午刘保卫、韩涛医生，下午张琳医生） 疼快麻慢：麻木感在术后可能存在，半年内缓慢减缓；术前肌力下降需在术后进行长期康复训练，以期逐渐恢复 4：术后半年后 1、 腰部可逐渐负重活动，仍建议避免负重下弯腰或旋转 2、 躯干移动：滚木翻身、上下床，独立完成 3、 不佩戴腰围，逐步延长坐起的时间，仍要避免久站久坐 4、 屈髋弯腰拾物：从髋部开始弯腰，尽量避免腰部活动 5、 建议长期戒烟 6、 重复前述锻炼 7、 运动：游泳，推荐蛙泳；平地徒步，保持低中速行走；慢跑 8、 尽量避免剧烈的高尔夫球、乒乓球、羽毛球等非对抗性旋转运动，尽量避免剧烈的足球、篮球等对抗性运动 第四次复查：术后1年-1年半是第四次复查时间点，评估是否完全恢复至正常生活状态，脊柱门诊复查（每周三上午刘保卫、韩涛医生，下午张琳医生） 术后几项生活、工作活动时间点的建议： 何时能上班 建议术后1个月以后，坐、站、走等活动时带腰围保护，平躺则无需 何时能进行性生活 建议术后4个月以后，注意避免剧烈的弯腰、扭腰动作 何时骑自行车 术后3个月以后 何时能开车 术后3个月以后 何时能跑步 术后半年以后，建议从快走过度成慢跑，之后循序渐进 女性患者何时能考虑要小孩 术后半年以后 以上时间点仅为建议，均以脊柱门诊复查时医生医嘱为最终时间点。

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。虽然国内外已有LDH诊疗相关的指南或共识发表，但临床上尚缺少一个系统介绍LDH 诊疗的指南或共识。中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》。 临床医师在参照专家共识内容的基础上，结合具体情况对LDH 病人采取有针对性的个体化诊疗管理策略。 本共识检索数据库包括PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang Data、The Cochrane Library、UpToDate 等数据库，以“腰椎间盘突出” (lumbar disc herniation) 和“腰骶神经根病”(lumbosacral radiculopathy) 作为主要关键词进行检索，以“腰痛”(low back pain) 和“坐骨神经痛”(sciatica) 作为次要关键词进行检索，只选择针对临床病人的随机对照试验研究论文、队列研究论文、Meta 分析论文等，并排除明确的非椎间盘源性致痛原因（如椎管狭窄、炎症、肿瘤等）研究资料。 本共识根据牛津循证医学中心证据分级方法对研究证据进行分级及评价。 （一）定义 LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。 （二）流行病学 LDH 是临床常见病和多发病，好发于成年人。至少95% 的LDH 发生于L4-5 和L5-S1。国外相关研究显示LDH 发病率大约2% ～ 3%，而35 岁以上的男性发病率约4.8%，女性约2.5% 。 （三）病因 1）退行性改变 腰椎间盘退行性改变是LDH发生的基本因素，包括纤维环和髓核含水量减少，髓核失去弹性，纤维环向心性裂隙。 2）损伤 体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤是LDH 发生的重要因素。 3）腰骶先天异常 腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形、关节突不对称等先天异常，可使腰椎承受的应力发生改变，从而导致椎间盘内压升高，易发生退变和损伤。 4）遗传因素 有色人种发病率较低。编码结构蛋白、基质金属蛋白酶、凋亡因子、生长因子、维生素D 受体等因素与LDH 患病风险增加相关。 5）其它因素 妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、感染等是发生LDH 的危险因素。 （四）发病机制 1）椎间盘退变 椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。随着年龄增大等因素导致椎间盘退变时，II 型胶原减少而I 型胶原增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力的能力下降，因而更容易受到损伤。椎间盘本身缺乏血液供应，一旦变性、损伤，很难自我修复。 2）机械应力损伤 久坐、久蹲、长期弯腰、体力劳动等使脊柱处于过度负荷时，椎间盘内的压力增加，通过细胞凋亡或免疫反应，加速椎间盘退行性改变，最终发展为LDH。 3）免疫炎症 突出的椎间盘可引起各种炎性免疫反应，导致椎间盘发生变化，加重椎间盘突出，并产生相应的临床症状。髓核可作为一种自身抗原，诱导自身免疫反应，促进LDH 的发生发展。 4）细胞外基质代谢失衡 正常椎间盘中，基质金属蛋白酶/ 金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一个动态平衡，一旦失衡会影响细胞外基质的降解，导致椎间盘弹性下降，加速椎间盘退变。LDH 发病过程及机制非常复杂，每个病变阶段都可能是一个或几个因素共同作用的结果，而且不同因素在不同阶段也可能会相互恶化，加重LDH。 （五）临床表现（见表1） 1）症状 A.腰痛：腰痛常为首发症状。疼痛一般在腰骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。 B.下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。大部分LDH 发生在L4-5 和L5-S1，可导致坐骨神经痛，出现下肢后外侧放射性疼痛。少数高位LDH，使L2-4神经根受累，引起股神经痛，出现腹股沟区或下肢前内侧疼痛。放射痛的肢体多为一侧，极少数病人可表现为双下肢症状。 C.马尾神经症状：中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。 2)体征 A.一般体征：腰椎侧凸，跛行。腰部活动受限，前屈受限为主。病变椎间盘的患侧椎旁常有压痛，压迫时可诱发远端放射性不适。 B.特殊体征： ①直腿抬高试验及加强试验：L4-5 和L5-S1 椎间盘突出压迫坐骨神经，直腿抬高试验常阳性。如直腿抬高加强试验阳性通常可进一步排除椎管外病因。若健侧直腿抬高试验阳性常为椎管内突出严重的表现； ②股神经牵拉试验：股神经牵拉试验阳性常提示L2-4 神经根受累。 C.神经系统表现： ①感觉障碍：受累脊神经根会出现相应支配区感觉异常。早期多表现为皮肤感觉过敏，继而出现麻木、刺痛及感觉减退； ②肌力下降：受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌力减退，病程长者可出现肌萎缩。L5 神经根受累时，踝及趾背伸力下降。S1 神经根受累时，趾及足跖屈力下降； ③反射异常：患侧腱反射减弱或消失。膝腱反射异常多见于L4 神经根受压，跟腱反射减弱或消失常见于S1 神经根受压。提睾反射和肛门反射减弱以及肛门括约肌张力下降常见于马尾神经受累。 3)影像学表现 A.X 线：腰椎生理曲度发生变化，侧位片可见病变椎间隙变窄或前窄后宽，正位片可有侧弯表现，椎间隙患侧高度常较健侧低。 B.CT：椎间盘组织向椎管内突出，压迫神经根或硬膜囊，对局部钙化或骨性增生的诊断较MRI 明确。 C.MRI：矢状位、冠状位、横断位直观显示突出物形态、位置、大小及与神经根压迫的关系，对于病灶诊断与鉴别诊断更有价值。CT 与MRI诊断LDH 在敏感性和特异性方面无明显差异，但MRI 对软组织显影优于CT，且椎间盘信号高低可反映其退变程度。LDH 病人，推荐优先考虑MRI检查，如病人不能做MRI，可考虑CT 检查（推荐级别B，证据水平2a）。 （六）诊断与鉴别诊断 1）诊断 LDH诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与MRI 或CT 显示突出物压迫的神经支配区域相符。 A.诊断标准： ①下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符； ②下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱； ③直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性； ④腱反射较健侧减弱； ⑤肌力下降； ⑥腰椎MRI 或CT 显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。 前5 项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为LDH （推荐级别A，证据水平1a）。 B.注意事项： ①腰痛不是诊断LDH 的必要条件，但病人常有腰痛病史； ②单纯MRI、CT 等影像学诊断不能作为诊断LDH 依据（推荐级别A，证据水平1a）； ③脊髓造影术为有创操作，不作为常规推荐（推荐级别B，证据水平2a）； ④神经电生理检查和红外热成像检查对LDH 诊断意义有限，不做常规推荐（推荐级别B，证据水平2a）； ⑤对于多节段LDH，难以明确主要责任椎间盘节段时，可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻滞术来明确责任节段。 2)鉴别诊断 LDH 需要与存在腰腿痛表现的梨状肌综合症、腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎感染、马尾神经瘤、腰椎滑脱症、强直性脊柱炎、带状疱疹等疾病相鉴别。 （七）治疗 多数LDH 病人症状会随时间推移而缓解，因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案，包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及物理治疗等。 非手术治疗是大多数LDH 病人一线治疗（推荐级别A），一般保守治疗至少4 ～ 6 周（推荐级别A），包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药物治疗等。虽然多数LDH 获益于保守治疗，但有证据表明，早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢复方面优于长期保守治疗病人（推荐级别B，证据水平2b）。 1）一般治疗 急性发作期需卧床休息，但不主张长期卧床，鼓励病人进行适当的、有规律的日常活动，活动时可佩带腰围。LDH 病人根据情况可进行牵引、推拿、按摩等一般治疗。此外，正确的健康宣教，对预防复发、缓解症状等有一定的帮助。 2）药物治疗 对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（布洛芬、塞来昔布、依托考昔等）（推荐级别A，证据水平Ib）、离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林等）、曲马多、阿片类药物（羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡等）（推荐级别B，证据水平2）、脱水药物（甘露醇）、糖皮质激素、中枢性肌肉松弛剂（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神经营养剂、改善微循环及中药等药物对LDH 都有一定的疗效，临床上可根据病情选择使用。 3）微创手术与治疗 A.软组织松解术：针刀可松解粘连组织，改善软组织的血供，并减少组织对神经的卡压。内热针、银质针、拨针等可不同程度改善LDH 症状，临床上可酌情应用。 B.注射治疗：包括硬膜外腔注射、选择性神经根注射、骶管注射、腰交感神经节注射等。 ①硬膜外腔注射：可根据解剖定位或在影像引导下进行操作，经椎间孔、椎板间入路（包含侧隐窝入路）或经骶裂孔穿刺，使药物到达受累神经根周围。硬膜外糖皮质激素注射治疗 (epiduraksteroid injection, ESI) 可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛病人的症状（推荐级别A，证据水平1b）。行ESI 治疗时，应小剂量使用糖皮质激素，剂量增加并不增加疗效；且ESI 仍存在严重的并发症，特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、脑梗死等，发生率在腰部区域比在颈部区域低（推荐级别B，证据水平2b）。LDH 合并神经根痛病人局部注射透明质酸、细胞因子抑制剂等治疗，仍需更多高质量的RCT 研究证据。 ②选择性神经根注射：在大多数情况下，LDH 病人行选择性神经根注射糖皮质激素，可以减少受压神经根及周围组织炎症，缓解疼痛，部分病人可实现长期疼痛控制，可作为首选治疗方法（推荐级别B，证据水平2b）。 ③骶管注射：骶管注射（可在超声引导下操作）有助于缓解LDH病人腰骶神经根压迫引起的疼痛。腰交感神经节注射：腰交感神经注射常为L2 和L3 交感神经注射，可治疗LDH 导致的下肢交感神经相关性疼痛（推荐级别B，证据水平2a）。 ④腰脊神经后支注射：当腰、骶部因腰椎间盘突出、慢性劳损等使椎间孔或椎管组织水肿，椎间孔径变窄，肌腱韧带炎症、关节突关节紊乱等发生时，均可引起相应节段脊神经后支的刺激，造成局部或邻近组织酸胀、僵硬、疼痛、活动受限等症状，进行脊神经后支注射是一种有效的治疗方法，推荐在超声等影像引导下操作。 C.射频热凝术：射频热凝术可安全有效地应用于LDH 治疗，临床应用要严格选择适应证。 D.经皮椎间盘臭氧消融术：经皮椎间盘内注射臭氧是一种有效、安全的方法，并发症发生率约0.1%，与神经节周围及硬膜外注射糖皮质激素/ 局麻药产生累加效应，提高总体治疗效果（推荐级别C，证据水平4）。 E.经皮椎间盘等离子消融术：低温等离子经皮穿刺椎间盘消融术是一种安全有效的LDH 治疗技术（推荐级别A，证据水平1a），可明显缓解疼痛，改善活动能力，临床应用要严格选择适应证。低温等离子射频也可联合臭氧用于治疗LDH（推荐级别B，证据水平2c）。 F.经皮低能量激光椎间盘修复术：经皮低能量激光椎间盘修复术是在既往经皮激光椎间盘减压术的基础上进行改进的技术，采用波长970 nm 的半导体激光，治疗过程中向椎间盘内注射少量等渗或高渗的生理盐水。 G.经皮椎间盘胶原酶化学溶解术：对于诊断明确，保守治疗无效的LDH 病人进行胶原酶注射治疗，疗效确切，操作简单（推荐级别A，证据水平1a）。胶原酶注射分盘内法、盘外法和盘内盘外联合法。胶原酶注射应确保避免进入蛛网膜下隙。 H.经皮椎间盘旋切术：经皮椎间盘旋切术疗效确切，可作为腰椎间盘突出伴神经根病的一种治疗方法（推荐等级B，证据水平2b），但应严格选择适应证。 I.经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术：经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbardiscectomy, PELD)，具有与开放手术同等的治疗效果，住院时间更短，在疼痛缓解和功能恢复方面，显示最佳结果（推荐级别B，证据水平2b）。PELD 包括椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 两类技术，临床依据病人腰椎间盘突出节段、突出位置、安全性及术者技术情况综合选择。与开放式椎间盘切除术相比，PELD 出血少，住院时间较短（推荐级别A，证据水平1a）。 4）手术治疗 经严格正规的保守治疗无效且无法用微创技术处理时，可考虑手术治疗。微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和（或）神经损害症状，而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出。 5）物理治疗 ①牵引疗法：腰椎牵引是LDH 病人常用的保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、松解粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正关节突关节紊乱。 ②体外冲击波：体外冲击波治疗可有效地减轻腰背痛病人疼痛，改善其功能状态及生活质量。 ③中低频电疗：临床上常使用的中低频电疗有经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干扰电治疗，TENS 可以缓解疼痛，减少功能障碍，改善LDH 病人肌群活化程度，但TENS 疗效仍未得到公认。 ④高能量激光治疗 (High-intensity laser therapy, HTLT)：HTLT 可用于治疗低功率激光刺激难以覆盖的部位，如关节突关节深部，具有抗炎、消肿和镇痛的作用。 （八）预防 LDH 预防可以参照慢性疾病三级预防体系来进行，即初次LDH 的预防、LDH 神经根病症状复发的预防以及LDH 术后症状性突出复发的预防。 1）初次LDH的预防 增强自我职业保护意识、避免腰部不正确持重姿势，适当的腰背肌功能训练可能对急性LDH 有一定预防作用[35]（推荐级别C，证据水平4）。 2）LDH 神经根病症状复发的预防 控制体重、规律的腰背肌功能锻炼和纠正不良姿势（推荐级别C，证据水平4）。 3）LDH 术后症状性复发的预防 术后可通过佩戴腰围、加强腰背肌功能锻炼等来预防复发。

骨性关节炎俗称“长骨刺”及“骨质增生”，这种疾病是由于多种原因造成的关节软骨变性、破坏和骨质增生为特征的慢性关节病。 临床症状主要表现为关节疼痛、运动受限，如果骨关节炎严重的话，患者会出现关节畸形。 骨关节炎的临床症状 全身所有的关节，只要其有软骨面均可发生骨关节炎，患有骨关节炎的患者会有相应关节的疼痛和肿胀、骨摩擦音等症状，如果骨关节炎严重的话，患者会以出现关节畸形、活动也会受到一定的受限。骨关节炎多发生在膝关节等负重关节。骨关节炎造成的疼痛在患者活动量增加或明显负重时恶化，这种疼痛在患者进行休息后会有一定程度的减轻。 现在我们就以膝关节为例，来说明一下骨关节炎的症状。膝骨关节炎可造成患者患肢在行走、下蹲、上下楼时出现疼痛，活动出现功能障碍，如果膝骨关节炎严重的话可发生诸如屈曲及内外翻等之类的畸形。 怎样预防？ 想要有效地预防骨性关节炎，则需要减轻关节负荷，避免外伤。 可采用的具体措施包括：减重，不要背负太重的物体；尽量少穿高跟鞋出行；运动时要做好必要的防护，这样可以避免关节出现反复冲击性或者扭转性损伤；做登高运动的时候要适度，不要过于频繁地登高。 可以治愈吗？ 骨性关节炎的病理本质是关节软骨发生退行性改变、出现磨损，而关节软骨是不能再生的。因此，从这个角度来说，骨性关节炎是不能治愈的，也就是通常意义上的不能去根”。 所有的药物治疗都仅仅是以缓解症状，减轻骨关节炎病痛、延缓疾病进程为目的，并没有办法逆转既有的关节炎病程，让已发生退行性改变损害的关节软骨进行修复与重建。 如何治疗？ 如果患者的骨性关节炎处于早期阶段，则需要减少负重性活动（如爬山、提重物等），可做些增加肌力的活动以加强相应关节的稳定性，同时还要避免受凉受潮。此外，患者可采用物理治疗的方法，有助于改善患处的局部循环，减少甚至消除炎症反应。 如果患者出现疼痛、肿胀，就应该同时服用非甾体类抗炎镇痛类药和关节软骨营养类药，以求缓解骨关节炎的症状，改善关节功能，延缓骨关节炎病变发展。 若病变的关节出现活动不利和交锁之类的症状，则需要做进一步检査以明确诊断，如进行磁共振检查，看下半月板是否有磨损或撕裂，滑膜是否出现增厚，以及关节内有无出现游离体。在这个阶段，可以考虑行关节镜下清理手术，在手术以后患者的症状会出现明显改善。 如果受累关节还同时合并出现较为轻微的畸形（通常表现为膝内、外翻畸形)，出现骨关节炎的患者为中青年人，可以考虑行高位截骨矫形手术。这一手术可以纠正下肢的力线，使关节内外侧负重达到均衡，对延缓骨性关节炎的发展起到显著作用。 在骨关节炎的晚期，受累关节会出现持续疼痛，各种保守治疗后症状无明显改善，骨关节炎对患者的日常生活产生严重影响时，则可以运用人工关节置换手术进行治疗。 如何锻炼？ 骨关节炎患者进行正确适当的锻炼是非常必要的，尤其是对膝关节周围肌群的肌力和关节活动功能的锻炼，可延缓该病的发展进程。锻炼的方法包括：游泳、散步、骑自行车、仰卧进行直腿抬高或抗阻力训练及非负重位关节下进行屈伸活动。 如果患者进行不适当的锻炼或参与过度负重性锻炼会加剧已经发生退变的关节软骨磨损，导致骨性关节炎的加重。不适合的运动包括爬山、爬楼及蹲起等一系列活动。 治疗药物 骨关节炎的治疗主要包括以下两类药物： 1、非甾体类抗炎镇痛药物，如双氯芬酸钠、布洛芬、塞来昔布等，可以缓解疼痛症状。 2、改善关节软骨营养药物，如硫酸氨基葡萄糖。硫酸氨基葡萄糖是关节软骨的一种成分，对营养软骨，延缓关节退变有一定作用。 误区为何？ 老年人基本都会有点腿疼，所以出现腿疼可以不用理会？ 这种观点当然是不正确的。在正常情况下，人的腿部是不会出现疼痛的。出现疼痛说明可能有关节疾病的存在，应该给予充分重视。老年人的关节出现退行性变化，就称之为骨性关节炎。年龄的不断增加，会让关节的损伤不断积累，导致关节软骨出现营养障碍，从而使得关节的软骨脆性增加，这样骨性关节炎的病情就会逐渐加重。老年人患上骨性关节炎不能不治疗，相反应该早诊断、早治疗，就可以预防该疾病的迅速发展，避免日后出现严重影响日常生活的情况。

有时，“荨麻疹”可能只是一种短期的症状，无需治疗，自行痊愈；而顽固的荨麻疹，不仅需要治疗、还要配合医生长期治疗，加上科学管理生活、预防复发，才能达到痊愈的目的！ 荨麻疹虽然常见病，容易诊断，但治疗却是