衢州市中心医院肝胆外科科普号

柴女士，57岁，柯城区姜家山人，胆囊结石病史30多年。2023年体检时发现胆囊结石没有了，柴女士很高兴，以为自愈了，没想到胆囊结石没了，胆囊也“消失”了！得知衢州市人民医院（温州医科大学附属衢州医院）肝胆外科沈红波主任医师对肝胆结石的诊治有丰富经验，于是前来就诊。沈红波详细询问病史，得知患者30多年前曾有过多次胆囊结石伴发急性胆囊炎的病史。当时柴女士因为害怕手术，又担心身体少一个器官会影响生活，便选择了保守治疗。后来柴女士清淡饮食一段时间后，腹痛稍有缓解，便以为毛病好了，直到体检时被告知胆囊“消失”了，这才引起重视。结合腹部增强CT、MRI等相关检查，沈红波认为：患者很可能是胆囊与临近器官之间发生了内瘘，最有可能的是结肠瘘或者胃十二指肠瘘，也就是结石排到了肠道里，胆囊萎缩了。虽然结石消失了，但是萎缩的胆囊仍然有慢性炎症刺激，是癌前病变。沈红波决定为柴女士行胆囊切除术，防止癌变。术中，沈红波先采取腹腔镜探查，见患者右上腹部胆囊周围致密粘连，未见明显胆囊，分离周围粘连后，胆囊明显萎缩，与横结肠、胃壁致密粘连，已形成胆囊胃瘘、胆囊结肠瘘，沈红波分别修补两个瘘口，并切除萎缩的胆囊。短短一个多小时后，手术顺利结束。术后，在医护人员的精心护理下，柴女士恢复顺利，于一周后出院。沈红波提醒，反复的胆囊结石伴胆囊炎存在较高恶变率，萎缩性胆囊炎现已被公认为胆囊切除手术指征，切除“有病的胆囊”是最好的预防胆囊癌的方法。科普萎缩性胆囊炎的发病原因？萎缩性胆囊炎病因主要有两种，一种是急性炎症反复发作后胆囊壁产生慢性炎性增生纤维化或形成瘢痕，胆囊逐渐萎缩并失去浓缩和排泄胆汁功能；另一种则是静止性结石长期刺激所致，多数由充满型结石或巨大结石引起。“有病的胆囊”一定要切除吗？萎缩性胆囊炎因反复的慢性炎症刺激，容易与周围的组织器官粘连收缩，胆囊三角常呈“冰冻状”，术中发生邻近器官损伤风险比普通胆囊切除手术要高。同时因为结石的压迫，容易形成胆囊胆管瘘、Mirizzi综合征、胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘等，更增加了手术的难度、创伤和风险。因此，对于反复的胆囊结石伴胆囊炎的患者，不建议长期保守治疗，应尽早行胆囊切除术。胆囊萎缩是癌前病变，当合并胆囊瓷化或钙化时癌变率高达25%，一旦发现胆囊萎缩，要尽早行胆囊切除，防止癌变。

治疗前 女，27岁，发现胆囊多发结石1年余，反复感进食后上腹部胀痛，因抵触行胆囊切除，予中药排石，服药1个月，服药期间发作更频繁。实在无法忍受，到医院要求行胆囊切除，到医院里磁共振发现胆管多发小结石，于是先行ERCP，再行腹腔镜下胆囊切除（LC） 治疗后 治疗后7天 今天患者高兴的出院了，但本来简单的胆囊切除，又多做了个内镜下胆管取石，多受苦，多花钱。胆囊结石不建议排石，因为结石掉入胆管容易导致胰腺炎，胆管炎等严重并发症。

冬日温暖的阳光下，83岁的韩爷爷在走廊上惬意地晒太阳跟家人聊天，一旁陪伴的子女满脸笑容。这是最近发生在衢州市人民医院（温州医科大学附属衢州医院）肝胆外科341病区和谐的一幕。可谁知道韩爷爷刚刚经历了一场与死神的赛跑。1个月前，家住江苏扬州的韩爷爷出现不明原因的上腹部胀、胃口差，很快出现小便发黄，如浓茶。细心的家属发现后带韩爷爷到上海的大医院检查，影像学发现他的胆总管上段扩张，下段较细，原因不明，要明确诊断需要进行一系列复杂的有创检查。眼见着老人家的全身皮肤越来越黄，食欲很差，身体越发虚弱，预约检查排队又遥遥无期，家属心急如焚。后来家属经多方打听，13年前给韩爷爷做胆囊癌手术的袁磊博士，现就职于衢州市人民医院。电话取得联系后，家属带着韩爷爷立即赶到衢州。经袁磊博士团队会诊讨论后，认为韩爷爷出现的梗阻性黄疸并不是肿瘤复发，可能是胆管下段内的新生肿瘤，但增强CT、MRI未见梗阻局部有明显病灶，因为患病位置特殊，如果手术的话，范围大，创伤大，所以医生们格外谨慎。对此，如何取得病理明确诊断，为进一步治疗提供证据是关键。团队沈红波主任医师认为可以使用经口直视胆道镜探查胆总管，直视观察狭窄胆管局部是否有病变，同时对病变进行精确活检。经与家属充分沟通后，在麻醉无痛状态下韩爷爷做了检查，同时通过经口直视胆道镜观察到胆管下段管腔内有绒毛状新生物。活检后病理证实为恶性肿瘤。之后，袁磊博士团队为韩爷爷实施了根治性胰腺十二指肠切除术。术后恢复顺利，随后出现了本文开头温馨的一幕。胰胆内肿瘤在早期，胰胆内肿瘤仅表现为上腹部胀痛不适，胃口不好，影像及血液化验无明显异常表现难以诊断。一旦出现明显消瘦，黄疸等临床表现时，肿瘤已经到晚期，无法根治性治疗，仅仅能进行对症支持处理。经口直视胆道镜可以早期观察胆管内病变，同时活检明确诊断。衢州市人民医院肝胆外科341病区现在常规开展直视电子胆道镜检查，通过此方法发现的近10例肿瘤患者均在早期被发现，均行根治性手术，恢复良好。经口直视电子胆道镜经口直视电子胆道镜通过十二指肠镜钳道进入胆管、胰管内，从而进行胆管、胰管内的检查和治疗。克服了以前胆道镜需要经过有创的建立一个通道内进入胆管的缺点。在早期因工艺、材质、摄像系统的限制无法广泛使用。我院今年引进的新一代经口直视胆道镜，具有管径小，活检孔道大，成像清晰的特点。经口直视胆道镜对不明原因的胆胰管内病变可以进行直视下的观察、活检、胆管结石碎石、胆管内肿瘤的射频消融及肝内胆管的超选。特别是有助于发现无法早期诊断的胆管内肿瘤，有助于改善胆胰管内肿瘤的预后。

术中图片

治疗前 患者，女，45岁，15年前有胆囊结石，胆源性胰腺炎病史，当时未行胆囊切除，1个月前再次发作胆源性胰腺炎，经保守治疗后好转，1周前再发胰腺炎，入院我科，磁共振提前，胆管结石，胰腺炎，胆囊结石，急诊行ERCP取石，胰腺炎稳定后，行腹腔镜下胆囊切除，术后病理提前，胆囊癌，再次行胆囊癌根治术。 治疗后 治疗后7天 普通的胆囊结石，既往有胆源性胰腺炎，都没有行胆囊切除，导致胆囊癌变，造成难以承受的后果，给家庭社会深刻的教训，现在胆囊癌的发病率越来越高，再次提醒大家，胆囊结石不建议长期观察，无论有无症状，一旦癌变，后悔莫急。

作者检索文献总结了胆囊的十种生理功能

胆囊结石的治疗可以参考的专家共识

治疗前 患者，女，岁，发现胆囊结石30年，反复腹痛仍保守治疗，3年体检提示未见明显胆囊，考虑胆囊萎缩，门诊收入，腹部CT,MRCP未见明显胆囊，行腹腔镜胆囊切除术，术中探查发现胆囊萎缩为3*1.5*1.5cm大小，形成胆囊胃瘘，胆囊结肠瘘，手术行结肠修补，胃壁修补。而且胆囊萎缩是癌前病变，建议即使胆囊结石没有临床症状，观察不能超过5年。 治疗后 治疗后即刻 现患者术后3天，虽然患者自我感觉好，还是仅让她进食无渣流质

健康衢州丨发生概率仅百万分之一！外科专家“逆向思维”为“镜面人”治疗胆囊结石地方平台发布内容衢州学习平台2022-11-08作者：赵凯怡徐莉潘承天 ，沈红波上周，50岁的张阿姨因“胆囊结石伴急性胆囊炎”，前往四省边际中心医院（衢州市人民医院）就诊。肝胆外科主任医师沈红波建议其尽快进行手术治疗。但令沈红波没想到的是，这位患者比较特殊，即内脏器官的位置与正常人相反，就像是正常人照镜子，这大大增加了手术的难度。沈红波医生术后查房转换思维，方向与力道的掌控不比常规操作二十多年前，家住江山的张阿姨在体检中得知自己是“镜面人”，医生告诉她，这种畸形通常不影响人的健康，但一旦患病，就可能会给治疗特别是手术治疗造成一定的难度。上周，张阿姨因反复左上腹疼痛不适到当地医院就诊，彩超提示“胆囊结石伴急性胆囊炎”。但病情反反复复，经过治疗，腹痛缓解又复发。考虑到张阿姨全内脏反位的情况，医生建议其前往上级医院进行手术治疗。张阿姨随即在家人的陪伴下前往衢州市人民医院就诊，经过详细的检查和病史询问，肝胆外科团队决定为其开展“腹腔镜下胆囊切除术”。“就手术本身而言，难度并不大。一般情况下，医生做手术都习惯于某一方向的解剖操作，但这位患者的解剖完全逆向，和我们一贯的思维相反，这便大大增加了手术难度。”术前，沈红波为张阿姨制定了详细的手术方案。以往此类手术，沈红波会站在患者左侧，并在术中优先显露胆囊后三角，剔除脂肪结缔组织，显露胆管和血管，再进行后续操作。此次术中，沈红波站到了患者右侧。他说，胆囊周边组织张力本身就低，加上水肿，难以充分显露胆囊三角。如果控制不好力道，还容易损伤胆管和血管，且操作方向也会和以往相反，十分考验医生的手脑协同度。此外，患者胆囊水肿严重，正常大小约为6厘米×4厘米×4厘米，而患者胆囊约12厘米×6厘米×6厘米，手术视野变差，加大了操作难度。凭借丰富的经验和娴熟的技术，沈红波打破思维惯性，一个多小时后，他带领团队顺利完成手术。目前，张阿姨恢复状况良好。“我当时有点担心自己的情况，非常感谢沈医生和各位医护人员，他们技术好，对我也非常关心。”“镜面人”发生的概率仅为百万分之一沈红波介绍，“镜面人”又称“镜子人”或“镜像人”，即心脏、肝脏、脾脏、胆等器官的位置与正常人相反。“医学上对‘镜面人’现象的成因没有确切定论，一般认为可能与遗传因素有关，可能是在人体胚胎发育过程中出现突变，发生概率为百万分之一，我从业二十年，也只见过这一例。”“‘镜面人’只是内脏位置发生变化，相互间的关系并未改变，因此生理功能与正常人一样，对健康和生活都没有太大影响。但值得注意的是，‘镜面人’一旦患病，医生如果照常规判断极有可能发生误诊。”沈红波说，“镜面人”患者如果知道自己的情况，在就诊时一定要及时告诉医生。沈红波相告，根据《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》，对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。“胆囊结石伴胆囊炎是胆囊良性疾病的一种，消化不良是胆囊炎的常见临床表现。”沈红波说，“长期胆囊炎或导致胆囊癌变，而胆囊癌是可以预防、难于治疗的疾病。胆囊癌的预后极差，近年来国内临床发生率也有逐渐增加，今年已接诊十来名胆囊癌患者。”其中，胆囊结石可能会滑落胆管，一旦滑落至胆管，可能会引起胆管炎、胰腺炎。如果引起重症胰腺炎，死亡率高达30%~40%。沈红波表示，临床上，常有患者会把胆囊结石引起的疼痛误认为是“胃痛”，还有一小部分患者表现为右侧肩背部疼痛。胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术，通常说的没有症状并不代表没有慢性炎症，反复的炎症刺激可能会导致胆囊癌的发生。对于暂不愿意接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，注意结石大小、胆囊壁等变化。一旦出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，如结石大于2厘米、萎缩性胆囊炎、合并胆囊息肉、瓷化胆囊等，应立即实施胆囊切除术。“预防胆囊结石，应均衡饮食结构，避免进食过多的高脂食物，多吃新鲜水果、蔬菜以及粗纤维食物，多饮水，适当运动。”沈红波特别提醒，吃早饭能促进胆囊里的浓缩胆汁排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间，预防结石形成。