王程医生的科普号

（一 ）GGN or GGO 是啥东西？ 答：肺毛玻璃样结节影(GGN)指存在于肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过其的支气管血管束，状似门窗磨砂玻璃而得名。肺毛玻璃样密度影(GGO)是指肺内浸润性病变阴影，其密度均匀，状似毛玻璃。 看来GGN和GGO说的一个事儿。 （二）它们是咋出现的？ 答：1.肺泡的气腔内有液体(如水肿)或出血，导致CT值增加；2.肺间质因炎症、水肿、纤维组织增生或因肿瘤等原因而增厚时，造成每个像素内“组织”量增多而空气量相对减少，CT值亦随之增加;3.在呼气终末时，肺泡内空气量减少，肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的数目增加，亦可造成毛玻璃样密度。 （三） 它们都长什么样？图1 GGN的Suzuki分类（A.均匀一致的毛玻璃样密度；B.半实变密度，均匀一致；C.晕征不均一超过50%；D.混合密度，不均一超过50%；E.实性/毛玻璃样密度＜50%；F.纯实性）病因诊断之一：良性病变诊断标准病因鉴别局灶性间质纤维化或机化性肺炎 这是造成非肿瘤性GGO的主要病变(图2、3)，局灶性间质纤维化在相当长时间的随访中可没有任何变化，CT上的特征和肿瘤性GGO可以非常相似。然而，大多数局灶性间质纤维化表现有内凹的边缘及多边形的外形，有助于与恶性肿瘤鉴别。此外，局灶性间质纤维化病灶内可含有实性成分，此实性成分多与纤维化病灶和肺泡萎陷有关。图2 患者男性，47岁。良性纯 GGO 结节。A.薄层CT扫描显示右上肺叶一个7 mm的纯结节GGO；B.薄层CT显示病变6个月后不减少或不消失。病理检查示局灶性肺间质纤维化图3 A.CT平扫发现右上肺叶部分显示毛玻璃样密度结节，直径测量约17.64 mm，初步诊断为细支气管肺泡癌（BAC）可能，建议3个月随访观察。B.3个月后CT扫描图像显示GGN消失，证实为局灶性非特异性炎症嗜酸细胞性肺炎 可由多种原因引起，其中单纯嗜酸细胞增多综合征及特发性嗜酸细胞增多症可表现为GGO结节，组织学上GGO反映了肺泡内渗出及纤维性改变伴有间质内嗜酸细胞浸润，其中心的实性成分符合嗜酸性细胞脓肿改变(图4)。图4 患者男性，37岁。A.薄层CT扫描显示右上肺叶一个27 mm、含实性密度的毛玻璃样结节影（GGN），边缘模糊，边界不清。检查患者血液嗜酸性粒细胞升高；B.3周后复查CT，病变消失曲霉菌感染 通常表现为中心实性伴周围GGO(CT晕征)。CT晕征代表了与梗死相关的肺泡出血。曲霉菌感染有多种类型，只有血管侵袭性曲霉菌病可表现为GGO的肺结节影(图5)。图5 A.经病理证实为曲霉菌病，边界不清的GGN。病变包括一些周边固体部分和少量的毛玻璃影；B.病理涂片可见曲霉菌落及肺泡内出血其他闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，为一种特发性病变，最常表现为双侧的GGO或实变，病变分布在支气管血管周围，可表现为单个/多个结节或肿块影，病变内可见空气支气管征。胸内的子宫内膜异位或月经综合征亦可在CT上表现为GGO结节影。大多数患者有妊娠或妇产科手术史，所有的症状和体征均因肺内有异位的子宫内膜组织所致。症状与月经密切相关有助于本病的诊断。此外，经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤，随即表现为GGO阴影(图6)。肺隐球菌感染也可以表现为孤立或多发的肺结节，伴或不伴周围GGO阴影。图6 局灶性间质纤维化活检及肺损伤病因诊断之二：癌前病变 非典型腺瘤样增生(AAH) 多数发生在上叶，可单发或多发。CT主要表现为纯毛玻璃密度影(GGO)，通常病灶最大径≤0.5cm时，考虑为AAH(图7)。AAH一般为圆形或类圆形，边缘光滑，无实性成分，无毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象，极个别案例发现大到1~2cm。图7 患者女性，54岁。AAH。薄截面CT扫描脉窗显示左上肺叶一个7 mm纯毛玻璃结节。病理显示肺泡壁增厚，内衬可见单层的非典型立方样肺泡原位腺癌(AIS) 新分类中的AIS，在CT上通常表现为最大径≤3cm的纯毛玻璃结节灶(图8)。病理上AIS为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、无血管或无胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)。黏液AIS罕见，表现为一个单发实性结节。图8 A、B为某患者左肺上叶两幅连续的CT轴位图像，图B是随访6个月后。图A显示一非实性结节，包含几个微小泡沫样的实性密度；包括图B在内的其他层面都表现为非实结节。手术后病理证实为AIS。如果连续随访的CT图像显示病灶的实性密度随时间推移不断增加，则说明AISAB 是浸润性的早期征兆微浸润腺癌癌((MIA) 包括非黏液MIA和黏液MIA。非黏液MIA可能会出现一个小的固体成分，相应的区域间质浸润测量<5mm，所以可表现为部分实性的GGN或一个纯的GGN(图9);黏液MIA更加少见，但主要以实性结节为CT表现。图9 患者女性，70岁。图A（轴向）及图B（通过右上肺叶冠状位）显示，主要表现为含有的固体成分中小于5 mm的GGN。病理证实为MIA浸润性腺癌 鳞片状伏壁增长模式为主的浸润性腺癌通常表现为固体或部分实性结节，很少案例表现为纯GGN(图10);浸润性腺癌其余的亚型在CT上通常呈现固体或固体为主的结节，预后要明显差于鳞片状伏壁增长模式的浸润性腺癌，尤其是固体型和微乳头型。图10 患者女性，70岁。表现为纯GGN的浸润性腺癌（鳞屑样生长为主）。图A~F为2005-2010年左下肺叶同一病变的CT轴位图像，病灶从最早的微薄的纯GGN逐年呈现大小和密度缓慢递增。最终手术切除证实为鳞屑样增长的浸润性腺癌 （四） 到底啥样的需要手术？ 答：以纯GGN表现为主，形态不规整，边界模糊，随访3个月内体积减小或消失，良性可能性大;GGN的数量与其良恶性评判无直接参考意义。对于持久性存在的GGN，主要参考其规模的大小与有无实性成分。相较于病变的大小，固体成分的含有是更重要的，纯GGO如果病灶内出现实体成分，即使病灶≤10mm，恶性程度增加，需要积极手术。

可视化宣教－－胸腔镜肺癌根治术（肺叶切除＋系统性淋巴结清扫术）常规三孔法动画演示单操作孔、单孔法只是减少了手术切口数量，在胸腔内的操作是相同的，所以不单独演示

我是肺原位腺癌AIS，我的名字源自2011年2月发布的肺腺癌的国际多学科分类新标准。在这之前，我混迹于细支气管肺泡癌中，没有名分。在这之后，我一下子被推到了风口浪尖，万众瞩目。 病理学家对我的定义是不大于三厘米，且肿瘤沿着肺泡壁结构呈鳞屑样贴壁生长。没有基质、血管或胸膜浸润，也没有乳头状或微乳头状结构和浸润至肺泡的肿瘤细胞。并明确的将不典型腺瘤样增生AAH和我AIS一起归为癌前病变。如果将AAH比作腹中的胎儿，那我则是刚刚坠地的婴儿，毫无作恶能力，常常昏昏欲睡（惰性休眠）。 我最怕胸外科医生，他总想给我温柔一刀。尤其现在单孔胸腔镜局切的普及，让我惶惶不安。好在这几年他对我的态度越来越理性，我也暂时苟且。 我最喜欢呼吸内科医生。他们认为肺内正常细胞是不断的由细支气管肺泡干细胞分化而来。但在某些外部环境诱导、某些特定基因突变的情况下，这些干细胞就发生了转化，增殖成为肿瘤干细胞，AAH和AIS就出现了。他们一方面向病人宣教，避免各种肺癌危险因素。另一方面积极研究，想通过药物等诱导我凋亡或转化为正常细胞。这也是我所希望的，因为我本无害人之心。 我最佩服的是放射科医生，他们能用透视眼看到我的前生（已经存在几年了），今生（精准诊断到哪个风险等级了），来生（未来多少年是安全的）。我在胸片中完全隐形，而在肺CT中逃无可逃。 我是个备受争议的矛盾体，即取名癌，又是癌前病变，所以很多专家想来抢沙发评论。 心理系说，他具有多重性格，内心矛盾重重，既有可能从恶，又有可能弃恶。他的主人多是30岁到40多岁的女性，“白骨精”型的人物，工作生活压力大，经常晚睡，便秘，在走向人生辉煌的同时，也最容易忽视自己的健康。他知道自己主人的某些方面出现了问题，所以他想以这种略带极端的方式提醒自己的主人，该歇息调整一下了，该关注自己的内心了。在对生命与成长重新领悟之后，主人会以更完美的身心姿态迈向成功，他的使命也就完成了。 历史系说，祸福相倚相生，他的出现不一定不是好事，也不一定不是坏事，历史总是惊人的相似。他尚未行恶（有的至死也不行恶），便冠以恶名“癌”，人人捉杀，也许若干年后我还他一个良名，他的本性也不会完全从良。 政法系说，B先生（不典型增生）有点不良思想很正常，教育教育就行。Y先生（原位癌）思想偏执，有犯罪倾向，想干坏事，但没任何行动，所以不危害社会，不是罪犯不是坏人，但需密切关注。W先生（微浸润癌）想干坏事，并开始做准备，修路（肿瘤血管）建基地（微小浸润灶），但社会危害非常局限，需要及时收押入牢。J先生（浸润癌）不但想了，而且做了，造成了明确的社会危害，必须格杀勿论。 社会系说，他是个好人还是坏人？这是个问题！如果这成为一种社会普遍现象，这真是个问题！！ 保险系说，因为他，我们的保险条文改了又改，也是因为他，我们的投保人哗哗涌来。 这时一个游僧飘过：汝性本善良，然也奈何不了七情六欲，忧郁愤懑，乌烟瘴气之侵扰。人生苦短，名利冗长，一念生灭，回头是岸啊。我当时就泪化了。

我是原位腺癌AIS，是重度的不典型增生，是处于良性阶段的癌前病变。我和AAH都属于肿瘤的浸润前病变，所以是绝对安全的。但我是个关口，我的前身是AAH，我的未来可能升级为MIA（AAH→AIS→MIA→IAC）。医生们常常说的，肺癌防治要抓早抓小，其实说白了就是在抓我！所有的人都梦想把我逮住，嘿嘿，可没那么容易。 有的医院肺CT没有薄层图像，想通过五~七毫米的厚层图像，或者胶片阅片诊断的方式逮住我，真是痴心妄想。 有人说，年轻人的磨玻璃结节GGN，不会首先考虑我。要知道这个年代，年龄不是问题。我的主人越来越年轻，二十几岁，三十几岁的，比比皆是。 有人说，八毫米大小的GGN就是我了，殊不知这会遗漏多少我的兄弟姐妹，这是个不以大小论英雄的时代了。其实我从三四毫米到二十几毫米都是有可能的。 有人说，球形的就是我了。只是球形的病变太多了。而且我也会把自己伪装成不规则形，条形。 有人说，我表现为磨玻璃影，所以对磨玻璃影千万不可掉以轻心。我听了直乐，因为局灶炎症，肺泡出血，纤维灶，炎性肉芽肿，等等，这些同样表现为磨玻璃影的病变，可以帮我打掩护了。其实我是膨胀性生长的，所以会有一个比较清晰的轮廓线，甚至会有一些桑葚样的小分叶。而那些边缘模糊的、不成形的散的表现，可以把我一票否决。 有人说，密度混杂的mGGN就是我了。他们忘了，很多炎症是密度混杂的。其实我绝大部分表现为纯的磨玻璃结节pGGN，密度可以高可以低，可以均匀或不均匀。很多人分不清：混合磨玻璃结节和密度不均的纯磨玻璃结节的区别，造成了很多恐慌，其实前者一定要有实性成分才行。当我有时表现为混合磨玻璃结节mGGN的时候，请记住那里面的实性成分多为肺泡塌陷，肺泡间质增生或者炎性细胞浸润，而不是肿瘤浸润灶。 有人说，测CT值就能区分我，我当时就打了个激灵，这是内行人了。CT值是反映一个病灶增生密实程度，也就是密度的指标。医生在病灶的屏幕图像上画一个小圈圈就能测出来。比如正常肺的CT值是-900多HU，注意了，是负值。如果GGN密度升高到-700多HU，可能就是AAH。再升高到-500多HU，可能就是AIS。再高到-400多HU，可能就是MIA了。但是测CT值也是大有讲究的，要排除血管和囊腔的干扰，同一病灶会测出差别很大的CT值。而且我的密度范围跨度可以从-700到-300HU，这就让不少医生伤透了脑筋，呵呵，想逮我不容易。（上面的CT值只是举例说明，因为不同病期的CT值是有一个区间的，而不同的疾病之间又有交集，这些最好让专业的医生来判断，作为磨友自己最好不要对号入座，免生焦虑）。 有人说，有血管穿过就是我了。其实肺里到处都是呈网状分布的血管，形态自然穿过GGN就没有问题。如果GGN局部血管增强、增粗、扭曲、密集，这就需要关注了。要用dicom格式的薄层图像，多个角度仔细观察才能甄别真伪和风险。有经验的医生凭这一点就能把我一枪击毙。 有人说，有深分叶、细毛刺、胸膜凹陷征、血管集束征就是我了。嘿嘿，这都是老观念了，靠这些抓我已经晚了。但是小空泡、小囊腔的确是我的特征表现。尤其大囊腔伴少量的磨玻璃影，很容易让我在医生眼前蒙混过关。 有人说，每年随访增大的就是我了。其实这只占一小部分，大部分的我是非常惰性的，两三年才会有一点点变化。甚至多年随访大小不变，但是密度、血管和形态等会慢慢变化，非火眼金睛不可辨也。 说到这，大家回过去看，会发现他们就像盲人摸象，都抓住了其中一点。真正高明的医生会把这诸多的方面综合起来，取其不同的权重，做出精准的判断。只关注其中任何一点，以偏概全，都会付出代价的。 因为我的各种征象涵盖面太广，跨度太大。比如，有的AIS是在AAH的基础上有很少量的AIS；而有的AIS是全部都是AIS了，并且有向MIA变化的趋势了，但这两种情况术后病理诊断都是AIS，其实这两种风险是完全不同的，手术指征也是完全不同的。所以有经验丰富的影像医生，会综合各种征象，把我再细分为AIS前期、AIS中期、AIS后期，真正做到了精细化的精准诊断，个体化的精准医疗。 但是就是这样，再高明的医生术前也不可能做出百分之百的正确诊断。大约有5%到10%的GGN非常非常像我，但是术后证实他们会是炎性肉芽肿、纤维灶或淋巴结等。总之，一句话，想在茫茫磨影中逮住我，不容易！ 今天我把大魔界内幕抖搂出来了，已经引起了磨界震动，我自曝于光天化日之下，是因为我本无害人之心，还是我有神秘的护身符？

目前随着低剂量CT胸部体检的普及，人群中越来越多的GGN被发现。越来越多的人被CT诊断为AIS可能，并要求定期随访，因为手术时机未到。所以，越来越多的我AIS，被要求每半年或一年例行检查一次肺CT，然后，医生会把我里里外外仔细打量一番，瞅瞅我有没有变化，有没有心怀不轨。 刚开始我生命的维持主要是靠细胞间隔组织间液的营养供给。这非常有限，所以我一直处于静息或惰性休眠状态。当这些不能满足我的日常营养需求的时候，我就会诱导产生新生血管。当内源性和外源性肿瘤血管逐渐萌芽、形成的时候，我的营养供应就越来越丰富，我就具备了进一步发展壮大的能力。这些微观变化都是非常隐蔽的。这个阶段我的想法也很单纯：我已经存在了，我要生存下去，我只需要养分，我不会突破基膜，不会侵犯血管，所以绝对不会伤害我的主人。 我AIS是重度的不典型增生，在GGN数毫米这么小的范围内，是我的地盘我做主，我把正常的肺泡细胞逐渐替代掉了。我自己的增生异形细胞也在不断的代谢中，有新生的有凋亡的，有持续增殖的，也有不断萎缩退化的。所以我一直处于一种增殖与凋亡同时存在的动态平衡中。说我在变，是绝对的，只是CT无法勘察微观；说我没变，只是相对的，还需CT仔细甄别。医生常说的一句话：只要我变，就动掉；我不变，就不动我。 如果要动态随访对比我的变化，对CT影像技术的要求要高一些。最好前后CT都是用同一台机器，扫描参数一样，采集图像视野一样，呼吸幅度一样，相同层厚层间隔的薄层图像，同一医生诊断。当然，这是理想化的状态，许多时候是不可能的，那就需要医生的经验和水平了。 很多人只关注我的大小有没有变化，因为大小最直观最容易测量。然而部分我是惰性的，部分我是生长活跃的。那些活跃的AIS，直径5毫米以下的可以两三年增大1毫米，直径5到10毫米的，差不多一年长1毫米，直径10毫米以上的差不多一年长2毫米。如果AIS持续增大，就可以停止随访，择期手术。其实大部分的AIS还是非常惰性的，可以多年大小保持不变。这就很迷惑人，让不少人对我放松了警惕。 GGN的密实程度，也就是密度变化，也是一个重要指标。可以体现在两个方面，其一，密度均匀一致的增高，这个主要针对纯的密度均匀的GGN，表现为平均CT值逐渐一致升高。其二，密度局部增高，表现为密度均匀的纯磨玻璃结节转变为密度不均的纯磨玻璃结节，或再进一步转变为含实性成分的混合磨玻璃结节。这些都需要CT值的精细测量。 第三点就是血管变化，包括GGN周围的和内部的。虽然早期肺癌的血供来自哪里尚无定论，但早期肺癌存在血管改变确是不争的事实。如果有的人理解为出现血管改变就提示恶性，那就错了，因为有的良性结节也会出现类似的血管改变。如果比较老片，周围或内部血管出现进一步增强（在GGN背景衬托下显示明显）、增粗、扭曲、密集等改变，还是有意义的，需要多角度仔细观察甄别。 第四点是相关的形态改变。这个必须都是dicom格式薄层图像，多角度多切面逐层对比。较多见的情况是GGN整体形态没变，只是在某一个局部隆起一点，或者轮廓线更清晰了。还有就是小空泡、小囊腔新出现了，或进一步明显了、增大了。这些都是我在偷偷摸摸活动的迹象。 有的医院，每次都和前一次CT比较，往往变化甚微。但如果和前几年的、最早的CT比较，就发现变化已经很明显了。也有的会因为呼吸幅度不同，体位不同，层厚不同等，而出现一些变化的假象。变与不变，亦有真有假。 小记：也许很多磨友都有这样的经历，刚发现肺内GGN很紧张焦虑，过了数月半年，慢慢适应了GGN的陪伴，再过一年复查没变化，也就释然淡化了，不怕了。也许，GGN的存在不完全是坏事，他的确会让我们停下脚步思考一下，反思我们的人生，砺炼我们的心智，也许经过这件事情，我们都会成熟很多，对人生对工作对生活会有重新的认识。也许再过很多年，他（GGN）还是他，没有变，而我们已经养成了更良好的生活方式生活习惯，同时我们也已经成长了，更从容淡定了，更加坚强了。这个时候，即使他变了，我们的心已不再变了，可以平静的与他道别（微创）了。再以后，任世事沧海桑田，物是人非，我们将永存安详喜乐之心。

我AIS，是重度的不典型增生，是处于良性阶段的癌前病变。我和AAH都属于肿瘤的浸润前病变，所以是绝对安全的。当我被放射科医生逮住的时候，就存在一个选择，开刀还是不开。 因为大家意识到我非常懒惰，生长非常慢，而且分化良好。所以现在的医疗界对我越来越宽容，越来越理性。往往是诊断AIS，但是建议随访。病人和家属就困惑了，明明是癌了，为什么还要随访？医生往往要费一番口舌，才能让病人理解。 有的医生会说，这个GGN太小，等长到七八毫米再开。的确，五六毫米的我，确实风险很小，完全可以放着。比如，等到过3~8年后再开，是一样的结果，一样安全可行的，那我的主人这3~8年内没有开，就可以过得很舒服，生活上一点都不受影响。一般十毫米以上的GGN微浸润的概率开始大了。但不绝对，也有二十几毫米的pGGN，仍然考虑AIS前期的。还有的GGN，即使只有五毫米，已经拟诊AIS后期或MIA了，也是会建议手术的。 有的医生会说，这个GGN密度太淡，再养几年看看。一般GGN的CT值在-600多到-700多HU，它细胞增生的程度很低，也就是相当于原位癌前期，不建议手术，避免过度医疗。CT值大于-600左右，也就是-500多HU，相当于原位癌中期，是可以手术，但并不是必须手术，可以继续安心随访。到了大于-500左右，也就是-400多HU，相当于原位癌后期，那就要建议手术了。当然，还要结合其他的一些表现。 有的医生会说，位置不好，太深，继续养着。人左肺有两片肺叶，右肺有三片肺叶，每个肺叶的支气管血管是从肺门开始向肺周边，像一棵树一样不断分支再分支。如果GGN在肺的周边，只需要局部楔形切除，就像树冠摘掉几片枝叶。如果GGN位置再深一点，那就要段切，相当于剪掉一个枝桠。如果长在肺门区，也就是树干那儿，就只能做叶切，把树干锯掉了。这就是为什么同样是AIS，有的人楔切，有的人要叶切；有的人GGN非常小，却要叶切，有的人GGN很大，却只要局部切除。如果AIS非常小，但不巧位置深，只能叶切，那医生就会让你一直随访。等GGN长到一定成度了（甚至可以等发展到MIA了），再做叶切手术。如果过早的叶切，病人的生活质量会早几年受到影响，所以在安全的情况下尽量后延手术是上策。 也有的医生会说，位置不好，建议积极手术。这种情况一般是AIS紧贴着胸膜或者大血管，关系密切，相当于近水楼台，血供有可能更丰富一些，变化有可能更快一些，这就把GGN的风险等级提高了，处理起来需要更积极一点。 有的医生说，你是多发的，先随访吧。一方面是看看哪个GGN更活跃一些，也许有些小的GGN在未来几年反而比大的发展得更快。另一方面多叶多发的术后，对肺功能会有一定影响，所以尽量后延手术时间，前提是保证生命安全的情况下。医生常常会在生命安全与生活质量之间进行抉择与平衡。 有的医生说，您已经80多岁了，非手术疗法是首选。也许等到您百年时，这个GGN也不会犯上作乱。 有的医生说，你目前的心脏病，糖尿病，高血压等等，控制的不好，有手术的风险，你需要把这些内科疾病控制好，再做决定。或者说，你长期吸烟，有慢性肺病，这个肺功能比较差，不适合手术，我们可以选择非手术方法治疗。 有的医生说，如果你心态好，就继续随访。如果很纠结很焦虑，影响了你的正常生活，那就开吧。其实恐惧来自不明，当我的主人对自己的GGN风险有了明确的了解，明白了原位癌AIS不过是处于良性阶段的癌前病变，往往都会安心的。或者发现自己不是个例特例，周围有不少人都有类似的情况，也就不会独怅孤单了。 大家看到了，医生不开刀的理由会很多（太小，太淡，太深，太多，太老，太虚......），但如果建议开刀，那理由只有一个，就是原位癌坐实了，并且（或者）有向微浸润变化的趋势了。 换句话说，就是GGN达到了一定的风险成度了。但这个风险成度不是由大小、密度等单一因素决定的，需要多因素综合判断。所以有的医生在术前影像诊断中，就引入了AIS前期，AIS中期，AIS后期这个概念，其实就是综合了多个因素，取其不同的权重，做出的一个整体的风险评估。比如有的人，当你告诉他是AIS，继续随访，他就会一直想，原位下一步是微浸润，我是不是就要到微浸润了，什么时候到啊，惶惶不可终日。而当你告诉他是AIS前期，他就会想，我的下一步是AIS中期，离MIA还远了，风险不大，安心随访吧，没事儿。虽然这种AIS前中后期的提法在术后的病理诊断中并没有体现，但对缓解病人的焦虑，更精准的术前判定AIS的风险，还是很有帮助、很实用的。

肺部结节诊治中国专家共识制定者：中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识范围内。本共识也不考虑弥漫性或多发性结节。一般认为>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对很小。但单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的现象越来越普遍，需要包括在共识内。专家组根据我国实际情况，更新了现有的文献综述和综合证据，并参考了美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中“肺癌指南发展的方法学”和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”制定了本共识，并分别讨论了结节直径>8 mm、直径≤8 mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节)。之所以将结节直径界限值定为8 mm，是因为≤8 mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，或肿瘤倍增时间较长，目前较难用影像学技术进行精确评估，也很难进行非手术活检。根据共识，应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查[以充分体现肺结节的形态学和(或)功能学特征]、评估各种替代管理的相关风险，并征求患者的意愿进行评估和管理。一、评估方法包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物和临床肺癌概率。1．临床信息：采取诊断和鉴别诊断相关信息，如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。2．影像学方法：X线胸片和(或)胸部CT示单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比(1C级)。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征(1C级)。胸部CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率，建议设定CT检查参数和扫描范围为：(1)扫描参数：总辐射暴露剂量≤5 mSv；kVp为120，mAs≤60；机架旋转速度≤0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚1 mm；扫描间距≤层厚(3D或CAD辅助应用时需有50%重叠)；(2)扫描范围：从肺尖到肋膈角(包括全部肺)，扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要造影剂。3．肿瘤标志物：目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，作为肺结节鉴别诊断参考：(1)胃泌素释放肽前体(pro gastrin releasing peptide，Pro–GRP)：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase，NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen, CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(4)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment，CYFRA21–1)：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值；(5)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期肺癌。4．临床肺癌概率：尽管临床和影像学特征不能可靠地区分多数结节的良恶性，但在行影像学检查或活检之前评估临床恶性肿瘤的概率仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。恶性肿瘤的概率评估本共识采用了由梅奥临床研究人员开发的应用最广泛的预测模型。原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查显示结节直径4～30 mm的患者，确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄(OR值为1.04/年)、目前或过去吸烟史(OR值为2.2)、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年(OR值为3.8)、结节直径(OR值为1.14/mm)、毛刺(OR值为2.8)和位于上叶(OR值为2.2)。预测模型：恶性概率＝ex/(1＋ex)(方程式1)；X＝–6.8272＋(0.0391×年龄)＋(0.7917×吸烟史)＋(1.3388×恶性肿瘤)＋(0.1274×直径)＋(1.0407×毛刺征)＋(0.7838×位置) (方程式2)，其中e是自然对数，年龄为患者的年龄(岁)，如果患者目前或者以前吸烟，则吸烟史＝1(否则＝0)；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤＝1(否则＝0)；直径为结节的直径(mm)，如果结节边缘有毛刺，则毛刺征＝1(否则＝0)；如果结节位于上叶，则位置＝1(否则＝0)。值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。二、评估直径>8 mm的实性结节可根据流程评估直径为8～30 mm的实性结节，同时考虑影响实性结节评估和处理的因素。实性结节直径8～30 mm患者的管理流程；影响直径≥8～30 mm实性结节评估和处理的因素1．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议临床医师通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C级)。2．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%～65%)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好地描述结节(2C级)。3．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度(>65%)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节(2C级)。对于对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT，因其可同时进行手术前的预分期。4．单个不明原因结节直径>8 mm者：建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定(1C级)。5．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级)：(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。6．对单个不明原因结节直径>8 mm者：进行随访，建议在3～6、9～12以及18～24个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。需注意的是：(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；(2)如果有条件，可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度，以便早期发现病灶的生长。7．单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和(或)手术切除(1C级)。需注意的是实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至不增长的2年后，其后转为常规年度检查。8．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)：(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%～60%)；(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是选择活检的类型应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。9．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下行手术诊断(2C级)：(1)临床恶性肿瘤概率高(>65%)；(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。10．单个不明原因结节直径>8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术(1C级)。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。三、评估≤8 mm实性结节可根据流程评估≤8 mm实性结节，并注意以下具体事项。直径≤8 mm实性结节患者的管理流程1．单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间(2C级)：(1)结节直径≤4 mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；(2)结节直径4～6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8 mm者应在6～12个月之间随访，如未发生变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。2．存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT检查的频率和持续时间(2C级)：(1)结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；(2)结节直径4～6 mm时应在6～12个月之间随访，如果没有变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8 mm者应在最初的3～6个月之间随访，随后在9～12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是：对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。四、评估非实性(纯磨玻璃)结节1．非实性结节直径≤5 mm者：建议进一步适当评估(2C级)。2．非实性结节直径>5 mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径>10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。五、评估部分实性(>50%磨玻璃)结节1．单个部分实性结节直径≤8 mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意：(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径>10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。2．部分实性结节直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。需注意的是：(1)PET不能用于实性成分≤8 mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位[22]；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径>15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。六、评估1个或多个额外的结节结节评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗(2C级)。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论。七、应用物联网技术协助早期诊断建议有条件的医院可以考虑应用物联网技术协助早期诊断。物联网医学技术具有其特有的联网、信息挖掘和拓展功能，不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存，而且还有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断。1．采集信息：物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息，甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见。2．信息深度挖掘：为提高肺结节鉴别诊断率，在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位(叶、段，是否位于胸膜下)、大小(测量最长径，有条件单位可计算结节体积)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无，中央/偏心，爆米花样/同心环型/分散点状)、形状(圆形/卵圆形/片状/不规则)、边缘(光滑/分叶/毛刺)。对于随访者，还需与历史结果比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。在传统的医疗模式中，这是一件耗费大量人力物力的工作。但是在物联网医学肺结节鉴别诊断技术中，可用计算机协助诊断和鉴别诊断，节省人力物力，并具有以下优势：(1)深度挖掘，精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查肿瘤内部结构、评估血管及其生长状态；(2)自动精确的科学随访功能：对同一患者，自动匹配不同时间序列，自动配对相同部位病灶；(3)自动计算体积倍增时间。应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时，需给予及时处理：(1)基线直径≤15 mm的结节，与基线相比直径增大2 mm；(2)基线直径>15 mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；(3)原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分，或原混杂密度结节中实性成分增多；(4)新出现的肺部结节；(5)发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时，可考虑支气管镜检查(含自荧光支气管镜检查、EBUS)或胸腔镜微创手术。八、小结合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著的社会和经济效益。对于>8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险；以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。对于实性结节直径≤8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访。PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访，可以按本专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。以后，需要进一步研究评估实性结节和亚实性结节非病理诊断替代方法的潜在益处和危害，以及开发和验证新的无创性生物学标志物，协助诊断并判断预后。

面对越来越多的早期肺癌，肺段手术是切除中1/3肺内小结节的重要手段，术前的三维重建CTBA尤为重要，手术就好比开车，有了导航，不会走偏和迷路。每个人有18个肺段，其中左肺S7和S8被称为S7+8内前基底段常用的重建软件有Mimics,deepinsight,Vita等等本期视频中使用的软件是Vita和Emory医学院的肺段动画

治疗前体检发现右肺下叶S8前基底段小结节病变，临床考虑周围型早期肺Ca可能性大术前免费为患者行CTBA重建治疗后治疗后2天术后第二天复查胸片可见右肺复张良好，无积液积气患者无发热，无气短，无咳嗽，切口疼痛3分