上海交通大学附属胸科医院放疗科科普号

晚期胸腺癌，通常分为两种情况，一是在最初确诊的时候，病变的范围就比较广泛，严重侵犯到周围的临近器官，或者伴有多发远处转移；另外一种就是初诊时相对早期，并且经过了手术切除等治疗，但经过若干时间后，肿瘤又出现了广泛的复发或转移。不论上述的哪一种情况，都是非常棘手的临床难题。在现有的临床证据中，常规静脉化疗还是作为标准的一线方案被各类指南推荐，例如TC（紫杉醇+卡铂）方案等等。如果一线化疗失败后，则可以选择免疫治疗、靶向治疗或者口服替吉奥等二线及三线疗法。根据已有的文献报道，无论一线或二线方案，有效缓解率基本徘徊在20%-40%之间。在免疫治疗时代，化疗联合免疫治疗作为一种新型方案，在肺癌或食管癌上已经得到广泛应用，并且相比于常规化疗，显示了更高的有效率和缓解率。上海胸科医院自2023年8月开始，开展了化疗联合免疫（白蛋白紫杉醇+卡铂+阿德贝利）一线治疗晚期胸腺癌的前瞻性临床研究。关于该方案的简介如下图。截至2024年3月，累计有11例患者接受了该方案的治疗，经随访评估，约75%的患者达到了明显缓解（PR+CR）的标准，远远高于既往常规化疗40%左右到缓解率，并且也未发现4度或以上的严重并发症。下图为其中一例患者治疗前后的CT图像对比目前，该研究仍然在进行中，预计还将入组20例左右的患者。经筛选后符合入组条件的患者，其主要治疗药物（白蛋白紫杉醇和阿德贝利单抗）都是免费提供的。下图为该研究的入组标准若符合条件并愿意参加该临床试验的患友，可以通过扫描下面二维码的方法与我联系，进一步了解试验的相关信息。最后预祝各位患友早日康复。

手术切除是早期、中期胸腺癌治疗的重要手段，伴有广泛转移的胸腺癌则不适合手术治疗。从术后病理结果统计来看，完全局限在包膜内的MasaokaI期胸腺癌比例很低，不到1%，大部分都是II-III期，还有一小部分合并局部淋巴结转移的IVa期患者。从下面NCCN指南这个图中可以看出，II期以上的胸腺癌，不论切除状态如何，都推荐要做术后放疗。胸腺癌经过手术治疗后，通常会有两种状态：1、完整彻底切除（也叫R0切除）;2、未彻底切除，有残瘤（R1切除或R2切除）。对于有残瘤的情况，目前治疗指南和临床医生的意见比较一致，术后需要做放疗+化疗，身体条件允许的话，推荐放疗、化疗同步进行。对于完整彻底切除的状况，II期以上的患者需要接受术后放疗，但是否选择化疗还存在一些争议，缺乏统一意见。为了回答这一问题，我们团队总结分析了上海胸科医院116例经手术达到R0切除的胸腺鳞癌患者，得到了一些初步结论。这些患者中，一部分接受了术后化疗，一部分未接受化疗，经对比发现，对于III期患者，做过化疗的远期生存率要明显好于未化疗的患者，生存曲线见下图。对于II期患者，接受化疗的群体在无病生存期上与未化疗的相比也显示出明显优势。基于以上结果，我们推荐对于III期及以上的胸腺癌，即使手术切除彻底，也需要做术后的化疗。对于II期胸腺癌，如果Ki-67指标在30%以上（有研究提示Ki-67与胸腺癌活跃程度呈相关性），也建议术后做预防性化疗。关于胸腺癌的化疗方案，指南上有多种推荐选择，比如TC、CAP、ADOC、EP等。R0切除术后、大部分肿瘤负荷已经去除，考虑到药物的毒副作用、用药的便利性等因素，术后辅助化疗推荐以紫杉醇联合铂类为一线方案。

很多患友通过各种途径获知，激素可以用来治疗胸腺瘤，便满怀期待，对这种疗法寄予厚望，想去尝试。其实，激素疗法也像其他任何一种药物治疗一样，有它的适应症和局限性。借此机会，给大家简单介绍一下激素疗法在胸腺瘤上的适应症、服用方法、注意事项以及药物的副作用。说起激素疗法被人们认识，不得不提一下胸腺瘤的伴瘤综合症，例如重症肌无力、皮肌炎、肾病综合征等。这些疾病本质上都是一种自身免疫病，治疗上大部分都要用到激素，而在临床用药过程中，会发现经过大剂量激素冲击治疗后，胸腺瘤病灶往往会缩小，进而认识到激素对于胸腺瘤也有治疗作用，并进行了一系列的临床研究。胸腺瘤分为很多个亚型（A，AB，B1-B3等），实践证明，激素对于淋巴细胞比例高的亚型（例如B1和部分B2型）疗效比较好，对其他亚型的有效率要低一些。所以，在用药之前，最好先明确具体亚型分类，如果病理科医生能描述一下淋巴细胞的比例会更有参考意义。我们都知道，早期胸腺瘤最佳治疗手段是手术切除，治疗彻底，治愈率高。而当病变范围广泛，分期较晚时，则是以药物治疗为主。目前在各项治疗指南中，化疗仍为一线治疗，当化疗疗效不理想，而肿瘤中淋巴细胞比例丰富时，可以选择激素疗法。特别对于一些敏感的患者，经激素治疗后，肿瘤明显缩小、消退，甚至可以争取到手术的机会。激素的处方剂量主要以体重为参考，目前临床上认为有效的治疗剂量为0.5-1mg/kg体重。比方说，一个患者体重是60公斤，那么强的松的剂量应该在30-60mg，也就是6-12片。每天一次，早饭后口服。需要注意的是，大剂量激素会对胃黏膜有影响，增加胃溃疡的风险，另外长期服用激素也会造成低钾、低钙等电解质紊乱的情况，因此，在服用强的松的同时，会建议同时服用胃黏膜保护剂，并适当补钾、补钙。通常情况下，在服用激素一个月后，会建议患者复查CT以评估疗效。如果肿瘤缩小或控制稳定，则建议继续服用，并根据副反应情况决定是否减量，若需要减量，也应该不低于0.5mg/kg体重。至于激素可以服用多久，在目前已完成的临床试验中，考虑到药物的远期副作用，大部分的服药时间都是在1年之内。因此，比较理想的方法是，激素治疗后若肿瘤明显缩小，最好再配合局部治疗手段（如手术、放疗等），以期获得更长久的控制效果。1,有基础胃部疾病，比如慢性胃炎、胃溃疡2,糖尿病3,伤口未愈4,正在参加其它药物临床试验。以上内容只是粗浅介绍激素治疗的相关信息，个体化的用药选择及具体细节，请咨询专业医师。

2020年6月份发表在医学权威期刊《柳叶刀》上关于乐伐替尼（也叫伦伐替尼）治疗晚期胸腺癌的研究，这里简单介绍一下这项研究的发现。 乐伐替尼的作用原理如上图所示，之前获批用于治疗甲状腺癌和肝癌，从2017年4月到2018年2月，日本开展了一项前瞻性多中心研究，探索乐伐替尼对常规化疗失败的晚期胸腺癌的疗效。一共入组了42例患者，服药后共有16（38%）例患者肿瘤体积缩小超过30%，也就是临床上所谓的部分缓解PR。另外24（57%）例患者服药后病灶保存稳定。平均疾病控制时间为9.3个月，如下图所示。 服药后出现常见的2度以上副反应，依次为高血压（约88%）、血小板下降（约52%）、腹泻（约50%）、手足关节综合症（约69%）。 总之，对于化疗后失败的晚期胸腺癌患者，乐伐替尼可以作为一个有效的治疗选择。

1.胃镜下切除最早期的食管癌，如T1a，这种是没有淋巴结转移的，只要接受胃镜下的切除就可以了。 2.放化疗除最早期和晚期有转移的颈段食管癌外，放化疗是首选的治疗手段。手术不是首选的主要原因是颈部的解剖结构复杂，有很多的血管和神经导致手术难度大，其次是标准的手术是包括全喉在内的扩大切除，手术后会永久失去讲话的功能，气管永久插管等，最后，手术后恢复期并发症较多。目前多数研究发现，手术并没有比放化疗明显地提高患者的生存率，但生活质量却明显下降了。 3.手术治疗肿瘤位置如果离喉比较远，预计能够保留喉功能，手术仍然是首选。此外，手术还可以用于放化疗肿瘤残存和复发的挽救治疗，这时候，手术挽救治疗是目前能够获得长期存活的主要治疗手段，但治疗的难度和并发症都非常高。 4.药物治疗在晚期患者中，药物是基本的治疗手段，包括化疗、免疫治疗等，其中免疫治疗是最近几年发展起来都新兴手段，在很多肿瘤（包括食管癌）中都取得了很好的疗效，是一种前景光明的治疗模式。

一般食管癌的症状：逐渐加重的进食梗阻；胸骨后不适、疼痛；呕吐；体重减轻等。 除了一般食管癌的症状外，颈段食管癌还有一些特殊的表现：咽喉部不适（常被当成咽喉炎）；声音变低沉甚至有嘶哑；颈部发现包块（淋巴结转移）等。

什么是局部晚期肺癌？这指的是，肺部原发肿瘤较大（大于5厘米），侵犯胸壁、膈肌等；或中央型病灶邻近或侵犯纵隔大血管、脏器；或有纵隔、锁骨上淋巴结转移，但还未有其他远隔脏器的转移（如：肝、骨、脑、肾上腺、对侧肺、胸水找到癌细胞等）。在这期里，我们主要讨论的是局部晚期的非小细胞肺癌。

相比其它部位的食管癌，颈段食管癌的疗效要好一点。 早期能接受胃镜下切除的几乎可以治愈； 中期（II和III期）放化疗的疗效大多数的报道是5年生存率30-40%，采用手术的5年生存率约在40%左右； 晚期（IV期）在没有免疫治疗以前的中位生存期大约一年，目前，免疫治疗的使用提高了疗效，但生存率的数据目前还没有大规模的报道。

随着筛查手段的进步，肺部结节的发现率近年来大大提高，早期肺癌的诊断率也是明显增加。说到早期肺癌，大多数人想到的一定是手术切除。但患者们也通常会担心，手术会不会有风险，多长时间能恢复，麻醉对身体会不会有影响等等。那么除了手术，是否还有别的选择呢？答案当然是肯定的！相信一定有些人听说过立体定向放疗吧。图片来自网络 立体定向放疗，通俗地说，就是通过多个角度（不在一个平面上）将X射线瞄准小病灶进行集中照射，好比多把激光枪从不同角度聚焦在一个小物体进行强力轰击。这种放疗，不同于其他放疗技术，在精确定位的基础上，可以给予肿瘤病灶以消融毁损级的高放射剂量，而周边正常组织的放射剂量要达到快速衰减从而实现更好的保护。更形象一些，如果把病灶中心比作靶心，病灶的边缘恰好在10环处，放射剂量由10环向外递减。10环以内接受的是100%的剂量，8环及以外的地方就已经只剩60%以下的剂量了，而10环和8环之间的距离只有短短6-7毫米。你可以想象得到，X射线就像把锋利的刀把肿瘤剜除，“快、准、狠”，仅仅牺牲非常有限的肺组织，所以立体定向放疗又叫X刀。这种放射技术适合于较小的病灶，通常要求在3厘米以下，而且病灶随呼吸而移动的幅度不能太大。肺部肿瘤的立体定向放疗单次给予肿瘤的放射剂量比常规放疗要高很多，但通常只有4-8次，所以疗程比常规放疗（30次左右）要短很多。相比手术，立体定向放疗最大的优点就是，最大程度地保存肺功能，而且无需麻醉、无疼痛、不瘤疤，因此它比手术有更好的耐受性。那么问题来了：既然可以做选择，早期肺癌患者到底应该选择手术切除还是立体定向放疗？首先要提醒各位患者的是，在做选择题之前，请务必完善一切分期检查（胸部CT、腹部CT或B超、脑MRI、骨扫描、或PET/CT），确定是否真的是早期。特别是纵隔淋巴结的状态一定要明确，如果CT上有可疑的纵隔淋巴结，建议做PET/CT来帮助鉴别，必要时做超声支气管镜（EBUS）或纵隔镜活检以明确它的性质（尤其是PET/CT阳性的淋巴结）。一旦有纵隔淋巴结阳性，或者有其他部位脏器的转移，分期将会有明显变化，治疗方式也会随之有较大的改变。如果为了节省时间不做完分期检查，就匆匆忙忙上了手术台，术后才发现已经有其他部位的转移了，那后果可是很！严！重！啊！如果确认是早期，接下来就该让外科医生评估一下接受手术的风险。想对自己的病情和治疗方式有所了解的患者，就可以对号入座啦：1 如果患者比较年轻，身体条件良好，没有严重的心肺疾病，可以耐受手术，则应首选手术。这里，手术的价值是必须肯定的。最大的好处就是“切了一了百了”，斩草除根，减轻心理负担。但除外手术中的风险，术后通常需要一定的恢复时间，也有患者主诉有长期疼痛伴随的可能，多长可就因人而异了。不得不提的是，对可手术的早期肺癌患者，目前国际上也已有一定的证据显示，立体定向放疗的治愈率和生存期可以跟手术切除相媲美。因此，如果您非常担心手术风险或不想被疼痛长期困扰，不妨可以把放疗作为您的另一个治疗选择。2如果患者高龄、伴有较严重的心脏病、肺功能差（肺大泡、弥散性肺气肿等）或其他复杂的内科疾病，经外科医生评估后无法耐受手术风险，或者患者拒绝手术，此时应当接受立体定向放疗，放疗的疗效可以和手术相当。3 可能有手术切除的机会，但存在一定风险者，这时候就需要外科医生和放疗科医生在一起进行多学科讨论来决定治疗的方式。4 有一种特殊情况，病灶虽小但十分邻近纵隔重要器官，即中央型病灶。如果选择手术，外科医生的技术可能不成问题。但恶性肿瘤的切除通常需要连带切除病灶外围的一些正常组织，以确保切下来的标本外缘是没有肿瘤残留的。为了留有这一安全边界，中央型病灶就要比外周型病灶（位于肺外侧，离纵隔器官较远）需要切除更多的肺组织，比如，从楔形切除或肺段切除升级为肺叶切除。这就意味着，要损失更多的肺功能储备。这种情况就可以考虑立体定向放疗了。放疗科医师进行专业的评估后，只要纵隔重要器官受照剂量仍在可耐受的范围之内，中央型病灶就可以接受立体定向放疗，这就实现了对肺功能最大程度的保全。这种情况当然也是需要外科医生和放疗科医生坐下来“谈判”，看哪种方式能够给患者带来更大的益处而同时损伤又小。遇到这种情况的患者，不妨多问一下外科医生，为自己争取一种既能根治又容易耐受的治疗方式。5 如果双侧肺内同时有多个结节，一侧病灶已经接受手术切除，如果患者不想冒“二进宫”的风险，这时另一侧病灶接受立体定向放疗将会是比较明智的选择。 最后，无论是手术后还是放疗后，请患者们一定记住定期复查，定期复查，定期复查，重要的事情说三遍！小贴示▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼ 立体定向放疗需要非常高的精确性，因此对放疗设备和技术要求较高，病友们请多多打听和考察您所选择的医院。立体定向放疗（X刀）和伽玛刀可不是一回事，我说的以上情况仅适用于立体定向放疗，千万不要混淆。二者的区别，会在将来的推文中和大家进一步分享。▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲转自个人微信公众号：胸科放疗余博士微信号：xkfldryu

1.全身反应，包括乏力，恶心，味觉改变，食欲减退，骨髓抑制（白细胞/血小板下降）等。 2.局部反应，颈段食管癌的照射部位主要是颈部和上胸部，所以副反应主要以颈部和上胸部为主。 ①咽部和食管的粘膜反应：放疗10次左右时，患者会有进食梗阻加重，伴有进食疼痛感，随着放疗进行会逐渐加重，一般到20次到达高峰，严重的患者甚至影响进食。治疗的方法包括：口服抗炎剂和表面麻醉药，建议吃温凉半流质或流质高蛋白饮食（最好是全配方营养素），明显疼痛时需要医生给予抗菌药物和激素处理，明显影响进食导致体重下降者，考虑插胃管或胃造瘘补充营养，以保证治疗的顺利完成。 ②急性喉水肿：少见患者有突发的喉水肿导致气急，需要紧急联系医生处理。 ③肺损伤：相对比较少见严重的肺损伤，主要表现为发热、咳嗽、气喘、肺部放射性炎症改变等，多数给予对症处理即可，严重的需要放疗科专业的医生给予治疗。 ④皮肤反应：急性皮肤反应如照射区红斑、色素沉着、干性脱皮等。应对的措施有，尽量保持皮肤完整，不使用过于强烈的洗涤液清洗，不要在照射区域内贴膏药，可以使用保湿的外用药膏预防处理。如果进一步加重会出现湿性脱皮，一旦出现湿性脱皮，保持创面的干燥最为重要，禁止覆盖纱布纸张等物品，可以使用外用抗生素防止或治疗感染。