济宁医学院附属医院骨关节科科普号

对于很多中、老年人来说，「膝盖不好」给他们带来的痛苦，大大降低了他们的生活质量，影响了内心的幸福感。 如今，随着医学科普和各种广告宣传，往膝盖里打「玻璃酸钠」针，开始被越来越多的骨关节炎患者所熟知。 不管是门诊，还是在网上，经常会被很多膝盖不好的患者或家属问到下面的问题： 大夫，那个玻璃酸钠到底有没有用？我这膝盖能不能打？ 大夫，往膝盖里打玻璃酸钠，有什么副作用么？ 大夫，打玻璃酸钠的话，一个疗程一般打几次？一年打几个疗程？ ...... 玻璃酸钠，到底是个什么鬼？ 「玻璃酸钠」，本质上是一种高分子量的多糖。 其广泛分布于人和动物各个组织器官中，最常见的就是：眼睛的玻璃体，以及关节里的滑液、滑膜、软骨等。整形打的那个所谓「玻尿酸」，本质上其实也是「玻璃酸钠」。 我们身体里的「玻璃酸钠」主要有两部分组成，即：内源性（即人体自身分泌的）和外源性（即外来补充的）。当内源性 「玻璃酸钠」的产生和代谢异常，导致组织器官的障碍，出现不舒服症状时，就可通过补充外源性 「玻璃酸钠」达到治疗效果。 玻璃酸钠有什么作用和副作用？ 作用： （1）机械润滑和缓冲作用：玻璃酸钠不仅能在正常行走时，发挥润滑功能，减少组织间的摩擦 ；还能在关节处于高撞击频率或负重时，由黏性转换为弹性，缓冲应力对关节的撞击，从而保护关节[1-3]。 （2）可以保护软骨细胞[4,5]、软骨下骨[6,7]以及半月板[8] 。 （3）有抗炎[9]和镇痛[10-12]效果。 副作用： 虽然玻璃酸钠的总体生物安全性很好，但毕竟是药物，而且还是往关节里注射，所以少数可能出现一定的不良反应。常见有三类： （1）注射局部及关节腔反应 ：发生率为 1% ～ 15%。一般表现为注射局部轻-中度疼痛、肿胀或关节内少量积液，一般多能耐受，无需特殊治疗。 （2）过敏反应：很少见，主要表现为荨麻疹、恶心、呕吐、发热、水肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等，偶见过敏性休克。如发现过敏反应，立即停药，并作相应抗过敏处理。 （3）关节感染 ：极少见，但较为严重。 哪些人能打？哪些人不能打？ 能打的： （1）大关节（比如膝盖、大胯、肩膀等）有骨性关节炎，而且关节炎不在急性肿胀期：相比之下，轻度和中度的骨性关节炎患者，注射玻璃酸钠效果更好。 （2）因为各种原因，无法使用非甾体类抗炎药等镇痛药，或用了也没效果的患者。 （3）各种原因无法手术换关节，或者希望往后延缓手术时机的严重骨关节炎患者。 （4）部分关节炎在关节镜清理术后，或关节镜半月板修复术后，用于缓解术后关节疼痛、改善关节功能。 （5）部分冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及关节镜术后，距骨骨软骨损伤术后等，可以尝试使用，以缓解疼痛，改善关节功能。 不能打的： （1）局部或者全身有活动性感染的人。比如关节内感染，关节局部皮肤感染等。 （2）凝血功能有异常的。 （3）对禽类和蛋类过敏患者应慎用。 （4）诊断时，没有办法排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液的患者。 一疗程打几针？一年打几个疗程？ 图片 图片来源：《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017 年修订版）》 上图为目前国内市场常见的玻璃酸钠产品概况，里面有具体的注射次数，具体如下： 一个疗程打几针？ 一般情况下，每个关节每次注射剂量为 1 支单位，每周注射 1 次。根据药物不同，3-5 周为 1 个疗程，也就是一个疗程打 3-5 针，具体药物不同，注射次数不同（具体参考上图）。 一年可以打几个疗程？ 患者接受关节注射玻璃酸钠治疗，具体必须由医生根据病情进展而定。简单说，就是必须由主治医师根据具体情况评估后选择。 一般情况下，如果病情确实需要继续注射玻璃酸钠，一般可在一个疗程结束后，间隔 6-12 个月后，重复治疗[13]。

患者提问：谢大夫您好！我父亲今年58岁，3月前去您门诊看病，拍片检查诊断双侧股骨头坏死，您说需要手术，髋关节置换，我想咨询一下髋关节置换成功率高吗？术后可以向正常人一样走路吗？住院多长时间？什么时间可以下床？双侧可以同时手术吗？住院费用需要多少？听说您的手术技术很好，到时想请您给我父亲做手术，谢谢！济宁医学院附属医院骨关节科谢士成回复：人工关节置换的成功率很高。术后可以像正常人一样走路，术后1周出院(刀口皮内缝合，免除拆线)，一般术后第2天可以扶助行器下床行走，双侧可以同时手术，目前有国产的人工关节假体1.5万元左右，进口的有2.2万（金属股骨头）、3.2万（全陶瓷）的假体，手术费、住院费另外需要1.5-2.0万元。也就是说用最好的进口全陶瓷的关节假体总费用5万元左右，居民医保报销后花费3万元。

人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度。体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低有关[1]。一．术后关节感染或假体松动的诊断感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h诊断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特异度为65％[11]。CRP一般在TKA术后3周恢复到正常水平。联合应用ESR、CRP和血相分析与分类可以增加感染检测的敏感度和特异度。但是，对类风湿关节炎等系统性疾病的患者来说，ESR和CRP本身就随着病情进展而改变，因此ESR或CRP增高不足以提示感染的存在。为了提高膝关节穿刺检测感染的准确率，要在穿刺后尽早行涂片或培养检测。如果高度怀疑感染，初次培养阴性时，可以行多次关节穿刺。另外，患者在穿刺前停用抗生素至少2周时间，以避免假阴性结果。关节液检查白细胞数量>2500/mm3，多形核白细胞比例>60％常常可以确诊感染（敏感性和特异性分别为98％和95％）[12,13]。影像学上，对TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力下X线检查、关节造影或者核素扫描检查来帮助分析疼痛的原因。应该常规行膝关节负重正侧位X线检查，来评估假体的固定情况、位置、大小以及是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。髌骨轴位片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。下肢全长X线检查有利于排除膝关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生，这在常规膝关节X线检查中容易被忽略。其他的检查包括骨盆正位片，检查应力性骨折或者髋关节骨关节炎，后者可以沿闭孔神经的隐神经分支反射到膝关节周围。回顾分析膝关节术前X线检查有利于确定疼痛的确切原因；术后每次随访时间点都要进行的X线检查，便于发现假体固定界面透亮线的进行性发展、假体移位以及骨溶解和其他的影像学表现。应力下X线检查有利于检测韧带不稳。内翻或外翻应力下行X线检查便于分析侧副韧带的稳定性。关节造影仅用来判断TKA术后有无假体松动，而且对胫骨假体松动诊断的准确性高于股骨假体[14]。核素扫描在TKA术后评估中的作用尚不确定。最常用的是99锝－HDT，枸橼酸镓（GalliumCitrate），111铟标记白细胞和胶体硫（SulfurColloid）骨髓扫描。大多数核素扫描的敏感度很高，但是特异性不佳。Rand研究结果显示敏感度为83％，特异度为85％，而诊断准确性为84％[15]。在类风湿关节炎或者大块骨溶解时，偶尔存在假阳性。核素扫描结果阴性可以排除感染和松动。人工关节置换术后一段时间内99锝核素摄取增加，髋关节置换术后6－12月99锝核素摄取才恢复到正常水平，Rosenthal等人报道TKA术后1年后89％胫骨假体和63％的股骨假体都会表现99锝摄取增加[16]。因此，单纯应用99锝不足以确定TKA术后感染的存在[17]。DannisDogllas建议首先采用99锝-HDP扫描，如果结果阳性，但是不能确定是否存在感染，再行标记白细胞的核素扫描[18]。而Henry D.Clarke则建议联合采用三种核素扫描来鉴别感染、无菌性松动、反射性交感神经营养不良和假体周围应力性骨折，因为联合应用可以将感染诊断的准确性提高到95％以上[19]。CT检查比常规影像学检查更有助于判断骨溶解的位置和程度以及假体旋转对线情况[20]。CT检查对胫骨假体周围骨溶解的诊断要优于髌骨假体和股骨假体。采用消除金属伪影的软件进行MRI检查对TKA术后假体周围骨溶解的诊断好于CT检查，但是在临床上尚未得到广泛推广和应用[21]。二．除感染以外的疼痛原因分析和诊断除了感染以外，还有许多其它的因素造成膝关节置换术后疼痛，根据造成疼痛因素的部位可以分为关节内因素和关节外因素。1.关节外因素引起TKA术后疼痛的关节外因素包括：腰椎病变（腰椎管狭窄、神经源型跛行、腰椎神经根病）、髋关节疾病、血管疾病（血管功能不良、动脉瘤、血栓形成）；肌腱炎/滑囊炎;反射性交感神经营养不良，心理疾病等。关节外因素是引起TKA术后疼痛的常见原因，其中腰椎病变最为常见。80％以上行TKA的中老年人，腰椎都伴有不同程度的退行性改变[]，其中包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等改变，除了特别严重者外，一般这些患者腰部平时并无明显的症状，即使有腰部神经根受压迫引起的窜痛，患者也误认为是由膝关节病变造成的，注意力全部集中在严重病变的膝关节，特别当双膝关节屈曲畸形时，腰部自然也弯曲，使椎管容积扩大，这就增加了椎管的宽度，减少了压迫症状。当TKA术后，双膝关节完全伸直后，患者腰椎代偿性弯曲改为伸直位，加之活动范围和行走距离增加后，腰椎间盘突出或腰椎管狭窄的症状加重，如果患者同时伴有小关节不稳或者椎体滑脱改变时更为明显。此时患者会出现腿痛症状，也可能有无力、酸麻、窜痛等感觉，术前如果仔细进行体检，就会发现上述问题，并通过MRI检查明确诊断（图1）。在作者近4000例TKA的病例中，常发现此类问题，如果术前不能发现相应的腰椎病变，并认真判断拟行TKA的患者到底有多少疼痛是源于腰椎，并在术前向患者告知，而术后由于腰椎病变引起的疼痛往往会引起患者的不满。如果术前进行认真判断，并告知患者腰椎病变的情况以及术后可能出现的症状和体征，术后一旦出现上述症状，患者可以理解并能积极配合治疗，并能顺利接受腰部的手术治疗。当术前检查发现患者的腰骶椎病变和膝关节病变同时都很严重时，为了让病人了解TKR术后的手术效果，我们术前采用“封闭评估法”，即常规采用1％利多卡因10ml行膝关节内注射的方法。当患者腿痛症状主要来源于膝关节病变时，关节内利多卡因封闭后，患者的症状会明显的减轻或者完全消失，此时可以判断腰椎病变对腿痛的影响不大。反之，如果关节内封闭之后，患者仍然有疼痛、沉胀等症状时，可以劝患者先接受腰椎手术[22]。我们曾报道过20余例拟行膝关节置换的患者，由于发现腿痛的症状主要是由腰椎病变引起，劝说患者先行腰椎手术，除其中5例后来又接受了TKR之外，其余病人均感到腿痛症状明显改善，而未再行TKR手术[23]。2.关节内因素引起TKA术后疼痛的关节内因素包括：感染、不稳（包括轴向和屈曲位不稳）、力线不良（包括轴向和旋转力线不良）、假体松动、聚乙烯磨损、假体周围骨溶解、关节纤维化、软组织撞击、伸膝装置异常（髌骨轨迹不良、髌骨骨折、伸膝装置断裂和髌骨源性疼痛，如髌骨未置换、髌骨假体过小导致外侧方撞击征、低位髌骨，髌骨骨床与假体超过术前髌骨最高厚度等）。尽管引起TKA术后疼痛的关节内因素很多，首先要通过检查排除感染因素的存在，髌骨因素也是主要原因之一。近来发现，屈膝位不稳也是TKA术后疼痛的关节内因素之一，而且需要仔细体检排查。（1）关节屈曲位不稳TKA术后屈膝位不稳常常由于前后松弛度过大。屈曲位不稳通常容易发生在后交叉韧带保留型膝关节，当PCL发生迟发型断裂后出现。通过负重情况下完全伸直位和最大屈膝位X线检查来判断后交叉韧带的松弛度。如果深度屈膝位时胫骨假体和股骨假体接触点较完全伸直位时明显前移，则说明PCL松弛。慢性PCL松弛的患者常常表现深度屈膝位，如下楼梯或从矮凳子上起立时出现慢性疼痛。PCL松弛患者常常表现为关节积液、胫骨下沉试验阳性，伸膝装置、鹅足肌腱复合体以及髂胫束远端处存在压痛。屈膝位不稳也可因术中屈膝间隙和伸膝间隙不对称造成。对于后稳定型膝关节假体来说，当股骨髁间横杆（Cam）相对于胫骨立柱（Spine）向前脱位时，会发生屈膝位不稳。此时，患者突然疼痛，患膝不能伸直。当然，不要误以为后稳定型膝关节假体屈曲位不稳只会发生这种急性脱位，和后交叉韧带保留型假体一样，后稳定型膝关节假体也会发生慢性屈膝位不稳症状。主要表现：疼痛、肿胀、上楼梯和从座位上起立困难[24]。后稳定假体由于存在横杆－立柱作用，限制胫骨向后移位，而屈膝位不稳主要表现在屈膝90°位时前抽屉试验阳性。后交叉韧带保留型假体因为没有横杆－立柱作用限制，除了前抽屉试验阳性外，还可以表现后抽屉试验和下沉试验阳性。在很多屈膝位不稳的患者，还会有反复关节积液表现。（2）假体安放位置不良（旋转或非中心化）最常见的假体旋转不良是股骨和胫骨假体过度内旋。股骨假体和胫骨假体内旋安置将导致髌骨轨迹异常和不稳定。在术中，股骨假体参照股骨内外上髁轴安置，术后关节动力学检测效果最佳[25]。胫骨假体旋转定位标志尚未确定，临床上多参照胫骨结节内1/3放置。而CT测量发现，以胫骨结节内1/3作为标志，会导致胫骨假体外旋。在中国，合并膝内翻畸形的骨关节炎患者胫骨本身多存在明显的内向扭转，胫骨近端明显外旋，如果仍然以胫骨结节内1/3作为旋转定位标志，将导致明显股骨假体和胫骨假体之间旋转对线不良，引发术后疼痛[26]。对存在膝关节明显旋转畸形的患者，术前CT检查有利于确定胫骨假体旋转定位标记，通过手术矫正旋转畸形。另外，在严重内翻或外翻畸形患者，胫骨平台截骨后，由于病变严重侧的骨赘没有彻底清理，常常导致胫骨平台假体安放位置不当，因此，内翻畸形患者胫骨平台截骨后应以胫骨外侧缘为基础定位，外翻畸形患者应以内侧胫骨平台边缘为定位点，并将增生侧的骨赘切除，防止胫骨平台安放位置“非中心化”错误。（3）髌骨下外侧窜痛采用膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路暴露膝关节的手术，常常会将髌骨外侧支的皮神经切断，术后一般会出现髌外下方皮肤麻木（图2），有时还会有窜电般皮肤过敏和疼痛现象，但是这种疼痛时间很短，一般会在3个月左右恢复，术前应将这种情况告知患者，术后出现这种情况时患者不会感到惊慌和紧张。（4）假体边缘超过骨床引起的疼痛由于中国人股骨髁解剖数据的调查研究发现，中国人特别是女性患者的股骨髁前后缘与左右横径的比例小于西方人（中国人M/L:A/P=1.28-1.29，西方人比例为1.32）[]。在安装进口股骨髁时，我们经常发现前后径合适的时候，往往假体的左右径超出了骨床，一般情况下，如果超出不多，术后不会出现问题，当超出2-3mm时，术后增生的瘢痕更容易与假体超出的边缘摩擦而产生不适，这种不适主要表现为酸痛、弹响和胀痛。（5）腘窝处的疼痛术后还有一些疼痛出现在腘窝部，同时伴有膝关节轻度屈膝畸形，这种患者在行侧位X线检查时发现假体后方残存骨赘或游离体或巨大籽骨时，可以推断术后未能行腘窝或者股骨后方骨赘、游离体或巨大变异的籽骨清理干净。如果股骨后方的赘骨，游离体没有清理彻底时，不仅影响并造成术后伸膝障碍和疼痛，还会防碍屈膝活动并产生屈膝时胫骨前移。对这种病人如果屈膝侧位X线片发现胫骨向前移位时，应想办法从腘窝后面切口将残余赘骨和游离体清理干净，当然这就给手术带来难度。因此，在手术过程中，安装好假体试模后，在作NoThumb实验的同时认真观察胫骨平台的位置，如果发现胫骨平台前移时，一定要常规检查胫骨后髁部位，如发现赘骨、游离体或者巨大籽骨时，应将其清理干净。3．引起TKA术后疼痛的其他原因引起TKA术后疼痛的少见原因：颗粒引起的滑膜炎、髌骨Clunk综合征、髌骨外侧面刺激综合征、软组织撞击综合征，腓肠豆（Fabellar）撞击征、腘肌腱功能不良；胫骨假体过大、异位骨化、复发性关节血肿，皮下神经瘤等。磨损颗粒导致的滑膜炎常常发生在术后几个月到数年，常常伴有关节积液，严重情况下还可以闻及关节摩擦音。可以进一步行关节穿刺液，在偏振光显微镜下检查或者行关节镜检。髌骨Clunk综合征是指髌上囊区域在股四头肌腱后方纤维结节形成，当膝关节在深屈位时，结节卡在股骨假体的髁间窝处，当膝关节伸直时，结节弹出（图3）[27]。髌骨Clunk综合征经常发生在髌骨假体较薄、股骨假体屈曲位安置或者髌骨假体过于靠近髌骨床上端超出髌骨上缘。髌骨Clunk综合征常常发生在第一代后稳定型膝关节假体，假体的前翼向髁间窝的移行区较为陡峭有关。髌骨外侧方刺激综合征，常常发生在髌骨假体选择过小，而且靠内安放，结果外侧相当一部分髌骨床没有假体覆盖，患者往往表现髌骨外侧方疼痛，髌骨外侧边缘慢性疼痛和压痛，骨扫描时表现同位素摄取增加。关节内软组织刺激有很多原因，包括股骨远端骨赘残留[28]，骨水泥突出假体边缘或者关节内的纤维条带（图3）[29]。Barnes和Scott描述了腘肌腱功能不良导致术后膝关节外后方疼痛和弹响，腘肌腱常常与股骨外髁的骨赘相撞击或者嵌顿在股骨假体外缘[30]。胫骨假体超出胫骨平台内缘会刺激内侧副韧带，引起疼痛。因为内侧副韧带和胫骨内侧面比较靠近，而外侧副韧带因为止于腓骨小头而与胫骨外侧之间存在一定间距，所以胫骨平台假体向胫骨平台外侧轻微超出不会向内侧那样容易引起疼痛。大块异位骨化也可以导致疼痛[31]。当发生滑膜或瘢痕组织嵌顿时会表现疼痛（图4）和关节内血肿反复发作[32]。还有我们目前仍不了解的疼痛，我们暂时归结为不明原因的疼痛，如患者术后反应被“铁箍子”箍住一样的痛，至今尚无文献和研究报道。作者推测除了软组织术后瘢痕以外，也可能还有我们尚未完全认识和发现的问题值得我们更深的了解和研究。三．TKA术后持续疼痛的处理一旦确定术后疼痛是由于感染、松动或力线不佳造成，往往需要行膝关节翻修手术，但是未能确定TKA术后疼痛原因的情况下贸然行翻修手术并非明智之举，即便行翻修手术，术后结果往往不佳。这是处理TKA术后疼痛的一个重要原则，对这些患者，要反复进行评估检查，直到明确疼痛的原因。疼痛发生的时间既可以帮助我们判断引起TKA术后疼痛的原因，也有利于我们选择处理的方法。TKA术后早期没有疼痛，而在术后几个月或者几年后发生就要考虑假体松动或者失败、迟发性韧带不稳或者血源性感染因素的存在；如果患者术后疼痛一直没有间断过，则要考虑急性感染、假体力线不良导致的不稳定以及关节外因素。假体松动导致疼痛的特点是负重时疼痛增加，而休息时减轻；因感染导致的疼痛无论在休息时还是在活动情况下均存在，而且患者往往伴有发热、寒战或者近期有创伤史。根据TKA术后疼痛的时间将其分为术后早期、中期和晚期疼痛。1.术后早期疼痛术后早期疼痛多由于手术创伤、血肿、组织反应引起，因为本书有专门章节论述围手术期疼痛的处理方法，因此不再重复论述。2.术后中期疼痛按照一般规律，术后6周左右，手术造成的创伤，已经过瘢痕修复，替代达到稳定期，此时患者除了觉得手术部分发紧感以外，基本能够达到正常走路，而且局部皮肤温度开始下降，肿胀逐步消退。如果患膝仍然明显肿胀，局部皮温明显升高，活动度很小或者轻微活动时，患者即有明显的疼痛，特别夜间出现明显的静息痛时，术者一定要考虑到有潜在的低毒力感染造成的细菌类滑膜炎的可能性。如果局部皮肤发红或明显的一小片区域发红或暗红伴明显肿胀。一般都提示患膝有感染。应高度警惕感染的可能性并加强对患者的复诊和观察。我们的常规处理方法是：（1）停止功能锻炼；（2）复查血白细胞、血沉，特别是CRP,因为WBC常常不敏感，ESR术后几个月甚至半年都会不正常，因此CRP就显得非常重要。(3)一旦CRP发生改变，我们会选择有效的广谱抗生素静脉输液（最好围手术期未使用过的抗生素），同时我们常规给患者服用利福平600mg，每日一次顿服。据文献报道，利福平能够通过滑膜组织在关节内达到一定的药物浓度，达到抗菌、抑菌的作用。如果采用上述方法处理之后，患者疼痛明显减轻，说明患者很可能存在一个潜在的感染。此时，可以在抗生素保护下，加大活动，如活动后再次出现以上症状，甚至加重，此时应该考虑是否要开放清理的问题。如果双膝关节同时置换手术，一侧出现上述症状，则感染的可能性很大，作者曾行双膝关节同时置换1200余例，发现双膝同时置换的患者的中期感染率明显高于单膝置换的患者。此时应行同位素扫描检查。如果另外一侧扫描正常，而有症状侧有明显放射性同位素浓聚，作者本人的意见是尽早开放清理。在手术过程中，可以取关节液和软组织进行细菌培养加抗生素药敏试验。作者本人采用这种方法前后治疗数例患者，均取得较好的效果，手术清理时，彻底清除增生的炎症滑膜及瘢痕组织，用碘伏将假体彻底擦洗，使假体表面不再存在任何颜色深染的斑点，并用抗生素盐水认证冲洗，放置负压引流，放置时间略长一点，等到无引流液之后再拔出引流管。在此期间，关节每天1-2次活动即可，因为对于自费或经济负担较重的患者来说，一个感染的关节最重要的是保住关节假体，关节活动度已经降到次要位置。3.后期疼痛如果患者术后3-4月开始疼痛，这时要全面分析疼痛的时间、部位及其与活动的关系。作者曾经遇到一例患者，术后膝关节活动度非常好，X线检查证明假体位置满意，但是患者就是走路或夜里翻身时有明显的疼痛。每次门诊检查时，患者的疼痛不仅影响患者的情绪，而且影响了不少拟接受手术的其他患者，通过关节镜检查发现患者伸膝关节活动时，滑膜和瘢痕组织被挤压在股骨髁金属假体和胫骨平台高分子聚乙烯假体之中（图4），关节镜下刨削清理后，症状立即消失，随访至今再无此现象。我们有8例手术后疼痛的患者，行关节镜检发现除了瘢痕增生卡压以外，还有瘢痕增生成条索状瘢痕在金属髁上摩擦和弹响等情况，这几例患者行关节镜清理后全部症状消失。总之，术后疼痛是一个复杂的问题，引起TKA术后疼痛的关节内因素或关节外因素很多，需要通过详细的病史采集和体检、实验室检查以及影像学评估来确定疼痛的原因所在。一个术后仍然疼痛的关节对患者和术者都是一个巨大的压力和负担，进一步深入研究和探讨是非常必要的，也是摆在我们面前的一个重大课题。

2017-05-21来自搜狐健康深圳关节置换诊疗中心每位人工关节置换术后的患者都应进行功能锻炼，功能锻炼的好坏直接影响到以后关节使用效果。有些患者对人工膝关节、髋关节置换术后经常出现的一些正常反应没有思想准备，往往把术后康复过程中的一些正常现象误以为是“出了毛病”，增加了许多不必要的心理负担，有的甚至影响患者的康复信心，延误了康复训练的正常进行，不利于患者术后已经改善的关节功能状态的维持，进而影响生活质量的提高。1、全膝关节置换术后关节屈曲和伸直锻炼需要持续半年以上。伸直锻炼：可以家居辅助压腿，一日10次，每次1-2分钟；屈曲锻炼可做床边屈膝，每日训练8-10次，每次争取超过90度。如果训练得法，可以达到屈曲膝关节120度。在功能锻炼期间关节可能产生一些不适，包括肿胀感、轻度疼痛、发热等，只要程度不严重都属于正常范围内。2、全膝置换术后，由于支配手术切口外侧皮肤的神经皮支再生导致伤口周围出现“麻木感”、“过电样”传痛或“针刺样”疼痛，上述症状不影响患者的日常起居和康复训练的进行，往往半年后消失。或者遗留小范围的麻木区。3、术后6-10个月内，患膝关节常有发热或发烫，这是由于身体对假体的反应或者功能训练过程中膝关节活动刺激一起的炎症反应所致，这不是细菌感染造成的，但患膝具有红肿热痛等特点，少量关节积液有利于关节活动时发挥润滑作用，上述症状可以逐渐消失，恢复正常。如果患膝有明显的肿胀、发热、发红或者大量积液时应当引起注意，及时向专业医生咨询，判断是否有术后晚期感染存在。4、术后康复过程中，随着训练强度和频率的增加，一些患者可出现夜间患膝关节酸痛，早晨起床时膝关节活动发僵，这种现象尤其容易出现在白天较大的活动量后。这是全膝关节置换术后康复过程中的正常反应，疼痛程度与患者术前膝关节的功能状态有关，患者术前病情越重，因训练引起的疼痛可能就越明显。如果白天活动及锻炼较为剧烈，晚饭后可以口服一篇如西乐葆等非甾体类消炎药物，抑制软组织水肿和疼痛。在排除其他并发症的基础上，患者应树立战胜病痛的信心，通过积极联系，适当进行功能康复。5、长期受骨关节炎困扰的患者一部分会伴有不同程度的焦虑和失眠情况，这种病人在术后早期时，夜间对于疼痛的敏感度增加，加之失眠，会较严重的影响患者对于术后疼痛的主观感受，这类患者往往术后早期的夜间非常痛苦，建议用较强效的抗焦虑和抗失眠药物要协助渡过困难关。6、术后6-8周内，患者经常感觉手术切口周围“发紧”，像一个金属箍套束缚的感觉，这主要是是由于术后瘢痕形成导致的，通过功能锻炼逐渐“拉开”松解或瘢痕软化后，这种感觉就会消失。7、人工膝关节置换术后，患者只有日常活动能够自理而且无关节疼痛症状，关节屈伸周可以达到预期程度，就可以认为达到治疗效果。术后早期关节僵硬，多属于正常范围，通常在6-8周可以得到不同程度的缓解，到术后3个月后其关节活动度基本恢复正常。引起术后膝关节僵硬的原因很多，除了软组织瘢痕形成及未恢复的软组织水肿外，还与关节周围的肌肉没有完全恢复有关，这种症状往往在早晨刚下地走路时最为明显，关节僵硬症状是否缓解可以作为评定康复效果的一个指标，上述时间内出现都属于正常现象。8、膝关节术后活动过程中常有“咯啦声”，这种声音一般是由于新安装的假体周围软组织仍然松弛，肌肉无力，缺乏足够的力量维持平衡。假体在术后的过程中，特别是髌骨与股骨踝假体间有碰撞时，就会出现上述响声。这种响声很少伴有临床症状，但会引起患者的心情紧张。随着时间的推移，软组织自身修复平衡之后，咯啦现象会逐渐消失，不需要特殊治疗。

很多患者普遍认为做了人工髋关节或膝关节置换手术后，过了10-20年使用年限后，需要再做笫二次手术或翻修手术，因此，对于年轻患者，这就意味着一生需要做几次翻修手术，所以很多不是很专业的医生会对年轻患者说，等你到50-60岁后再置换吧。所以年轻的患者即使疼痛得已经不能工作了，生活也受极大影响，那么这样的患者还要等10-20年才能接受手术，他们的青壮年时期无疑将在痛苦中度过，还有什么生活质量可言？即使是患者做了关节置换,医生也会告诉患者省着使用，患者因为害怕再次翻修，小心翼翼地生活，不能旅游或参加运动，唯恐再次手术，并且翻修这把利剑一直高悬在头上，影响一生，这样的患者生活质量会高吗？作为关节外科医生能接受这种现实吗？济宁医学院附属医院骨关节科谢士成 对于人工关节置换术后是否需要再次翻修及手术难度？这里边需要说明两个问题：其一是过10-20年使用年限需要再翻修的理念是错误的，这是基于过去使用普通高分子聚乙烯内衬（垫片）的前提，现在年轻病人使用普通高分子聚乙烯内衬（垫片）越来越少了，如果使用陶瓷对陶瓷或高交联聚乙烯内衬（垫片）可能使用一辈子，所以翻修不是必然的；其二是虽然翻修手术相对于初次置换要困难，但是90%以上的翻修不是很困难的，另外这种困难是相对的，不同经历的医生理解不一样。还有特别困难的翻修往往是因为普通聚乙烯磨损颗粒引起的骨溶解太重，导致严重骨缺损，所以罪魁祸首还是普通聚乙烯，所以只要不使用普通聚乙烯内衬（垫片）就不会有那么多问题。

人工全髋关节置换手术是一项非常成熟的手术，为很多终末期关节疾患的患者解除了痛苦，改善了功能，提高了生活质量。但是患者往往会问医生，如果做了关节置换后，能使用多少年，很多医生会告诉患者可以使用10-20年。对于年轻患者，这就意味着一生需要做几次翻修手术，造成这种现象的原因是什么呢？是因为以往我们使用的髋关节假体大多数摩擦界面是金属对聚乙烯。聚乙烯磨损产生的磨损颗粒诱导的一系列生物学反应，最终激活破骨细胞的活性而产生骨溶解，是影响假体使用寿命的根本原因。从20世纪70年代开始，氧化铝陶瓷就开始在临床上应用，多年的临床及相应的实验室数据证明，陶瓷的磨损是最小的，磨损颗粒是惰性的，骨溶解极低，临床报道翻修率极低，但是对使用陶瓷对陶瓷假体的担心主要是陶瓷的碎裂问题，如果选择BIOLOX delta陶瓷（粉陶），其碎裂率极低。从目前看来，BIOLOX delta陶瓷对陶瓷组合是最有前途的摩擦界面，是目前最佳选择，尤其是对年轻、活动量大的患者，选择该假体使用一辈子不是梦想！

全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。如果关节滑液的白细胞计数大于1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。Instr Course Lect 2013;62:349-361.感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。感染TKA的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。TKA感染的诊断包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。（图1、2）图1 诊断具有较高可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；c，核影像形式：白细胞示踪影像结合骨或骨髓显像，18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG-PET）或白细胞示踪显像等。（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）图2 诊断具有较低可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）诊断感染TKA时最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认不是感染为止。需要注意疼痛的部位及其特点。必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛。还应确定疼痛发生的准确时间。了解疼痛是从手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？X线平片可以在诊断感染时提供有用的信息，比较术后即刻及最近复查时的X片通常很有帮助。如果存在感染，则X线平片上可显示出骨膜分层、软骨下骨吸收、进行性透亮线、或局灶性骨质吸收等现象。但必须注意的是，只有当骨量丢失达达30%-50%时才可能观察到典型的骨质吸收和骨溶解病灶。血液学分析应包括白细胞（WBC）计数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等，最近还增加了检测白细胞介素-6（IL-6）水平。但应该记住的是，没有一项检测对于诊断感染是100%敏感的。上述检测项目对感染来说通常具有很高的敏感性，但同时特异性较低，这使得它们成为感染良好的筛查而非精确预测方法。AAOS工作组建议对疑似感染的所有病例在初次就诊时即应检测ESR和CRP水平。全血WBC计数并非TKA感染的可靠指标。研究结果显示高达70%的感染病例WBC计数正常。而ESR通常在术后5-7天时升高达到峰值，随后缓慢降低并在大约3个月后达到正常水平。CRP水平则于术后6小时内开始升高，通常在术后2-3天达到峰值，随后在3周内降至正常。ESR和CRP对于感染的特异性仅有56%，它们单独或同时异常均不足以诊断感染。但同时使用两者进行判断却能较为精确地排除感染的可能性，其敏感性为96%，阴性预测值为95%。最近开始普遍利用血清IL-6水平来判断是否存在感染。它通常在术后6小时内升高达到峰值，并能在术后72小时内下降至正常。研究结果显示IL-6用于预测感染时的敏感性和特异性分别为100%和95%。但目前并非所有医疗机构都能检测IL-6。关节穿刺抽吸检查仍然是诊断感染最有效的方法之一，但它也会出现假阴性结果。为了尽可能减少细菌培养的假阴性结果，在进行关节穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2-3周最近使用过抗生素的患者在必要时仍然可以接受关节穿刺抽吸进行细胞计数和分类检查，但细菌培养将不再可靠。Mason等发现，WBC计数大于2,500个/μL且中性分类比例大于60%时预测感染的敏感性和特异性分别为98%和95%，阳性预测率为91%。Leone和Hanssen报道关节液WBC计数小于2,000个/ μL且中性分类小于50%时用于排除感染的阴性预测率为98%。更新的文献提出了不同的WBC计数值和中性分类比例范围来诊断假体周围感染。一般而言，如果关节滑液WBC计数大于1,760个/μL且中性分类比例大于69%，则应高度怀疑存在感染的可能。由于机体对手术刺激的反应，术后早期阶段关节滑液细胞计数和分类比可能有所升高，从而可能无法精确反映是否存在感染。因此在术后早期阶段如果使用传统的细胞计数和分类比例作为标准来诊断感染，需要特别注意这些指标异常可能会导致不必要的手术。最近Bedair进行了一项采用关节滑液检测诊断TKA术后早期感染的研究。他们对146例患者在TKA术后6周内进行了膝关节穿刺抽吸，结果有19例患者诊断为感染。通过受试者工作特性曲线（ROC）确定恰当的截断点后，这些研究者认为，关节滑液WBC计数为27,800个/μL时对感染的阳性和阴性预测率分别为94%和98%，而中性分类比例的最佳截断水平为89%。放射性核素扫描可能是诊断感染的有用手段，尤其是在模棱两可的情况下；但这些检查手段费用较高，对患者来说比较麻烦，而且对于感染缺乏特异性。Tc-99m能检测成骨细胞的活性，尽管在感染的情况下可以得到阳性结果，但包括创伤、关节退行性病变、以及肿瘤等也都可能产生阳性结果。更重要的是，甚至在术后12个月时Tc-99m扫描的结果也可能保持阳性，其敏感性和阳性预测率仅介于30%到38%之间。In-111标记白细胞扫描可以在WBC存在的区域显示出核素浓聚现象。研究显示该检测方法的敏感性和特异性分别为77%和86%。综合两种核素扫描的结果能提高预测感染的特异性，因此一般推荐同时进行两种扫描检查。最近，人们对采用分子遗传学技术来诊断感染的兴趣与日俱增，其中包括对假体超声清洗采样进行多聚酶链反应分析。这些技术中的大多数均可在4-6小时之内获得结果，并且在使用了抗生素的情况下也能进行有效检测。分子遗传学检测感染的缺点是它们不能提供细菌的药敏结果。同时这些技术在操作上较为复杂且费用较高，而且这些检测方法的高度灵敏性还会导致假阳性的结果。术中检测方法包括革兰氏染色和冰冻切片组织学检查。一般来说，以革兰氏染色判断感染是不可靠的，而且其敏感性极低，不应该单独以革兰氏染色结果来排除感染。AAOS工作组推荐反对以革兰氏染色检查来排除假体周围感染。文献报道冰冻切片组织学检查诊断感染的结果各不相同，诊断的准确性具有技术依赖性，往往靠进行观察的病理医师的经验来判断是否存在急性感染。在进行冰冻切片检查时，经常会发生取样误差。不同的检测方法显示每高倍镜视野内存在5-10个WBC即具有足够的敏感性和特异性来诊断感染。AAOS工作组强烈推荐术前未能确认或排除感染的翻修TKA术中取假体周围组织进行冰冻切片组织学检查。但由于现有文献资料所能提供的资料有限，因此AAOS工作组无法确定WBC的最佳标准值（每高倍镜视野内观察到5个或10个WBC）。诊断感染的新方法尽管目前有很多方法可以用于疑似假体周围感染的诊断，但尚无一种得到公认的有效诊断方案。最近，骨肌系统感染协会的一个工作组分析了目前所有可以获得的证据资料，并提出了一个新的假体周围感染的定义。这些标准应该允许临床医师广泛采用相关假体周围感染的定义。基于该工作组提出的标准，如果出现下述情况则认为存在假体周围感染：（1）与关节腔相通的窦道；（2）两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；（3）符合6条标准中的4条。这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜（×400）视野中的中性细胞数均大于5个。手术处理感染TKA的处理方式包括抗生素治疗并保留假体、开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫、以及取除假体。取除假体的处理方式又可包括关节切除成形、关节融合、一期翻修置换、二期翻修置换、或截肢。在选择处理方案的时候需要考虑到很多相关因素，包括：感染的深度和出现时间、关节周围软组织情况、假体的固定情况、致病菌种类、宿主抵抗感染的能力、医师所能获得的医疗资源、以及患者的期望等。Tsukayama等将感染TKA分为4型。I型感染的特点是手术时细菌培养结果阳性；II型指术后第1个月内发生的早期感染；III型指TKA术后晚期发生的急性血源性感染，症状持续时间少于4周；IV型感染指术后晚期发生的慢性感染，症状持续时间超过4周。表1详细列出了该分型法的内容，以及与每一种分型相对应的推荐处理方案。表1 假体周围感染的分型 抗生素治疗不进行手术清理而只予以抗生素治疗的方法仅适用于身体衰弱而无法耐受手术的病例。此外还应满足下列条件：致病菌应该是低毒力细菌、患者病情平稳、假体固定稳定、能得到恰当的口服抗生素。文献报道感染TKA不进行手术清理而只予以抗生素治疗的成功率约为20%。清创冲洗人们通常同意对于急性感染的TKA病例应该进行手术开放清创冲洗。而冲洗清创并保留假体的治疗方案处理慢性TKA感染（症状和体征的持续时间超过4周）的失败率很高，因此不应该考虑采用。关节镜下清创冲洗关节镜下冲洗和清创被认为是开放冲洗清创极具吸引力的良好替代方案。该方法能够经很小的关节镜入口进行操作，因此对软组织的侵扰程度较小。但目前相关文献较少，并且病例样本量也较小。Waldman等对出现症状的时间少于7天的16例急性感染病例进行了关节镜下清创冲洗，结果平均随访56个月时有38%的感染得到成功治疗。Dixon等在其2004年的一项研究中报道，15例患者经关节镜下冲洗清创后平均55个月随访时成功地治愈了60%的感染病例。除了相关的疗效数据有限之外，人们对关节镜下冲洗清创存在其它一些担心。由于通过关节镜仅能对有限的骨-骨水泥界面和假体表面进行检查，因此它对关节内病变的检查不如开放性手术彻底。而且不能更换聚乙烯衬垫，这又限制了对膝关节后方的清理。这样做也不能彻底切除关节滑膜组织。同样，也很难通过狭小的关节镜工作通道移除清除的碎屑组织。基于上述这些原因，以及文献报道并不太好的疗效，只能在极少数情况下进行关节镜下冲洗和清创治疗感染TKA。开放性清创冲洗文献报道开放性清创冲洗治疗假体周围感染的结果各不相同（表2）。我们复习了超过20篇公开发表的相关文献，结果发现这种处理方式的成功率从19%到83%不等，但大多数研究的成功率小于60%。表2 冲洗清创治疗急性假体周围感染的文献资料汇总 Silva等在2002年进行的一项荟萃分析中评估了530例接受开放手术清创冲洗的急性假体周围感染病例。该研究纳入了所有术后早期急性感染和晚期急性血源性感染病例。结果显示总成功率为33.6%。很明显有多种变量，如手术时机、患者本身的风险因素、手术技术、以及致病菌等影响着治疗效果（表3）。表3 导致冲洗清创并更换聚乙烯衬垫治疗感染TKA后失败的危险因素 在以冲洗、清创和更换聚乙烯衬垫的方式处理感染TKA时，手术时机可能是治疗能否成功的关键因素。对于感染症状持续时间超过4周的病例，该治疗方式的失败率较高。Schoifet和Morrey报道以冲洗和清创方式治疗假体周围感染的总体失败率高达77%。所有症状持续超过28天的病例的治疗均失败。尽管有一些研究认为从出现感染症状到手术的时间（<4周）并不是影响疗效的因素，但还是有研究者发现如果在出现症状后较短时间内即进行手术能提高治疗成功率。Brandt等报道在出现症状后2天以上再进行冲洗清创治疗会增加治疗失败的可能性。Marculescu等报道症状持续时间超过8天者治疗失败的风险为及时接受治疗者的两倍。Hsieh等则发现以冲洗清创治疗革兰染色阴性细菌的假体周围感染病例时，术前症状持续时间较短（<5天）是唯一可以确定的与治疗成功率相关的因素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗尤为困难，原因在于其化脓性以及可供选择的抗生素有限。文献报道认为在关节置换病例中MRSA的感染率总体上呈上升趋势。Bradbury等报道接受开放性冲洗清创并保留假体的19例急性假体周围MRSA感染病例术后至少2年随访时的失败率为84%。这些作者还报道了他们复习34篇相关文献，共发现了13例诊断为急性MRSA感染的TKA病例，这些病例接受开放冲洗清创并保留假体治疗后的失败率为77%。一期翻修更换假体一期翻修更换假体即在同一次手术中取除所有假体组件并重新置入新的假体。尽管该处理方案极具吸引力，但目前仅有基于小样本病例研究的有限资料。样本量最大的两项研究所纳入的病例数分别为22例和18例，其成功率介于89%到91%之间。在当前耐药菌株增多的情况下，仅有少量满足特定条件的病例才是该处理方案的合适人选。影响治疗成功率的因素包括患者无明显合并症、在骨水泥中加入对致病菌敏感的抗生素、革兰染色阳性致病菌感染、无窦道形成、长时程（12周）静脉抗生素治疗。分期翻修更换假体目前认为分期翻修更换假体是治疗THA（原文如此，应系TKA之误）术后慢性假体周围感染的金标准，包括移除感染假体并清创去除所有坏死组织以及骨水泥等异物，于关节间隙内放入含高浓度敏感抗生素的骨水泥spacer，然后针对特定致病菌予以静脉抗生素治疗。影响疗效的因素包括骨水泥spacer中加入的抗生素种类及剂量、骨水泥spacer类型（静态型或关节型）、静脉抗生素治疗时间、以及取除原有假体并清创的一期手术与再次置入假体的二期手术之间的时间间隔长短。抗生素：种类和剂量研究资料显示骨水泥spacer中加入抗生素是治疗感染的一个重要因素。Leone和Hanssen报道于骨水泥中加入抗生素会使治疗成功率由58%提高到74%-92%。但于骨水泥中加入哪种抗生素及其剂量才是合理的仍然存在争议。一般来说，高浓度抗生素spacer指的是每包骨水泥中抗生素含量在2到8克之间。目前，最容易获得的具有热稳定性的抗生素粉剂包括万古霉素、庆大霉素和妥布霉素。但重要的是应该注意不同的骨水泥析出抗生素的特性是不一样的。抗生素浓度越高，在骨水泥中也会产生更大的孔隙率和空腔。这将有利于抗生素的析出从而在病灶局部形成的抗生素浓度比静脉应用产生的更高。尽管文献报道在骨水泥中加入抗生素所带来的全身性毒性反应各不相同，但机体通常能很好地耐受骨水泥中的局部高浓度抗生素并且仅有较小的全身性风险。静态型Spacer与关节型Spacer静态型抗生素骨水泥Spacer能很好地维持关节间隙，并且能尽可能减少骨水泥碎屑的形成，但相应关节在两期手术之间无法进行活动。采用静态型骨水泥Spacer可能会导致骨质大量丢失、Spacer移位、伸膝机制坏死等，在使用中应该尽量避免出现这些不良反应。手术中，骨水泥需要在面团期即开始进行安放从而可以将其按照局部骨质表面形状成型。这样做可以避免发生许多预先成型的静态型Spacer相关的问题（图3）。图3 膝关节正位X片显示术中制作的静态型抗生素骨水泥Spacer而关节型Spacer能以两期手术之间维持关节周围软组织的柔韧性，并能降低骨质丢失量。这种类型的骨水泥Spacer能在再次植入假体之前维持膝关节活动度，从而提高患者的活动性并有利于翻修术中的显露。但最重要的还是应该保证伤口的愈合，如果存在伤口愈合困难则必须首先限制关节活动。目前有多种类型的关节型膝关节骨水泥Spacer可供选择，其中包括股骨和胫骨侧Spacer组件均为由模具成型的关节型骨水泥Spacer（图4）。图4 膝关节正位（A）和侧位（B）X片显示关节型骨水泥Spacer最近，有研究者提出了将取除的感染假体重新灭菌再次植入，或者选用新型的廉价股骨假体组件和全聚乙烯胫骨组件，并以含高浓度抗生素的骨水泥固定植入，以此形成可自由活动的关节型Spacer的方法。但无论使用什么样的Spacer，术中均需要常规进行股骨髓腔隧道和胫骨侧的彻底清创，并以抗生素骨水泥填充相应的骨隧道。文献资料显示高达1/3的感染TKA病例的骨髓腔隧道内存在感染。目前尚无充分证据支持关节型Spacer相对于静态型Spacer的优势。Emerson等比较了26例静态型Spacer和22例关节型Spacer的病例，结果显示术后36个月时两组病例之间的感染率无显著差异。然而，末次随访时接受关节型Spacer置入病例的关节活动度总体上优于接受静态型Spacer者。Freeman等进行了一项针对静态型Spacer与关节型Spacer的对比研究，结果发现两种方法清除感染的成功率相当，但接受关节型Spacer处理的病例肢体功能恢复更好。抗生素治疗期限目前并不确定感染TKA接受切除成形术后再次植入假体之前予以静脉抗生素治疗的合理期限和剂量分别是多少。一般而言，典型的治疗方案是术后首先予以静脉抗生素治疗6周，停用抗生素2-6周后进行临床检查评估。准备再植再次植入假体之前，需要对患者进行包括临床和血清学试验在内的检查以确认是否仍然存在感染。血清学指标，如ESR和CRP水平是评价治疗效果的有用工具。尽管再植前这些指标可能并不会完全恢复至正常水平，但它们却能证明感染是否得到改善。Kusuma等在一项研究中发现，再次植入假体时证明感染已经完全消失的病例中，ESR和CRP仍然保持较高水平的比例分别为54%和21%。 但本文作者无法确定合理的水平来判断再次植入假体前的感染情况。在二期假体再植之前的治疗阶段，以ESR和CRP水平呈现逐步下降的趋势作为判断感染状态的指标可能比绝对值更为重要。尚不确定白细胞计数和分类比例是否可以用于指导治疗，而关节液检查可能会出现假阴性结果。在二期再植术中，需要再次判断感染是否仍然存在，并需要结合术前检查情况综合考虑。可以采用冰冻切片组织学检查来判断是否仍然存在感染，但取样错误以及病理医师的经验可能导致结果的不确定性。如果发现仍然存在感染的证据，则不能再次植入假体。相对禁忌症包括：膝关节伸膝机制极差或丧失、骨量不足、软组织情况较差无法有效关闭切口。治疗结果表4列出了过去10年内分期翻修手术更换假体治疗慢性感染TKA的成功病例。不少研究显示清除感染的成功率介于85%到91%之间。Mortazavi等最近针对117例接受分期翻修治疗的TKA假体周围感染病例进行了一项研究，试图确定可以预测导致分期翻修治疗失败的因素。至少2年的随访发现有33例（28%）因感染持续存在而需要再次手术处理的病例。他们共对可能与治疗失败相关的15项术前因素和11项手术因素进行了研究。结果，尽管该研究的失败率很高，但他们只能确定培养阴性的感染、耐甲氧西林细菌感染、以及再植时的手术时间是导致失败的风险因素。而再植手术时的ESR和CRP水平并非失败的预测因子。关节融合在没有任何重建方法可以挽救感染TKA病例的关节功能的情况下，可能需要考虑进行膝关节融合。相应的适应症包括：单关节病变的年轻患者、伸膝机制破坏、软组织封套极差、无法以抗生素有效控制的高毒力致病菌感染等。假体再植的相对禁忌症包括：并存同侧髋、膝关节病变、严重的节段性骨缺损、对侧下肢截肢者。膝关节融合时最常采用的技术包括外支架、髓内针、以及双钢板固定等。一项对照研究发现外支架和髓内固定融合技术获得的融合率和再感染率均相似。相对于外支架固定来说，髓内固定获得融合的机会更高，但同时感染的机率也更大。总体而言，该研究显示所有病例的总并发症发生率为40%。关节融合术后最常见的并发症是融合失败、感染复发、内固定物断裂和移位。尽管并发症发生率相对较高，但关节融合仍然是在其它方法治疗失败时挽救肢体的一个合理选择。截肢因感染而反复翻修手术失败或严重感染威胁患者生命、曾经采用节段性铰链式假体置换、严重骨量丢失、或顽固性疼痛等情况下可能需要考虑截肢。由于要想彻底清除感染就需要行膝上截肢，因此多数病人术后无法正常行走，从而使得肢体功能恢复较差。术前需要向患者本人及其家属进行充分的沟通说明。总结对每一例在术后出现疼痛的TKA病例均应考虑存在感染的可能性，直到能排除该可能性为止。术前应获得包括ESR、CRP水平、关节液分析结果、完整的病史资料以及仔细的体格检查结果等相关信息。感染发生的时间是决定保留还是去除假体的关键因素。治疗中很重要的一点是，要依靠包括感染疾病专家在内的团队力量。而采用大剂量抗生素骨水泥Spacer分期翻修更换假体的方法仍然是治疗慢性TKA假体周围深部感染的金标准。

成人股骨头缺血性坏死（ adult avascular necrosis of femoral head , ANFH ）是不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头骨与软骨坏死的一种常见的骨科疾病。一般认为，ANFH的好发年龄为30～50岁，常为双侧发病，其发病机制复杂，主要是由于创伤、应用激素、过度饮酒、血液系统疾病、减压病等各种原因导致股骨头局部滋养血管损伤，进而使骨质缺血、变性、坏死、骨小梁断裂及股骨头塌陷，发生髋关节功能障碍。目前治疗股骨头坏死的方法有多种，主要分为非手术治疗和手术治疗。现将近些年来ANFH治疗的一些进展归纳如下。1非手术治疗 治疗的目标是希望缺血坏死的股骨头能自行修复，防止股骨头塌陷。适用于FicatⅠ、Ⅱ期病例。1.1 避免负重 其原则是采用卧床或下肢牵引等各种措施以减少或避免股骨头负重，以利于股骨头自身修复，重建血运。此种措施包括部分不负重及完全不负重，即要求患者卧床甚至绝对卧床。即使不负重，股骨头仍遭受相当大的肌肉拉力，仍可致股骨头塌陷。因此，有人认为负重、不负重和部分负重之间无区别，国外有学者统计了21家医院182个髋的随访结果，显示减少负重后临床体征改善率仅为Ⅰ期35％，Ⅱ期31％，Ⅲ期13％。下肢持续牵引可以减轻股骨头表面所受的压力，效果明显优于单纯的卧床。1.2 药物治疗 针对脂肪代谢紊乱和血管内凝血等病因学说，应用降脂药和扩血管药治疗激素性和酒精性股骨头坏死，为药物预防和早期治疗ANFH提供了新的思路。扩张血管药物如东莨菪碱、双氢麦角碱、长春胺等能扩张血管使血流量增加，对缺血的改善作用增强。他汀类降脂药为HMG-CoA还原酶抑制剂，已广泛应用于临床，证明对高胆固醇血症有明显疗效。Pritchet观察了284例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物，经过平均7.5年的随访，仅有3例患者（1％）发生骨坏死，提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。1.3 体外震波治疗 体外震波治疗的原理是将震波作用于坏死骨与正常骨交界的硬化区，以促进坏死区的血管化和骨组织修复。Russo等报道股骨头坏死45例，用体外震波治疗后随访6个月，其中39例疼痛消失，且MRI显示病灶区异常信号恢复正常。1.4 高压氧治疗 高压氧（hyperbaric oxygen , HBO）疗法是一种无创的物理治疗手段，通过提高氧分压，改善细胞缺氧来促进股骨头修复，已广泛应用于临床。众多研究表明，HBO 结合其他非手术治疗或手术治疗是治疗早期ANFH最佳选择之一。Reis等报道12例Ⅰ期ANFH患者接受HBO治疗100次（0.2～0.24 mPa ， 90min/次，每周6次），81％的患者MRI检查恢复正常，而对照组只有17％恢复。1.5 介入治疗 应用Seldinger技术，在电视X线监视下，将多种有效药物直接、快速注入供给股骨头血运的血管（如旋股内、外动脉）内，使血管扩张，继而溶解脂肪栓子，使股骨头软骨下区的血管数目增多，管径增粗，改善血液供应，降低骨内压，促进坏死骨吸收和新骨形成。多数报道介入疗法疗效确切。介入治疗具有微创性，可重复性，定位准确，见效快，并发症少等优点。是目前治疗ANFH的有效方法。1.6 干细胞治疗 近年来，干细胞工程技术的兴起和发展为干细胞治疗股骨头缺血性坏死提供了理论基础和依据。骨髓间充质干细胞（ bone mesenchymal stem cells , BMSCs ）是来源于中胚层的具有多向分化潜能的干细胞，主要存在于全身的结缔组织和器官间质中，以骨髓组织中的含量最为丰富。近年来的研究表明，BMSCs体外分离培养后，在一定的诱导条件下，具有向成骨细胞、软骨细胞、神经细胞、脂肪细胞、心肌细胞等多向分化能力。王建华等运用具有促进血管内皮细胞生长、加强血管形成和代谢作用的转血管生成素-1（Ang-1）的BMSCs，观察其对体内骨修复及血供重建的作用。结果表明，转Ang-1的BMSCs在局部的适当补充，可以促进早期的微循环重建，从而加强血供，创造血管再生的微环境，有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。2 手术治疗2.1 髓芯减压术(core decompression,CD) 髓芯减压术是基于ANFH髓内压增高为病理基础设计的一种手术方式。主要目的是减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，给股骨头内再血管化及再骨化创造条件。最初的CD技术是在X线透视引导下采用直径0.8～1㎝环锯套筒，经股骨转子向坏死区钻孔，临床疗效报告差别很大，优良率在33％～90％之间。近年来许多医师改良此技术，采用直径3.5㎜的细针多处钻孔，发现临床疗效提高，特别是股骨头塌陷率明显降低。Kim在2003年ARCO年会上报告一组随访3年的结果，采用细针多处钻孔，塌陷率为14.3％，远低于传统粗的坏锯套筒45％的塌陷率。Sternberg报道328例406髋股骨头坏死行髓芯减压、植骨治疗，最短随访2年，有36％的患者最终行全髋关节置换，60％的患者2年内病情无进展。同时作者强调测量坏死区大小的重要性，并且指出坏死区大小在决定治疗效果比分期更重要。目前认为，这一方法主要适用于Ficate Ⅰ期、Ⅱ期而且病变范围低于30％的病例，对于病变范围较大的Ⅲ期、Ⅳ期效果不太理想，若由于种种原因不能做更大的手术时，可应用中心减压作为一种姑息性疗法，减轻疼痛。2.2 经股骨头颈交界开窗灯泡状病灶清除打压植骨术 此手术被称为lightbulb手术，最早由Rosenwasser 1994年介绍，他报道15例ANFH用此法治疗10～15年随访，关节保存率为81％。此技术已被广泛应用，特别是近年骨替代材料，骨形成蛋白（BMP）及自体骨髓干细胞等新技术引入，使手术成功率在不断提高。Mont最近报道21例经4年随访关节保存率为86％。此手术主要适用于Ficate Ⅱ、Ⅲ期而且病变范围较大的病例。2.3 带血管蒂骨移植术 带血管蒂的骨移植方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子、腓骨等。带血管蒂的骨移植是针对ANFH的病理改变而采用的治疗方法，能有效地做到股骨头内减压，迅速恢复股骨头内血运、负重区的支撑和诱导成骨的作用。Leung用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植治疗ANFH，随访18例病人21个股骨头缺血坏死4～12年，结果显示对早中期病变效果良好，对晚期病例解除疼痛效果好，但对维持股骨头完整性不满意，仍有一定的塌陷率。带血管蒂骨移植治疗股骨头坏死适用于严重的Ficat Ⅱ、Ⅲ期股骨头坏死或者骨坏死范围较广泛进行不带血供的骨移植术不易愈合的股骨头患者。其缺点是手术复杂，时间长，创伤大，供区并发症较多、血管解剖变异较常见、开窗刮除死骨能减弱股骨头的机械强度，术后需限制负重6～12个月等。2.4 截骨术 截骨术治疗ANFH的目的是将股骨头坏死部分从主要负重区移开，使负重应力由股骨头的健康部分骨质去支撑，使其生物力学环境改变，对未塌陷的股骨头防止其塌陷，对已有轻度塌陷者防止进一步塌陷，从而改善临床症状和关节功能。用于治疗ANFH的股骨截骨术有两大类，一类为股骨转子间截骨，一类为经股骨转子旋转截骨术。Seheider比较分析了各种截骨法治疗股骨头坏死，发现旋转截骨并发症发生率最高（55％），而屈曲截骨结果要优于旋转截骨。术后5年内29例旋转截骨者有21例行全髋关节置换，而行屈曲截骨的63例中只有17例行全髋关节置换。行截骨术的病人，术后要避免负重0.5～1年的时间。截骨术技术要求较高，且可进一步破坏股骨头的血供，使坏死区的修复更为困难。若截骨失败，又会增加将来髋关节成形术的难度，故此术式应慎重选用。2.5 股骨头表面置换术 该方法被认为是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法，其作用是恢复股骨头的球面形状。优点是：（1）仅切除股骨头退变的软骨和软骨下死骨，对髋臼影响小、创伤小。股骨头颈正常骨得以保留，不影响远期行髋关节融合术或全髋关节置换；（2）保留股骨骨质并避免使用股骨柄从而减少植入异物总量和感染机会；（3）有限表面置换无聚乙烯磨损颗粒，不会引起无菌性骨溶解。Mont对比研究了30例行全髋关节置换病例，随访80个月，结果显示二者在假体生存率方面无显著差异。Hungerford等采用股骨头表面置换治疗FicateⅢ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，经过平均10.5年的随访，62％的病例疗效为优（Harris评分）。作者认为股骨头表面置换可以作为FicatⅢ、Ⅳ期年轻、髋臼无明显病损，除了人工全髋关节置换外无其它好的治疗方法的股骨头缺血性坏死的中间治疗，可以推迟全髋关节置换的年龄。2.6 人工关节置换术 对于晚期FicateⅢ期或Ⅳ期患者，全髋置换术是最佳选择，可以解除患者疼痛，最大限度地恢复关节的功能。全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种，两种假体各有优缺点，长期结果是相似的。Xenakis随访了28例36髋因股骨头坏死接受非骨水泥型人工全髋关节置换患者，平均随访11.2年，假体生存率为93.4％，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度均明显改善。作者总结后指出，尽管部分患者在随访期有影像学改变，仍然有93.4％的假体生存超过11年，表明非骨水泥型人工全髋关节置换是股骨头坏死晚期患者最佳的治疗方案。Fyda报道36例48髋股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换，术后随访至少10年以上，在随访期内8例翻修（无菌性松动6例，感染1例，复发性关节脱位1例），10年翻修率为22.9％。作者与相关文献比较分析后认为，股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换术后有较高的假体松动率，而且多在股骨侧。但随着现代骨水泥技术的应用，假体松动率明显降低，尤其是骨水泥型股骨柄假体取得了令人满意的效果，使骨水泥假体又流行起来。综上所述，ANFH的治疗国内外文献报道很多，基本原理均为增加坏死骨组织局部血液供应，诱导骨重建，修复坏死骨组织等。没有一种方法适合于所有情况的股骨头缺血性坏死的治疗。目前大家比较一致的意见是根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职业要求及不同的经济条件等，选择不同的治疗方法。对ANFH的外科治疗重要的是应尽早作出诊断，在出现股骨头塌陷前选择有效的治疗方法以延缓或避免过早进行人工关节置换术。

人工全髋关节置换手术是一项非常成熟的手术, 为很多终极关节疾患的患者解除了痛苦,改善了功能; 使很多因为髋关节强直而不得不卧床, 需要其他人照顾的患者重新站起来, 恢复了生活的自理, 甚至可以参加工作, 为社会造福。但是患者往往会问医生, 如果做了关节置换后, 能保用多少年, 很多医生会告诉患者可以使用10~ 20年。对于年轻患者, 这就意味着一生需要做几次翻修手术, 所以很多医生会对年轻患者说, 等你到50~ 60岁后再置换吧。即使是患者疼痛得已经不能工作了, 生活也受很大影响, 那么这样的患者要等10~ 20年才能接受手术, 他的青壮年时期无疑将在痛苦中度过, 那他还有什么生活质量? 即使是患者做了关节置换, 医生也会告诉患者省着使用, 患者因为害怕再次翻修, 小心翼翼地生活, 不能旅游或参加运动, 唯恐再次手术, 并且翻修这把利剑一直高悬在头上, 影响一生, 这样的患者生活质量会高吗? 作为关节外科医生能接受这种现实吗?造成这种现象的原因是什么呢? 是因为以往我们使用的髋关节假体大多数摩擦界面是金属对聚乙烯。除了最早期的产品, 因为聚乙烯内衬过薄会出现聚乙烯内衬碎裂的问题, 后来美国FDA 要求内衬不能薄于6 mm, 一般各个厂家都选择厚于8mm 的内衬, 这样就很少出现内衬碎裂的问题了。另外, 如果按照每年0.1~ 0.2 mm 的磨损率来计算, 最薄的内衬也应该可以使用40~ 80年, 而厚一些的衬垫应该可以使用终身了。但是事实并非如此。当置换髋关节后, 进口产品15年以上或国产产品7~ 8年以上就有一些患者出现髋臼周围骨溶解了, 严重者还会出现髋臼假体松动, 不得不再做翻修手术了。随着时间的延长, 这个数量还会不断增加。因此, 问题在于聚乙烯磨损产生的磨损颗粒诱导的一系列生物学反应, 最终激活破骨细胞的活性而产生骨溶解。这是一种人为造成的疾病, 是影响假体使用寿命的根本原因。虽然, 人们认识到了在使用伽马射线消毒过程中, 会使聚乙烯产生交联, 并且产生自由基,自由基会与空气中的氧气结合, 产生氧化, 降低了聚乙烯的耐磨性能, 这种性能的降低还与从产品照射后在到植入体内的时间成正比。并且, 后来改进成在真空或氮气中消毒, 然后密封保存, 这样做, 减少了聚乙烯的磨损。但是, 聚乙烯植入体内后, 自由基仍然会与体内的氧气结合, 继续氧化, 降低聚乙烯的抗磨损性能。为了减少聚乙烯的磨损, 人们还尝试了将陶瓷(主要是氧化铝陶瓷)与聚乙烯匹配, 可以使磨损减低一半, 减少了骨溶解的发生。但是假体周围的骨溶解仍然存在。所以这些努力并没有真正改变聚乙烯磨损造成的骨溶解问题。因此要避免产生聚乙烯磨损颗粒, 只能从两个方向上努力。其一, 完全去除自由基, 增加聚乙烯的耐磨性, 使磨损程度降到0.1 mm / 年的骨溶解阈值以下; 其二, 彻底摒弃聚乙烯, 采用其他磨损界面替代聚乙烯, 用的产品有金属对金属、陶瓷对陶瓷以及陶瓷对金属界面。哪一种会真正成为理想的界面去除骨溶解这种人为的疾病呢? 首先看高交联聚乙烯。从伽马射线消毒造成的交联和产生自由基的现象, 人们认识到了可以通过照射使聚乙烯产生交联, 分子更大, 更耐磨损。但是自由基是最主要的敌人, 所以人们通过增加照射剂量和进行加压来增加其交联, 这就产生了高交联聚乙烯, 抗磨损性能明显增加, 但是不同厂家采用的不同方法, 也造成了不同的结果。照射后加热过熔点后, 检测不出自由基, 耐磨性能很好, 但是力学强度却下降了,出现了髋臼内衬碎裂的报道; 而加热到熔点以下的淬火方法不能彻底去除自由基, 还有磨损。因此人们又改进了高交联聚乙烯, 出现了X3 及E- Po ly等第二代产品, 通过不同的方法去除残留的自由基, 这些产品既增加了聚乙烯的耐磨性能又不至于影响其强度。实验室及中期临床资料证明, 在同样存在消毒和老化的情况下, 高交联聚乙烯可减少90%的磨损, 减少78%的粘着磨损, 在储存中不增加氧化, 可增加11%的抗蠕变性能, 可降低骨盆骨溶解的发生率和量。但是仍然有磨损颗粒存在, 尺寸要小于普通聚乙烯, 没有彻底去除聚乙烯磨损颗粒及骨溶解。另外, 瑞典一项RSA 的对比研究显示, 5~ 7年后高交联聚乙烯的磨损有加速的趋势, 所以这不是去除假体周围骨溶解的根本方法。但是, 与金属球头和高交联匹配相对比, 陶瓷球头与高交联匹配会进一步减少聚乙烯的磨损, 尤其是使用大直径球头时尤其如此。所以如果使用高交联聚乙烯, 最好与陶瓷球头相匹配。其次看金属对金属界面。金属对金属假体从20世纪60年代中期开始应用于临床, 已经走过了40余年的历程, 尤其是近年来的现代表面髋关节置换和大直径股骨头金属对金属全髋关节置换的复兴, 其使用数量明显增加, 尽管金属对金属界面有着磨损率低、不易碎裂、可以最大限度使用大直径股骨头等优点。但对其使用的担心却一直伴随着其发展。如血液及尿中钴、铬离子浓度升高问题及由此导致的肾功能不好患者及孕妇慎用, 金属的致畸担心等等。但是这并不是限制金属对金属界面使用的主要原因, 主要原因是大量使用后近来出现的患者对金属过敏产生的一系列现象: 有6%的患者金属过敏, 其中89% 对钴过敏; 会出现假体周围过敏样反应; 会出现髋关节周围假瘤, 尤其是女性为多, 有人报道20个髋出现这种现象; ALVAL(无菌性淋巴细胞为主的血管炎相关病变) 病变; 甚至会出现骨溶解的现象。有11例患者因骨溶解而翻修的报道。因为现在缺少一种很有效的对金属过敏的检测手段, 这样就会出现对金属过敏患者使用这种界面的可能, 也就会可能出现过敏的多种不同表现。虽然金属对金属产生的骨溶解与聚乙烯磨损颗粒造成的骨溶解的机理不同, 但是骨溶解确实存在, 所以金属对金属界面也不能彻底去除骨溶解的产生。此外再看陶瓷对陶瓷关节界面。从20世纪70年代开始, 氧化铝陶瓷就开始在临床上应用, 多年的临床及相应的实验室数据证明, 陶瓷在所有商用界面中是最硬的, 有很好的抗划擦和抗三体磨损作用, 表面光滑和湿性好决定了它的磨损是最小的。磨损颗粒是惰性的, 骨溶解极低, 临床报道翻修率极低, 即使是年轻患者10年假体在位率也达到了99.4%。但是对使用陶瓷对陶瓷假体的担心主要是陶瓷的碎裂问题、陶瓷假体选择性小、假体安放要求高以及近几年出现的异响( squeak ing)等。由于陶瓷晶体颗粒的细小化和加工工艺的提高, 发展到第三代BIOLOX for te, 其碎裂率已经极低了, 大概在万分之二。英国注册中心8554例髋关节翻修原因分析显示, 因为陶瓷碎裂需进行翻修的比例为0.27%, 这远低于股骨柄断裂的0.94%。当然三明治设计的陶瓷对陶瓷组合会造成陶瓷内衬的碎裂, 这种设计已经退出了关节市场, 我们不再赘述。而氧化锆增韧氧化铝复合陶瓷BIOLOX delta, 通过氧化锆颗粒能量吸收作用和板状晶体裂纹抑制作用达到增韧的目的, 使得陶瓷的磨损率及碎裂率进一步降低, 碎裂率为0.003%。所以如果选择BIOLOX delta陶瓷, 其碎裂率极低。对假体安放要求高的担心是存在的, 最主要的担心是边缘撞击和碎裂, 但是任何界面都有这个问题。使用高交联聚乙烯, 如果髋臼安放的外翻角太大会造成聚乙烯内衬的碎裂; 使用金属对金属, 如果髋臼安放的外翻角太大或前倾角太大也会增加磨损, 增加血液中离子浓度的增高。如果选择BIOLOX delta陶瓷会减少碎裂的发生, 并且因为其强度大, 内衬可以做得更薄,这样就可以使用36mm 大直径球头, 从而减少撞击。陶瓷假体选择性小是指陶瓷内衬没有防脱位高边, 颈长没有XL, 如果陶瓷头碎裂后, 股骨假体固定完好, 就不能再使用陶瓷头。这些都是BIOLOX forte 时期存在的问题, 如果选择BIOLOX delta, 因为其强度增加了, 陶瓷头可以做得更薄, 这样在头内可以加入一个金属转换锥( BIOLOX delta Option), 借助这个转换锥套在股骨颈上, 可以实现XL 的加长头。另外, 如果陶瓷头碎裂后, 有很多陶瓷碎屑无法彻底清除, 会产生最硬的三体磨损, 不论是聚乙烯界面还是金属对金属界面都无法耐受这种三体磨损, 很快就引起关节面的破坏, 所以只能选择陶瓷对陶瓷。因为陶瓷头碎裂会造成股骨颈锥破坏, 以往再使用陶瓷头会造成陶瓷的再碎裂。而BIOLOX delta陶瓷的转换锥使得再使用陶瓷成为可能, 并且, BIOLOX delta 陶瓷对陶瓷的耐磨性要强于BIOLOX forte, 最能耐受BIOLOX forte的三体磨损, 所以陶瓷头碎裂后应该首选BIOLOX delta陶瓷。 有关异响问题很是令人困惑。欧洲使用陶瓷对陶瓷几十年了, 却没有异响的报道; 开始于1996年, 作为美国FDA / IDE最大宗的THA 临床实验( 检验陶瓷对陶瓷全髋关节) 也没有报道; 为什么2003年美国FDA 批准陶瓷对陶瓷可以与任何假体组合使用后的3年( 2006年)出现了报道? 并且报道逐渐增加, 发生率从1%到10%不等, 甚至出现了21%的报道。反观报道异响的作者就那么几位, 并且使用的假体又出奇地相似。出现异响后, 有很多对产生异响原因分析的报道, 如边缘撞击、微分离或半脱位、条形磨损、髋臼垂直造成边缘受力、使用短颈、周围软组织松弛等, 并且认为是多因素的原因, 但是这些在过去同样是存在的。后来人们发现这些作者使用的金属臼杯与以往有别, 使用的都是存在金属高边设计的髋臼假体, 这是过去20~ 30年惟一改变的。Restrepo报道Ro thm an Institute的4例因异响翻修的患者均使用高边设计髋臼假体。New Eng land Baptist Hosp ital 1275例THA 翻修中有5例因异响翻修, 均也使用高边臼, 并且都有颈臼撞击的痕迹。出现颈臼撞击时多数是在极度活动位置, 而异响往往不是出现在极度活动位置, 这又让人匪夷所思了。Mayo Clinic实验室Chevillotte等的实验终于揭开了异响的神秘面纱。他们在试验机上发现:没有润滑, 在2400循环后就产生异响; 在无润滑中加入少许润滑, 没有异响, 即使存在条形磨损; 在有润滑的试件中, 头和衬间掺入金属磨屑后产生异响。因此, 他们认为产生异响的主要原因是润滑中断, 这也能解释临床上的很多发现, 如高边臼如果出现颈臼撞击, 会产生金属碎屑, 介入到摩擦界面后产生异响; 条形磨损不是主要原因, 但可以加速异响的产生; 短颈容易产生异响的原因是容易产生撞击, 所以手术技术也很重要, 可以减少撞击产生的金属碎屑, 从而避免异响的产生。Ecker等做的对比实验观察也证明, 有高边臼可以产生异响, 并且与对照组无高边臼组有非常显著的统计学差异; 另外, 他们还发现, 高边臼与Beta钛合金柄(Accolade)组合的异响发生率要比高边臼与普通钛合金柄组合明显高。所以异响的产生与柄的选择也有关系, Restrepo报道Rothm an Institute的4例因异响翻修的患者也均采用Accolade柄, 而高边金属臼杯和Accolade柄都是一个厂家的产品。有异响报道的作者使用的都是这个厂家的产品。另外,Accolade柄是由纽约的Ranawat和费城的Rothman设计, 这也就是为什么异响多数是他们报道的原因。BIOLOX delta 陶瓷的材料特性有可能减少或消除异响, 一项多中心前瞻性随机研究显示, 263例264髋, 平均3.1年(最少2年)随访无一例异响。因此, 异响主要不是陶瓷本身的问题, 是与其相匹配的假体设计原因, 不要因为配套假体设计问题而全盘否定陶瓷对陶瓷, BIOLOX delta 陶瓷有可能减少或消除异响。所以, 从目前看来, BIOLOX delta 陶瓷对陶瓷组合是最有前途的摩擦界面, 不但摒除了很多陶瓷对陶瓷的问题, 而且增加了很多陶瓷对陶瓷的优点, 是目前最佳选择, 尤其是对年轻、活动量大的患者。

很多时候取内固定物在骨科不可能算的上高难度手术，但往往给我们年轻甚至年长医师带来麻烦，有时从早上做到晚上的都有，就因为几颗甚至最后一颗钉子取不出来！相信有好多骨科医生都碰到过！因此不能在平时忽视取内固定物。取内固定物前一定要问清楚病史：具体什么时候做的手术；放置的内固定物是哪个厂家生产的；手术当时的情况是什么样的；在来这之前有没有在别的医院取过内固定物；最初不是在本医院做的手术的话，最好问得更详细一些。最好建议病人在哪儿做的手术在哪儿取，手术器械配套，手术人员对手术当时的情况也比较了解；有时病人隐瞒病史，内固定物在体内已经有很长时间了，在别的医院做手术时医生已经将有的螺钉拧滑丝了；同时患者的年龄、内固定放置时间、内固定材料、骨折愈合情况等术前一定要做到心中有数；术前阅片要仔细，数好螺钉数目；术前要多考虑并准备齐取出器械；非常重要的还有术前同患者及家属谈话及签字，一定要讲明病情，术中有内固定取出困难的可能；术中若取完内固定后，应再次核对，有条件可以行C型臂检查。取螺钉时应先用螺丝刀顶紧螺钉后，先顺时针旋半圈螺钉，使其与骨质的连接发生松动，再逆时针旋出螺钉。万一碰到螺丝钉滑丝也不要惊慌，下面总结一些对付如此情况的经验，供同道参考。1.用小骨刀或峨嵋凿凿去螺钉尾部部分皮质，用老虎钳、咬骨钳、持针器等工具夹住螺钉尾部后拧出；螺钉位于钢板上时，可用大力剪剪断钢板，再用上述方法取出。2. 一人压紧螺丝刀，方向垂直，另一人用老虎钳夹住螺丝刀旋转。3. 还可以用手摇钻前端夹紧钉尾转动，有时也可奏效。4. 如果不行则可以用空心钻。用直径合适的空心钻头沿螺钉钻孔，待螺钉部分松动后取出。没有空心钻，可以用手摇钻或克氏针沿螺丝钉周围钻孔松动，然后再用上述方法，可以两者交替进行。5. 如果是钢板螺丝钉固定，钢板没有取出可以用钢凿凿断螺丝钉尾部，或用大力剪剪断钢板，先取出钢板，再用前述方法取出。如果钢板与骨干贴附很紧，只要用钢凿沿钢板四周及下面松动一下即可，一般不会有太大问题。其它的方法如：1.内六角可用铆钉起子。2.钢锯在螺钉上锯出个深点的槽。3.脊柱器械中的持棒器，尤其对于尾部较大的螺钉。4.剩下的最难取的一枚螺钉可晃动钢板使其松动。5.三角锉刀，沿螺帽边缘锉断钢板。6.环锯。7.原手术切口的对侧作切口，按照相对应的位置，找到穿出对侧的螺钉，再用断钉取出器钻去螺钉周围骨组织，直到没有取出的螺钉全部游离，然后，再从原切口摇动取出钢板螺钉。