邱辉忠医生的科普号

大肠癌根据其所在的部位又分成结肠癌和直肠癌。是目前很常见的消化道恶性肿瘤。虽然近年来大肠癌治疗的理念和手段发生了巨大的变化。但是，目前最有效的治疗手段仍是外科手术。那么手术以后该如何呢？有些患者以为手术结束后就万事大吉了，再也不用上医院了。其实对于大多数大肠癌患者来说手术仅仅是治疗的开始。为了进一步巩固手术疗效，对于一些中晚期患者术后还需要后续的治疗，也就是常说的化疗、放疗和其他的一些治疗一、结直肠癌分期与化放疗的关系1.结直肠癌的分期及愈后由于我国绝大多数的大肠癌来医院就诊时已处于疾病的中晚期（Ⅲ期和Ⅳ期）。这些患者单纯手术治疗是远远不够的。他们中的大多数患者于术后还需要进行化疗和放疗等。循证医学证据和国际上大宗临床资料表明，如果没有这些术后的辅助治疗，他们之中的大多数患者在术后头三年之内会发生肿瘤的局部复发和远处转移。对于这些出现局部复发和远处转移的大肠癌患者，无论外科医生还是肿瘤内科医生几乎没有什么特别有效的治疗手段。显然其结局是十分悲惨。那么什么样的患者需要术后放化疗呢？按2017年1月美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联合会（UICC）以及TNM委员会联合推出的大肠癌分期第八版规定，综合肿瘤在肠壁内浸润的深度（T分期），区域淋巴结（N分期）有否转移和有否远处转移（M分期）等病情，将大肠癌分为四期。Ⅰ期Ⅱ期属早中期无淋巴结转。Ⅲ期患者已有淋巴结转移。Ⅳ期患者除有淋巴结转移还有远处转移。分期愈早预后就愈好，如Ⅰ期患者的术后5年治愈率可达90%左右，而Ⅳ患者的5年治愈率不足20%。由于具体分期内容和要求过于专业，在此不做细说。我们只要知道除了没有淋巴结转移的Ⅰ期Ⅱ期不需要术后辅助治疗。凡有淋巴结转移的Ⅲ和Ⅳ期患者肯定是需要行术后辅助治疗的。2.结直肠癌的影像学分期和病理学分期那么，什么时候能知道自己的结直肠癌分期呢？通常在诊治结直肠癌的过程中会有两次分期。第一次在手术前，该分期主要依据术前的CT、核磁和B超的检查提供的信息和图像作出的判断。这种分期与实际病情会有一定的误差。显然，愈有经验的放射科专家作出的判断愈接近真实病期，误差也愈小。反之则相反。该分期的主要作用在于通过对病情的初步判断，遴选出哪些患者可以立即接受手术治疗。哪些患者在手术前需要先进行化疗和放疗。第二次分期是在手术后。外科医生会将切下的所有标本送往病理科，经过病理科医生多道工序处理和检查后，病理科专家最终会给临床医生一份详细的病理报告单（大约在术后一周左右）其内容包括；肿瘤的分型，肿瘤侵犯肠壁的深度，找到了多少个区域淋巴结，其中是否有转移，有多少个转移，有没有脉管侵犯或癌栓，有没有神经侵犯。肠管的两切端是否切尽等等。最后还有为术后靶向治疗提供参考依据的基因检测项目，如Kras、Nras和Braf基因的检测结果。应该说这才是结直肠癌分期的金标准。根据报告内容做出的分期基本上是病情的真实写照。这份报告从某种意义上来说也是一份病人命运的判决书。决定着患者术后的存活时间。3.具有高危因素的Ⅱ期结直肠癌仍被建议辅助治疗目前大多数学者认为Ⅱ期结直肠癌患者并不能从术后放化疗中获益。所以若无特殊情况Ⅱ期患者术后可不予以化疗，但是Ⅱ期患者若有以下高危因素者术后仍需要化疗；目前公认的因素包括；肿瘤侵犯至T4期（肿瘤侵出肠壁外），肿瘤致肠穿孔，肿瘤恶性程度高，标本上淋巴结数目少于12枚以及病理学检查发现标本中的淋巴管、血管和神经有癌细胞的侵犯或浸润的患者。有研究发现有上述高危因素的Ⅱ结直肠癌患者，其术后肿瘤复发率要比那些没有血管和神经侵犯的患者要高。所以这些患者也被认为需要作术后辅助治疗。另外基因检测如发现KRAS NRAS和BRAF突变以及微卫星不稳定等也是影响预后的因素。故也被建议作术后辅助治疗。4.化疗时机和方法结直肠癌患者何时开始化疗呢？目前在临床上对这一问题尚无标准答案。最佳时机应在术后2周左右，通常要求是术后不超过一个月。一些病人常以术后病体虚弱为由不愿及时进行化疗。殊不知术后身体虚弱，抵抗力下降之际也是肿瘤细胞大举侵犯之时。所以不失时机的化放疗是杀死可能残留肿瘤细胞最好的战机。目前在临床上对于结直肠癌的化疗方案较多，常用的有；FOLFOX4方案，卡培他滨单药方案，XELOX方案等。有时也根据基因检测结果同时加用分子靶向药物进行治疗。直肠癌患者有时需要在化疗的同时加上放射治疗。辅助治疗的时间通常认为需要大约半年。但最近的研究表明对某些患者而言，化疗3个月与化疗半年其疗效相差无几。二、术后定期复诊是预防肿瘤复发的重要手段1.结直肠癌术后肿瘤复发的特点从理论上来说除了原位癌（癌细胞位于粘膜内）任何分期的结直肠癌术后都有远处转移的可能性，随着分期的升高，肿瘤局部复发和远处转移的概率也会随之增加。譬如，直肠癌术后的肿瘤复发率约为40%左右，其中绝大多数是Ⅲ期以上的病人。因此千万不能认为结直肠癌术后就万事大吉可以高枕无忧。众所周知，肿瘤的转移方法和途径有多种，其形式大致有四种，一是肿瘤的局部复发，其原因可能是首次手术时肿瘤的生长已超出了手术能切除的范围，或由于种种原因手术中未能切尽肿瘤。遗留的肿瘤细胞在短期内又迅速生长。二是远处转移，原因是肿瘤生长过程中，癌细胞侵犯血管和淋巴管最终进入血液循环并随血流进入诸如肝脏和两肺以及身体的其他部位，并在那落地生根逐渐长大。三是肿瘤的种植转移。肿瘤细胞在盆腔和腹腔内出现种植转移的事件在结直肠癌并不多见。出现这种转移的原因是当肿瘤从肠腔内向肠壁外生长并最终突破肠壁表面时，肿瘤细胞就像植物的种子那样散落播散在盆腔和腹腔内，然后肿瘤细胞便在腹膜上、网膜上和肠子的浆膜上生根发芽成长。四是局部复发和远处转移同时存在。2.术后定期复查的内容笔者在临床工作中经常遇到一些结直肠癌患者，一旦手术结束出院后就再难觅其踪影。直到若干年年因肿瘤复发后又返回医院。而此时要么肿瘤已发生盆腹腔转移，要么肿瘤发生远处转移，外科治疗显然已无能为力。为什么会出现这种情况呢？假如时光能倒流，他能听从医生的嘱咐，每隔3个月来医院复诊，那么即使发生肿瘤复发也能做到早期诊断和早期治疗。但此时埋怨也好，可惜也罢都为时已晚。对于此等病入膏肓的晚期结直肠癌患者而言其悲惨结局基本已定。目前尚无有效的治疗方法和手段。那么定期复查都有那些内容呢？根据结直肠癌复发转移的特点，术后每隔3个月需要检查血的癌症标志物，如CEA,CA-199；这两种物质在结直肠癌复发的早期，其血中的浓度会很快升高，尤其是前者。因此在预防肿瘤复发时起到很好的预警和诊断作用。肝胆B超；由于解剖的原因结直肠癌远处转移通常发生在肝脏。B超对于实质性器官疾病的诊断具有较高的阳性率包括对结直肠癌转移至肝脏的转移癌，且对人体无伤害无创伤，短期内可以反复使用。便潜血；结直肠癌在肠道内复发通常会造成结直肠粘膜的溃破感染和出血。大便潜血的检查同样具有较早的预警作用。在复诊时上述中的任何一项出现不正常都要引起足够的重视。并根据线索做更为详细周到的检查。由于两肺也是结直肠癌转移的远处器官之一（但比肝转移少见）因此定期胸部CT检查（大约半年左右一次）也实属必要。若无特殊情况，结肠镜检查大约一年一次。但若发现便潜血阳性又除外了其他原因时应立即复查肠镜。这样定期复查规律直至术后2年。然后改为每隔半年复诊一次直至术后5年。3.发现肿瘤复发后如何治疗？一般来说一旦术后发现肿瘤复发其结局总是很不幸。对于早期的局部复发，若不涉及重要的血管和神经，还可以试行手术切除，如获成功其疗效还是相当不错的。由于这种复发癌的切除不但手术风险高而且很难做到R0切除（标本的四周和底部切缘无癌细胞残留）手术医生又无法用肉眼在细胞层面上来识别术中的器官和组织是否有癌细胞残存。因此这种手术后肿瘤再次复发的比例特别高。二次复发时几乎已无法再手术。虽然手术已无助于患者的救治。但仍可以进行化疗和放疗。对于既有局部复发又有远处转移的患者以及局部复发涉及到重要血管神经且肿瘤巨大固定等均不宜匆忙手术，应该请肿瘤内科医生和放射科医生会诊，可试行放疗化疗甚至靶向治疗等，待规定的疗程结束后对患者的病情进行重新评估，然后决定有否再次手术的可能性。结语借助于科技的进步和医疗设备及医疗技术的快速发展，近年来结直肠癌的外科治疗获得了极大地进步。虽说目前结直肠癌治疗的首选仍是外科手术。但不可否认的是外科手术仅仅是结直肠癌治疗的手段之一。单靠手术治疗对于中晚期的结直肠癌而言是不可能达到预期的目标。因而术后的化疗、放疗、生物治疗以及靶向药物治疗等成为上述这些患者不可或缺的治疗手段。这些治疗手段有助于杀灭体内可能残存的或远处转移的肿瘤细胞，起到阻止和预防术后肿瘤复发的作用。而术后定期有规律的复查对肿瘤的复发则可起到预警和早期诊断的作用。从而为早期治疗提供最佳的治疗时机。本文系邱辉忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结肠的生理解剖 人体结肠起自于右下腹的回盲部。小肠与大肠相接之处。终止于左下腹的骶部前方与直肠相接之处。其平均长度约1.5米。像一个没有底部的门框从右下腹上升至右上腹近肝下，然后横贯上腹部至左侧脾脏下方。再沿左侧腹一路下降至左下腹近骶部，终止于直肠。按其所在的部位，解剖学上将其分成盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠。结肠的生理功能主要是水和无机盐的再吸收，同时分泌一些粘液来保护和润滑肠道以利粪便的排泄。由于结肠是人体废物聚集之处，100多种细菌100万亿个细菌滋生繁殖之地，生态环境恶劣。故相比于同属管状器官的小肠更易患病。其中结肠癌是目前十分常见的一种恶性肿瘤。在我国经济发达的东南沿海城市其发病率仅低于肺癌，占据恶性肿瘤榜的第二名。而且还在以4%的速度继续增长。结肠癌对人体造成的危害众所周知。它除了在结肠部位快速生长造成出血、梗阻和穿孔外，还会发生肿瘤细胞的远处迁徙转移。并在那儿生根发芽增值，祸害所在的器官和组织。最终导致病人全身衰竭而死亡。若不做任何治疗，大多数结肠癌的自然病史也就1-2年，并且期间因肿瘤造成的肠梗阻，肠出血和肠穿孔等导致的疼痛和各种痛苦会让患者觉得生不如死。那么如何能早期发现肿瘤并进行有效治疗呢？我们都知道结肠癌在早期时，尤其当肿瘤仅仅只是一细胞团时，目前现有的检查手段时很难发现它，只有当它长大到大约1厘米直径时才可能被内镜等检查方法发现。但此时因它没有任何症状，患者不可能去医院主动要求进行相应的检查。除非有针对性的检查。随着肿瘤几何级的快速增殖长大，尤其当部分肿瘤组织的生长速度快于滋养血管生长的速度时，会导致这部分肿瘤组织失去血液供应而缺血坏死。这就好像打仗时先头部队盲目快速推进，导致后方的粮草弹药供应不上。结果前方的将士终因粮尽弹绝被敌人消灭一样。失去血液供应的肿瘤组织和细胞同样也会发生死亡，坏死的肿瘤随之发生溃破感染，溃疡和感染的创面会有不同程度的出血、渗血和脓性分泌液。这些血性液体和脓性分泌液会随着粪便排出体外。少量的血液混杂在粪便之中不易被肉眼看出，但此时若进行粪便潜血检查一定会是阳性结果。也能及时提醒医生朝着哪个方向去追查和诊断。持续少量的出血常常导致病人发生所谓缺铁性贫血和相应的症状，如心慌、虚弱和疲惫等。此时病人若无其他不适，通常会因贫血去看血液内科门诊而不是外科。笔者甚至遇到过几例因所谓缺铁性贫血在全国各大医院辗转就诊长达数月之久，最后才被诊断为结肠癌的病人。大量的出血通常可以被肉眼所识别。所幸结肠癌导致大出血的病例很少见。一旦见到肉眼血便就一定要去医院做详细检查。在这一时期由于肿瘤的不断生长，尤其当肿瘤发生溃疡感染后肠壁受到了肿瘤的侵蚀和刺激，受到侵犯和刺激的肠管会出现不规则的蠕动甚至强烈收缩和痉挛，在临床上病人会感觉腹部疼痛，有时是隐隐的作痛，有时是阵发性绞痛。由于大肠是受植物神经支配，大脑对其发来疼痛的信息在定位上不如体表受到刺激时那么清晰明确。只觉得腹痛，但很难说清楚具体的疼痛部位。这种疼痛经过饮食控制和调正以及休息后会缓解一阵子。但不久又发作。由于腹部疼痛的原因多种多样，故很难识别结肠癌引起的腹部疼痛与其它原因引起的腹痛之间的差别。另外，由于肿瘤溃破感染产生的脓性和血性渗出物对肠道的刺激，临床上会出现腹泻及便次增多等症状。腹痛腹泻及节食等原因又会让患者出现体重下降，乏力等症状和体征。随着肿瘤的生长，肿瘤细胞会分泌一种被称为癌胚抗原的物质进入血液循环中。此时若检查病人的血液可发现其浓度高于正常值。但由于受到肿瘤和肿瘤细胞的分期和分化程度等影响，癌胚抗原在血液中的浓度也会有不同的差别。因此大约只有50%的结肠癌患者其血液中的癌胚抗原浓度会高于正常值。若此时结肠癌仍然没有得到诊断和治疗。那么除上述症状愈发明显外，随着肿瘤体积在肠腔内的增大，所在肠腔的空间愈发狭小。肠内粪便的通过和运送出现不畅的状况。此时临床上病人会表现有便前腹痛和便后腹痛消失以及时而腹泻，时而便秘等症状。为了及时将粪便运送到远方直肠排出体外。肿瘤上方的结肠出现强烈的收缩和蠕动，意在努力克服肠道流通不畅带来的交通阻塞。伴随着频发强烈的肠蠕动，患者在听到腹部咕噜鸣叫的同时会觉得腹部剧烈的阵发性疼痛。这种疼痛常让人难以忍受，并且常伴随恶心呕吐等。随着肿瘤体积继续增大，梗阻愈发严重，腹痛也愈发剧烈难忍。发展到肿瘤将肠腔完全阻塞后，梗阻以上的肠腔开始慢慢扩张至严重扩张，企图以此来缓解肠道梗阻。此时病人的腹部如同十月怀胎那样胀大如鼓。由于小肠和结肠相接之处有一阀门，解剖学称之为回盲瓣，其作用是阻止结肠的内容物反流进小肠。因此，大量粪便和气体被阻挡在大肠腔内，既不能通过下行到直肠排出体外，也不能倒流返回至小肠（临床上将这样的肠梗阻称之为闭襻性肠梗阻）。肠腔只能再度扩张。极度扩张的肠壁承受着巨大的压力，最后肠壁的血管被压扁闭塞，导致该处的肠壁出现血运障碍肠壁坏死。坏死的肠壁抵挡不住巨大的腔内压力，该处就成为释放巨大压力的突破口，结肠穿孔最终发生。由于盲肠是大肠肠壁最薄的地方，所以穿孔大多发生在盲肠。穿孔后，肠腔内大量气体和粪便如泉涌般进入腹腔，造成严重广泛的腹腔和盆腔污染。由于肠腔内的压力突然得以释放和下降，患者会有瞬间的轻松感。但随之而来的腹膜炎会让患者更加痛苦。起始为化学性腹膜炎（粪便属碱性）稍后随粪便进入腹腔内的超量细菌开始兴风作浪，发展成严重的细菌性腹膜炎。患者主要表现为重度中毒性感染，如高烧，大汗，心率快，脉博细微，四肢冰冷，血压下降等中毒性休克的症状。其体征表现为腹部呈板样强直，拒绝医生按压和触摸。为了缓解严重的腹痛，病人常常呈某一固定卧位姿势，不愿变动体位。这种中毒性感染病情极为凶险，若抢救不及时，患者极可能因死于严重的中毒性休克。导致结肠梗阻的肿瘤最常见于左侧结肠，如降结肠癌和乙状结肠癌。原因是相比于右侧结肠，左侧结肠的管径比较细，加上左侧结肠癌生长方式大都为环腔浸润性生长，故易引起肠腔的缩窄和梗阻。也正是这种生物学的特点，左侧结肠癌很少因肿瘤溃破出血而引起贫血。右侧结肠由于肠腔宽大，肿瘤虽为为肿块型，但少见引起肠梗阻，除非是回盲瓣附近的肿瘤。这个部位若发生梗阻可引起小肠的扩张。由于右侧结肠癌大多为巨大肿块型，易破溃出血，故常常引起患者贫血。结肠癌从一发生起就开始近乎疯狂的快速生长，略夺机体大量的营养物质并且极不安分的四处侵略扩张。一路侵入血管。并随着血流进入全身各处，并在那落地生根，生长繁殖。由于解剖的原因结肠癌的细胞常常从门静脉进入肝脏并在那儿种植。所以肝脏是结肠癌最常见的转移场所。临床上有时遇到因肝脏转移癌就诊，然后再发现原发肿瘤在结肠的病例。肺部和骨骼系统也是结肠癌发生转移的部位。另一路癌细胞侵入淋巴管，侵占各级淋巴结。并在淋巴结内发展壮大，最终经淋巴液进入血流再播散到全身。晚期侵出肠壁的肿瘤细胞像种子那样散落到腹腔和盆腔内，种植在小肠、腹膜及大网膜上并在那逐渐繁殖长大，受到刺激的腹膜会渗出大量的组织液导致腹水的形成。侵出肠壁的癌细胞也可能直接侵犯其邻近的组织和器官。如侵犯肝脏、胆囊、胃、小肠及输尿管等。综上，我们了解了结肠癌发生发展的一个全过程。伴随它整个生长过程，在临床上留下了它不同时期的症状和体征。让我们来归纳和梳理一下结肠癌患者在不同时期出现的症状和体征；1腹部疼痛腹痛贯穿于结肠癌绝大部分的生长过程，早于结肠癌所有的其他症状。因此，也是结肠癌最重要的症状。起始可以是隐隐作痛，也可能较为明显。疼痛的定位不明确。通过控制饮食和休息及药物可以缓解疼痛。至中晚期肿瘤引发肠梗阻后疼痛变得愈发严重甚至不能忍受。常伴随腹胀，肠鸣音亢进，恶心呕吐。节食和药物等不能缓解疼痛。2排便习惯和大便性状的改变 主要表现为排便规律的改变。时而便次增加，时而便次减少。时而腹泻，时而便秘。有时排出粘液血便并散发出一种特殊的腥臭味。3腹部肿物 当肿瘤发展至中晚期，患者常常可以自行摸到腹部肿物。这种情况多见于右侧结肠癌，如盲肠癌和升结肠癌。乙状结肠癌有时也能在左下腹摸到。4贫血及体重下降 从上我们得知结肠癌在发生和发展过程中，极大地消耗了机体的营养物质和体能。因此结肠癌的患者都有不同程度的营养不良和体重下降。其中右侧结肠癌患者贫血的症状和体征尤为明显。5其他症状 当肿瘤发展至晚期 患者可能因肝转移癌出现黄疸，也可能因腹膜广泛转移出现腹水，以及当发生肠梗阻出现腹胀等。针对上述的病情过程，我们如何能及早的发现诊断结肠癌呢？对于普通人群，年龄在40岁以上又无任何症状者，可以每半年检查一次大便潜血试验和癌胚抗原检测。该两项检查中前者可以了解消化道内有无出血，后者可以知道体内癌胚抗原的水平。一旦结果有异常，就可以作进一步深查。对于有上述任何症状者，除了上述项目的检查外，还应检查血液常规，肝胆B超。若便潜血检测为阳性结果，应立即检查结肠镜。除此之外还要检查胸部、腹部和盆腔的CT，以除外肿瘤的远处转移。同时也可以观察结肠癌的具体部位，形态和大小等。对于结肠癌的高危人群如何做到早期诊断和早期治疗，请参阅本网站中“哪些人容易得结直肠癌？”一文。本文系邱辉忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有统计表明，结直肠癌是全球男性第三大常见肿瘤，女性第二大肿瘤，死亡率排第四位。多数结直肠癌发生在经济发达国家。在中国，随着经济的快速发展和人们生活的富裕化以及随之而来食物结构等因素的巨大变化，结直肠癌的发病率也迅速攀升，可谓是与时俱进。尤其在经济发达的东南沿海城市，结直肠癌的发病率甚至已超过胃癌，处于恶性肿瘤譜的第二位。处在这样一个结直肠癌肆意猖獗的环境下，恐癌的阴影时刻笼罩着人们。尤其在得知同事、朋友、家人和亲戚患了结直肠癌后，我们常常会问自己，我是不是也会得结直肠癌？随着科学研究的深入，我们逐渐了解和发现了结直肠癌发病的一些原因和诱因。虽然目前还有好多问题没有弄清楚，还无法从根本上来预防结直肠癌的发生。但只要能做到早期发现早期诊断和早期治疗。同样能挽救许多生命。那么哪些因素可能会导致或诱发你患结直肠癌呢？首先我们来了解一下目前已知的一些可能与结直肠癌发病有关的一些因素和诱因，并根据这些因素和诱因与结直肠癌关系的紧密程度来给他们打分。获分值越高，得结直肠癌的可能性就越大。从中也可得知你与结直肠癌的关系如何。1 吸烟与大肠癌的关系众所周知吸烟肯定是一个不好的生活习惯。但它与结直肠癌的发病究竟是否有关？从一组310000名男性和469000名女性的长期追踪研究显示，吸烟者比非吸烟者死于结直肠癌的风险要高34%，女性要高43%。吸烟时间越长（≧20年）结直肠癌的死亡率越高。同时显示，死亡率也同吸烟开始的年龄、每日吸烟的数量有关。因此美国癌症协会认为应将结直肠癌列入吸烟相关性癌症。至于吸烟为什么会引起癌症，目前的理论认为是由于烟雾中存在诸如多环芳烃、二甲基肼和苯并芘等类致癌物质有关，这些致癌物质被吸入肺部后随血流进入靶器官并致使靶器官产生癌变。2 饮酒与大肠癌的关系长期以来饮酒与大肠癌的关系一直有争议。但近年来越来越多的研究显示饮酒与大肠癌的发生有确切的关系。从一组15419名男性和13641名女性在长达15年的追逐研究显示，长期大量饮酒（每日≧30克酒精）者比不饮酒者得大肠癌的概率高3.5倍。其中一有趣的现象是饮酒与直肠癌有关与结肠癌无关。饮酒导致大肠癌的原因目前的解释；一是在生产过程中酒可能受到致癌化学物质的污染。二是酒精损害肝脏后抑制了它分解致癌物质的能力。三是酒精的摄入会促使大肠粘膜发生增生性改变和大肠腺瘤的产生，而这些均是癌前病变。四是认为酒精在肝脏代谢后产生的乙醛导致了肠癌的产生。3 肉食与大肠癌的关系饮食中高脂肪和高蛋白与大肠癌的关系早已被确定。有研究发现移民美国的第二、三代日本人其大肠癌的发病率与本地的美国人相差无几，高于本民族4-7倍。这一现象表明饮食和环境因素与大肠癌的发病有明确的关系。目前认为高脂肪和高蛋白饮食尤其是摄入经过煎炸烧烤后的红肉（主要是牛羊和猪肉）后肠道内会产生大量的多环芳香烃类和杂环胺类以及亚硝胺类物质。这些致癌物质长期与肠道粘膜接触后就会使后者发生癌变。4 炎性肠病与大肠癌的关系在所有炎性肠病中溃疡性结肠炎被公认为最容易发生癌变，其患大肠癌的概率大于常人的5.7倍。其中病程大于10年，病变累及全结肠，病情反复发作迁延漫长和青少年患者最易发生癌变。5 遗传性疾病与大肠癌的关系A 家族性结肠腺瘤病( familial adenomatous polyposis,FAP) 这是一种常染色体显性遗传性疾病。表现为整个大肠布满大小不等的腺瘤。由于是常染色体疾病，故后代不论男女都有50%患病的可能。由于结直肠内均为绒毛状或绒毛管状腺瘤，故癌变的概率是100%。只不过是何时癌变的问题。一般认为通常发生在溃疡性结肠炎发病后的10年。B遗传性非息肉性结直肠癌 (hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC) 同FAP一样，这也是一种常染色体显性遗传性疾病。主要原因是一种叫错配修复基因突变后造成的病变。主要表现是早年就患结直肠癌，而且一生中会多次患结直肠癌。同时还会患结直肠外科的肿瘤，如胆道肿瘤、妇科肿瘤、泌尿系肿瘤和胃及小肠肿瘤等。家族中上下两代人(直系亲属)多人先后患结直肠癌。6 结直肠癌家史与大肠癌的关系我们都知道遗传性大肠癌只占所有大肠癌的10%-15%。而绝大多数大肠癌是散发的。那么这些散发大肠癌他们的子女是不是也一定会得大肠癌呢？回答是否定的。但是由于他们的身体中有着同他们父母一样对周围环境特别敏感和不稳定的基因，故他们患结直肠癌的概率是常人的3倍左右。笔者在四十多年的行医生涯中曾为多个家庭老少两代人先后施行结直肠癌手术。以上我们罗列了目前所知的一些与大肠癌有关系的疾病和因素。下面我们依据这些疾病和因素与大肠癌关系的紧密程度予以打分；吸烟得2分。饮酒得2分。高脂肪高蛋白饮食得4分。溃疡性结肠炎得10分。遗传性疾病的FAP 得15分。HNPCC 得15分。大肠癌家史得6分（大肠癌打分法见附表）。患大肠癌风险与得分的关系如下；＜5分为低度风险。5-9分为中度风险。10-14分为高度风险。≧15分为极度风险。尊敬的读者，你们可以根据自身的情况，按此打分法给自己测试一下。看看自己有无患大肠癌的风险以及风险有多高。极度风险的网友应早日去医院就诊，以期望得到早期的诊断和治疗。高度风险的网友，请随时警觉自己的身体状况，定期去医院做有规律的身体检查，以期望能做到早预防早发现和早治疗。低中度风险的网友，真诚地希望你们改变生活习惯，为了你的家人和亲人健康生活。本文系邱辉忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直肠和肛门位于人体躯干最低的部位，是消化道的末端和出口，同人体其他器官所担负的工作相比，干的可谓是最脏最累的活，一生中承担排出4-5吨粪便的繁重任务，因此经常会积劳成疾。临床上常见的肛门直肠疾病有痔疮、肛窦炎，肛裂，肛旁脓肿，肛瘘、肛门癌等。直肠是人体大肠的末端部分，长约12cm，深居于狭窄的盆腔内，它的下端与肛门相连，成为与肛门毗邻而居的近邻。直肠的上端一直到盲肠，在人体解剖学上被分成（从下至上）乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠，这部分长约1.5m的肠道统称为大肠。目前，国内大肠癌的发病率正以4%的速度在递增，而大肠癌中以直肠癌最为常见，约占所有大肠癌的60%-70%。直肠癌中又以中下段直肠最为常见，约占所有直肠癌的70%左右。直肠癌来源于直肠粘膜表面的上皮细胞，癌变初期肿瘤细胞繁殖迅速呈几何级生长，由于肿瘤的生长速度快于自身滋养血管的生长，部分癌组织得不到充分的血液供应导致缺血和坏死，坏死后的癌组织破溃感染，此时临床上的患者可表现为便血便脓，同时伴有直肠刺激症状，如便意频频，里急后重等。应该说在所有症状中便血是最常见、最重要但又最不具特征的症状，然而作为一种警示信号应引起患者足够的重视。大多数人在一生中或多或少出现过便中带血的症状，其原因可能多张种多样，在癌症肆意猖獗、人们高度恐癌的当下，多数人会在意并去医院就诊，但也有不少患者或自认为是痔疮出血或觉得无所谓而迟迟不去就医，也可能就医时碰上高度自负或缺乏认真负责态度的医生，未予以仔细检查就断定为痔疮出血，以致延误病情。这种病情上的自误和被误占据了直肠癌诊断过程中的半数左右。因此如何评判便血的原因关系到大多数直肠癌的及时诊断。在临床上，便血症状在结直肠肛门病外科中十分常见，其中如痔疮，肛裂，肛瘘，肛门癌，直肠癌，结肠癌，溃疡性结肠炎，家族性结肠腺瘤病和大肠息肉等，在其疾病发生发展过程中均可能发生便血，那么如何来区分直肠癌便血与其他疾病引起的便血呢？首先从疾病的症状中进行区别,肛门疾病引起的便血常伴有肛门不适和局部疼痛甚至发烧，除了大便有些干结和便秘外，其排便规律和习惯基本上无改变，也无直肠和肛门的刺激症状如肛门下坠、里急后重，便不尽感等。便出的血都为鲜红，且血和便很少相互混合。直肠癌便血时基本上无肛门疼痛，我们称之为无痛性便血（只有当直肠癌晚期或累及肛门时才出现肛门疼痛），出血的颜色随着癌在直肠的部位不同而不同，越接近肛门口的癌血色越鲜红，反之则相反，这主要与血液在肠腔内留置的时间有关，留置的时间越长，血的颜色越暗红甚至发黑，时间越短颜色越鲜红。由于肿瘤大多同时合并有溃破感染，故瘤体渗出的脓液和粘液与大便相互混合同时排出，这种三合一的混合物在临床上称之为粘液脓血便，且伴有特殊的腥臭味，严重时也可仅排粘液脓血而无便排出。直肠癌引起大量便血的病例较少见，偶尔见于疾病晚期时，在疾病进展期血便常常是多次少量，时有时无。有时甚至可以通过节制进食或使用某些药物可暂时控制便血症状，然而这种做法只会延误病情，在没有明确便血的原因前，除可暂时可用些止血药物外，尽量不乱用其他药物直至明确病因。此外，直肠癌患者中绝大多数人都伴有排便规律和排便性状的改变。如原先一天一次，突然变成一天多次，同时可能伴有里急后重，便不尽感，总想上厕所，但去了以后又无便排出等症状，大便的性状也发生了改变，如大便由条形变糊状、粘液状，其中会伴有或脓液粘液或血液等，至晚期由于肿瘤堵塞肠腔而导致直肠梗阻。一旦发生上述症状，及时去医院寻求帮助是明智之举。至于溃疡性结肠炎和家族性结肠腺瘤病都有较为特殊的疾病史和症状，比较容易诊断，在此就不作赘述。如上所述，我国直肠癌患者中约有四分之三的肿瘤发生在直肠的中下段，距肛门口7cm左右，距离体表较近，一些简单的物理检查手段如肛门指检、直肠镜或乙状结肠镜等就基本可予以确诊。换言之，在无需昂贵复杂的现代医疗设备情况下，仅依靠医生的一根手指头就能诊断出70%的直肠癌，如此好事何乐不为呢？遗憾的是这些简单的检查并没有被一些医生和病人所重视和接受。笔者在日常工作中经常遇见因医生未予作肛门指检，或主观武断地认为是痔疮引起的便血而被延误诊断的直肠癌患者。嫌脏嫌麻烦以及怕痛怕尴尬是一些医生和患者不做肛门直肠指检的主要心态。而缺乏医学常识，有病不去就医，抱着侥幸的心态观望以及我国全民定期体检制度的缺失等是导致我国早期直肠癌病例还不足10%的主要原因。因此对于大多数直肠癌而言其诊断并不困难和复杂，通过病史和症状分析以及肛门指检等简单检查就可获得一个大致的临床诊断，但对于下一步的治疗而言，进一步获取病理学上的诊断也至关重要，这一步骤不仅是直肠癌诊治过程中必须的流程，确保其诊断的严谨和科学，而且在医患关系空前紧张的当下，这也是对医生和患者在医疗上的保护。若在诊断不明或无确切病理学诊断的情况下，贸然以直肠癌予以手术，甚至切除肛门，一旦术后诊断与术前诊断不符，那么医疗纠纷的阴影将会长期笼罩着你，让你身心疲惫，甚至可能断送你的医疗生涯。另外，由于大肠多原发癌比较常见，在决定性治疗前必须予以除外这种可能性，故术前的结肠镜检查是必需的。结肠镜除对病灶进行形状观察之外，还可以在病灶上采取少量的活组织进行关键的病理学检查，以明确该病灶的良恶性。在取得了定性诊断后（癌的病理学诊断）下一步应该是定位诊断，定位诊断顾名思义就是通过测量肿瘤距肛门的距离，将肿瘤人为的分成上中下三段，距肛门缘5cm以内的为下段，大于5cm-10cm的为中段，大于10cm-15cm的为上段。由于定位诊断与手术方式和手术中能否保留肛门有着很大的关系，医生在术前与患方交代病情包括告知手术方式、术中能否保留肛门等事项时，肿瘤距肛门的距离是一重要的参考依据。因此直肠癌的定位诊断在术前非常重要。最后一步就是直肠癌的定量诊断，这个量字在这儿更多指的是直肠癌病程和病期，这是目前直肠癌诊断和治疗上的一个巨大进步，也是朝着直肠癌精准治疗的大道上迈开了可喜的一步。以往，只要诊断了直肠癌，只要还可以切除，不管能否切干净就立马上台手术，而实际上是有许多直肠癌患者因病情太晚，手术时已根本无法切干净，结果切掉了90%的瘤体，10%留在体内，留下的肿瘤在术后几个月内又迅速复发，复发的肿瘤给治疗带来了更大的困难，最终绝大多数患者死于肿瘤复发。而现今的治疗策略是将直肠癌患者在术前先进行CT、MRI和直肠腔内B超等检查，然后依据肿瘤在直肠壁内侵犯的深度、有无区域内淋巴结的转移，以及有无肿瘤远处转移等指标将他们进行疾病分期，早期（T1-2N0M0）和中期偏早（T3aN0M0）的患者可立即手术，中晚期（T3b-4N0-2）患者则可采用化疗和放疗对疾病进行转化治疗，大宗病例的统计、研究和分析证明，经过放化疗后大约60%-70%的直肠癌患者有不同程度的肿瘤降期，其中还有约15%-20%患者还可获得病理学上的完全缓解（pathological complete response PCR）。目前，这一治疗方式已被国际国内所有直肠癌治疗指南所肯定和接受。也作为中下段直肠癌规范治疗模式被国内外结直肠外科医生所遵循。相信，通过这一治疗流程上的优化，直肠癌外科治疗的整体疗效会有一个非常显著的提高。本文系邱辉忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来，我国结肠和直肠癌的发病率正以4%的速度在递增。据上海疾病控制中心最新统计表明。我国一些经济发达地区的结直肠癌发病率高达56/10万，位居癌症谱第二，接近欧美国家大肠癌的发病率。但与欧美国家不同的是，在我国大肠癌病例中直肠癌约占60%-70%，结肠癌占30%-40%。与前者的发病部位正相反。同时，在直肠癌病例中大约70%的肿瘤位于直肠的中下段。一般认为直肠癌愈接近肛门其治疗效果愈差，手术难度愈大，保留肛门机会愈少，术后的生活质量愈差。在临床实际工作中，手术中能否或可否保留肛门一直是患者和医生十分关注的问题，也时常困扰着医生和患者。一些低位直肠癌患者对于术中要切除肛门的治疗所需常持犹疑不决或心存不愿的心态，也有少部分患者会断然拒绝。经过医生的详细说明和耐心解释，大部分患者会接受医生的建议和决定。近年来由于外科手术技术及手术器械的提高和发展，对于中上段直肠癌只要病情允许，手术中保留肛门从技术上已无难度。但对于下段直肠癌（距肛门缘7cm以内）而言，术中能否保留肛门涉及到多种因素和条件，如肿瘤侵犯程度和范围、有无局部和远处转移，患者自身的各种条件等，有些因素和条件在术前难以预测，只有在术中才能最后决定。因此是否保留肛门外科医生需要考虑多方面和多种因素。一旦考虑不周或受到患者意愿影响就可能出现违背保肛手术原则的事件。临床上不恰当的保留肛门手术可能发生在下述两种情形下；一是患者要求切除直肠癌但又拒绝切除肛门，二是医生因多种原因（如术前未经详细的病情评估或术前受患者意愿的影响等）违背肿瘤切除原则勉强保留肛门。 对于手术中可否或能否保留肛门，医生和患者之间看法和要求常不同，大多医生更多的是从彻底根治肿瘤的角度来考虑问题，也就是说肿瘤根治第一，保留肛门第二，应该说从治病的角度而言，这种做法无可厚非，在选择生命存活同某些器官功能时总是优先考虑前者，假如命都没了，还要器官功能（肛门功能）何用。因此，医生总是说服患者采取丢卒保车的做法来挽救生命。然而，随着近年来经济快速发展，生活水平日益提高，人们对于生活质量的要求也在发生变化，以前那种好死不如赖活的人生观也在被重新审视。因此，也有些直肠癌患者对医生切除肛门的决定持抗拒的态度。他们觉得切除了肛门，终身佩戴粪袋，生活质量受到严重影响，做人没了尊严，要是那样情愿不做手术。作为医生，作者非常同情这些患者，也能理解他们的心情。问题是就目前的科学技术而言尚无法为这些患者做到既能保留肛门又能根治疾病的两全之策。因此，对于这部分患者而言，医生和家属应晓之以理动之以情地说服其接受切除肛门的手术。实际上由于近年来造口护理产品的不断更新换代，现在的造口袋（俗称粪兜）已相当先进，非常卫生，佩戴后基本上无味，除游泳池，浴场等场所不能去之外，其他任何公共场所均可自由出入，不会影响任何人。故不要有太多的顾虑。但临床上确实有坚决拒绝切除肛门的患者。对于这部分患者而言实际上就是放弃目前最有效的治疗手段，等待疾病自然发展，随着肿瘤的不断生长，患者将会出现持续便血便脓，便意频频，里急后重，肛门下坠，继而肿瘤渐渐堵塞肠腔造成肠梗阻，腹胀如鼓，腹部和会阴部持续胀痛，若肿瘤转移至肝脏即可能出现黄疸腹水，若转移至肺部，随后会出现呼吸衰竭，最终患者死于长期的体力消耗及病魔的折磨至各器官功能衰竭。其过程痛苦万分，这样一个疾病自然过程（从发病到死亡）短者1-2年，长者3-4年。在没有安乐死的国度里这种苦痛让人生不如死。也有患者选择其他疗法，如化疗和放疗甚至中医治疗，但就目前而言，这些治疗方法虽可以在某种程度上减缓减轻肿瘤的生长速度和带来的症状，但还无法彻底根治直肠癌，一旦治疗失效，癌瘤进展，患者还是逃不过病魔带来的痛苦和折磨。还有些患者可能会要求医生在违背治疗原则的情况下勉强保留肛门。事实上绝大部分外科医生都会严格按照规范（直肠癌手术中必须遵循的原则）来实施直肠癌手术，当然也有少数外科医生由于种种的原因没有按照公认规范来进行手术，假如真像文中所述，在患者的央求下医生无原则的实施了不该保留肛门的直肠癌手术，那么患者术后很可能会发生以下情形；1 直肠癌术后局部复发率的升高 非理性或过分追求直肠癌的保肛率，有可能在手术中出现切除范围的不足，尤其当术前对病情未经严格评估时，在不了解肿瘤侵犯的深度和范围的情况下贸然进行保肛手术，致使肿瘤肠段的远切端切除不够或肿瘤所在部位的环周切缘出现肿瘤细胞残留等，如此种种均会导致术后短期内肿瘤的局部复发。这种直肠癌术后出现的局部复发其治疗难度和手术风险远比初始治疗时要大要高，其中大部分将失去再次手术治疗的的机会，其预后极差。绝大部分患者最终死于肿瘤复发。2 肛门功能障碍 人体的排便动作是一个复杂生理过程，期间直肠和肛门既各司其职又密切合作来共同完成将粪便从直肠经肛门排出体外。这种默契和合作的互动主要有机体无处不在的神经网络通过生物信息的传导来完成。在直肠癌根治性切除术中这些神经网络系统基本上被切除和损毁殆尽，保肛术建立的新直肠（与残存直肠连接的那段乙状结肠）与肛门之间基本上没有任何神经网络的联系，两者之间虽在部位上已是邻居，但相互根本不认识，形同陌路，更谈不上合作和默契，因此出现各唱各的调，各行各的路。在临床上表现为便次增多，便意频频，最多时每天可达10余次，但也可以几天无便。一旦有便意就无法忍耐，非立即上厕所不可，否则就有大便失禁。虽说大部分直肠癌保肛手术后在不同程度上均有上述症状，但吻合口愈接近肛门症状就愈明显。文献上将这种现象称之为直肠前切除综合征。这种现象在一些本来就肛门功能不足的中老年妇女身上就更为明显。勉强保留肛门的手术绝大部分是将结肠直接缝合在肛门上，因此上述的症状和肛门失禁的发生率明显升高。当然，随着时间的延长，机体会慢慢地代偿这种直肠和肛门功能上的不足，新直肠和肛门之间也将逐渐出现合作和协调，在临床上表现为大便次数的减少，规律性逐渐增强，忍便能力也有不同程度的提高等。但无论如何也赶不上术前的肛门直肠功能。勉强保留的肛门其恢复肛门功能的时间会更长，有的甚至永远也无法恢复，需终身佩戴肛垫来避免因肛门失禁导致的粪便溢出污染内裤结语中下段直肠癌患者在接受手术治疗的过程中总为遇到是否保留肛门的的问题。对此我们应该多尊重医生的建议和决定，不要感情用事，更不要因此而拒绝手术治疗，直肠诚可贵，肛门价更高，若为生命故，两者皆可抛。作为医生而言，一定要用严谨科学的态度来对待手术中是否保留肛门的问题，坚持肿瘤根治第一，保留肛门第二的原则。

结肠癌的常见临床表现如下： 1、大便习惯改变、大便性状改变：表现为排便次数减少、增多，大便质地变稀、变硬、出血； 2、腹痛：疾病早期表现为腹痛； 3、腹部包块：右侧大肠癌出现肿块的概率高于左侧大肠癌； 4、肠梗阻：肿瘤将肠腔堵塞，导致肠道内容物无法通过； 5、其他：结肠癌晚期表现为腹胀、黄疸、腹水等。 结肠癌的危害如下： 1、疾病早期造成营养丢失，导致体重降低、乏力，甚至抵抗力下降； 2、长期慢性失血造成贫血，晚期可发生肠梗阻； 3、肿瘤发生远处转移时，如肝转移、肺转移、全身转移，除了疼痛外，营养严重缺失，甚至全身器官衰竭而死； 4、结肠癌诊治过程中除自身痛苦外，还会造成家庭、社会经济负担。肉体、精神遭受巨大的痛苦。

直肠癌相对结肠癌更靠近体表，临床症状比结肠癌更加明显，表现为大便习惯改变，排便次数增加或减少，大便腹泻便秘交替，大便带黏液，甚至出现血便，部分患者伴随里急后重，表现为肛门下坠，总有便意、排便不尽感，也称直肠刺激症状，直肠癌晚期可出现肠梗阻。建议出现上述任何症状者，及时到医院进行检查，以免误认为痔疮而延误病情。 直肠癌的病因目前尚不明确，最新研究表明直肠癌与基因突变、基因缺失有关。其中食物结构改变、不良环境因素占基因改变的主要因素，如环境污染、大气污染、食物结构改变均可诱发癌症的发生。如高脂肪、高蛋白饮食结构易诱发癌症。另外，烧烤、咸肉、咸鱼、泡菜等食物含有大量的致癌物质，与胃癌、结直肠癌的发病存在一定关系。

1 什么是直肠癌和TNM分期？首先我们来了解一下直肠的解剖。直肠是大肠的一部分，是大肠的最末端部分。位于盆腔之内。其上端与乙状结肠相接，其下端与肛门相连。其长度约为12cm。为一管状器官。按其所在的部位可以人为的分成三段。肛门向上5cm为下段，距肛门5.1cm-10cm为中段，距肛门10.1cm-15cm为上段。组织学上把肠壁由内而外分成5层。具体分层如下；1粘膜层。2粘膜下层。3浅肌层。4深肌层。5浆膜层。直肠是各种疾病的好发部位。直肠癌顾名思义就是癌长在了直肠部位上，它是当下最常见的大肠恶性肿瘤。我国大肠癌中约60%左右是直肠癌。按上述解剖的分类，在临床上常把他们分成上段直肠癌和中段直肠癌以及下段直肠癌。手术方式的选择和治疗策略的制定，时常按其所在的部位而定。如上段直肠癌可以选择保肛的直肠前切除术（也称Dixon手术）。中晚期的中下段直肠癌，术前常常被医生建议接受新辅助治疗。下段直肠癌通常要接受腹会阴联合直肠癌切除术等（也称为Miles手术）在大肠癌TNM分期系统中以T来表示癌浸润肠壁的深度。Tis期表示肿瘤局限在粘膜内，T1期表示癌浸润至粘膜下，T2期表示癌浸润至肌层，T3期表示癌浸润至浆膜。T4期表示癌浸出浆膜。浸润度越深，预后就越差。N用来表示直肠癌区域内淋巴结转移癌状态（但每份标本上必须找满12个淋巴结，分期才有意义。），N0表示无淋巴结内癌转移，N1表示区域内有1-3个淋巴结内发生癌转移。N2表示区域内有4个以上淋巴结内发生癌转移。M代表直肠癌是否由有远处转移。M0表示直肠癌无远处癌转移，M1表示直肠癌有远处癌转移。临床上将直肠癌分为四期；Ⅰ期，Ⅱ期直肠癌无淋巴结内转移癌，也无远处癌转移。Ⅲ期直肠癌有淋巴结内转移癌，但无远处癌转移。Ⅳ期直肠癌有远处癌转移。2早期直肠癌会有什么症状？早期直肠癌若肿瘤局限在粘膜层内未侵出直肠粘膜，未引起出血，在临床上几无症状。只有当肿瘤浸破直肠粘膜或肿瘤被粗糙的粪便蹭破粘膜引起出血时方有症状，如排血便或粘液血便，同时可伴有便意频频，里急后重，肛门下坠，总有上厕所的感觉但又无便排出，一旦离开厕所又觉得意犹未尽。排便的习惯和大便的形状也发生变化。3 如何诊断直肠癌？早期直肠癌最多的症状就是便血，所以一旦怀疑直肠癌，最有效的诊断方法和手段就是结肠镜检查和肛门指检，前者对于上段直肠癌最为适合，它既能看清肿瘤外观和形态，又能取少许的肿瘤组织做病理检查。由于我国直肠癌70%位于中下段，对于这部分直肠癌只需做肛门指检即可基本明确诊断。应该说这种诊断方法对于经济不发达地区和城市最为经济实惠。无需昂贵的医疗设备。但若要明确诊断仍需内镜下取肿瘤组织做病理检查。CT和B超主要用于肿瘤的定位和除外肿瘤是否存有远处转移。前者有时还能用于观察肿瘤侵犯的范围等。4 如何在手术前知道直肠癌的大致分期？患者一旦知道自己患了直肠癌，当时最想知道的就是自己的肿瘤到了什么病期。以往由于缺乏有效的检查方法，医生面对这样的问题一时无法回答。如今由于医疗设备和技术的发展，我们可以通过直肠核磁和直肠腔内B超以及全身的CT检查等手段，可以在手术前知道直肠癌的大概分期。但是由于这样的分期是通过影像技术的分析来获取的，其精准度肯定不如将来的病理检查。但这种术前分期非常有助于医生为患者制定合理的个体化治疗策略。5 确诊直肠癌后下一步该怎么办？一旦确诊为直肠癌，又知道了大概的疾病分期。治疗方案也就自然明朗化了。对于上段直肠癌，若病情无特殊又无手术禁忌症的，在适当准备后就可以安排选期手术。对于中下段直肠癌，若为T1N0M0期者，只需行直肠癌的局部切除即可。目前最为推荐的手术方法为经肛门内镜下的直肠癌切除术。若为T2N0M0，则也可直接安排择期手术。若分期属于中晚期者（T3-4 N0-2M0）根据当下国际上直肠癌标准治疗模式的要求，医生会建议患者先行术前同步化放疗，也即直肠癌新辅助治疗。但是否接受这一建议，患者和家属应慎重考虑。因为该治疗方法虽然能给大多数患者（60%-70%）带来治疗上的获益，但也会给患者将来的健康带来一些损害。况且还有一部分患者可能对新辅助治疗完全没有反应（约占20%-30%）。加上新辅助治疗所需2-3个月的时间和额外的治疗费用。所有这些对新辅助治疗无效者而言都是巨大的负担。鉴于目前医学上还无法预知哪些患者对新辅助治疗有效，哪些无效。因此在与医生交谈时一定让他把新辅助治疗的利弊和额外费用等事宜讲清楚，以便患者和家属在决定是否接受前作为重要的参考意见。对于因各种原因不接受或不能接受新辅助治疗的直肠癌患者，在做好术前准备后就可以接受手术治疗。但对于T4分期的直肠癌将面临肿瘤切除不尽的可能性，即非R0切除。（R0切除指的是在切下的手术标本上，无论是肠段的两切端，还是肿瘤所在部位的环周切缘均无癌细胞。）6直肠癌新辅助治疗怎么做？首先由放射治疗科医师为患者设计放射治疗的靶点和区域。然后开始放疗。每天2个Gy的分割剂量，从周一至周五。周六和周日休息。如此循环往复5周，总共放疗50个Gy。期间同步服用希罗达（卡培他滨）1.5克，每日两次。连服两周为一疗程。一疗程结束后休息一周。然后继续服用。共两个疗程。也可以联合其他化疗方案。7 新辅助治疗结束后咋办？这要根据直肠癌对新辅助治疗后的反应来决定。新辅助治疗结束后医生通过直肠核磁，CT和B超等手段来对新辅助治疗后的疗效进行评估。评估的结果会有以下三种可能；A临床完全缓解（clinical complete response.简称为CCR），即原先直肠癌病灶已完全消失，仅剩下一斑片状瘢痕，直肠核磁、CT和直肠腔内B超检查均提示肿瘤消失，结肠镜下活检检查未见癌细胞。B部分缓解，与新辅助治疗前相比可见直肠癌病灶缩小或部分退缩，肿瘤的T分期或N分期获得下降，但仍有癌组织和癌细胞存在。C无反应即与新辅助治疗前相比，肿瘤的大小，形状和对肠壁的侵犯深度及范围没有明显变化。对于这三种情况该如何处理，可以参见本网站上已发表题为“直肠癌新辅助治疗的利与弊”一文，在此就不再赘述。8直肠癌新辅助治疗后手术还要不要做？该怎么做？这两个问题同样在本网站上题名为“直肠癌新辅助的利和弊”一文中已有回答。若感兴趣可以参阅。9 如何科学的对待保肛手术？对患者而言直肠癌手术最为纠结的事情仍然是手术中能否保留肛门的问题。近年来随着手术器械、设备和手术技术的发展提高，使得原先认为在技术上无法完成结-直肠或结肠-肛管吻合的一些低位直肠癌也能顺利完成保肛手术。保肛手术在直肠癌手术中的比例有了明显的升高。然而保肛手术不可随意而为，更不可为了迎合病人的要求无原则的为之。否则将来必然是害了病人。保肛手术必须严格遵循业内制定的各项规定。通常保肛手术必须满足两条基本原则；A手术中必须在切尽直肠癌的前提下才可以考虑行保肛手术。手术治疗直肠癌的目的是根治疾病，对癌细胞必须斩尽杀绝，不留后患。若为了顾全保留肛门而导致无法切尽肿瘤无异于丢车保卒，最终害了自己生命。因此在面临是保命还是保肛的选择时应勇敢的选择前者。正可谓，直肠诚可贵，肛门价更高，若为生命故，两者皆可抛。B留下的肛门应该具备基本的功能。近年来由于上述的原因，尤其是腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用，使许多中下段直肠癌得以保留了肛门。但由于保肛手术种类较多，不同的医生对不同的保肛手术掌握的手术指征和手术技术各不相同。再加上不同医生之间其手术技术上的差异，导致手术质量参差不齐。最终保肛手术后的肛门功能也相差甚远。病人本希望通过保留肛门来保证和改善术后的生活质量。但假如留下的肛门并不具备基本的控便和主动排便功能，甚至出现肛门失禁，以至于平时必需要穿尿不湿或佩戴卫生巾来应对从肛门不断溢出的粪便。这样的生活质量还不如结肠造口，至少肠造口在粪便的收集和控制上要比肛门失禁更为便利。因此作为患者，对手术中可否保留肛门应多尊重医生的意见。作为医生而言，即使患者具备保肛手术的条件也需要向患者讲清楚将来可能要面对肛门功能不全带来一些困扰，尤其是一些老年妇女患者。10直肠癌术后该怎么继续就医？不少患者以为直肠癌手术后就万事大吉了。出院后再也不愿继续回来定期复查。直至肿瘤复发到无法医治时才不得不回医院。但到那时医生也只能望病兴叹了。因此手术后的定期复查和继续治疗对预防肿瘤复发具有重要的意义。按手术方式和病情的不同，对不同的患者有不一样的要求。对于术后临床病理分期为Ⅰ期和Ⅱ期的患者只需术后定期随诊即可。即术后2年内每3个月随诊一次。手术2年后到5年内每半年随诊一次。对于虽为Ⅱ期但具有病理高危因素（如淋巴管有癌栓，神经有癌侵犯等）和Ⅲ期患者，术后需要进行约半年的化疗或放疗。术后的随诊要求同上。对于Ⅳ期患者应根据具体情况来决定是先进行放化疗还是先进行手术治疗。对于术中接受了保护性肠造口（也叫预防性肠造口）的患者，如病情允许，于3个月后还需行造口还纳手术。结语对于一位从未进过医院，突然被告知自己患了直肠癌的病人来说脑子难免会一时发懵。于是心中充满了各种各样的问题和不解。有些问题在医生看来甚至很不可思议。但还是请耐心的予以解释和讲解。本文就平时临床工作中经常被病人问到的一些问题予以简单解答。希望本文能给广大的病友在直肠癌的诊治时带来一些帮助。

始于上世纪的直肠癌新辅助治疗，是直肠癌治疗史上的一次伟大革命和创举并具有里程碑的意义。由于大多数直肠癌患者通过该治疗可获的良好的肿瘤学效果，故这一治疗方法被国际上认定为直肠癌标准的治疗模式,并被写进国内外各种大肠癌治疗指南中。那么新辅助究竟有哪些优点呢？我们不妨来罗列一下。一、直肠癌新辅助治疗的优点1降低直肠癌的分期 由于我国直肠癌病人来就诊时，其病期大多已处中晚期。有些患者由于局部病期太晚手术已不易切尽肿瘤，有的甚至已无法手术切除。直肠癌新辅助治疗可使其中大多数患者的局部病期从中晚期将至早中期。从而为手术治疗扫平障碍。新辅助治疗通常是同步的放化疗，其中主要依靠放疗的作用，化疗药物的参与增加了肿瘤细胞对放射线的敏感性，从而加大了放射治疗的作用。放射线治疗直肠癌主要从以下几点发挥作用，；1肿瘤受到射线照射后，肿瘤内的滋养血管发生纤维化而闭塞。2瘤细胞DNA的单双键断裂。3大量的氧自由基产生。所有这些反应都会导致肿瘤细胞的凋亡坏死和间质纤维化，从而使肿瘤瘤体逐渐变小，肿瘤细胞的浸润变浅。被照射到的区域淋巴结也会产生同样的病理反应。这些疗效的结果会让直肠癌的T分期（肿瘤在肠壁内浸润的深度）N分期（区域淋巴结的转移）呈现不同程度的下降，最终达到肿瘤降期。2提高保肛率 在保证长期疗效的前提下，直肠癌手术中的保肛率一度被认为是一个医院治疗直肠癌的水平。所以保肛手术一直受到医生和患者的追捧。新辅助治疗后由于肿瘤瘤体的退缩和变小拉大了肿瘤与肛门之间距离，这为原先那些能否保肛处在临界点（主要是那些肿瘤下缘距肛门在4-5cm的直肠癌患者）的患者创造和争取了保留肛门的必要条件。3 降低术后肿瘤的局部复发率 经过新辅助治疗后由于肿瘤细胞的大量坏死和瘤体纤维化，可明显减少手术中由于牵拉挤压等导致肿瘤细胞的脱落，同时受到照射后的肿瘤细胞其活性大大降低，这些结果都可减少肿瘤细胞的局部种植和转移。从而降低了术后肿瘤的局部复发。4 降低直肠癌周围切缘的阳性率 直肠深居于盆腔内，其中上段的周围被一层筋膜所包裹（解剖学上称之为直肠固有筋膜），直肠就犹如被装进了一个信封内那样。这一层筋膜在直肠癌的某一阶段内具有阻止肿瘤细胞向外侵出的作用。手术时外科医生会将直肠连同这信封一起切除。但若病程太晚，肿瘤还是会侵破这层筋膜，这时除非采取扩大根治手术，否则就很难切尽肿瘤。新辅助治疗的效果可使肿瘤退缩，把肿瘤限制在这层筋膜内，从而保证直肠的环周切缘无肿瘤侵犯。5避免术后放疗的弊端 传统的直肠癌治疗模式是将放射治疗放在手术后进行。但那时由于手术后盆腔内有众多的粘连和瘢痕生成，大量瘢痕组织的形成致血运受阻导致盆腔内组织乏氧，缺氧环境降低了放射治疗作用的最大发挥。而术前放射治疗由于盆腔内组织含氧充分，保证放射治疗所需要的条件和环境。可以最大限度的发挥其治疗作用。另外在没有盆腔内粘连时，小肠一旦被射线照射到它会主动躲避，从而可减少放射性小肠炎的发生。但假如小肠因粘连被固定在盆腔内时，小肠无法通过蠕动来躲避射线，放射性小肠炎就难以避免。二、直肠癌新辅助治疗的缺点世上任何事物都具两面性。直肠癌新辅助治疗也一样。它在给直肠癌患者治疗带来获益的同时。也给患者的健康带来很多不利甚至是伤害。直肠癌新辅助治疗的弊端如下；1 盲目性 事实上对直肠癌患者而言，新辅助疗效并不是百分之百有效。从大量的文献报道和临床实践证明，新辅助的总体疗效最好也不过70%左右，很少能大于80%。因此对于剩下20%-30%的患者而言其结局很令人惋惜。由于新辅助治疗整个过程需要2-3个月，期间无法中断，只有在整个治疗过程结束后方才可以评估其疗效。因此对于治疗无效者而言，不但失去了尽早手术的时间，而且还要背负因新辅助治疗所需的大量费用。所以，是否接受新辅助治疗对直肠癌患者来说不啻是拿生命和金钱做一场赌博。对于医生而言，一直在为没有找到一种或几种客观指标来区分哪些患者对该治疗有效，哪些患者无效而苦恼。因此该治疗最大的缺点就是在选择患者时存在的盲目性。 2 增加了术中和术后的并发症 新辅助治疗过程中的放射治疗具有不分敌我的杀伤作用，虽说近年来在放射技术上有了很多改进，如适形调强技术等，但仍不能避免一些不该被照射的器官和组织被射线误伤。被照射过的盆腔器官和组织都有不同程度的损伤，手术只能切除被癌侵犯的器官和组织，不能切除所有被照射过的器官和组织。如乙状结肠的中下段和残留的直肠以及盆腔的软组织等。当这些组织因损伤缺乏活性时，其组织的抗感染和修复以及愈合功能就非常低下甚至丧失。反映在临床上就会出现吻合口漏，盆腔感染，切口不愈等并发症。 3 放射性肠炎 如上所述，被放射线照射过的器官和组织都有不同程度的损伤。其中以这些器官和组织中的小血管损伤所造成的后果最为严重。由于小血管受损纤维化最后致使血管闭塞，器官和组织因慢性缺血也发生纤维化。当剩下的结肠和结直肠吻合口发生类似病理变化时，可直接导致肠管纤维化变硬和吻合口狭窄甚至闭塞，而吻合口闭塞又导致肠梗阻，一旦发生肠梗阻，患者就必须面临重新做肠造口（即假肛）的现实。使得以前为保肛手术所作出的一切努力都付之东流。三 直肠癌新辅助治疗后的治疗新辅助治疗结束后通常会对其治疗效果进行评估。评估手段包括直肠核磁，CT和直肠腔内B超等，并将其与新辅助治疗前的相应检查结果进行比较。临床评定结果可能会出现三种情况；1肿瘤获得了不同程度的降期。2肿瘤对新辅助治疗几无反应。3肿瘤获得临床完全缓解 （原先的直肠癌肿块或溃疡完全消失，仅剩一瘢痕样外观）。在文献上称之为CCR（clinical complete response CCR）。对于这三种病情显然需要采取不同的治疗策略。第一种情况的治疗策略是，告知患者在结束放疗后的规定时间内（通常是在放疗结束后的8-10周）进行手术治疗。然后对其切除的手术标本进行病理检查和临床病理分期。再按分期的结果决定术后是否需要进一步治疗。第二种情况，虽然对新辅助治疗无明显反应，但只要病情未出现进展，估计手术还能切除局部病变仍应积极手术治疗，但是若病情出现进展估计手术切除有困难，可申请对其举行多学科会诊（MDT），就下一步的治疗问题进行专题讨论，如是否需要继续放疗？是否需要更改化疗方案？是否需要使用分子靶向药物治疗等。一旦讨论达成一致就继续进行治疗。到规定疗程结束后再评估，以期望最终进行手术切除。第三种情况比较复杂。因为在这组CCR人群中隐藏着一定比例的PCR患者（pathological complete response.即病理上完全缓解，其定义是在患者切下的手术标本上病理科医生已找不到肿瘤组织和肿瘤细胞），假若这些患者在手术前就知道是PCR，那么从理论上来说他们就无需手术。但遗憾的是就目前的医学科技水平还无法从CCR人群中甄别出PCR者，即使对CCR的认定设立了许多苛刻的要求和诊断指标。因此国际上有人就倡导对CCR患者进行所谓的等待和观察（waite and watch），并声称其中大多数患者经一定时间观察后可以不再需要手术。但遗憾的是许多学者并不能复制出他的研究成果。有的学者甚至发现在所谓的CCR人群中实际上只有三分之一的患者属于PCR。三分之二的患者实际上体内仍残留有肿瘤细胞和肿瘤组织。这些患者一旦停止治疗，剩下的肿瘤组织和肿瘤细胞很快会死灰复燃，变本加厉的快速生长。因此目前国际上对新辅助治疗后的CCR采取更加严格的诊断标准和更加谨慎的处理原则。对此笔者也深以为然。在临床实践中笔者也经常遇到貌似CCR或确实是CCR的患者，实际上切下的标本中仍有残留的肿瘤组织和肿瘤细胞。而那些自以为CCR的几例患者在拒绝手术后不到2年，肿瘤就出现局部复发至无法再手术的地步。为此笔者呼吁那些经过新辅助治疗后症状和肿块完全消失的直肠癌患者应尊重医生的意见，对所谓的等待和观察做法应持非常谨慎的态度。不要把自己的生命和健康置于没有绝对把握的等待和观察之中。除非等到有一天医生们能将病情判断的精准度提高到CCR等于PCR时才可以放心的去wait and watch。结语 世间任何事物都有其两面性。趋利避害是人们与自然打交道时通常采用的策略。但这种策略不总是能赢得完美的结果。直肠癌新辅助治疗对于直肠癌患者而言也是一把双刃剑。在给患者带来治疗上获益时，也给患者的健康带来伤害。在鱼和熊掌不能兼得的情况下只能在利和弊之间进行权衡。正所谓两害相侵取其轻。显然，生命只有一次，只要能治疗肿瘤挽救住生命，其他的事情只能放弃。对于经过新辅助治疗后所谓CCR的诊断和处理一定要非常的谨慎和严谨。任何判断和诊断上的失误都可能误导患者下一步的治疗策略。当下，医学界对CCR患者采取所谓的等待和观察策略还有较大的争议，不宜轻易采用。笔者呼吁新辅助治疗后症状和肿块完全消失的患者，不要因惧怕手术，担心切除肛门而选择拒绝外科治疗。把自己的生命和健康交给没有绝对把握的等待和观察。

每当我顺利做完一台直肠癌手术轻松走下手术台的时候。心中总怀有一丝欣喜和成就感。但在高兴之余，心中又有些隐隐的担心和忧虑。耳边似乎总有个声音在不断的问自己‘手术中结直肠吻合满意吗？术后会不会发生吻合口漏’？这种担忧一直伴随着患者顺利康复出院才消失。紧接着为下一个手术担心……。‘就这样，吻合口漏的担心始终伴随着每台直肠癌手术。吻合口漏就像鬼魅一样躲在你看不见的地方。不知什么时候就出其不意的突现在你的面前。让你备受打击，倍觉沮丧。据国内外文献报道，这一并发症的平均发生概率在10%左右。直肠癌术后吻合口指的是，当把患癌的一段直肠加部分乙状结肠切除后，将剩余的乙状结肠拖下来与剩下的直肠或肛管作吻合，所吻合之处即谓之吻合口。吻合的方式可以是手工吻合，也可以是吻合器器械吻合。这是直肠癌切除术中最理想的一种术式。国内教科书上称之为直肠前切除术，国外文献上用该术式的发明者Dixon来命名该手术。通过这种术式使消化道恢复连续性。可以保持原先的排便方式，而不至于像别的术式那样需要切除肛门做永久性肠造口（俗称改道或假肛）。直肠癌术后吻合口漏是该手术最严重的并发症。吻合口愈接近肛门，愈容易发生吻合口漏。一旦发生吻合口漏，大量的结肠内容物（主要是粪便和肠液）从破溃的吻合口涌入盆腔并可能漫进腹腔，众所周知大肠是人体细菌最集中之处。粪便干重的三分一是细菌。大量的粪便带着超量的细菌进入盆腹腔，此时若没有得到及时的冲洗和引流，在稍后不久即引发严重而广泛的细菌感染。在临床上患者有急性腹膜炎的表现，如绝烈的腹痛，腹肌呈板样强直，拒绝按压腹部，肠鸣音消失等。同时伴有高烧，心率增快，大汗淋漓等症状。急性腹膜炎若未得到有效的治疗，患者很快就转入中毒性休克，如神志不清，血压下降，脉搏细微，四肢冰冷等。如中毒性休克抢救无效则死亡不可避免。这就是外科医生最怕发生吻合口漏的原因。尤其在当今的中国，由于奇特的医疗制度和奇怪的医患关系。吻合口漏的发生已不是单纯的学术问题，也不是并发症发生的概率问题，而是外科医生不负责任的结果。在有些地方和有些医院甚至将其视为医疗事故来追究医生的责任。因此中国的结直肠外科医生比起国外的同行来更加畏惧和害怕吻合口漏的发生。执业风险也陡然增加了许多。事实上，在一百多年的直肠癌切除术历史中，吻合口漏一直像鬼魅一样如影随形纠缠着外科医生。久久不愿远离。外科医生也是终其一生在与吻合口漏做斗争。遗憾的是在将近一个多世纪的争斗中外科医生并没有取得明显的胜利。如今，科技发展一日千里，医学发展虽得益于综合科技发展也有了较大的发展，尤其在人体基因组学，生物分子医学等方面取得了长足的进步。临床医学借助于生物工程和信息技术的进步产生了诸如达芬奇机器人，腹腔镜等微创手术技术。但对于像吻合口漏这样古老的问题仍然有些无可奈何。仍然在威胁着患者的安全，折磨着外科医生的神经。那么直肠癌术后吻合口漏究竟有着什么样的魔力，使得这些称得上社会精英的外科医生门竟然在它面前屡屡败下阵来。上百年来，外科学界对此问题的研究应该说是浩如烟海。但是到目前为止竟然没有一种方法可以预防和阻止直肠癌术后的吻合口漏。这也足以说明这个问题的复杂性和对其真正的病因知之甚少。一 吻合口漏的常见原因1吻合口的张力 临床经验表明，结直肠吻合术后吻合口张力越大，吻合口漏的发生率就越高。这很好理解，这情形就犹如以吻合口为中心，在其两边开展拔河比赛，乙状结肠一边向上方法拔拽，直肠一边向下拔拽，由于吻合口只是用针线或缝钉将两端肠子进行缝合而已，非常的脆弱，根本不堪重负。所以当两边用力稍大时，吻合口破裂就必然发生。 那么吻合口的张力是由什么因素来决定的呢？事实上吻合口的张力是由吻合口两端肠管的张弛度来决定的。紧张度越高吻合口张力就越大。反之则相反。而两端肠管的张弛程度又受到它们长度的影响，所以归根结底吻合口两端肠管的长度决定着吻合口的张力。这就是问题所在。因为在手术中由于不同患者之间直肠癌的病期不同，其侵犯的程度和范围就不一样，需要切除的肠段和清扫的范围也各异。再加上人与人之间各自的解剖，如直肠和乙状结肠以及系膜的长度，血管的走向等因素都有较大的差异。而直肠癌手术强调的是切除的彻底性，为此外科医生要在手术的根治性与保证吻合口无张力之间取一个平衡点。这个平衡点稍有倾斜就会出现或切除范围不足，或因病情所需切除了过多肠段等造成吻合口张力偏大。甚至由于患者本身的问题如先天性乙状结肠和系膜短小等原因根本无法进行吻合。由于这个平衡点受许多不定因素的干扰和影响，若想精准掌握实在不是一件容易的事。因此，既要尽量减少吻合口张力，又要保证手术的彻底性是外科医生在整个手术过程中始终需要考虑的问题。2 吻合口血运 结直肠吻合后能否顺利愈合在很大程度上取决于吻合口两端肠管的血液供应。只有充足的血供才能保证其正常愈合。这就像大树必须要有发达的根系才能令其成活并枝繁叶茂。在讲这个问题以前，我们先来讲一下直肠和乙状结肠血管的解剖和血液供应。解剖学上，在人体腹主动脉的下段上发出一枝较粗大的动脉，称之为肠系膜下动脉，该血管发出不久就又发出一枝分支，称之为结肠左动脉，主干继续向盆腔方向行进，称之为直肠上动脉。在该血管向盆腔行进过程中又发出几枝动脉，称之为乙状结肠动脉。结肠左动脉，乙状结肠动脉和直肠上动脉分别向降结肠、乙状结肠和直肠上中部供血。这三支血管之间有许多的交通支。直肠下部由盆腔内的直肠下动脉供血。在直肠癌切手术时，由于清扫淋巴结等所需，通常会在结肠左动脉下方即直肠上动脉根部切断。这样乙状结肠和直肠上中部的血运就中断了。随着乙状结肠中下段与直肠大部一同被切除，剩下乙状结肠的血供完全依靠结肠左动脉通过一些交通支来供血，直肠下端则依靠直肠下动脉来供血。一般情况下影响吻合口血供的因素通常在前者。因为结肠左动脉与乙状结肠系膜内的交通支常有变异，如交通支的多少，交通支血流通畅度（当动脉硬化时血流不畅和减少）甚至交通支的先天缺失等。一旦交通支血供受上述因素受影响导致血供不良甚至供血中断，那么剩下的乙状结肠就会发生缺血甚至坏死，吻合口漏的发生则不可避免。3其他因素 大量的研究证明，吻合口是否能正常愈合还受到其他许多因素的影响。如高龄体衰，贫血，低蛋白症，肝硬化腹水，糖尿病，严重感染，长期服用激素类药物以及化疗和放疗病史等。但是，这些因素只是我们目前了解的一些临床表象。它们与吻合口漏之间到底有着什么样的关系？是如何引发和造成吻合口漏的？还有没有其他未被发现的与吻合口瘘有着密切关系的因素？显然要回答这些问题还需要做更加深入的研究和探索。二 吻合口漏的预防和治疗由于目前对吻合口漏发生的原因知之不多，故只能针对已知的病因进行应对和预防。1尽量减少吻合口张力。如上所述，减少吻合口张力的关键在于保证近端乙状结肠的长度。因此充分的解剖游离乙状结肠、降结肠，甚至是脾曲结肠，是目前缓解吻合口张力最有效的措施（因为直肠一侧已无松解和延长的余地）。只是这样做也有不利的一面，如加大了手术创伤，增加了手术风险。2 改进血管处理方式 直肠癌切除术中，在处理肠系膜下血管时通常有两种方式。一是在肠系膜下血管的根部切断结扎，理由是更有利于淋巴结的清扫。但由于这样的切断是在结肠左动脉开口之上，所以中断了结肠左动脉对降结肠和部分乙状结肠的血供，降结肠和乙状结肠就完全依靠结肠中动脉通过交通支来供血。一旦交通支不发达，那么降结肠和乙状结肠就面临供血不全甚至失去供血。所幸这种情况不常见。二是在结肠左动脉开口的下方，即直肠上动脉根部切断结扎，这样做的优点可以保全结肠左动脉对乙状结肠充足的血供。不利之处在于乙状结肠的游离度会受到一定的影响。从而影响到乙状结肠游离的长度。其次淋巴结的清扫会增加些难度。3预防性肠造口 对于预防性肠造口（也称其为保护性造口）能否预防吻合口漏发生的话题，外科医生们已争论了一个多世纪至今仍无结论。但有一点外科医生们似乎达成了共识，那就是若做了预防性造口，一旦术后发生吻合口漏可以大大降低患者的感染和中毒症状，同时也大大降低了因吻合口漏而再次手术的概率。但目前对于什么情况下需要做预防性造口尚无国际标准，常常是根据手术医生的个人经验而定。4 纠正和治疗患者的伴随疾病 如上所述，吻合口漏还受到其他许多因素和疾病的影响。纠正和治疗这些因素和疾病可以降低他们发生吻合口漏的风险，如对营养不良的患者可以在术前予以肠内或肠外营养支持。对贫血患者除增加营养支持外可以在短期内少量多次的输血。对接受术前放化疗的患者应避开其反应期，适当的休息一段时间后再手术。如此等等。5 吻合口漏的治疗 吻合口漏的治疗主要取决于患者的感染程度。某些无症状的亚临床漏基本上无需治疗。文献上将吻合口漏依据感染的严重程度分成ABC三级。A级和B级可以进行保守治疗。C级的患者是需要再次手术的。然笔者以为无需如此机械。而是应根据每个患者的具体病情来制定个体化的治疗策略。对于已有预防性造口的患者，即使发生吻合口漏，无论其感染程度如何，只要保持局部引流通畅。无需再次手术。通过1-2周的保守治疗通常可治愈。对于虽然发生了吻合口漏，但局部仍带有引流管的患者，笔者建议动员患者接受肠造口手术。原因是若单纯依靠保持通畅引流，甚至局部冲洗等保守治疗方法，其治疗周期会很长，期间患者需禁食不能进食，并需要肠内外营养的支持，这样治疗的代价很高会让患者背上沉重的经济负担，这种经济上的沉重负担若再加上对治疗过程中有任何的一点不满意，将来极有可能成为医疗纠纷的爆发点。简单的肠造口后2-3天就可以进食，无需静脉和肠内外营养支持。经过1-2周左右的治疗大多患者就可以出院。待吻合口漏愈合后3个月就可以行造口还纳手术。当然对于哪些吻合口漏发生后，局部既无有效引流又并发生弥漫性腹膜炎的患者是必须要再次手术。但手术只限于冲洗盆腔，放置引流，关闭直肠远端，将乙状结肠拖出体外行结肠造口即可（称之为Hartmann手术）千万不要试图修补缝合漏口。这样做不但徒劳无益，反而会延长宝贵的急症手术时间增加手术风险。本文系邱辉忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。