瘢痕子宫能顺产吗?子宫会破裂能预测吗? 2016-06-15 郭铭川 医学继续教育信息平台 “二胎”来袭,妇产科界将面临一个巨大的历史遗留问题——瘢痕子宫再次妊娠的问题。 所谓瘢痕子宫,就是指子宫上开过刀,动过手术的子宫。最常见的瘢痕子宫,莫过于剖宫产术后的子宫了。 瘢痕子宫再次妊娠可能面临的诸多风险中,有一条比较醒目——子宫破裂。(醒目不是因为它最危险,瘢痕子宫的几大并发症“切口妊娠”、“凶险型前置胎盘”、“子宫破裂”,没一个是善茬。只不过“子宫破裂”听起来怪吓人的,老百姓都能听懂。) 瘢痕子宫再次妊娠,许多人理解都只能剖宫产,因为担心顺产会发生子宫破裂。而事实上并非如此。瘢痕子宫再次妊娠也是有可能顺产的,只不过条件苛刻点而已。 瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的适应症(参考自美国妇产科协会): 1. 前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂,术后切口愈合佳,无感染。 2. 本次妊娠距前次剖宫产2 年或2 年以上。 3. 超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达2-4 mm 以上,无薄弱区。(2~4mm,到底是多少以上啊?o(╯□╰)o囧rz) 4. 无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史。 5. 阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小,胎儿体重小于4000 g。 6. 前次剖宫产指征不复存在,又未出现新的剖宫产指征。 7. 无严重的妊娠并发症,无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。 8. 试产过程中产程进展顺利;此次妊娠具备阴道分娩条件,分娩三要素不存在异常情况;骨盆内测量检查正常。 9. 胎死宫内或胎儿有严重畸形者。 10. 有较好的医疗监护设备,医师可随时到场监护分娩,能立即麻醉,急诊剖宫产手术人员可随时到场,具备随时手术、输血和抢救的条件。 这是米国人给出的意见。十大限制条件,比较难记,也不容易想明白。其实归纳起来就只有四个问题: 1.疤长得怎么样? 2.有没有其他原因非剖不可? 3.上次为啥剖的? 4.你去的医院是不是很牛逼? 历史的经验告诉我们,子宫破裂其实更多见于挖过肌瘤的子宫体的瘢痕,而并非剖宫产的子宫下段横切口瘢痕。 关于瘢痕子宫顺产的核心问题就是“疤长得怎么样”。 一直以来,关于子宫前壁厚度的测量,我都觉得是颇有争议的。瘢痕处厚度和子宫破裂的发生存在直接关联吗?未必! 从理论上说: 临产子宫收缩的特点是:极性、节律性、对称性。让子宫出现这种临产的宫缩,完整的结构、闭合的电传导通路是必须的。如果子宫瘢痕处非常薄,肌纤维缺失,那么这种子宫是很难出现强度较大的宫缩的,中断的肌纤维,就好像电线没了铜芯一样,宫缩不容易协调起来。 而对于瘢痕厚度尚可,无肌纤维缺失的瘢痕子宫,虽然B超看上去厚度不错,但是其厚度和瘢痕的牢固度并无相关性,并不是越厚的瘢痕越牢固。相反,这种子宫,由于没有肌纤维缺失,更容易出现强度较高的宫缩,从而成为子宫破裂的高危因素。 实际工作中,我们常常会遇到这样的情况,有的瘢痕子宫,不规则宫缩几天,入院B超一看,医生很惊恐,瘢痕厚度甚至不足1毫米,立即剖宫产手术,术中发现子宫瘢痕处只有一层腹膜——透明的腹膜。遇到这种情况,谁都会很惊恐。因为一旦出现强烈宫缩,这个子宫、这两条人命可能不保。这种情况在临床并不鲜见(我个人也遇到过好几个),而真正因此而发生子宫破裂的,至少我还没听说过。听说的都是XX医生事后描述“幸好及时手术,要不然子宫就破了”!(其实并没破,但真的是吓死宝宝了,惊恐指数★★★★★) 相反的情况,我遇到过这么1例。孕期一直在监测B超,一直也没有发现子宫瘢痕薄的问题,我印象中,刚好是术前两天B超测量过瘢痕厚度。一次病人午饭后,突然感觉腹痛明显,越来越明显,急诊入院,B超就发现原剖宫产瘢痕处出现血肿(显然是破了)!索性的是,没有全层破裂,只是肌层破了,浆膜层是好的;病人入院很及时,手术也很及时,没有造成什么后果。 如果瘢痕越薄,越不容易出现强烈宫缩;瘢痕越厚,越容易出现强烈宫缩。 如果瘢痕越薄,能耐受的宫缩极限越小;瘢痕越厚,能耐受的极限宫缩越大! 那么到底测量瘢痕厚度还有没有意义呢? 就在前几天,在“广州及泛珠三角胎儿医学微信群”得知,广医三院陈敏教授一干专家达成的专家共识,已经明确指出,测量剖宫产瘢痕厚度,不能预测瘢痕子宫破裂的风险。 瘢痕子宫经阴道试产的更靠谱的依据——宫颈条件! 宫颈条件主要就是说宫颈的软硬度,容不容易拉长、扩张。在这里还有一组矛盾,不过这组矛盾对于判断能不能阴道分娩,以及子宫破裂风险,个人认为更有价值! 假设子宫瘢痕愈合程度一样,抗拉能力一样。 宫颈越软,说明开宫口需要的子宫收缩力越小,那么对子宫瘢痕的负担就越小; 宫颈越硬,说明开宫口需要的子宫收缩力越大,那么对子宫瘢痕的负担就越大。 还有一点,宫口一旦开大到一定程度,比如接近开全的时候,在瘢痕的宫颈方向不再有阻力,子宫收缩对瘢痕的影响就很小了。这时候产力的作用主要是靠腹压把胎儿往外推,而宫缩对瘢痕和宫颈的牵拉作用就很小了。相当于绳子两端,一端捆门上,另一端拿个人使劲扯,绳子可能会被扯断;而如果门上的那一端结没打紧,松了,那即使这个人用更大的力气扯,绳子也不会断。 所以,瘢痕子宫会不会发生子宫破裂,单纯厚度说了不算,太薄的怕破裂,而比较厚的,却也未必安全。而对于宫颈条件好,宫口开得也比较顺利的产妇,要想经阴道分娩,也不是没有可能。 瘢痕子宫的破裂风险,是无法预测的,但是可以在临产之前,进行宫颈条件的评估来决定是否尝试经阴道分娩,在临产过后,可以通过症状的观察和胎儿宫内的监护,早期发现先兆子宫破裂,从而积极给予处理。毕竟,一个子宫要破,也是需要力的作用的,即便是自发性破裂,没有宫缩的情况下,也不是那么容易发生的。对于产妇而已,只需要谨记一条,有症状立马奔医院,孕晚期加强胎儿监护、按时产检。 温馨提示个别担心子宫破裂从孕早期担心到足月的孕妇,当您正在为这事儿提心吊胆的同时,有几个胆儿肥的瘢痕子宫孕妇正在尝试经阴道分娩。
拨开孕酮和HCG的复杂关系 2016-06-13 医学继续教育信息平台 孕初期最怕的就是先兆流产,而和先兆流产离不开的两个数据是孕酮和HCG。因为常看孕妈圈子,很多朋友也都在说孕酮与HCG 孕初期最怕的就是先兆流产,而和先兆流产离不开的两个数据是孕酮和HCG。因为常看孕妈圈子,很多朋友也都在说孕酮与HCG,医生好像更关注HCG的翻倍情况,并把这个指标做为胎儿生长的重要指标?究竟孕酮与HCG之间有什么关系,又有多重要呢? HCG、孕酮和流产的“三角关系” 怀孕成功之后,我们去医院检查经常看到的两个数据就是孕酮和HCG,医生也是非常看重这两个数据的。出现HCG翻倍不良或者孕酮低,是母体的问题还是胎儿的问题?答案是都有可能。而无论使母体问题还是胎儿问题都有可能导致流产。以下我们就来讨论一下这三者的关系情况。 【情况一、HCG翻倍很好 孕酮下降】 HCG翻倍很好,孕酮下降了,这说明胚胎是在正常发育,但是HCG促孕酮的功能不行。这个情况如果有条件就静养,尽量躺,只要孕酮不是特别低,不补充也是可以保胎的。 【情况二、孕酮正常 HCG翻倍不好】 孕酮正常,但是HCG翻倍不好,这种情况非常少。因为HCG促进孕酮的产生,HCG不好,孕酮一般也就不好了。我们从两种情况来具体说明以下: 1、孕酮正常,HCG翻倍“相对”不好。什么意思呢,就是你某天去测,数值上去了但是没到倍数,差那么一百两百,那就是相对不好。如果你的HCG已经上万了,那么开始出现翻倍不是那么快,速度会降下来,都是正常的。 2、孕酮正常,HCG翻倍“绝对”不好。绝对不好,就是数值在一个区间,比方说8天,只翻了一倍,这种情况就不是很妙了。首先去排除一下宫外孕,然后就可能是胚胎出现了问题,现在很多医院只补充孕酮,很少补充HCG,因为HCG低很有可能胚胎本身不好,保胎的价值不大。 【情况三、孕酮下降 HCG翻倍不好】 HCG不翻倍反而下降,孕酮也在降低,这种情况医生是建议你先保胎,如果采取保胎措施后仍然没有起色,也是会建议你尽早放弃,做流产。 因为这种情况下,极有可能就是胚胎本身就不好,保胎也没有意义。如果强行保胎,即使保胎成功,在后面的孕期胎儿也是将面临更多考验,甚至会遭遇胎停,待到后面再做流产,准妈妈也会增加一份危险。 HCG和孕酮协同作用保护胎儿 缺一不可 首先讲讲HCG,人绒毛膜促性腺激素,很多人常常漏字或者颠倒某些字,不过没关系,谁都知道是什么。有些孕妈咪是很熟悉的,因为她常常去医院抽血,验尿去检测这个值。HCG在怀孕后六天身体就开始产生,这个时候是受精卵准备着床的日子,HCG会刺激人体产生孕酮。孕酮即将保证子宫的内环境稳定,尽量不受到外力干扰,也就保护了胚胎。 那么HCG又是怎么产生的呢?其实在受精卵着床的时候,它会伸出树枝状的触角,抓住子宫壁,这些触角就是绒毛,它会形成早期的胎盘。胎盘没有成熟的时候,这些毛会变多、附着形成薄薄的膜。 这些绒毛膜里面渐渐布满血管,成为最初母体与胚胎交互养分,代谢废物的连接。这种绒毛的生长就是我们说的翻倍,一般来说HCG在前期是隔天翻一倍,所以天天验HCG的人是没有的,一般都是隔一个双数的日子,比方说2天、4天、6天、8天。 HCG还有一个非常重要的作用,就是减轻孕妈咪的排异反应。身上长一个寄生物,一般来说,人体的免疫系统是要攻击的,但是HCG迷惑了母体,告诉她们这是安全的,是你自己的,于是人体的免疫系统就不会发动。 HCG和孕酮的协同作用,一方面让胚胎获得养分,一方面保证胚胎的安全,所以缺一不可。HCG翻倍不好,胚胎因为缺少养分,可能会发育迟缓甚至停育;孕酮不够,胚胎就会着床不稳,造成出血甚至流产。但是HCG和孕酮数值低,并非一定会流产,只是几率会高,一旦出现流血,就应该去验验看,如果以前曾经有不良孕史,监控一下也可以以防万一。 【注意:不是所有的出血都意味着流产】 有些问题值得注意一下:首先是关于褐色分泌物,有些人认为就是出血,去医院找大夫开孕酮吃,其实不是这样,褐色的分泌物代表是以前的出血,很可能是着床的时候的创伤引起的出血,后来随着阴道分泌物延迟排出,很正常。粉色的,鲜红的,不粘稠的,量大的出血、或者持续的出血才是需要注意是不是流产的。这种褐色分泌物一般有个两三天少量的就过去了,不会再有了。 延伸知识:关于黄体酮保胎 在孕早期使用大量的黄体酮,胎儿脊柱、肛门、四肢等部位发生畸形的危险可增加8倍。如果使用人工合成的孕酮(如炔诺酮具有雄性化作用),约有18%的女性胎儿男性化。 而在孕酮缺乏的正常情况下使用黄体酮不会带来危险,所以我们必须正确的认识黄体酮,正确认识流产的不同因素,正确认识保胎,避免好心办了坏事。 怎么补充黄体酮才是正确的? 首先必须弄清楚是否缺乏黄体酮。是否缺乏可通过化验证实,也可通过测量基础体温的办法来了解。的确属于黄体功能不足者,为了受孕可从基础体温上升的3-4天注射黄体酮,并不间断使用9-10周,直到母体可自然分泌孕酮为止。 本微信公众平台出于向广大妇产科医生及妇产科从业者传递更多信息、促进学术交流、学习之目的,如所