徐礼医生的科普号

PD-1/PD-L1免疫疗法是当前备受全世界瞩目、正掀起肿瘤治疗的革命，引领癌症治疗的变革，为患者带来新的希望的新一类抗癌免疫疗法，旨在充分利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜力，实质性改善患者总生存期。 与传统疗法相比，免疫疗法最大的优势之一，就是疗效具有持久性。比如，在黑色素瘤里，欧美20%左右的晚期患者能实现临床治愈，成为“超级幸存者”，这是免疫疗法带来的生命奇迹。 全球肿瘤专家对免疫药物感到无比兴奋，有几个最大的原因： 1：它有更广谱的抗癌效果（O药已经在全球获批治疗9个癌种，k药获批9个癌种）。 2：它比化疗的整体副作用要小得多。 3：它如果起效，可能让晚期患者长期存活，甚至临床治愈，这是免疫药物区别于其它所有药物最大的不同。 PD-1/PD-L1 目前，全球上市的免疫检查点抑制剂PD-1或PD-L1抑制剂共5个， O药：Opdivo(Nivolumab)、 K药：Keytruda(Pembrolizumab)、 T药：Tecentriq(Atezolizumab)、 I药：Imfinzi(Durvalumab)、 B药：Bavencio(Avelumab)。 近两日让癌友圈振奋的好消息是O药和K药都以正式运抵中国，并且O药在国内的价格也已全面公布，中国的患者终于迎来了真正的免疫治疗元年！

非小细胞肺癌免疫治疗（科普）肺癌的发病率及死亡率均居恶性肿瘤首位，非小细胞肺癌约占肺癌的80%-85%。据最新数据显示，非小细胞肺癌总体5年生存率达到18.6%，但对于发生远处转移的晚期非小细胞肺癌患者，5年生存率仍然仅有4.7%。而癌症免疫治疗的出现打破了这一僵局，晚期非小细胞肺癌的5年生存率首次提高到了16%，相比4.7%翻了将近三倍，使肺癌成为慢性病更近了一步。非小细胞肺癌传统治疗方案包括手术、放疗、化疗、驱动基因分子靶向治疗等，均为直接杀伤癌细胞的治疗手段，而癌症免疫治疗是利用机体自身的免疫系统来杀伤癌细胞。目前非小细胞肺癌的免疫治疗特指免疫检查点抑制剂治疗。PD-1/PD-L1抗体为免疫检查点抑制剂的代表性“明星药物”。究其原理，正常情况下活化的T细胞会分清“敌我”，对于人体内出现的异常癌细胞进行消灭；但是，癌细胞非常狡猾，它们会利用免疫检查点如PD-L1掩饰自己的“坏人身份”，癌细胞表面的PD-L1蛋白与T细胞表面的PD-1蛋白结合，随后T细胞会失去辨别能力，把癌细胞当作“自己人”，从而使得癌细胞躲过T细胞的攻击。到目前为止，FDA已批准4种免疫抑制剂用于非小细胞肺癌，以PD-1为靶点的纳武利尤单抗（Nivolumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab），以PD-L1为靶点的阿特珠单抗（Atezolizumab）和度伐鲁单抗（Durvalumab）。CheckMate-078研究是纳武利尤单抗（Nivolumab）在中国晚期非小细胞肺癌患者中开展的首个关键、随机III期临床研究报道，90%的患者来自中国；该研究结果证实，对于经治中国非小细胞肺癌患者，与标准二线多西他赛化疗相比，纳武利尤单抗注射液（Nivolumab）治疗有效率更高、生存获益显著，且副作用更小；研究的成功标志着中国非小细胞肺癌迈入免疫治疗新时代，具有划时代意义。2018年6月15日，基于CheckMate-078研究，纳武利尤单抗被批准用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。2018年8月28日百时美施贵宝欧狄沃（Opdivo）（纳武利尤单抗注射液，Nivolumab injection）在中国上市，获批用于非小细胞肺癌的二线治疗，欧狄沃（Opdivo）亦被称之为“O药”，官方定价为40mg/10ml 价格为4591元人民币，100mg/10ml价格为9260元人民币。纳武利尤单抗注射液用量：一次240mg，每2周1次，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。广东省人民医院终身主任、中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）主席吴一龙教授对此表示：“在全球大多数国家和地区，纳武利尤单抗已成为二线非小细胞肺癌的标准治疗。纳武利尤单抗的上市毋庸置疑将成为中国癌症治疗领域的里程碑，有望填补国内免疫肿瘤治疗的市场空白，为更多中国晚期非小细胞肺癌患者带来长期生存的希望。”

1.什么是化疗？ 肿瘤的化学药物治疗称为化学治疗，简称“化疗”，是利用药物杀死体内癌细胞的抗肿瘤方法，我们通常把这些药物称为抗肿瘤药。 2.化疗药物是如何起效的？ 人体内正常细胞的生长和死亡是在一定控制下进行的，而癌细胞却是失控性地分裂和增殖。 化疗是通过阻断或减慢癌细胞的生长而起作用的。 不过正常细胞也会受到伤害，尤其是那些分裂快的细胞，比如口腔和胃肠道的黏膜细胞，我们把这种对正常细胞的杀伤作用称为副作用，但这些细胞通常在化疗结束后会自我修复。 3.化疗的作用有哪些？ 根据肿瘤的类型和分期，化疗可以产生不同的作用： 治愈肿瘤：若病人未再查出癌细胞并且不会再生长，可以认为肿瘤已被治愈。 控制肿瘤：就是阻止癌细胞的扩散；减缓肿瘤的生长；杀死那些从原发灶转移到远处的癌细胞。 缓解肿瘤引起的症状：化疗缩小肿瘤，缓解肿瘤引起的疼痛或压迫等症状，可以改善患者的生活质量，又称为姑息治疗。 4.化疗与其他疗法是如何联用的？ 在有些时候，化疗是治疗肿瘤的唯一方法。 但在很多情况下，化疗还和手术、放疗和/或生物治疗联合应用，如以下情况： 术前或放疗前给予化疗以缩小肿瘤，称为新辅助化疗。 杀死术后或放疗后仍然存留体内的癌细胞，称为辅助化疗。 提高放疗和生物治疗的疗效。 杀死复发或远处转移的癌细胞。 5.医生是如何选择化疗用药的？ 医生在选择化疗用药时会考虑以下情况： 肿瘤的类型。一些化疗药物可以用来治疗多种肿瘤，而另一些只能治疗一种或两种肿瘤。 以前是否曾接受过化疗（初次化疗或再次化疗）。 身体状况如何，是否有糖尿病或心脏病等。 以前是否接受过化疗 6.去哪里接受化疗？ 应该去正规医院的肿瘤科化疗，那里有受过专业培训的肿瘤医生和护士，你可以得到合理规范化的治疗。 7.多长时间化疗一次？要化疗多少次？ 化疗计划要根据下列情况制定：所患的肿瘤类型和分期早晚、治疗目标（治愈、控制或减轻症状）、化疗类型、对化疗的反应情况。 8.能中间停一次化疗吗? 间隔一次不化疗是不好的，最好完成全周期化疗。但有时由于副作用等情况医生要修改你的化疗计划，要听从医生的安排你下次化疗的时间。 9.化疗药物是怎样给予的？ 化疗药给予方法有多种： 静脉给药：化疗药物通过静脉注射到体内。 动脉给药：化疗药物直接注射到供应肿瘤的动脉内。 注射：化疗药可以注射到肌肉（胳膊、大腿、臀部）或皮下组织。 腹腔内用药：化疗药物直接注射到腹腔内（多用于腹腔内肿瘤）。 口服用药：化疗药物以片剂、胶囊、或液体制剂形式口服。 表面用药：化疗药直接涂抹皮肤表面肿瘤。 10.化疗期间能继续工作吗？ 如果化疗反应不大，一般情况允许，在化疗间歇期是可以工作的，但也要看你的工作性质，如果是强体力劳动，最好还是避免。如果是办公室工作，影响不大，自己酌情协调好。 11.化疗中能服用其他药物吗？ 化疗中要严格遵守医生的嘱咐，服用其他药物要征得医生的意见，因为不同的药物间会相互作用，化疗前你所用过的所有药物都要如实告诉医生（包括镇静剂、抗过敏药物、感冒用药、止痛剂、阿司匹林和布洛芬等）。 如果记不准确，最好把所有药物包装盒或药瓶带给医生看，医生要知道下列情况：药物的名字、你用这些药物的原因、用药剂量、用药频度。 切记，在使用所有自己购买的药品前，都要征得主管医生的意见。 12.化疗期间我能服用维生素类、微量元素、补品及中药吗？ 一般来说是可以的，但是有些会影响化疗药物的作用，所以最好征得医生的同意。 13. 我怎么知道化疗是否有效？ 在化疗过程中，医生会给你做一些体格检查和辅助检查（如查血、CT检查等），结合你的症状减轻程度，综合评估化疗效果。 14.化疗的副作用是怎么产生的？ 所谓的“化疗”，就是指通过一种或多种化学药物，杀伤肿瘤细胞，延长病人的生存。 然而，由于正常细胞和肿瘤细胞在代谢上不存在根本差异，化疗药物杀伤肿瘤细胞的同时，往往对正常细胞也存在一定的损伤作用，尤其是那些增殖旺盛的组织细胞，同肿瘤细胞一样，最容易被化疗药物损伤。 这些增殖旺盛的组织细胞就包括胃肠道黏膜、毛囊细胞、白细胞等等，这些细胞的损伤就造成了我们在化疗过程中最常见到的副作用，如恶心呕吐、脱发、白细胞下降等等。 化疗的近期毒副反应主要为：输注化疗药的静脉血管的损害、胃肠道损伤、骨髓抑制、肝细胞损害、肾细胞损害、心肌细胞损害、末梢神经损害、脱发、口腔炎、皮肤损害、肺纤维化改变等。 化疗的远期毒性包括内分泌系统损害、不育不孕症、免疫功能抑制等。 15.只要是化疗，就不可避免地出现呕吐、脱发等副作用？ 并不是所有的化疗病人都会出现副作用。 每一种副作用的发生都有一定的频率，但不是百分之一百。 同样的药物，可能在这位病人身上出现了某种副作用，在另一位病人身上就没有出现，或者出现了另一种副作用。 而且同样的副作用，在有些病人是轻微的，而有些病人可能明显一些，也是因人而异。 因此，不要因为别人出现的副作用，而拒绝应该接受的化疗。

美国最牛癌症医院：PD1抗癌经验总结，全干货 2018-03-04 贝塔博士 药时代 新时代！药时代！未来已来！2018很精彩！ 最新一期的《临床肿瘤学杂志》（JCO）发表了一篇重磅的研究论文，细致地汇总和分析了240例在美国纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心接受PD-1抑制剂治疗的晚期肺癌患者的相关资料，得出了一系列重要又有趣的结论。坐落于美国纽约的纪念斯隆-凯特琳癌症中心，是全美排名并列第一的癌症医院（每年美国的第三方机构都会对各大癌症中心进行百分制的打分，坐落于休斯敦的安德森癌症中心常年排名第一，贝塔博士曾在这家医院访问学习；而纪念斯隆-凯特琳癌症中心几乎每年都排名第二，但是两家医院的得分误差在1分以内；而排名第三名及以后的医院，名单经常更换，排名第三的医院与这两家医院的得分，一般相差十几分。因此，从某种意义上讲：安德森癌症中心和纪念斯隆-凯特琳癌症中心，一南一北，其实是美国排名并列第一的最牛的癌症医院）。 这项研究汇总了2011年4月（纪念斯隆-凯特琳医院历史上第一个接受PD-1抑制剂治疗的晚期非小细胞肺癌病人，接受治疗的时间是2011年4月）到2017年1月，所有在他们医院接受PD-1抑制剂治疗（单独使用或者联合伊匹木单抗一起使用）的晚期非小细胞肺癌患者的临床资料，累计有759名患者。其中，398名患者接受了他们医院自主研发的全方位基因检测。在这398名患者中，有240名患者有详细的影像学资料，可以做精准的疗效评价——最终这240名既做了详细的基因检测，又有详细的影像学资料的患者，进行了全面的分析。结果如下： 1.肿瘤突变负荷（TMB）越高的病友，疗效越好。240名患者，中位TMB数是7.4个突变/MB。240名患者接受PD-1抑制剂治疗，49名患者肿瘤客观缓解（20%）、83名患者肿瘤稳定（35%）——也就是说，总体的有效率是20%、控制率是55%。此外，如果把所有肿瘤缩小超过30%以及肿瘤稳定超过半年的病友，合并在一起计算（因为这类病友，从肿瘤医生的角度分析，是真正从PD-1抑制剂获益的病人：要么肿瘤明显缩小了，要么稳定时间超过了半年了），那么临床获益率是29%。 如果把这69名从PD-1抑制剂中获益的病人，和另外158名没能从PD-1抑制剂中获益的病人，做一下对比，那么这两组病人的肿瘤突变负荷TMB，是有明显差异的：中位8.5个突变/Mb vs 6.6个突变/Mb；而且，更进一步研究发现，TMB越高，的确是有效率越高、生存期越长——比如那些TMB数值高于中位数的病人，治疗有效率为38.6%；而那些TMB低于中位数的病人，治疗有效率为25.1%。 2.KRAS突变，似乎不影响疗效。总体人群的临床获益率为29%，携带KRAS突变的病友临床获益率是36%，两者无统计学差异。关于这一点，贝塔医生要做一下额外的补充：事实上，KRAS突变的非小细胞肺癌可以分为三类。（1）同时携带KRAS和P53突变的患者，这类患者对PD-1治疗敏感；（2）同时携带KRAS和STK11突变的患者，这类患者对PD-1治疗抵抗；（3）其他病友，对PD-1治疗的有效率居中。在本次研究中，携带STK11突变的病友，接受PD-1抑制剂治疗，的确是有效率更差的。 3.EGFR突变的患者，疗效明显更差。总体人群的临床获益率是29%，EGFR突变的病友临床获益率仅有7%，两组数据之间有明显的统计学差异。EGFR突变的病友，不适合接受PD-1抑制剂，几乎已经是业内共识。贝塔医生也已经多次强调，老生常谈了。 4.JAK突变、B2M突变的病友，要当心。JAK蛋白和B2M蛋白分别参与了T细胞抗癌的战斗过程、T细胞识别癌细胞的情报工作，因此这两个基因要是缺失突变，很可能会导致患者对PD-1抑制剂耐药。本次研究中，发现了1名疑似B2M缺失突变的病友，但这位患者接受PD-1抑制剂治疗是有效的，且疗效已经维持了8.9个月，不过这位病友的肿瘤突变负荷是异常的高，TMB为48个突变/Mb，是不是由于这个异常高的TMB替他扳回了一举，抑或“一白遮百丑”了，目前尚不得而知。另外发现了1名JAK2缺失突变的病友，接受PD-1抑制剂治疗，的确是无效的。 5.MDM2、MDM4扩增的病友，是否会发生超进展，有待进一步研究。2016年以来，法国的研究团队多次学术会议上提出，携带EGFR突变或MDM2/4扩增的病友，接受PD-1抑制剂治疗，可能会发生所谓的爆发进展（超进展）。这一次，240名患者中，一共发现了8名携带MDM2或MDM4扩增的病友，这8位病友的中位无疾病进展生存期和大部队并没有明显的差异，或许是样本量不足？这个问题，还需要进一步研究。 6.PD-L1表达和TMB高低无关，两者联合使用，可以更好地预测疗效。本次研究再一次证实了广泛认可的结论，PD-L1表达越高，治疗的疗效越好，患者的生存期越长。同时，再一次发现，PD-L1表达高低和TMB高低无关。也就是说，PD-L1低的不要灰心，TMB不一定低；TMB低的也不要灰心，没准你的PD-L1表达是高的。当然，那些PD-L1表达和TMB同时都高的病友，疗效最好，临床获益率为50%；而两者都低的病友，或许实在是不太适合PD-1抑制剂治疗，临床获益率只有18.2%，也就说超过80%的这类病友白白花了钱，还承受了副作用。

大部分肺癌患者确诊时已属晚期，出现了其他部位的转移，过去很长一段时间，化疗是延长患者生存的唯一有效方式，靶向治疗的出现颠覆了这种状态。 什么是靶向治疗？ 靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式，因为肿瘤细胞表面会有一些特异性的标记蛋白，这些蛋白在正常的细胞是没有的，这样药物就更容易识别并杀死这些细胞，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。通俗的讲就是瞄准肿瘤细胞上特定的靶点进行治疗，相比“敌我不分”的化疗，靶向治疗更精准。 与化疗相比，靶向治疗有哪些优势？ 1.能有效延长患者生存时间：靶向治疗的疗效通常是常规化疗的2-3倍，接受传统化疗的患者一般在4-6个月后就会出现肿瘤进展，接受靶向治疗通常在1年左右肿瘤才发生进展， 2.毒副反应小：由于化疗好坏皆杀，因此化疗的副作用如食欲下降、恶心呕吐、白细胞下降等非常常见，晚期肺癌患者除了要忍受疾病本身的痛苦，也常常不堪化疗反应的折磨。靶向治疗只针对特定的肿瘤细胞起作用，对正常细胞损伤小，毒副作用相对化疗少很多，最常见的不良反应为皮疹、腹泻等，大多患者都可耐受。 3.提高了患者的生活质量：靶向治疗药物服用方便，患者日常生活基本不受影响，甚至能正常工作；靶向治疗毒副反应小，患者无需过多忍受副作用的折磨，更能享受生活。 哪些肺癌患者适合靶向治疗？ 然而，并非人人都适合靶向治疗，从临床经验来看，多数女性、不吸烟、病理类型为腺癌的患者获益更明显。经过前期的探索，已经非常明确只有有相关基因突变的患者，使用靶向治疗才能起效，没有突变的患者效果甚至不如化疗。 肺癌患者为什么要做基因检测？ 如果条件允许的话，建议所有患者都做基因检测，等待结果可能需要一段时间，从两三天到十天左右，但是为了决定治疗方案，这个等待是值得的。 首先应该检测EGFR基因，这是最常见的突变，其突变阳性的概率在我国非小细胞肺癌患者中达到30%以上，相当于1/3的病人一线就适合吃TKI药物，也是最典型的靶向治疗药物，包括易瑞沙、特罗凯还有国产的凯美钠。其次是EML4-ALK融合基因的检测，其突变阳性的概率在我国为5%左右，如果肿瘤细胞发生融合基因表达阳性，目前国内上市的药物只有克唑替尼。还有其他相对少见的的靶向驱动突变如ROS1 易位、HER2 突变、MET 扩增或突变，只要经济条件允许，都建议做检测。 需要提醒的是任何药物都有它相应的毒性和副反应，因此要在专业医生指导下进行靶向治疗，医生告知你在其中获得的利益和相关副反应及风险，你权衡之后，在监测之下进行治疗，而不是简单用药。

化疗是治疗晚期肿瘤的主要手段之一，但是化疗也会带来很多不良反应，除了脱发、恶心呕吐以外，严重的就是骨髓抑制了。骨髓抑制后患者可能会发生高热等严重感染、出血等严重后果，及时发现骨髓抑制并给予相应处理至关重要。 什么是骨髓抑制？ 骨髓抑制就是杀伤了人体骨髓里面的造血细胞，使白细胞、红细胞、血小板不能“积极”生产，从而发生血细胞的减少。 导致骨髓抑制的因素有哪些？ 发生骨髓抑制的风险因素包括治疗因素和患者自身因素。 化疗药物普遍会导致骨髓抑制，差别在于轻重程度不一样而已。常用的化疗药物中，环磷酰胺、依托泊苷的骨髓抑制较常见。 患者自身因素有：1.年龄越大骨髓功能越低；2.肝肾功能减退会减少化疗药物的代谢和排泄，延长化疗药物在体内停留时间，增加其毒性；3.恶病质、营养不良也会导致机体修复减退；4.以前的治疗，如胸骨、椎骨、骨盆的放疗会加重骨髓的损伤；5.肿瘤侵犯骨髓会导致骨髓储备功能不足；6.感染会消耗外周的中性粒细胞，同时合并使用抗感染药物也会进一步加重骨髓抑制；7.叶酸和维生素B12缺乏可引起骨髓造血祖细胞无效生成。 骨髓抑制带来哪些不良后果？ 白细胞减少：其中中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。白细胞、中性粒细胞减少，代表人体的防御系统功能可能降低，容易感染细菌、真菌、病毒，从而出现严重的感染。 红细胞减少：就是我们常说起的“贫血”，组织缺氧会导致一般状况差，从而感觉乏力、头晕、心跳加快。 血小板减少：会容易出血，比如牙龈出血、皮肤出血点瘀斑，严重时会出现我们“看不见”的内脏大出血。 如何监测血常规？ 对于大多数患者，在化疗后应隔天监测一次血常规，直至化疗后21天。粒细胞减少一般在第1天化疗后10-14天达最低点，血小板减少在这个时间段前后达最低点，也会根据患者的自身因素提前发生或急剧发生。化疗后的血象“风云变幻”，复查应密切而及时，因此患者必须端正心态，不要掉以轻心。 根据骨髓抑制分级标准（下表），若患者出现Ⅰ-Ⅱ°骨髓抑制，请密切留意是否发热、黏膜出血（牙龈出血、皮肤出血点等）；若体温＞38.3℃，请立即就医复查血常规。 若患者出现Ⅲ°骨髓抑制（白细胞＜2×109/L或中性粒细胞绝对值＜1×109/L，或血红蛋白＜80g/L，或血小板＜50×109/L），应立即到就近医院告诉医生：“我刚完成一次化疗，这是复查的血常规”，继而接受治疗。 骨髓抑制重在预防，及时处理！ 通过药物可以积极预防和治疗骨髓抑制，因此及早发现并处理是关键。一般而言，中性粒细胞绝对值低于1×109/L或血小板＜50×109/L，是发生Ⅲ°粒细胞减少或Ⅲ°血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要积极干预的指征。 王嗲嗲年龄70岁了、肿瘤侵犯胸椎、接受的化疗药物卡铂和依托泊苷治疗容易引起骨髓抑制，属于发生骨髓抑制的重点监控人群。临床药师建议他出院回家后密切监测血常规，及时了解血常规情况，及早进行干预治疗。 温馨提示：血常规不需要空腹抽血，可以每天散步时，到居住地附近的医院抽血检查。 以上文章出自湖南省肿瘤医院临床药师 龚倩教授。

血常规检查及血细胞异常的处理1.接受化疗的患者，出院后每隔3至4天检查血常规，如果白细胞，中性粒细胞绝对值，或者血小板总数低于正常范围，请每2天检查1次血常规。2.白细胞下降患者不会感觉不舒服，但白细胞下降可以诱发感染甚至会发生生命危险，化疗后体乏无力或者进食减少的患者，发生白细胞严重下降或者严重感染的可能性非常大，必须密切观察血常规变化。3.2周化疗方案的患者，为保证能按期化疗，即使白细胞正常也应在化疗结束后第3天开始每天使用升白针，至少连续使用7天，用升白药期间血常规检查按上述要求。4.白细胞低于3.0×109/L，开始连续每天使用升白针，用药期间每2天检查血常规，如果升白针已经连续使用5天以上而且白细胞大于15.0×109/L，可以停用升白针，不到上述标准须继续使用升白针至已经连续使用升白针10天（从第一天用药算起）且白细胞达正常范围。停用升白针后白细胞会再次下降，因此在停升白针2天后重新开始每3天至4天检查1次血常规。5.使用升白针后，白细胞会升至30×109/L，或者出现全身骨关节酸痛，这些均为用药后的反应，请继续按上述要求完成升白针的疗程并多喝水，停药后白细胞会恢复正常，疼痛患者可以口服“布洛芬”或者“对乙酰氨基酚”（一般药房均有出售，商品名 芬必得 / 必理通 / 西乐葆）。6.出院后尽量避免人多的地方。如果出现发热，请马上到当地医院或者我院就诊，检查血常规并使用抗感染处理，并及时告知主管医生（联系方式见后页）。7.化疗前3天及化疗后2天，请不要使用升白针。如果化疗到期，白细胞仍然没有恢复正常，或者仍在使用升白针，则化疗需要延期。8.血小板低于80×109/L，有可能诱发出血（鼻/牙龈出血，皮下出血或瘀斑），要求每2天检查1次血常规。血小板低于60×109/L时，开始每天连续使用升血小板针，至血小板恢复至90×109/L。如果血小板低于20×109/L，有可能诱发严重出血（消化道出血，脑出血等），请马上到当地医院或者我院紧急处理，并及时告知主管医生。胃肠道反应常见异常的处理1.化疗后第一周会出现胃口下降，进食减少，恶心，呕吐等反应，请按照出院医嘱进行处理，包括口服地塞米松，制酸药，止呕药片等。进食明显减少的患者会出现白细胞严重下降，电解质紊乱等情况，请到当地医院或我院进行相关检查以及营养液补充。2.因为化疗期间使用了止呕药物，患者会在化疗后一周出现便秘。患者请在化疗前1天就开始补充纤维类食物（蔬菜，水果）；顺时针按摩腹部；口服乳果糖（一般2天起效）、果导片等通便药物；如果大便干硬难以排出，可使用开塞露。大便通畅或者大便变软即可停用通便药物。3.腹泻，有可能为化疗药毒性，或者白细胞下降导致的胃肠道感染，请马上到当地医院或我院就诊，检查白细胞，建议口服黄连素，整肠丸等药物，必要时需使用抗感染治疗。一天超过8次水样便的患者有可能会出现水电解质紊乱，休克等严重情况，请及时就诊并告知主管医生。4.建议尽量补充各种营养物质，如肉类，蛋类，奶类，新鲜蔬菜水果。良好的营养补充是顺利完成化疗疗程的基础，我们提倡营养的均衡，不主张某类食物的戒口。本文系夏雯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

肿瘤科病人家属常常会问有这样的疑问：医生，你给病人补充营养，肿瘤细胞会不会长得更快更大？病人的生命会不会产生不利？ 有这种想法的患者或家属不在少数。他们认为，营养治疗的同时，也会促使肿瘤细胞生长。这种说法其实没有科学根据的。 从人群研究结果来看，没有任何证据表明肿瘤细胞的再生能力比人体其他细胞更加旺盛。 因此，如果患者存在营养治疗的指征，仍应采取营养支持治疗。

我们推荐接受化疗放疗后的患者3天复查血常规1次，很多时候患者并不重视这个忠告。曾经也有几位患者因为不复查血常规，因白细胞重度下降导致肺部、消化道等严重感染，住进ICU甚至因此而去世。经常有人会问我化疗是不是很危险，因为曾经听说某某因为接受化疗而导致生命危险。其中最主要的原因是这些病人没有按照医生的嘱托复查血常规。 大多数的化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时也会杀伤部分正常细胞，特别是增殖快速的正常细胞，如骨髓造血细胞、毛囊细胞、胃肠道细胞等。而化疗导致的骨髓抑制产生的后果包括白细胞下降导致的感染；红细胞下降导致的贫血和血小板导致的出血。其中人体的卫士——白细胞的下降出现的最早，并且可能导致人体免疫力下降，引起非常严重的感染。白细胞下降出现时可能并不出现特异性症状，很多患者并没有任何不适，当出现发热、咳嗽、腹泻等症状时已经提示很可能已经合并了感染，应立即检查血常规等项目，并开始抗感染治疗。血小板的下降出现的较晚，常常在白细胞下降并已经恢复正常后才逐渐出现，病人可表现出出血倾向，皮下瘀斑等。而贫血的出现一般比较隐匿，而且往往在多个疗程后出现，患者可能表现出疲乏、无力、头晕等症状。 需要注意的是前期化疗并没有出现骨髓抑制的情况并不预示着以后都不会出现，往往在某个疗程或化疗了一段时间突然出现，所以肿瘤内科医生一直都特别强调患者必须定期复查血常规。特别需要重视的是如果出现白细胞的下降我们都建议行粒细胞因子（升白针）皮下注射，对于有些比较强烈的化疗方案、骨髓抑制风险较大的病人，我们会推荐进行预防性粒细胞因子注射（化疗结束后两到三天开始）或者进行长效（一次性）升白针的注射。通常升白针的注射要尽量避免化疗的前后两天内，这样可以尽量减少化疗对于骨髓功能的损伤。一般升白针注射要让白细胞达到10X10^9/L才停止，因第一个高峰通常无法维持停止注射后马上会再度降低，所以仍要复查血常规。血小板的上升与下降一样比较缓慢，即使行白介素11等升血小板治疗仍需要较多天才会升高。贫血一旦出现也需要长期才能恢复。排除其他因素如出血等导致的贫血后需要补充营养，口服铁剂、维生素B12等。 因此，化疗期间需要每三天复查血常规，一旦出现骨髓抑制要十分注意到医院去就诊，行相关治疗。 本文系王峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、很多患者在基层医院检查发现患肿瘤了，可以理解，很急，希望找大医院最好的医生为他们诊断治疗。但是怎么顺利地找到这样的医生，并且得到这些医生的服务呢？1.患者家属可能通过几个渠道来了解。首先，试试从网上查，输入关键词比如：肿瘤、刘晓健教授、淋巴瘤、胃癌。其次通过朋友建议，他们有的亲身经历，由于他们不是专业人员，有时不适合。另外，当地医生也会提供一些北京上海等大医院医生的信息，但由于这个基层医生在大医院进修学习过，他们一般推荐病人找他们认识的医生看病，专业和病人的疾病不一定对路。2.最好的找到理想医生的方法A.找到大医院的网站（这是最重要的第一步！！！），在网站上根据是否要开刀、要放疗、要化疗等，找到医生。一般大医院的网站就可直接以预约挂号，还有提示如和通过电话、微信和互联网挂号，全的！。B.您还可以通过微医网（上海挂号网）直接挂号，或通过好大夫在线预约。有人说，挂不到号的焦虑的人们，是因为他们不会上网：），其实，请会弄的年轻人安装一下就可以了。C.一般中年医生科研和临床能力都很强，精力体力好，能应对高强度的医疗科研和教学工作，有国外学习经验，可以优先挂他们的号；太年轻的医生的经验还需要练习；年龄很大的医生和太多行政职务的医生也不推荐，这些都需要综合考虑。D.肿瘤医院官网是唯一正规的，不要相信广告、黄牛，即使他真的能帮你挂上号！！！，因为后续会有很多问题出现。肿瘤医院病案信息中心定期会打电话联系你，是肿瘤流行病学随访的需要。其他电话中任何自称“我是肿瘤医院、我是肿瘤医院化疗科、我是妇科、我是多学科、我是患者管理、我是什么沙龙等”什么的，都是不明来源的，接电话后听一下就挂断。刘主任安排的住院通知电话和二维码是安排住院的需要，会自我介绍“我是刘晓健教授手下医师通知您住院或...，我是病案中心...”。除了刘主任给出的二维码以外，不要轻易扫描其他二维码，你扫描后，可能就诊的不是真正的对口专家，也可能让你到什么地方进行各种不正规的治疗。二、有的病人家属心情很急，马上带着病人来到大医院，但是与疾病有关的资料却不全。这些都是给自己添麻烦。以下建议供参考：1.如果病人体力很不好，家里也没有很好的条件（汽车等），可以先把病历、病理、影像学资料带来，给医生进行分析，反而比带病人来效率高2.切记，肿瘤患者需要带全资料，最好在家做点功课，把资料自己先整理一下，至于很多化验结果正常的资料，不要罗列，但异常资料要出示。最重要的就是病理资料，建议带好当地病理报告、病理材料（HE切片、蜡块（或者20张切好烘干的白片））等。如果这些资料没有，最好在当地医院做好再来，除非由于疾病的位置没有办法在当地医院进行活检，或活检有很大的危险。3.在手机上预约也要遵循上面的建议，由于病人太多，太简单的请求，一般不会得到很多医生的关注，同样，最重要的是病历资料，尤其是病理资料要准备好。三、恶性肿瘤是危害人民生命健康的重大问题，有很多相关的科学问题还没有解决。医生和恶性疾病的关系是：有时治愈，经常帮助，总是安慰。我们要朝着治愈的方向努力，但是对有些情况，还是要有科学的判断，以便安排好个人和家庭的生活，得到幸福尊严的人生。三、一些建议：1.医院有很多和您一样的病人，要互相谦让，不要因为病人多，插队，引起矛盾，心情已经不好了，不要弄得自己心情更不好2.相信科学，培养信仰。医生很少，病人很多，如果能够经常得到医生的科学的帮助，就是良好就医过程的开始。“相信科学，培养信仰”也是对医生的基本要求。以上建议还有很多不当，仅供参考。一起努力，战胜病痛！！！最近刘主任临时开通现场加号工作，以方便拿到诊断报告的患者当天就医高级专家门诊，缓解看病难的问题本文系刘晓健医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。