惠州市中心人民医院肛肠外科科普号

主持人好，各位听众朋友们好！很多朋友都有过便血的经历，有的很紧张，担心是不是肿瘤；有的又很不在乎，以为就是痔疮，稀松平常。其实这两种态度都不对。及时就医是最好的选择，让专业的医生来判断。当然如果我们有一些基本医学常识就可以减少一些不必要的担心。今天就借助这个机会来谈谈便血和结直肠肿瘤。首先，所谓便血即血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红，暗红或柏油样，便血只是一个症状，并非一种疾病。是机体向我们发出的预警。便血多见于下消化道出血，特别是结肠与直肠病变的出血，亦可见于上消化道出血。便血的颜色取决于消化道出血的部位，出血量及血液在胃肠道停留的时间。从便血的性状看，有鲜血，脓血或粘液血便，黑便，隐血等。鲜血便多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出，颜色鲜红或暗红，时间稍久后可以凝固成血块。常见于痔疮，肠息肉，直肠脱垂，肛裂等。脓血或粘液血便即排出的粪便中既有脓液或粘液，又有血液，它往往见于直肠或结肠肿瘤或炎症。如结直肠癌，溃疡性结肠炎，肠道感染性疾病如细菌性痢疾，阿米巴肠病等。黑便又称为柏油样便，大便呈黑色或棕黑色，为上消化道出血最常见的症状之一。如果出血量较少，出血速度较慢，血液在肠内停留的时间较长，排出的粪便即为黑色，若出血量较多，在肠内停留时间短，则排出的血液呈暗红色，出血量特别大，并且很快排出时也可呈鲜红色。小量或微量的消化道出血不会引起粪便颜色的改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性，称为隐血便。所有的消化道出血疾病都可以发生隐血便，常见于溃疡，炎症及肿瘤。肠息肉或结直肠癌的早期粪便隐血可呈阳性，定期进行粪便隐血试验检测是结直肠肿瘤筛查的重要途径。由于肠镜检查的普及，现在很少用隐血试验来进行筛查了。1.主持人：邓医生，刚才您和我们介绍了便血的几种情况，我想问一问到底哪些便血是痔疮或肛裂引起，哪些便血可能是结直肠肿瘤呢？邓医生：一般来说，内痔，肛裂常在大便后或大便时出血，痔疮出血常为点滴而出或喷射而出，颜色鲜红，肛门一般无疼痛，除非发生痔疮嵌顿。而肛裂是血附于粪便表面或手纸血染，出血量少同时伴有肛门的激烈疼痛。结直肠肿瘤出血为便中带血，粘液便或脓血便，当然直肠癌也可以是大便表面带血，单凭便血不能完全区分，还要结合病史，直肠指检及相关检查。2.主持人：结直肠癌是老年病，是不是离年轻人就比较远？邓医生：结直肠癌是最常见癌症之一，高龄是其最重要的危险因素，发生的风险随着年龄的增加而增加，90%的病例诊断时超过50岁，然而，随着我国生活习惯和饮食结构的改变及人口老龄化的加快，其发病率呈上升态势，发病年龄有年轻化的趋势，年龄低于40岁的人群中发病率正逐渐增加。据2015年国家癌症中心统计：结直肠癌在女性高发癌症中居第二位，在男性中居第三位；3.主持人：结肠直肠癌的具体病因是什么？邓医生：结直肠癌病因虽未明确，但其相关的高危因素逐渐被认识。1.饮食因素：高脂，高肉食，低纤维饮食。高脂肪饮食可明显增加大肠内中性胆固醇和胆酸的浓度，两者具有与致癌物多环芳香烃相似的立体结构，其降解产物也有致癌或辅助作用。而纤维素可以吸收水分，因此增加粪便量，缩短其在肠道停留的时间，吸附有害物质，促进排出。2.遗传因素：有结直肠癌家族史的家属，患大肠癌的危险性比普通人群高2-6倍；15%的结直肠癌患者有明确的家族史；4.慢性炎症的刺激：如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品；缺乏适度的体力活动；遗传易感性在结直肠癌的发病中也具有重要的地位；如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复技术突变携带者的家族成员，应视为高危人群；4.主持人：结直肠癌患者会有哪些症状，如何发现早期结直肠癌？邓医生：结直肠癌早期常无特殊症状，由于解剖结构的不同，结肠癌和直肠癌临床表现不尽相同，一般来说，右侧结肠癌以全身症状，贫血，腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以梗阻，便秘，腹泻，便血等症状为显著；结肠癌发展后肠常有：1.排便习惯与粪便性状的改变（最早期的症状，表现为排便次数增加，腹泻，便秘，便中带血，脓液或粘液）；2.腹痛（定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。3.腹部包块（肿块大多坚硬，呈结节状）；4.肠梗阻症状（中晚期症状，表现为腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛）；5.全身症状：由于慢性失血，癌肿溃烂，感染，毒素吸收等，病人可出现贫血，消瘦，乏力，低热等。直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃晖形成溃疡或感染时才出现症状，常有：1.直肠刺激症：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门坠胀，里急后重，排便不尽感，完全有下腹痛；2.肠腔狭窄症状：造成部分梗阻有腹痛，腹胀，肠鸣音亢进等不全梗阻表现；3：癌肿破溃感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。症状出现的频率依次为：便血，便频，便细，粘液便，肛门痛，里急后重，便秘等。5.主持人：结直肠癌会遗传吗？邓医生：任何疾病发病都会有两个因素：外因和内因，内因是指遗传因素；遗传性结肠癌只占15%左右；遗传性结肠癌中有一种叫林奇综合征（遗传性非息肉病性大肠癌），是一种由错配修复基因种系突变而引起的常染色体显性遗传病，其发病中位年龄约为44岁，其发病时间仅需2-3年；还有一种叫家族性腺瘤性息肉病，12,13岁就可出现腺瘤性息肉，20岁时息肉已遍布大肠，如不及时治疗，40岁以前无一例外出现恶变。大约80%的结直肠癌是由腺瘤性息肉恶变而来，而从腺瘤到癌的演变过程约经历10-15年，如此漫长的演变为结直肠癌的预防提供了有利时机；占绝大多数的还是非遗传性结直肠癌，外因起主要作用。对于非遗传性结直肠癌不存在特定基因的异常，而是某些基因的缺陷。因个体之间同一基因都存在一定的差别，最常见的是基因的多态性。这些差别会影响到一些酶的活性，比如说致癌物的代谢酶，核酸修复酶等。当酶活性下降，在接受同样的致癌物的情况下，患癌的几率就高一些。尽管占绝大多数的非遗传性结直肠癌是不能遗传的，但是这个核酸的缺陷是可遗传的，即患结直肠癌的易感性是可遗传的。对这一大部分人群，只要保持良好的生活习惯，还是可避免结直肠癌的发生。外因就是环境因素，如饮食的高脂肪、高蛋白、特别是红肉等，我们要多吃新鲜果蔬和高纤维素饮食，同时改变不良生活习惯。为什么说吃高脂肪、高蛋白饮食易导致结肠癌的发病，因为高脂肪饮食可能会使胆汁酸分泌增加，胆汁酸在肠道细菌的作用下会变成次级胆酸，后者是一种致癌物，加上不运动，就会便秘，致癌物在肠道里面停留时间就越长，与肠上皮作用的时间就越长。6.主持人：目前结直肠癌的治疗方法和效果如何？邓医生：结直肠癌的治疗手段主要有手术治疗，放射治疗和化疗，其中手术治疗是唯一能根治肿瘤方法，结直肠癌是生存期较长的恶性肿瘤，平均5年生存率为64%，人群中带瘤生存的患者普遍存在；结直肠癌I，II期5年生存率高达80-90%，由于早期症状不明显，约60%的患者一经发现已是中晚期，特别是晚期的患者已经失去手术机会，5年生存率仅8%左右。因此，要减小结直肠癌带来的危害，最好的途径就是早期检查，早期诊断和早期治疗。7.主持人：您说的早期检查是指肠镜检查吗？听说非常痛苦，很多人不愿意接受这个检查。邓医生：随着肠镜的普及，肠镜检查几乎成了诊断结直肠癌的金标准手段；早期检查包括两个方面的含义：一，没有症状，主动到医院去筛查；二，发现症状及早就医（不能讳疾忌医）；肠镜检查目前有：虚拟肠镜，胶囊肠镜，普通电子肠镜；关于肠镜检查痛苦也不是第一次听说，其主要是腹胀引起的不适。有部分人可能会有些痛苦，但也可以申请无痛肠镜检查。8. 主持人：作为外科医生，在结直肠癌治疗上的工作重点？邓医生：手术根治，提高生存率；手术方法，提高患者生存质量：微创及保肛。术后工作重点：1.降低复发转移风险，2.促进肠癌病人的康复，3.做好患者的随访复查。9主持人：我国对结直肠癌的预防策略？邓医生：主要有三级预防：一级预防：减少、消除大肠癌的致病因素，抑制正常细胞的癌变过程。1.饮食调整，2、改变生活习惯3、药物，4. 治疗癌前病变；二级预防：即早期发现、早期诊断、早期治疗以防止或减少肿瘤引起死亡。三级预防：对肿瘤患者积极治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。目前对大肠癌患者采取手术治疗为主，辅以适当的放化疗、中医药治疗、免疫治疗，以提高大肠癌的治疗效果。通过一级预防，生活方式的改变，可以减少结直肠癌的发生率约35%；通过二级预防的结直肠癌筛查普查，能减少其死亡和发病率约53%；而三级预防，更好的治疗，仅仅能改善12%。谢谢主持人，各位听众朋友们再见！本文系 邓俊晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（2021年8月惠州电台健康访谈录）一、肛肠常见疾病及症状： 食物从摄入到残渣排出体外，需经历一个极其复杂的消化、吸收和排泄过程，哪一个环节出现故障都会发生严重问题。肛门和直肠是人体消化系统的最后通道，是人体比较隐秘的部位，当其患病时常难以启齿，因此也常被人们秘而不宣或讳而不言。 广义的肛肠疾病是肛门、直肠、结肠疾病的总称，可分为肛门周围疾病和结直肠疾病；而狭义的肛肠疾病是指肛门周围疾病。常见的肛门周围疾病包括痔疮，肛周脓肿，肛瘘，肛裂，直肠脱垂，藏毛窦炎等疾病；常见的结直肠疾病包括结直肠息肉或腺瘤，结直肠癌，根据国家癌症中心2019年发布的“中国恶性肿瘤流行情况分析报告”显示，结直肠癌已上升为女性的第二大恶性肿瘤和男性的第三大恶性肿瘤，威胁着人们的生命安全。 肛肠疾病常见的症状有便血，肛门疼痛，肛门肿物脱出，肛周包块，肛周流脓血，腹痛，便秘，腹泻，腹部包块，排便习惯改变，大便性状改变，排便困难，贫血，畏寒发热等。 肛门周围疾病中，痔疮是最常见的肛肠疾病，民间有“十男九痔”，“十女十痔 ”的说法，是不是真的“人各有痔”，“有痔不在年高”呢？根据2015年中国成人肛肠疾病流行病调查结果显示，痔疮作为最常见的肛肠疾病，占肛肠疾病的98%，患病率为49.1%，因此十人九痔的说法是比较夸张的，但近五成的发病率的确可见痔疮发病的普遍性。痔疮可分为内痔，外痔和混合痔，内痔根据脱出的严重程度不同可分为I-IV度，其临床症状主要表现为间歇性便后出鲜血或脱出，由于反复慢性失血，有时可引起严重的贫血而不自知；外痔主要表现为肛门不适，潮湿不洁，有时有瘙痒，当形成血栓时可伴有疼痛；当内痔发展到III度以上时多形成混合痔，混合痔逐渐加重，有时可形成嵌顿性痔或绞窄性痔而引起行动不便和剧烈疼痛。肛周脓肿主要症状是肛周持续性的跳动性疼痛，根据脓肿的扩散程度不同可合并有直肠坠胀和全身感染症状，如头痛，乏力，发热，食欲不振，寒战等；脓肿破溃后疼痛减轻，但常常发展为肛瘘。 结直肠息肉和早期的结直肠癌常常无明显的临床症状，当病情进展时，结肠癌表现为腹部隐痛，腹胀，排便习惯及粪便性状的改变，如排便次数增加，腹泻，便秘，便中带血、脓液或黏液，肠梗阻，及恶病质表现，如贫血，消瘦，乏力等。直肠癌进展过程中常因癌肿逐渐增大，癌肿破溃形成溃疡或感染时才会出现症状，癌肿增大可出现便意频繁和排便习惯改变，表现为日趋强烈的肛门坠胀，里急后重，排便不尽等直肠刺激征，直肠感受器不能分辨直肠内到底是存在肿瘤还是粪便，如果是粪便可以被排尽，而肿瘤不能被排出，因此常出血里急后重，排便不尽感；当癌肿破溃感染时可出现大便表面带血，黏液便或脓血便，当癌肿侵犯致肠管狭窄，可表现为大便变细，腹痛、腹胀等肠梗阻症状；总的来说，便血和便频是直肠癌出现频率最高的症状。 二、致病或发病原因： 痔疮的病因尚未明确，目前主要认为是肛垫弹性回缩减弱，下移与痔血管扩张淤血相互作用的结果。长期的坐立，饮酒和进食刺激性食物，便秘，腹泻，妊娠，肛周感染，不良的排便习惯如如厕久蹲，怒挣等，以上因素都可诱发痔的发生。 绝大部分直肠肛管周围脓肿是由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间，因肛窦开口向上，呈口袋状存留粪便易引发肛窦炎，感染延及肛腺后导致括约肌间感染，蔓延至直肠肛管周围间隙形成脓肿。长期便秘或反复腹泻的病人易发生直肠肛管周围脓肿，脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘，脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期体征，而肛瘘则其慢性期的表现。因此，直肠肛门周围脓肿和肛瘘是同一疾病在不同时期的表现。 结肠息肉是从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，包括腺瘤、错构瘤、炎性息肉、锯齿状息肉等。腺瘤是结直肠中最常见的瘤性息肉（约占60%），是大多数结直肠癌的先兆病变，从腺瘤到癌的演变过程约经历10-15年。结直肠癌病因虽未明确，但其相关高危因素逐渐被认识，环境因素中，如过食动物脂肪及红色肉类，少食新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度的体力活动或肥胖，饮酒，吸烟等。结肠腺瘤、溃疡性结肠炎及结肠血吸虫肉芽肿，也与结直肠癌发病密切相关；遗传易感因素在发病中也具有重要的地位，如家族性肠息肉病，林奇综合症等。 三、检查手段： 在肛肠疾病的检查中，经肛直肠指诊是简单、经济而又非常重要的临床检查方法。经肛直肠指诊可以发现大部分的肛肠疾病，如痔疮、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠脱垂、直肠息肉、直肠癌、肛管癌等；直肠指诊对及早发现肛管、直肠癌意义重大。据统计，70%左右的直肠癌可在直肠指诊时被发现，而85%的直肠癌延误诊断是由于未作直肠指诊。因此，尽管直肠指诊会有些不适，但当出现肛肠疾病的征兆时，不应避讳忌医，而应及时的找肛肠外科医生进行指诊，不要漠然视之，也不要自我诊断。 在结直肠癌的检查中，粪便基因检测及肠镜检查已成为最基本手段，其中肠镜检查不但是必要的检查手段，而且还是息肉，腺瘤甚至非常早期结直肠癌的治疗手段。一般建议，超过四十岁的正常人群或具有结直肠癌的高危人群都建议行肠镜检查。当然，对于进展期结直肠癌，CT、核磁共振及PET-CT检查也具有重要作用，但价格较高，一般不用于筛查。 四、治疗手段： 前面说过成人痔疮发病率达到49.1%，那是不是所有的痔疮都要治疗？痔疮的治疗要遵循三个原则：1.无症状的痔无需治疗；2.有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；3.以非手术治疗为主。治疗手段有一般治疗，注射治疗，套扎治疗和手术外剥内扎治疗或吻合器治疗等。对于III度以上的有症状的混合痔，或II度但有严重出血甚至严重贫血的痔疮，建议手术治疗。 对于肛周脓肿及肛瘘患者，绝大部分需要手术治疗，并且建议早期治疗，以免病情加重，增加治疗难度或使病情复杂化。 对于结直肠癌的治疗，要求早期发现，早期诊断和早期治疗。手术目前仍是唯一可以达到根治的治疗手段。对于局部进展不可根治或晚期结直肠癌，可以辅以化疗和放疗的方法，以期实现转化为可切除手术，以提高治疗效果，改善生存。 五、术后护理： 由于肛门作为主司排泄的器官，其术后护理有其独特的要求。1.肛周疾病手术后，由于伤口愈合环境较为恶劣，如日常需要排便，肛门经常收缩与舒张，临床常采用开放伤口的方法，导致其伤口愈合较为缓慢，同时需要时常的清洗以保持伤口的相对干洁。2.对于饮食和排便术后会有些限制性要求，特别是痔的手术后，如术后近期应进食高蛋白，高营养、少渣食物，以减少排便疼痛或皮桥水肿；近期应每天主动排便，避免大便蓄积或嵌顿；排便时应避免突然用力，以免撕裂伤口导致出血；3.定期返院复查，接受医生的康复指导，利于伤口的愈合，同时也可以减少焦虑和无助等负面情绪。 六、高危人群： 在肛门周围疾病中，从年龄来看，以中青年人群患病率较高；从职业上调查发现，司机和教师发病率较高，机关企事业单位管理者和商业/服务业员工也是不容忽视的高危人群。 对于结直肠癌疾病，凡40岁以上，其I级亲属有结直肠癌者，有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；具有黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史等应列入高危人群。 七、如何预防： 肛门周围疾病患病相关因素众多，这些因素主要包括工作环境、饮食习惯，生活习惯、排便习惯、心理状态等，这些因素都是可改变的因素，因此，改善不良的工作环境，建立良好的饮食习惯、生活方式、排便习惯、保持积极良好的心理状态，可以减少肛肠疾病的患病率；要提高患者对肛肠疾病的认识，增强就诊意识。 对于结直肠癌的预防，在饮食方面要减少动物脂肪及蛋白的摄入，特别是要减少红肉的摄入（因为红肉含有丰富的铁元素，是一种促氧化剂，食物中的铁会增加肠道内的自由基产物，而这些自由基会导致肠黏膜的慢性损伤或增加致癌物）；要增加新鲜蔬菜和水果的摄入；在生活习惯上要减少吸烟、饮酒，适度增加体育锻炼；前面谈过，60%-80%左右的结直肠癌是由腺瘤性息肉转化而来，而从腺瘤到癌的演变过程需经历10-15年的时间，这样漫长的演变过程为我们阻断结直肠癌的发生和发展提供了充分的时间和机会，要警惕肛肠疾病表现的诸如便血，便频，黏液血便等早期警示讯号，通过主动筛查，早期检查，以达到早期诊断和治疗的目的。 八、肛肠相连吗？它们之间的病变有联系吗？ 肛门和直肠相连，直肠与结肠相连；俗话说“唇亡齿寒”，它们之间的病变是有联系的，并且会相互影响。例如，当结直肠的炎症导致了腹泻，而腹泻能导致痔水肿的增加，痔血栓的形成；也能使肛门局部感染机会增多，产生肛窦炎、肛裂，炎性外痔、直肠肛管周围脓肿等疾病。同样，结直肠的慢性传输，可以导致便秘，而便秘可能导致如厕时间过长，久蹲，怒挣，长此以往从而导致痔血管淤血增加，肛垫下移，痔严重程度加重，或形成肛窦炎，肛裂，肛周脓肿或肛瘘等。肛周疾病也同样可影响结直肠的功能，慢性肛裂患者由于恐惧排便的周期性疼痛，而害怕排便，导致便秘；严重的直肠肛门周围脓肿，也可能影响直肠，结肠，甚至导致腹膜后脓肿而危及生命。