郑大一附院消化内科科普号

病房收治一位黄疸患者，男，77岁，农民，养猪专业户，自修兽医。常年吃住在养猪场，一月前腹胀，时有腹泻，食欲不正，恶心，十天后大便白色，身上痒，尿黄，即到县医院诊治，一周后效果不显转我科。经详细多种生化及影像学检查最后确诊戊型肝炎。该病是由戊型肝炎病毒经口消化道传播。患者养猪专业户，又是兽医，长期吃住于猪场，猪易感染戊型肝炎，猪的戊型肝炎基因3及4亚型与人的戊肝基因3型极相似，，患有戊肝的猪，排泄物污染周围环境，水源，蔬菜等，人吃过后，经消化道传播。猪肝，猪脏器，猪肉，如不熟也易传播给人。有关资料统计，我国戊肝每年春节前后三个月是流行高峰季节。猪是人戊肝患者主要传染源。吃猪肉一定要煮熟再吃，长期与猪接触一定要消毒隔离。

胃肠道常见病：返流性食管炎，慢性胃炎，肠易激综合征（IBS），这三种病都是慢性疾病，患病时间长，反复发作，多次检查，多次服药，效果时好时坏，症状严重时病人着急，甚至情绪不稳，但症状缓解后又似乎淡忘，不在乎不介意。病人经常要求根治，很简单几个小病埋怨医生治不好。在这里我可以如实告诉你，这几个病不会根治，只可减轻缓解症状，不能保证你一辈子永不再犯病，俗话说，七分保养，三分治疗，日常生活饮食一不注意就是再犯病的根源。有些病人不去认真考虑自己患病的不良因素，不良习惯，而过高要求医生技能是不合情理的，胃每天至少要接受三顿饮食，肠要消化吸收，排泄，如果这些正常生理现象被打乱，就易发病，你的不良生活习惯就是其中犯病因素之一，且占重要地位。亲爱的病友，你想想是否这个道理。

有些私人医院或个别医生把反流性食管炎，萎缩性胃炎，幽门螺杆菌阳性对病人说成是癌前病，如不治疗即将变成癌，以此来吓唬患者，目的是设圈套让病人住院，增加收入；还有的让患者带领全家老小来她的实验室作呼气试验，名曰防止传染；真的有必要吗？非也，希望患者要相信科学，要到国家三甲大医院专科诊治，不可轻易受骗，还可以向有关部门投诉，我大学毕业后留在学校当医生50年，桃李天下，我诚恳的对患者讲：患以上病不可怕，重在预防，改变生活方式。在医生指导下合理的药物治疗。癌变很少，而且要经历长很时间才有可能。特此忠告，李继昌致，2012,9，3日。

中草药(以下简称中药)作为祖国医学的重要组成部分，为人类的健康事业做出了巨大贡献，随着人们因保健原因和中西医结合治疗疾病的不断发展，中药及其制剂的临床应用日益增多。近年来中药及其制成品所引起不良反应的报道有增多之势，据报道，中药所致的”药物性肝炎”占临床药物性肝病总病例的21.0%-51.4%。盲目认为中药是天然药物，无不良反应的观点是片面的，因此应重视中药引起的肝损伤。中药引起”药物性肝炎”的原因1、中药因素：(1)对中医药的认识存在误区 “天然药物无毒性”是宣传误导，是药三分毒。中药不但有毒，少部分药物有大毒！历代本草、医书及现代教科书中均有明确的论述，如破瘀散结以及杀虫类的中药不宜久服，久服易伤正气。(2)中药的化学成分和药理活性非常复杂，许多植物能合成化学物如生物碱和周期性多肽，对动物产生毒性作用而获得自身保护。肝脏作为人体处理化学物质的生物工厂，在清除这些有毒物质的同时，有可能产生有毒性的中间代谢产物，导致”药物性肝炎”。 (3)中药中同名异物或异名同物的情况不少，可因误认、误用而致中毒。如防己有广防己、粉防己，广防己临床己报道有肝、肾毒性。(4)药物因产地、种植、采收季节、加工炮制、运输贮存等条件不同，也可影响其药效和不良反应，如服用大剂量未经炮制的生首乌会导致肝脏的损害。(5) 不按照中医药辨证论治的基本特征使用中药或中成药，违反禁忌原则，如表虚自汗、阴虚盗汗忌用发表药，妇女胎前产后忌用泻下药。2、患者因素(1)患者自服、误服或迷信某些有毒的中药、中成药或秘方、偏方，或由于患者缺乏对某些中药制剂具有肝毒性的认识，因而服用中药剂量过大，或用药时间过长而引起”药物性肝炎”。(2)因年龄或健康状况不同，如老人、小儿、体弱、孕产妇及肝肾功能障碍者，都较易引起中毒反应。(3)少数人因个体差异，在常规剂量也可发生毒性反应。另外，由于目前因技术原因对中药尤其是复方中药的研究甚少，我们不了解服用一种中药后对药物代谢酶的活性带来何种影响，这种影响可能会导致同服的其他药物在体内蓄积或发生代谢转化，从而对肝脏产生毒性作用。2．可致”药物性肝炎”的常用中药临床发现可致”药物性肝炎”的常用中药有：黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、望江南、苍术、天花粉，桑寄生、贯众、蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香、川楝子、鸦胆子、毛冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、桑寄生，姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、贯众、艾叶、千里光、防己、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、大枫子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果等。已知可引起”药物性肝炎”的中药复方制剂有：壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴胡汤、复方青黛胶囊(丸)、克银丸、消银片(丸)、消核片、白癜风胶囊、白复康冲剂、白蚀丸、六神丸、疳积散、麻杏石甘汤、葛根汤、大黄牡丹皮汤、防风通圣散、湿毒清、血毒丸、追风透骨九。消咳喘、壮骨伸筋胶囊、骨仙片、增生平、六神丸、牛黄解毒片、天麻丸、复方丹参注射液、地奥心血康、昆明山海棠片等。此外，一些外用中药误服后也可致不同程度的”药物性肝炎”：如鱼胆、鱼藤、海兔、雄黄、薄荷油、生棉子油，桐子及桐油等。3．中药所致”药物性肝炎”的临床表现在过去的70多年里，人们发现全世界有350多种植物含有肝脏毒性的生物碱，临床上类似于急性和慢性肝脏疾病的所有形式，包括急性肝细胞损害，胆汁淤积，慢性肝炎伴纤维化，肝硬化，暴发性肝衰竭。 急性”药物性肝炎”的常见临床症状为乏力、纳差、厌食、腹胀、恶心和呕吐，少数患者可有皮疹、发热，黄疸等出现表明肝细胞损害明显或出现了肝内胆汁淤积，严重者可出现肝昏迷、消化道大出血、肾功能衰竭甚至死亡。如番泻叶、麻黄、金不换、婆婆纳、大白屈菜及小柴胡汤等。 胆汁淤积，其临床表现包括黄疸，瘙痒，恶心，不适和疲乏等。生物化学特征为碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、5'核苷酸酶和胆管损害的其他指标升高。有报道金不换引起急性胆汁淤积。还有报道甘草酸可以引起胆管消失综合征。 慢性肝炎其表现可能类似于慢性病毒性肝炎和慢性自身免疫性肝炎。长期服用中药如小柴胡汤及金不换都可产生慢性肝脏损害。 4. 中药所致”药物性肝炎”的预防(1)正确认识中药的肝毒性。提高对药物不良反应的认识，消除中药没有不良反应、使用安全的误区，是药三分毒。中药的不良反应目前尚有许多研究工作等待进行，但困难较多，因为中药常是多味药的复合制剂，且相同的药物，若产地、种植、生长期、采收季节、加工、炮制、运输、储存等环节有别，不但成分和药效不同，且不良反应也不一样。不论是单味药、多味中药汤剂、中成药、还是针剂，均可引起肝损害。 (2)对患者加强宣传教育和指导，建议患者在医生指导下服用药物，防止或纠正其乱服民间单偏方、中西药物或保健品，尤其是某些中药保健品上市之前常缺乏严格的动物实验与临床观察，不良反应往往难以预料。此举既可减轻肝脏的代谢负担，又可避免药物对肝脏潜在的毒性损伤。(3)要合理用药。医生在治疗过程中要尽量避免应用文献已有报道可引起”药物性肝炎”的药物，按照药典规定或推荐的剂量、服法和疗程合理处方用药；确实需要使用对肝脏有直接毒性的中药，要定期检验肝功能；尽量避免酒后或饥饿状态下服药；营养不良者及老年患者对药物的解毒能力下降，更易发生药物性肝损害，应适当减少用药剂量；避免用药过多，避免多种中药或与多种西药联合应用。(4)应用中药治疗期间，一旦发现患者出现乏力、纳差、黄疸等症状，或出现皮疹、发热等过敏表现，应检查肝功能，及时停药。中药具有药理作用和毒理作用的双重性，甚至其有效成分就是其毒性成分。在临床实践中，应鼓励医生和患者报告与中药相关的不良反应，以便研究中药制剂肝脏毒性的发生率，使我国的国粹发扬光大，更好更安全地服务于民。注：本文观点全部基于国内、外已发表文章！如有异议，作者愿提供相应文献！

丙型肝炎（简称丙肝）是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的，以肝脏损害为主的一种传染性肝炎。丙型肝炎病毒是继甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒之后被科学家发现的又一种肝炎病毒，故称之为丙型肝炎病毒。丙肝一直以来没有得到社会公众的足够重视，但有资料提示，丙肝发病率在国内外都有愈来愈多的趋势。由于丙肝极易演变成慢性，并可发展为肝硬化和肝癌，对社会对个人危害极大，所以我们有必要认识丙肝，了解它的传播途径、了解它的临床表现和治疗，看清它的真面目，并有效的防治它！丙肝是怎样传染的？ 丙肝是通过血液传播、性传播、母婴传播等途径传染引起的。其中血液传播是主要的传播途径，包括经输血和血制品传播、经破损的皮肤和黏膜传播。在20世纪80年代后期至90年代中期，输血后肝炎70%以上是丙型肝炎，随着筛查方法的改善，此传播方式已得到明显控制，而经破损的皮肤和黏膜传播这是目前最主要的传播方式。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播丙肝。患了丙肝有哪些表现？ 丙肝可表现为急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化等。但常见为单项转氨酶（ALT）升高，且长期持续不降或反复波动。因一般丙肝经过较轻，转氨酶峰值较低，大多数患者不易被发现，很多病人是在常规的体检中意外发现，甚至出现肝硬化或者肝硬化失代偿才被发现。总之，丙肝是一个隐匿性的、不容易发现的疾病，很多病人发现时病情往往已很严重。有哪些检查能发现丙肝？ 丙肝的确诊主要依赖于抗-HCV 和 HCV RNA 的检测。 抗-HCV检测适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛，但抗-HCV 阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。HCV RNA检测为阳性，即可确证HCV感染，HCV RNA 的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。HCV基因分型，HCV RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。在抗-HCV和HCV RNA检测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果，有时需要重复检查。怎样才能预防丙肝？ 目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。HCV感染人群不能与其他人共用可能受污染的物品，如剃须刀、剪刀、牙刷、顶针等。建议HCV感染者在性交时使用安全套。 对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。最近发表的欧洲丙型肝炎诊疗指南中指出HCV感染的妊娠妇女在分娩时，不推荐进行剖腹产来预防HCV垂直传播。对于慢性丙型肝炎母亲，只要其抗-人免疫缺陷病毒（HIV）阴性且未进行静脉吸毒，即可母乳喂养。什么是丙肝的抗病毒治疗？ 目的：丙肝的抗病毒治疗是治疗丙肝的关键。抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌，并提高患者的生活质量。只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗，包括急性丙肝、慢性丙肝、丙肝肝硬化代偿期。慢性丙肝治疗方案：干扰素(IFN)α是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素α(PEG-IFNα)。 HCV RNA基因为1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者，可采用PEG-IFNα联合利巴韦林治疗：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1 000mg/d，疗程48周；也可采用普通IFNα联合利巴韦林治疗：IFNα 3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周； 如不能耐受利巴韦林不良反应者可单用普通IFNα、复合IFN或PEG-IFN，方法同上。 HCV RNA基因为非1型，或(和)HCV RNA定量<2×106拷贝/ml者，可采用 PEG-IFNα联合利巴韦林治疗：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周；也可采用普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNα 3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFNα或PEG-IFNα。常见抗病毒治疗的不良反应：IFNα的主要不良反应有流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。利巴韦林的主要不良反应有溶血和致畸作用，男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。抗病毒的不良反应因人而异，有轻，有重，有的经过处理后能缓解，有的因不良反应进行性加重，需要停药。对每个丙肝病人的治疗要强调个体化，即医生应根据每个病人的具体情况包括病情、医疗资源、工作环境、经济状况等制定最合理的治疗方案，这样才能保证完成疗程并取得满意的疗效！为什么丙肝病人要定期检查？ 接受抗病毒治疗的丙肝患者应定期到医院看医生，定期检测血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、甲状腺功能、HCV RNA等，以了解抗病毒治疗的效果及不良反应，及时处理，保证治疗顺利进行。对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗的患者也应定期到医院接受随访，定期检测肝功能、甲胎蛋白(AFP)和腹部B超等，必要时肝脏活检，以防肝硬化和肝癌。

一位离休的老干部原是商业局长，年过八十，但身体健壮，每次老干部体检除胃镜发现为萎缩性胃炎外，其余器质性疾病几乎不明显；也可能因为曾是领导，联系面广泛，认识基层好多医生，于是为老干部的健康出谋划策：“萎缩就是癌变，可了不得”，”，萎缩是癌的前期，你可得治疗，我有祖传秘方“，“萎缩是癌前状态，可得定期胃镜检查”，弄得老人心情慌张，一时饭吃不下，睡不能眠，原很健康的身体这时走路力不支持，在家人的陪伴下从大别山革命老区来到郑州省级医院检查，胃镜仅是轻度萎缩性胃炎伴肠化，幽门螺杆菌试验阴性，医生解释说“胃粘膜萎缩随年龄增长而变化，可能与血液供应不足，局部营养受障等有关，好像人的白头发随年龄增长而增多一样，再说，从萎缩到癌变要经历一个病理生化改变，从量变到质变，文献统计，从萎缩到癌约需15-20年历程，也只有5%患者发生癌。”，老人听后立马精神抖擞，步履轻松，按医嘱每3年复查胃镜一次，高高兴兴返回老区。

住在我负责的病床上一位溃结病人，结肠镜检查为全结肠重度溃疡炎症，诊断完全符合标准，他在两个月内住院四次，几乎每半月溃疡复发，脓血便，日达十余次，患者苦恼，情绪急躁，埋怨医生没有为他彻底解除病根。在我为他讲明本病是一慢性反复发作，病因还不十分清楚的情况后，又仔细询问他的生活概况，了解下列原因与本病复发有关：1，每次住院约一周左右，脓血便控制主动要求出院，2，偏听私人医生误导，突然停服强的松或短期内减量过快，3，自感症状消失，恢复超量饮酒旧劣习，且嗜好辛辣食品，4，认为病好了，不再按医嘱服用5-氨基水杨酸制剂及硫唑嘌呤等原因；除了告知他这些与复发有关外，还嘱他定期到专科就诊，并送给有关溃结知识小册子。最后出院距今已三个月余，未在复发。

本症也称Cronkhite-Canada综合症，1955年首先由上述两位学者报道。是一组全胃肠道多发息肉，重度腹泻，低蛋白血症，同时伴有外胚层某些器官发育障碍或退化，如皮肤色素沉着，脱发，指趾甲萎缩；本病需与Peutz-Jeghers syndrome,遗传性结肠息肉病(canada syndrome),Turcot syndrome,Gardner syndrome 相鉴别，这些疾病均不伴有外胚层异常改变。作者2年内共遇到四例，具备典型的临床特征，和结肠镜表现，只要注意该病，也并非罕见。四例均为男性，年龄都在四十岁以上，除结肠镜发现多发息肉外，脱发(秃发，眉毛，阴毛，腋窝均脱），暴露皮肤色素沉着，指趾甲萎缩，粗糙不平，无光泽，2例腹泻，低蛋白血症，全身水肿，贫血，低血钾等；住院经过营养支持，补充维生素，电解质，糖皮质激素等治疗症状好转；结肠较大息肉给予高频电切除；1例3年后又复发，再次对症治疗有效。

食管胃底静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化最严重的并发症之一，首次出血的死亡率为50-70%，反复出血的发生率高达80%，严重危害患者生命。采取积极措施止血和预防出血以延长患者生存时间至关重要。食管静脉曲张可以通过胃镜下硬化及套扎的方法治疗。胃底静脉曲张出血较食管静脉曲张出血更为凶险，由于胃底静脉位置的特殊性及与临近器官存在多条交通支的原因，内镜下曲张静脉套扎术和硬化术对胃底静脉曲张出血均无效，患者由于反复出血，死亡率极高。外科分流或断流手术虽然有一定的效果。但是由于肝硬化患者肝功能及全身情况差，手术风险大。死亡率也很高。那么，有没有创伤小、效果好的治疗方法呢?答案是肯定的。近年发展起来的内镜下组织黏合剂曲张静脉内注射．治疗胃底静脉曲张出血有良好的疗效。组织黏合剂是一种水样固化物，与血液接触数秒钟后即产生聚合固化。经内镜注射入曲张静脉，可有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。组织黏合剂治疗胃底静脉曲张是安全的，偶有异位栓塞，目前采用超液化碘油一组织黏合剂一超液化碘油曲张静脉内注射的三明治方法有助于减少栓塞并发症。多条曲张静脉，可注射2-3点。注射后静脉增粗变硬，部分病人可见静脉破裂处被冒出逐渐凝固变白的组织黏合胶堵塞。术后处理为，常规禁食及药物治疗，并应住院观察，以防组织胶外排引起的出血及感染等并发症。接受该法治疗的患者，在1个月后开始排胶，胃底静脉曲张基本都能消失或基本消失， 治疗后1～24个月观察止血及再出血情况，1个月后应复查2次，胃镜观察组织黏合胶排出情况及曲张静脉消失情况。

在临床工作中，有时发现这样的情况，患者转氨酶正常、HBV-DNA阴性，但经检查发现了肝癌。 不少非活动性HBsAg携带者，或者是那些服用抗病毒药物的患者，长期转氨酶正常、HBV-DNA阴性，也就放松了甲胎蛋白和肝脏影像学的检查，结果导致不该发生的悲剧。 为什么转氨酶正常、HBV-DNA阴性，还会发生肝脏癌变了。 这是因为不少患者在转氨酶正常、HBV-DNA阴性之前，肝脏已经出现严重的肝纤维化，甚至肝硬化，有了癌变的病理基础。同时，我们还要明白两个道理：一、转氨酶正常并不能完全反应肝脏损害程度。转氨酶只能部分反应患者目前的炎症活动程度；而要了解肝脏损害程度，需要肝组织病理学检查。因为肝组织病理学检查能明确显示肝脏的炎症活动度和纤维化程度。当然，肝穿是创伤性检查，有经验的医生也可以根据患者的病史和相关资料（如血常规、白蛋白、B超、胃镜等）推断出肝脏纤维化的大致程度。二、HBV-DNA即使转阴，也不意味着病毒消失。其实表面抗原阳性，肝细胞内就有乙肝病毒的老祖宗（HBV cccDNA）存在，只要有cccDNA存在，乙肝病毒必定有复制。复制水平较高就能够检查出来，复制水平很低用一般方法就检查不出来。残存的乙肝病毒可以整合到肝细胞核中，激活癌基因的表达。 也许有些患者会发出疑问：如果这样，抗病毒治疗还有意义吗。当然有意义，而且非常大。研究资料已经证实：如果经过抗病毒治疗、血清病毒在检测限以下的肝炎患者，癌变的可能性不是完全没有，但会非常小；如果是尚未抗病毒治疗、或治疗无效、病毒水平较高的肝硬化患者，发生肝功能失代偿、或发生肝癌的可能性就较大。 在这里强调的是：对于肝病患者，尤其坚持抗病毒治疗的患者，除定期检测转氨酶、HBV-DNA，还需要每年检测一次甲胎蛋白和肝脏影像学检查。对于年龄超过40岁、有肝硬化病史、有肝癌家族史的患者应该每半年检测一次甲胎蛋白和肝脏影像学检查。