赣州市人民医院泌尿外科科普号

1、观察伤口有没有出血或者血肿：如果出血量不大，例如出血仅是染红部分纱布，可以不特殊处理，常可自行止血。如发生切口出血不止，鲜血不断从纱布滴出，或者形成了血肿，患者是不能确定伤口状况的，就要立即到医院诊治。2、包皮手术后伤口会有轻度的水肿，属正常手术后反应，勿需特殊治疗。但如果水肿严重，要来医院就诊。3、注意龟头的颜色和排尿情况，如果龟头青紫淤血，或者排尿不畅，可能是纱布包扎过紧，要立即到医院就诊。4、包皮手术后尽量避免性刺激和幻想、憋尿，避免由于阴茎勃起导致出血、疼痛、伤口裂开等；术后30天内禁忌性生活，防止切口裂开或出血。5、包皮手术后因口服抗生素预防感染，保持切口清洁干燥。包皮手术后排尿时避免弄湿纱布敷料。 6、包皮手术后要注意休息，避免剧烈运动，减少对切口刺激。包皮手术后穿宽松的内裤，减少对阴茎头的摩擦。7、缝合包皮的钉子或环一般2周左右自行脱落，早晚几天脱落，均属正常，脱落前可能会出现包皮红肿，流液和疼痛，属于正常现象。脱落后伤口基本愈合，但仍应注意避免暴力碰擦包皮。8、局麻药失效后，可能会有少许疼痛，疼痛时可口服去痛片或局部喷涂利多卡因喷雾剂。一般晚间或早晨出现疼痛，可能因为膀胱有尿，阴茎勃起有关，及时将尿排尽即可缓解疼痛。9、包皮手术后阴茎头可能会产生黄白色的分泌物，会在环与阴茎头间堆积，外观似脓液有异味，属于正常现象，不用担心。如阻挡尿道口可用棉签拭去，若已经结痂，可在高锰酸钾液浸泡后再轻轻拭去，若痂粘附过紧，不可强行擦拭，待其自然脱落即可。

肾癌的手术方式包括哪些？肾癌的手术方式主要有两种，第一种是肾癌根治性切除术，也就是患者常说的把整个肾都切掉。第二种手术方式是保留肾单位的手术，也叫肾部分切除术。就是单纯把肿瘤连同周围部分正常肾组织切除，而保留大部分功能性的肾组织。此外，还有一些效果不是很确定的治疗方式，包括冷冻治疗、射频消融以及高能超声聚焦消融（HIFU）等，一些年龄比较大、合并症特别多、身体状况也很差，无法做手术的患者可以选择这种方式。但是，能够做前面两种手术的患者，也就是早期肾癌患者，采用相对保守的治疗方式，其效果仍然存在一定争议。肾癌根治手术和保肾手术，在切除范围上有什么区别？肾癌根治性切除术，除了要切掉整个肾，还包括肾周围的脂肪和一部分输尿管。过去的观点认为，还应该把肾上腺也切掉，并且要清扫淋巴结。但目前的观点认为，如果术前检查或者手术过程中发现肾上腺和淋巴结是正常的，那就没必要切掉肾上腺，也不用清扫淋巴结。这并不会影响肾癌的治疗效果。但是，如果发现肾脏周围的淋巴结有肿大的情况，那就要做淋巴结活检，然后做病理检查，来帮助医生更准确地判断肾癌的分期，有利于安排术后的辅助治疗以及制定合理的复查方案。肾部分切除术，只是把肿瘤及其周围的一部分正常肾脏组织和肿瘤表面覆盖的脂肪切掉。因此，这两种手术方式切除范围差别还是非常大的。保肾手术和根治手术风险有什么不同？保肾手术和根治性手术的风险肯定是不一样的。从技术难度上来说，处理方式越简单，手术的风险和术后出现并发症的概率就会越低。肾部分切除术除了切除肿瘤，还涉及肾脏切口缝合的问题，这对医生的技术要求是比较高的，缝合不好，术后可能会出现一系列并发症。目前，肾部分切除术主要是用腹腔镜手术或者机器人手术，可以减少损伤，患者恢复更快。对于根治性手术，因为已经比较成熟了，所担心的主要是在切除肾脏的过程中损伤临近的器官，比如脾脏、十二指肠、肝脏和下腔静脉等。对保肾手术而言，最大的风险是缝合问题。如果肿瘤长得比较深，切除肿瘤的过程中损伤了肾脏的集合系统（肾脏收集尿液的管道，长在肾脏里面，就像是墙壁里水管一样），如果缝合得不好，术后会出现漏尿的情况。而且，肾脏的血流量很大，每分钟大概是1.2升，如果伤口缝合得不理想，就会有出血的风险。如果血液进入肾脏的集合系统，患者就会有血尿。再者，肾脏并不像大家想象的那么坚韧，手术后可能会出现缝线切割或撕脱，造成肾脏切口出血。随着微创技术越来越成熟，缝合技术也越来越好，出现这种风险的可能性越来越低。对于一个技术熟练的泌尿外科医生来讲，保肾手术和根治性手术都是一个常规手术，绝大多数情况下是比较安全的。即使出现问题，比如术后出血，还可以做高选择性肾动脉介入栓塞，把这根出血的肾动脉堵住，让血液通过其他分支动脉流动，把肾脏保住。如果出现了漏尿，可以通过延长携带尿管的时间，或者放置输尿管支架，引导尿液从正常的通道流出来，不泡着伤口，慢慢地漏尿的部位是可能自己愈合的。两种手术方式，还有哪些不同？根治性手术切除的范围要大一些，切除器官体积较大，所以体表伤口也会大。肾部分切除手术是在肾脏表面进行操作，损伤周围器官的风险小一些，而且切除标本较小，体表切口就小。对于有患者担心肾脏部分切除后是不是更容易复发的问题，需要指出：对于早期肾癌，肾部分切除术对肿瘤的控制效果与根治手术是一样的。而且，即使复发也不一定是第一次手术没切干净造成的，目前的观点认为，大肿瘤的周围一般会有些小病灶，因为这些病灶特别小，手术时无法识别，过了一段时间，小病灶长大了，肿瘤就复发了。这类复发患者大概占肾癌患者的5%左右。如果在复查的过程中发现肿瘤复发，还可以考虑再做根治性切除手术。术前很难100%判断肿瘤的良恶性，直接切掉整个肾脏，万一术后发现是良性肿瘤，是不是白切了？目前，影像学技术的进步是非常神速的。除了B超，还有很多影像学检查手段，比如CT、核磁甚至PET-CT，这些检查都是比较好的分辨肿瘤良恶性的办法，而且准确率很高。另外，手术前还可以做穿刺活检。以前大家认为穿刺活检有误差，还可能会导致肾出血、肿瘤沿着针道转移，增加手术的难度。但现在认为，出血和针道转移发生的概率非常低，而且通过活检判断肿瘤良恶性的准确率超过95%。至于患者担心术后发现是良性肿瘤，肾是不是白切了的问题。我想说，如果术后病理检查结果真的是良性肿瘤，那您应该感到庆幸才对。肾癌的长远治疗效果并不像大家想象的那么好，大概有20%~40%的患者可能会出现复发。所以，如果查出来是良性肿瘤，是件好事。而且，良性肿瘤也是要手术的，无非是部分切除还是根治手术的差别。退一步讲，医生在手术前，如果通过检查判断，这个肿瘤能够实现部分切除、保留肾脏的话，会尽量给患者做保肾手术。要是肿瘤太大了，即使是良性的，也要做根治性切除。因为太大的肿瘤长在肾上，出血和恶变的风险会增加。肾癌患者该不该保肾，跟什么有关？部分患者纠结到底该不该保肾，哪些患者应该选择保肾手术？肾部分切除术有绝对适应证和相对适应证，绝对适应证意思是绝对可以选择保肾手术，相对适应证的意思是最好选择做保肾手术，但是做根治性切除也行。首先，如果患者本来就只有一个肾，或者只有一个能用的肾，就要选择保肾手术。因为如果把这个肾也切除了，那么手术后患者就只能透析了。其次，如果患者另外一个肾脏也有病变，比如有结核、结石等，那么这个肾将来也很可能出问题。如果手术把长肿瘤的肾脏切除了，将来另外一个肾再出问题，患者就得靠透析生存了，所以最好是选择保肾手术。另外，有些患者术前出现肌酐增高，或者另外一个肾的功能不好，那么也应该努力做保肾手术。还有一些患者，存在导致肾功能不全的高危因素，比如高血压、糖尿病、高血脂症，也是应该尽量做保肾手术的。如果两个肾脏都有肿瘤，那肯定是做保肾手术更好。但这种情况很少，大概只占肾癌患者的3-5%。保不保肾，跟肿瘤的大小有关系吗？如果肿瘤只有一两厘米，是保肾好还是全切好？如果肿瘤有七八厘米，是不是就不该保肾了？能不能保肾，跟肿瘤的大小肯定是有关系的。现在的观点认为，7公分以内的肿瘤能够考虑做保肾手术。有个别文献报道：T2a期或T2b期的肾癌也能够做保肾手术。T2期是指肿瘤是局限的，但大小超过了7公分，这部分患者做保肾手术会面临一个问题——切掉肿瘤后肾脏还剩下多少。如果剩下的肾脏太少，对术后恢复和长远效果帮助并不大。而且，一般认为残余肾脏小于40%，手术后患者可能会有高滤血症，肾脏会逐渐失去功能；还可能会出现高血压，对另外一个肾脏的功能也会造成影响。所以，如果肿瘤体积太大，一般不建议保留肾脏。目前，主要是T1期的肾癌患者，选择保肾手术效果要好一些，Tl肿瘤局限于肾脏，最大径≤7cm，Tla肿瘤最大径≤4cm，Tlb 4cm<肿瘤最大径≤7cm。比如肿瘤只有一两公分，那肯定考虑做保留肾脏的手术。此外，除了肿瘤的大小，肿瘤的位置也是影响手术方式的关键因素。假如肿瘤很大，有七八公分，但大部分肿瘤都在肾脏外面，只有一个根和肾脏连着，那这部分患者也是可以考虑保肾的。一般长在哪里的肿瘤，能够完整切除保留肾脏？长在“肾脏的一头”的肿瘤，是不是更容易切掉？如果肿瘤位置靠近肾门，是保肾好还是全切好？一般长在肾脏的上半部分（上极）或者长在肾脏外侧边缘的肿瘤，无论是切除还是之后的缝合，操作都相对容易一些。如果肿瘤完全长在肾脏里面，表面看不到，手术操作起来就要困难得多。有些肿瘤长到了肾门，操作难度会非常高。对于这些部位的肿瘤，有相应的技术手段来克服。比如对于完全长在肾脏里面的肿瘤，手术时会利用彩超对肿瘤范围进行检查和标记，然后根据标记把肿瘤切除。当然了，如果肿瘤太大，位置又非常不好，那么建议患者首先要考虑生命安全问题。因为强行做保肾手术，术后出血、尿瘘的风险是非常高的，治疗效果也不会好。对于外科医生来说，安全永远是第一位的；其次是把肿瘤完整切除，尽可能实现根治；第三才会考虑器官的保存。如果前两个条件都无法做到，首先考虑保存器官，这是不科学的，也是对患者的不负责任。

第一，看出院小结（出院时医生交待的）医生注明的拔管时间。一般是术后2到4周，返院复查拔管，有特殊病人，可能需要5-8周，至三个月到半年。第二，提前3-5天编辑好短信息发给我网站：姓名，性别，注明左边还是右边，或者两边。时间是周一到周五，上午或者下午，联系号码（周六周日不上班）。如王华，拔左边，约12月5号上午，周二，来院拔管，患者电话135xxxx2222（我通过网站回复预约成功）。第三：拔管时间一般是上午9点到11点，下午3点到5点。先提前半小时到医院挂号，到医生处就诊门诊拍X光平片，交钱，费用约450元。第四，拔管过程约5-10分钟，拔后有可能会用血尿、尿频、尿急、轻度腰痛，会阴部不适，多喝水适当休息可好转，可当天回去。第五，携带出院小结及有关病历资料过来复诊。

如何预约拔DJ管（输尿管支架管）第一，看出院小结（出院时医生交待的）医生注明的拔管时间。一般是术后2到4周，返院复查拔管，有特殊病人，可能需要5-8周，甚至三个月到半年。第二，提前3-5天编辑好短信息发给我网站：姓名，性别，注明左边还是右边，或者两边。时间是周一到周五，上午或者下午，联系号码（周六周日不上班）。如王华，拔左边，约12月5号上午，周二，来院拔管，患者电话135xxxx2222（我通过网站回复预约成功）。第三：拔管时间一般是上午9点到11点，下午3点到5点。先提前半小时到医院挂号，到医生处就诊门诊拍X光平片，交钱，费用约450元。第四，拔管过程约5-10分钟，拔后有可能会用血尿，轻度腰痛，会阴部不适，多喝水适当休息可好转，可当天回去。第五，携带出院小结及有关病历资料过来复诊。

输尿管镜碎石术，是利用一条直径3mm左右的细镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种损伤小、痛苦轻、恢复快的泌尿外科腔镜微创手术。目前输尿管软镜碎石术已经成为我科最常用的治疗上尿路结石的手术方式，平均每天都有4台输尿管软镜碎石手术，由于治疗效果好，费用相对较低，住院时间短，很多患者 慕名而来。为更好的为赣南的患者服务，我科持续加大了输尿管软镜手术设备的投入，目前有3条高清输尿管软镜，两台钬激光，新的输尿管软镜和钬激光也在购置中。

肾癌的早期多数没有症状，目前大约50%的早期肾癌通过体检发现的 肾癌发展到一定阶段，会出现血尿、腰痛、腹部包块等症状，部分患者还会出现高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。 出现转移还会出现咳嗽、咳血，骨痛等症状

膀胱癌的治疗一、非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表浅性膀胱癌（superficial bladder cancer）占初发膀胱肿瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，故 T1容易发生肿瘤扩散。某些因素同非肌层浸润性膀胱癌的预后密切相关。其中与复发密切相关的因素包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率，尤其是术后3个月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤分级。与肿瘤进展最相关的因素包括肿瘤的病理分级和肿瘤分期。膀胱颈处的肿瘤预后较差。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1. 低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<75px（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。2. 高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。3. 中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、Ta～T1、 G1～G2（低级别尿路上皮癌）、直径>75px等。欧洲膀胱癌指南根据EORTC评分表的肿瘤评分，将非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌分为低危、中危和高危（参见九（二）《膀胱癌的预后因素》一节）。（一）手术治疗1．经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。2．经尿道激光手术 激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近[13,14]。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。3．光动力学治疗 光动力学治疗（photodynamic therapy, PDT）是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法。（二）术后辅助治疗1．术后膀胱灌注化疗 TUR-BT术后有10%~67%的患者会在12个月内复发，术后5年内有24%~84%的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。非肌层浸润性膀胱癌TUR-BT术后复发有两个高峰期，分别为术后的100~200天和术后的600天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。尽管在理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌，但在临床治疗中仍有很高的复发概率，而且有些病例会发展为肌层浸润性膀胱癌。单纯TUR-BT术不能解决术后高复发和进展问题，因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。（1）TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗：TUR-BT术后24小时内完成表柔比星（epirubicin）、吡柔比星（THP）或丝裂霉素（mitomycin）等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低39%，因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔或术后明显血尿时不宜采用。TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗。（2）术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共4~8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共6~12个月。研究显示，非肌层浸润性膀胱癌维持灌注治疗6个月以上时不能继续降低肿瘤的复发概率，因此建议术后维持膀胱灌注治疗6个月。但也有研究发现表柔比星维持灌注1年可以降低膀胱肿瘤的复发概率。灌注期间出现严重的膀胱刺激症状时，应延迟或停止灌注治疗，以免继发膀胱挛缩。膀胱灌注治疗的副作用与药物剂量和灌注频率有关。膀胱灌注治疗主要用于减少膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防肿瘤进展。（3）膀胱灌注化疗的药物：膀胱灌注化疗常用药物包括表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。尿液的pH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关，并且药物浓度比药量更重要。化疗药物应通过导尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小时 (注：膀胱内保留时间需依据药物说明书)。灌注前不要大量饮水，避免尿液将药物稀释。表柔比星的常用剂量为50~80mg，丝裂霉素为20~60mg，吡柔比星为30mg，羟基喜树碱为10~20mg。其他的化疗药物还包括吉西他滨等。膀胱灌注化疗的主要副作用是化学性膀胱炎，程度与灌注剂量和频率相关，TUR-BT术后即刻膀胱灌注更应注意药物的副作用。多数副作用在停止灌注后可以自行改善。 2．术后膀胱灌注免疫治疗（1）卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指征：BCG的确切作用机制尚不清楚，多数研究认为是通过免疫反应介导的。BCG适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，可以预防膀胱肿瘤的进展。BCG不能改变低危非肌层浸润性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用发生率较高，对于低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌不建议行BCG灌注治疗。对于中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌而言，其术后5年肿瘤复发概率为42%～65％，而进展概率为5％～8%，因此，中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止肿瘤复发，一般建议采用膀胱灌注化疗，某些情况也可以采用BCG灌注治疗。由于术后膀胱有创面，因此术后即刻灌注治疗应避免采用BCG，以免引起严重的副作用。BCG膀胱灌注的剂量：BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应。BCG灌注用于治疗高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌时，一般采用常规剂量（120~150mg）；BCG用于预防非肌层浸润膀胱尿路上皮癌复发时，一般采用低剂量（60~75mg）。研究发现采用1/3剂量BCG灌注治疗中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌时，其疗效与全剂量疗效相同，副作用却明显降低 。不同BCG菌株之间的疗效没有差别。BCG灌注一般在TUR-BT术后2周开始。BCG维持灌注可以使膀胱肿瘤进展概率降低37%[36]。需维持BCG灌注1~3年(至少维持灌注1年)，因此建议在3、6、12、18、24、36个月时重复BCG灌注，以保持和强化疗效[35,39]。BCG膀胱灌注的主要副作用为膀胱刺激症状和全身流感样症状，少见的副作用包括结核败血症、前列腺炎、附睾炎、肝炎等。因此，TUR-BT术后膀胱有开放创面或有肉眼血尿等情况下，不能进行BCG膀胱灌注。（2）免疫调节剂：一些免疫调节剂与化疗药物一样可以预防膀胱肿瘤的复发，包括干扰素、钥孔戚血蓝素（keyhole limpet hemocyanin, KLH）等。3．复发肿瘤的灌注治疗 膀胱肿瘤复发后，一般建议再次TUR-BT治疗。依照TUR-BT术后分级及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治疗。4．膀胱原位癌的治疗 膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BT术，术后行BCG膀胱灌注治疗。BCG灌注每周1次，每6周为1个周期，1个周期后有70%完全缓解。休息6周后，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1个周期，共6周的灌注治疗。另有15%的病例获得缓解。休息6周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，应在第3、6、12、18、24、30和36个月时进行1个周期的BCG灌注防止复发。BCG治疗缓解率83％～93％，有11％～21％在5～7年内死于该病。无效及不完全反应肿瘤进展率33％～67％。若治疗9个月时未完全缓解或肿瘤复发，则建议行根治性膀胱切除术 。5．T1G3膀胱癌的治疗 T1G3膀胱癌通过BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗，有50%可以保留膀胱。建议先行TUR-BT术，术后2~6周后再次行TUR-BT术。无肌层浸润者，术后行BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗。对于2周期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议行根治性膀胱切除术。总结：1. TUR-BT术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。2. 对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。3. 对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4. 对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行根治性膀胱切除术。二、肌层浸润性膀胱癌的治疗（一）根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为24%～43%，淋巴结清扫范围可根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定。1．根治性膀胱切除术的指征 根治性膀胱切除术的基本手术指征为T2-T4a, N0-X, M0浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，BCG治疗无效的Tis，反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，单靠TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变等；挽救性膀胱全切除术的指征包括非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发和膀胱非尿路上皮癌。以上手术指征可独立选用，亦可综合应用。但应除外有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）不能耐受根治性膀胱切除术者。2．根治性膀胱切除术的相关事项 根治性膀胱切除术的手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件[9-11]。近年来有研究对男性是否应将前列腺完整切除，女性是否应切除阴道及尿道提出疑问。如果手术尿道切缘阳性，原发肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，则需考虑施行全尿道切除。国内有学者认为若肿瘤累及前列腺、膀胱颈、三角区，或多发肿瘤、原位癌，应行全尿道切除术。亦有报道术中尿道远端切缘送快速病理检查，明确有无肿瘤累及，以决定是否需同时行尿道切除术。对于性功能正常的年龄较轻男性患者，保留性神经和精囊的手术可以使半数以上患者的性功能不受影响，但术后需严密随访，并且患者的长期转归有待进一步证实。目前根治性膀胱切除术的方式可以分为开放手术和腹腔镜手术两种。与开放手术相比，腹腔镜手术具有失血量少、术后疼痛较轻、恢复较快的特点，但手术时间并不明显优于开放性手术，而且腹腔镜手术对术者的操作技巧要求较高。近来机器人辅助的腹腔镜根治性膀胱切除术可以使手术更精确和迅速，并减少出血量。淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息。目前主要有局部淋巴结清扫，常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种。局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织；扩大淋巴结清扫的范围是：主动脉分叉和髂总血管（近端），股生殖神经（外侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结（远端），髂内血管（后侧），包括腹主动脉远端周围，下腔静脉周围，闭孔，两侧坐骨前和骶骨前淋巴结，清扫范围向上甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平；常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉水平，其余与扩大清扫范围相同；淋巴结清扫术应清除15个以上淋巴结。有学者认为扩大淋巴结清扫对患者有益，可以提高术后的5年生存率。阳性淋巴结占术中切除淋巴结的比例（淋巴结密度）可能是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一。目前的随机对照研究显示，尽管术前放疗4－6周可以显著的降低浸润性膀胱癌的分期，但并不能显著延长患者的5年生存率。3．根治性膀胱切除术的生存率 随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为1.8%～3.0%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体5年生存率为54.5%～68%，10年生存率为66%。若淋巴结阴性，T2期的5年和10年生存率分别为89%和78%，T3a期为87%和76%，T3b期为62%和61%，T4期为50%和45%。而淋巴结阳性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。（二）保留膀胱治疗对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。鉴于浸润性膀胱癌较高的淋巴结转移比例，考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于T2期患者，初次TUR-BT术后4～6周内再次行TUR-BT并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。由于单一的治疗无法达到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的综合治疗多采取手术、化疗和放疗的三联综合治疗。该治疗方案的选择指征必须严格控制，且患者必须具有良好的依从性，才能得到较好的治疗效果。有研究显示，TURBT术后辅以顺铂类化疗方案及放射治疗，患者的治疗有效率可以达到60－80％。但是期间患者必须接受严密的观察，并及时的调整治疗方案。浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱综合治疗的5年总体生存率为45%-73%，10年总体生存率为29%-49%。总结：1．对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2．如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或手术尿道切缘阳性时，应行全尿道切除术。3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。

膀胱癌的诊断（一）早期检测与症状血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而早期肿瘤无此类症状。其他症状还包括输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。（二）体格检查膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据。体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在早期膀胱癌中的诊断价值有限。 （三）影像学检查1．超声检查 超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器（如肝脏等）。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。经尿道超声应用不太广泛，需麻醉，但影像清晰，分期准确性较高[3]。国外报道经尿道超声判定肿瘤分期，与病理分期相比，结果显示非肌层浸润性肿瘤准确率为94%～100%，肌层浸润性肿瘤准确率为63%～96.8%。彩色多普勒超声检查还可显示肿瘤基底部血流信号，但膀胱肿瘤血流征象对术前肿瘤分期、分级帮助不大[5]。总之，超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者[2]。2. 泌尿系统平片和静脉尿路造影（KUB+IVU） 泌尿系统平片及静脉尿路造影检查一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但初步诊断时此项检查的必要性目前受到置疑，因为其获得的重要信息量较少。泌尿系统CT成像（CTU）可替代传统IVU检查, 可提供更多的检查信息，并对泌尿上皮肿瘤具有更高的诊断准确率，而缺点是更多的射线暴露量。3. CT检查 传统CT（平扫+增强扫描）对诊断膀胱肿瘤有一定价值，可发现较大肿瘤，还可与血块鉴别。近年来，多排（64～128排）螺旋CT分辨率大大提高，可以发现较小肿瘤（1～5mm），但是原位癌仍不易被发现，不能了解输尿管情况，分期准确性不高，肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症，不能准确区分肿瘤是局限于膀胱还是侵犯到膀胱外，而且既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。因此，如果膀胱镜发现肿瘤为实质性（无蒂）、有浸润到肌层的可能或了解肝脏有无病变时可进行CT检查。CT仿真膀胱镜可获取与膀胱镜相似的视觉信息，虽不能完全替代膀胱镜，但有其应用价值，是膀胱镜较好的替代和补充方法。施行CT仿真膀胱镜时，一种方法是将尿液引出，用气体充盈膀胱，然后进行扫描，将所获数据进行三维重建。采用CT仿真膀胱镜检查准确率为88%，CT仿真膀胱镜对＞5 mm的肿块能准确识别，并可以显示小至2mm的粘膜异常。CT仿真膀胱镜检查还可经静脉或经膀胱注入造影剂进行对比。4. 胸部检查 术前应常规拍胸部X线片，了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT 。5. MRI检查 传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀胱，T1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。因此，MRI有助于肿瘤分期。动态MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层侵犯程度方面准确性高于CT或非增强MRI [19]。由于膀胱肿瘤的平均表观弥散系数（ADC）较周围组织低，弥散加权成像（DWI）能更好的对肿瘤的T分期进行术前评估，且在可能在评估肿瘤侵犯周围组织中有价值。应用MRI仿真膀胱镜诊断肿瘤效果较好（包括较小肿瘤）。膀胱癌患者行MRI膀胱造影，以术中或膀胱镜结果作为参考标准，仿真膀胱镜重建与多维重建的敏感性和特异性较高。 在分期方面，应用增强剂行MRI检查进行分期，可区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度，也可发现正常大小淋巴结有无转移征象。例如，应用铁剂作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂，在T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象。最近有人评价钆增强MRI对膀胱癌分期的准确程度，MRI分期准确率为62%，32%出现分期过高，但在区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤或区分肿瘤局限于膀胱与否方面，MRI分期准确率则分别提高到85%和82%。在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，甚至高于核素骨扫描。6. 骨扫描 一般不做常规使用。只在浸润性肿瘤患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用[1]。7. PET（正电子发射断层扫描）一般不用于诊断，因示踪剂FDG（氟脱氧葡萄糖）经肾脏排泌入膀胱会影响对较小肿瘤的诊断，而且费用较高，限制了其应用。目前，PET/CT主要应用于肌层浸润性膀胱癌术前分期，但有关肿瘤分期目前研究较少，例数不多，因而结果也不甚相同。尽管已有使用新型示踪剂（如胆碱、蛋氨酸）的报道，有限的数据显示11C-胆碱可能是检测淋巴结转移的一种很有前途的示踪剂，但还需进一步证实。 （四）尿细胞学尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的癌细胞，利于提高诊断率。尿细胞学阳性意味着泌尿道的任何部分，包括：肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。尿细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%～75%，特异性为85%～100%。敏感性与癌细胞恶性分级密切相关，分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面是由于肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，不易鉴别，另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中而被检测到，所以尿细胞学阴性并不能排除低级别尿路上皮癌的存在；相反，分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均较高[30-32]。尿标本中癌细胞数量少、细胞的不典型或退行性变、泌尿系感染、结石、膀胱灌注治疗和检查者的技术差异等因素会影响尿细胞学检查结果[33, 34]。（五）尿液膀胱癌标记物为了提高无创检测膀胱癌的水平，尿液膀胱癌标记物的研究受到了很大的关注，美国FDA已经批准将BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的检测。相信随着新技术的出现，尿液膀胱癌标记物的研究和应用前景是光明的。（六）膀胱镜检查和活检膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态（乳头状的或广基的）、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，该方法具有损伤小、视野无盲区、相对舒适等优点。膀胱肿瘤通常是多灶性的，非肌层浸润性膀胱癌可以伴有原位癌或发育不良，表现为类似炎症的淡红色绒毛样的粘膜改变，也可以完全表现为正常。不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常膀胱粘膜实行常规的随机活检或选择性活检，因为发现原位癌的可能性很低（小于2%），特别是对于那些低风险的膀胱癌。但当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱粘膜表现异常时，建议行选择性活检（selected biopsy），以明确诊断和了解肿瘤范围。在尿细胞学检查阳性而膀胱粘膜表现为正常、怀疑有原位癌存在时，应考虑行随机活检。如果膀胱肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，并发前列腺部尿道癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检，此外，尿细胞学阳性或前列腺部尿道粘膜表现异常时，也应行该部位的活检。（七）诊断性经尿道电切术（TUR）如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤占位病变，可以省略膀胱镜检查，直接行TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据。TUR方法：如果肿瘤较小（小于25px），可以将肿瘤与其基底的部分膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，则行分步骤切除，先将肿瘤的突起部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，基底部分应包含膀胱壁肌层，最后切除肿瘤的周边区域，将这三部分标本分别送病理检查 [41,42]。TUR时尽量避免烧灼，以减少对标本组织的破坏[43]。（也可以使用活检钳对肿瘤基底部以及周围粘膜进行活检，这样能够有效地保护标本组织不受损伤，可以配合TUR酌情使用。）（八）荧光膀胱镜检查荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂，如：5-氨基酮戊酸（5-ALA）、Hexaminolaevulinate（HAL）或Hypericin，产生的荧光物质能高选择的积累在新生的膀胱粘膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，与正常膀胱粘膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、发育不良或原位癌，检出率可以提高14%～25%。欧洲泌尿外科学会指南推荐，在怀疑有膀胱原位癌或尿细胞学检查阳性而普通膀胱镜检查正常时，应该考虑使用荧光膀胱镜做进一步检查。近来有报道，在荧光膀胱镜引导下行膀胱肿瘤电切术，与普通的电切术相比，能够明显降低肿瘤的术后复发率，但对肿瘤的进展率和患者生存率的影响还有待于做进一步的临床观察。荧光膀胱镜的缺点是诊断膀胱癌的特异性相对不高，炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗会导致假阳性结果。（九）二次经尿道电切术（ReTUR）非肌层浸润性膀胱癌电切术后，相当多的肿瘤复发是由于肿瘤残余造成的，特别是中、高分级的T1期膀胱癌，首次电切术后肿瘤残余率可以达到33.8%～36%，此外，由于电切技术和送检肿瘤标本质量问题，首次电切还可以造成一部分肿瘤的病理分期偏差。一些学者建议，对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后短期内进行ReTUR，特别是对那些高风险的T1期膀胱癌，可以降低术后肿瘤复发率和进展率，并且可以获得更准确的肿瘤病理分期。ReTUR可以使T1期膀胱癌患者术后的肿瘤复发率由63.24%降到25.68%，肿瘤进展率由11.76%降到4.05%。至于首次电切术后何时进行ReTUR目前还没有定论，多数学者建议在首次电切术后2～6周内进行。总结：1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸部X线片。 2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。

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