青大附院肾内科科普号

妊娠28周后至分娩前24h，由于腹部距脐10cm之内皮下脂肪层较薄，为避免注射至腹壁肌层，建议在脐周10cm之外，通过脐部做一水平线，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、外上侧腹部、外下侧腹部8个区域皮下组织厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头长度后予以左右腹部轮换注射，注射顺序如下图。 特别提醒：常用的1ml针头和预灌式注射器，在孕晚期行腹部皮下注射，是不会打到胎儿的！ 参考文献： 1 中国静脉介入联盟，中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会，抗凝剂皮下注射护理规范专家共识，介入放射学杂志，2019，28（8）：709-716. 2 李燕，等，妊娠晚期下肢深静脉血栓形成患者抗凝剂皮下注射部位的研究，护理学杂志，2019，34（5）：50-53.

复发性流产（RSA）最常见的原因是胚胎染色体异常。Ogasawara等对1309例流产胚胎染色体分析发现：在第2次流产的胎儿中染色体异常发生率可高达63%，但随着流产次数增加，胎儿中染色体异常发生率逐渐下降，在第10次流产中染色体异常的发生率降到11%，这提示大多数胎儿染色体异常可能是因为精子或卵子形成过程中偶然错误而发生的，而连续多次胎儿染色体异常的RSA可能更多由父母染色体异常核型所致。 胚染异常的原因1、遗传因素为最常见原因。有报道RSA夫妇2%~8%有染色体异常，主要为染色体结构的异常，常见有易位、倒位、缺失、重复，其中与流产相关度较大为易位和倒位。研究发现，RSA夫妇染色体异常发生率高于普通人群。多数研究认为女性染色体异常发生率高于男性，可能是女性每月仅排一个卵子，受影响因素较多。通常男性每次射精可产生数百万精子，不平衡的配子受孕率比较低，且不容易被选择，但仍有可能存在男性携带易位染色体导致流产，提倡有必要进行丈夫染色体检查。 2、年龄 大量研究表明，母方年龄大于35周岁，胚染异常发生率明显增加。父方目前尚有争议。 3、叶酸代谢障碍和高同型半胱氨酸血症 4、肥胖，以及常常伴有的低社会经济地位 5、口服避孕药 6、吸烟、酒精和咖啡因 7、饮食 与以高摄入红色和加工肉类、脂肪和糖为特征的西方饮食模式相比，以高摄入鱼类、鸡肉、水果、十字花科蔬菜、西红柿、绿叶蔬菜、豆类和全谷物为特征的东方饮食模式可以降低胚染异常风险。 8、环境暴露 放射性物质，杀虫剂，空气污染物(PM2.5)，机械振动等。 9、微生物感染 10、免疫紊乱对卵子和精子产生影响，进而导致胚胎染色体异常。 如何发现胎儿染色体是否异常？孕妈妈可以通过NT检查、唐氏筛查检查、无创DNA、绒毛穿刺或羊水穿刺检查明确是否存在染色体异常。 一般怀孕11—13+6周可以做NT+早期唐氏筛查检查，怀孕15—20+6周可以做中期唐氏筛查检查，怀孕12-22+6周做无创DNA，排除胎儿是不是患有染色体方面的畸形。高龄妊娠（预产期年龄达到35岁），或者NT、唐氏筛查、无创DNA为高风险的孕妈妈，建议进一步行介入性产前诊断：绒毛穿刺或羊水穿刺检查。 目前，染色体异常尚无有效治疗方法，如果通过各种检查手段确诊存在染色体异常，那么可以考虑胎儿患有染色体疾病，应遵医嘱选择是否可以继续妊娠。 温馨提示为减少出生缺陷，做到优生优育，有计划备孕的朋友们要提前做好孕前检查，做到科学备孕，各位孕妈妈们一定也要做好孕期检查。只要小心避开上述因素，您一定能生出一个健康的宝宝。 参考文献： 1.Omland A K，et al． Hum Reprod，2001，16(12)：2587－2592. 2.Xu H，et al．Fertil Steril，2006，86(6)：1616－1620. 3.Sajal G，et al． Fertil Steril，2008，90(2)：247－257. 4.Monteleone P， et al． J Assist Reprod Genet，2008，25(5)：183－186. 5.Lachapelle MH, et al. Fertil Steril，1996，65：1135–1140. 6.杨春凤，等，中国实用妇科与产科杂志，2015，31（9）：876-880。 7.罗云瑶，等，中国计划生育和妇产科，2017，9（10）：7-32。 8.Fabio Coppedè，Arch Toxicol，2016，90：2917–2929.

分娩前1.34周后常规查白带，化验白带常规和B族链球菌，排除宫腔感染。 2.阿司匹林提前1周停掉，肝素提前24小时停掉。不影响任何手术，不增加产后出血的风险。 分娩后若顺产，一般不需要用抗凝药物。 若剖宫产，建议在24小时内每天一支肝素(5000IU-6000IU)或者每天一支贝米（3500IU），到下床活动停。 其他特殊情况1. 因分娩后产妇大量出汗，运动减少，导致血液浓缩，容易导致血栓形成，所以若是分娩前一直应用每天≥一支肝素的患者，建议在分娩后继续应用，即每天一支肝素(5000IU-6000IU)或者每天一支贝米（3500IU），用于整个产褥期。 2. 若在分娩前自行将肝素停掉，则同“1”。 3. 对于一直服用泼尼松(或甲泼尼龙)、羟氯喹等用药的产妇，分娩后停药，并于分娩后一周左右当地风湿科就诊，由风湿科医生决定是否继续用药。 4. 对于一直服用左甲状腺素钠片的患者，分娩后继续服用，不影响哺乳，分娩后一周左右内分泌科就诊，调整药量。 5. 肝素和阿斯匹林在分娩前停药后，分娩后有必要时一定要继续使用，预防分娩后血栓形成！切记！怀的上，保得住，生的好。perfect！

什么是宫腔灌注宫腔灌注是用移植管经阴道进入宫颈内口，穿过内口后将药液缓慢推入宫腔内，针对患者的具体全身检查情况及子宫内膜毒性检查结果，宫腔灌注不同的药物，以促进内膜的增殖，改善子宫内膜的容受性，提高胚胎的种植率，调节宫腔内的局部免疫微环境。现研究灌注的药物有：人绒毛膜促性腺激素，粒细胞集落刺激因子，外周血单核细胞，生长激素，地塞米松，丹参注射液，环孢素注射液等。 主要用于什么情况宫腔灌注必须有指征，要根据不同的宫腔细胞学检测，来制定灌注方案，否则效果会适得其反！ 复发性流产：检查子宫内膜毒性异常的患者, 宫腔灌注可提高子宫内膜的容受性，调节宫腔内的局部免疫微环境。 薄型子宫内膜：当子宫内膜厚度＜7mm时被称为薄型内膜，在辅助生殖技术中发生率2.4%，宫腔灌注可以增加子宫内膜的厚度，提高胚胎种植率。 反复种植失败：是指多次胚胎移植后仍未能获得临床妊娠，可能与胚胎，子宫内膜容受性，及全身系统的疾病，免疫等有关，宫腔灌注可提高子宫内膜的容受性，调节宫腔内的局部免疫微环境，从而提高胚胎的种植率和临床妊娠率。 医院灌注流程就诊后需要灌注的女士在二楼二诊室、三诊室或者五诊室、六诊室开单后，一楼收费处交费盖章，来三楼诊疗室灌注:在办公室登记交单子，换拖鞋进入治疗室，截石位，完全放松情绪，消毒后缓慢放入窥器，再次消毒后将药液缓慢推入宫腔2-3ml(个人经验)，可能有轻微的下腹胀痛，后原体位平躺十分钟左右。 什么时间灌注呢依据前期临床摸索，我们获得不同的药物达到最佳效果不同，所以在非经期及宫腔无异物的情况下，根据患者自身治疗方案，根据子宫内膜毒性的化验结果，制定了个体化灌注的药物及时间。 注意事项灌注前查阴道分泌物常规，排除妇科炎症，以免造成上行感染，宫腔有异物者不能灌注。如果当天有B超等检查请检查完再行灌注。手术前药液尽量常温，以免药液太凉造成输卵管痉挛（个人经验），根据要求排空小便或少量憋尿，患者取截石位位于检查床上，术毕，卧床休息10分钟，有些地方可以术后进行蜡疗以促进药物吸收，增强疗效；治疗过程中及灌注后一周内禁止同房,如有阴道出血也不要同房，注意外阴清洁卫生，预防感染，灌注后可以洗澡，但选择淋浴，避免盆浴，如有不适及时与医生护士联系。 宫腔灌注周期每个患者情况不同，对药物的吸收反应不同，一般治疗月灌注2-3个周期，每周期灌注2-3次，移植月或者备孕月灌注2-3次。 灌注后出现特殊情况该如何应对通过临床观察大部分患者没有明显的感觉，但是依个体差异不同及对药物反应不同，有极少数患者灌注后出现少量血丝或者下腹痛，外阴烧灼感，可能与环孢素注射液的刺激有关，也可能在灌注的过程中灌注管在通过宫颈内口时较困难，触碰到毛细血管，待休息后明显改善，无需处理。 当前技术背景及展望目前临床上多数是用移植管或者人工授精管进行宫腔灌注，弊端是在取出管的时候及以后药液随之流出，减低药效或有刺激性的药液造成外阴及阴道疼痛，烧灼感。医院钊文菊大夫设计了一种一次性宫腔灌注治疗器，可以有效地避免这个问题，不会流出药液，随治随走，可以在几天内自己取出留置管。目前已申请国家实用新型专利，待合作厂家批量生产后即可服务于临床。

科普讲座：1、谜一样的中医肾文化2、中医肾与西医肾的区别 3、含马兜铃酸的中草药的危害 4、怎样具体地防止肾脏病的发生5、怎样早期发现早期诊断肾脏病6、有效系统科学地治疗肾脏病 7、全力阻击尿毒症的发生8、一旦进展为尿毒症 血液透析 腹膜透析 肾移植可以助力患者好好活下去。青岛大学附属医院肾内科邢广群

卵巢功能的评估1 性激素检测 包括基础卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、催乳素(PRL)等，性激素检测一般在月经第2~4日进行抽血检测。 ① FSH随年龄的增长而升高，通常认为FSH水平≤10IU/L，提示卵巢储备功能正常；连续2个周期FSH水平超过10~15IU/L，预示卵巢功能不良；FSH值连续2个周期20~40 IU/L提示卵巢功能衰竭隐匿期，FSH值连续2个周期>40IU/L，提示卵巢功能衰竭。 ② 高龄女性由于卵巢储备功能下降，FSH升高早于LH升高，出现FSH/LH比值升高，预示卵巢储备降低、卵巢低反应，可能较FSH、E2更为敏感。一般认为FSH/LH比值>3时提示卵巢储备功能及反应性下降，周期取消率增加。 ③ E2水平在生育力下降早期保持正常或轻度升高，随着年龄增加、卵巢功能衰退，终末期E2水平逐渐下降。当E2>80ng/L，无论年龄和FSH如何，均提示卵泡发育过快和卵巢储备功能下降。E2水平升高而FSH正常的阶段是卵巢储备功能明显降低的早期，如FSH和E2水平均升高，提示卵巢储备功能降低。如E2下降而FSH≥40IU/L提示卵巢功能衰竭。E2>100ng/L时，进行IVF会出现因卵巢低反应或无反应而造成的周期取消率升高，临床妊娠率下降。 2 血清抗苗勒管激素(AMH)检测 3 影像学指标 ①窦卵泡数目(AFC)是阴道超声下检测到的直径

维生素D维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素D3，和植物来源的维生素D2。维生素D在体内经25羟化酶的催化合成25OHD，是体内的主要贮存形式，反映体内维生素D的营养状态。25OHD经过1α位羟化成为1，25(OH)2D，是体内维生素D的主要活性代谢物，与组织中广泛存在的维生素D受体结合，发挥激素样作用，如下图。维生素D及其代谢物的主要生理作用是促进钙和磷在肠道中吸收，并抑制甲状旁腺素(PTH)释放，维持血钙和磷水平正常，进而保证骨骼健康和神经肌肉功能正常。维生素D的骨骼外作用包括对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面的影响，维生素D与复发性流产也密切相关。 维生素D缺乏维生素D的代谢产物已证实超过40种，但绝大多数的代谢产物在循环中的半衰期很短。25（OH）D已被公认为反映体内维生素D储备的最合理指标，半衰期为21~30d。鉴于25（OH）D的半衰期，以及维生素D治疗后25（OH）D达到稳定水平的时间，建议启动维生素D持续治疗3~6个月后检测25（OH）D，以判断疗效和调整剂量。 目前国际、国内多数机构和专家认为：血清25（OH）D＜10μg/L(＜25nmol/L)为严重缺乏，＜20μg/L（50nmol/L）为维生素D缺乏，20-30μg/L(50-75nmol/L)为维生素D不足，＞30μg/L(＞75nmol/L)为维生素D充足。 维生素D缺乏的防治1 改善生活方式：人体维生素D主要来源于表皮中的7-脱氢胆固醇，在表皮经阳光中的紫外线(波长290～315nm)照射后转变为维生素D3前体，经温促作用转换为维生素D3。11∶00－15∶00将面部和双上臂暴露于阳光5～30min(取决于多因素)，每周3次即可达到预防目的。维生素D的另一来源是食物，包括植物性食物和动物性食物，含维生素D2或D3的食物种类很少，植物性食物(如受阳光照射后的蘑菇)含有较丰富的维生素D2，而动物性食物(如野生多脂肪海鱼)含有较丰富的维生素D3。 2 普通维生素D：首选普通维生素D，包括维生素D2和维生素D3，二者在疗效和安全性方面无显著差别。25（OH）D需减少约10nmol/L时，1，25（OH）2D才会有显著降低。使用活性维生素D制剂，因半衰期短、不能在体内蓄积，无法补充体内缺失的维生素D，不推荐用活性维生素D或其类似物纠正维生素D缺乏。建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素D1500～2000IU/d，除去每日光照产生和饮食摄入的维生素D，每日需药物补充大约800IU。而具有维生素D缺乏高风险者可耐受上限是10000IU/d。采用肌肉注射或口服单次超大剂量维生素D的年储备给药方法，已被证实无效或增加中毒风险；治疗骨质疏松和预防骨折，间歇大剂量维生素D给药无效，并增加骨折风险，因此补充维生素D不足或缺乏，推荐持续口服方式。 3 活性维生素D：常用阿法骨化醇［1α(OH)D3］和骨化三醇［1，25(OH)2维生素D］。主要适用于老年患者、肾脏疾病患者和骨质疏松患者，包括预防和治疗激素诱导的骨质疏松。建议骨质疏松症患者服用骨化三醇的剂量通常为0.25～0.5μg/d，阿法骨化醇的剂量为0.25～1.0μg/d。需要注意的是，因25OHD为活性维生素D的前体，使用活性维生素D的患者，不能根据血清25（OH）D浓度调整药物剂量，而可依据血清PTH水平及骨转换生化指标，评估药物的疗效。 维生素D的安全性1 普通维生素D安全剂量范围宽，少有因普通维生素D摄入过量导致中毒的报道。生理剂量补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。对于健康人群，25（OH）D水平不宜超过150μg/L(375nmol/L)，否则中毒风险增加。 2 活性维生素D：骨化三醇被美国FDA评为妊娠期C类药物，妊娠期使用应充分权衡利弊，不建议在哺乳期使用，因为有可能进入乳汁，如果使用，应检测母婴血钙水平。美国FDA尚未对阿法骨化醇分类，不建议妊娠期和哺乳期使用。 总结如果是单纯维生素D缺乏，没有同时服用激素(泼尼松、甲泼尼龙等)、没有肾脏疾病、没有骨质疏松的话，选择普通维生素D；如果维生素D缺乏同时伴有以上情况，需要同时服用普通维生素D和骨化三醇。 参考文献： 1 维生素D及其类似物临床应用共识，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018， 11（1）：1-19. 2 维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版），中华内科杂志，2020，59（2）：104-116.

无创DNA检测技术（NIPT）依托高通量测序，通过对孕妇外周血中胎儿游离DNA的检测，实现无创、高效、相对高精度的胎儿染色体疾病筛查。 NIPT-Plus则是经典的NIPT的升级技术产品，在保证原有21-、18-、13-三体综合征检测准确率在99%以上的基础上，又增加了包含性染色体非整倍体，以及相对高发的片段大于3Mb的染色体微缺失综合征在内的十四种胎儿染色体疾病。 超级版 NIPT-PlusNIPT-Plus最新升级版，检测项目包括17种胎儿染色体非整倍体、76种胎儿染色体大片段缺失/重复综合征、7种相对高发的大于3Mb并位于特定的症候群相关染色体片段位置的微缺失疾病，成为高性价比的更全面覆盖胎儿染色体微缺失微重复疾病的无创产前检测手段，孕早期检测，更易于后续的临床选择。 孕妈妈们可自主选择NIPT或NIPT-Plus，从临床角度考虑，建议有过不良妊娠史的孕妈妈们选择NIPT-Plus升级版，给宝宝做更全面的检测筛查。以下是NIPT-Plus升级版检测项目：