青大附院神经内科科普号

在头外伤后的一定时间内存在头痛，这在临床上是常见的。但其中一部分病人的头痛在外伤后1周内发生，即使颅脑CT或MRI平扫检查无异常，但头痛还持续存在，国外的统计发生率30-90%不等，与外伤有关还是其它原因尚不清楚。 对这一类的病人参照原发性头痛进行登记，随访，进一步检查治疗，可能会缓解或治愈病人的这种外伤后头痛。

1、养成良好的作息习惯，睡前思想放松。2、创造一个良好的睡眠环境 。中午过后尽量不饮用茶叶、咖啡、可乐 及服用兴奋性药物。3、积极治疗引起失眠疾病，如慢性疼痛的止痛治疗，抗抑郁及抗焦虑的治疗。4、经以上处理办法仍不能入睡的，可服用催眠类的药物。按需服用的原则，就是躺在床上半个小时扔没有睡意，可以服用。

1、生活或工作压力大，现代社生活节奏加快，使得当今出现失眠的患者越来越多。2、有的人生活不规律，破坏了睡眠的规律。如：有的孩子沉迷游戏、年轻人泡吧或玩麻将等切夜不眠3、临睡前服用兴奋行药品或饮料4、有的因为身体罹患严重疾病，如焦虑及抑郁、脑卒中、肿瘤、帕金森病等。5、夜班或倒时差6、创伤及应急或家庭内出现严重的变故

帕金森病（PD）又称震颤麻痹，是中老年人常见的一种中枢神经系统的变性疾病。目前全球帕金森病患者已经超过了400万，已经成为近年来继“心脑血管疾病”和“老年痴呆症”之后严重威胁老年人身心健康的第三大杀手。国内55岁以上的人群中现有170多万帕金森病人，此外，据统计，全球每年仅药物治疗的费用就达到110亿美元，而且对于晚期病人来说费用要比早中期病人贵3到5倍。提高帕金森病患者生活质量是世界帕金森病日的主题，因此让广大人民群众正确认识帕金森病，为其健康生活提供指导和帮助，具有重要意义。一、帕金森病患者常有哪些症状？帕金森病起病较为缓慢，逐渐进展。初始症状以震颤最多，依次为步行障碍、肌强直和运动迟缓。症状常自一侧上肢开始，逐渐扩展至同侧下肢、对侧上肢及下肢，即呈“N”字形发展。1、运动迟缓 是帕金森病必备的症状。常有面部肌肉动作障碍形成的“面具脸”，表现为面部无表情、不眨眼、双目凝视。由于上肢不能做精细动作，患者写字歪斜不整，字写得越来越小，称之为“写字过小症”。当口咽部肌肉运动障碍时，表现出流涎，不能做吞咽动作。患者的日常生活难以自理，坐下时难于起立，卧床后不能自行翻身，穿衣、洗脸、刷牙等动作都难以完成。2、静止性震颤 俗称颤抖，常为本病的最常见症状。表现为规律的手指屈曲和拇指对掌运动，如“搓丸样”动作，以每秒4-6次的节律出现，震颤多见于四肢，先从肢体的一侧上肢开始，随着病情的发展，逐渐扩展到同侧的下肢及对侧的上下肢，最后发展到下颌、口唇、舌及头部，甚至躯干。震颤多数是在静止时出现，肢体活动时减轻或暂时终止，情绪激动时震颤加重，睡眠时完全停止。3、肌强直 由于肌肉的张力增高，当肢体被动运动时，肌肉的张力始终保持一致，无论肢体伸或屈到什么角度，都感到一种均匀的阻力，称之为“铅管样强直”。如果患者在肌肉强直的同时还伴有震颤，伸屈肢体就会表现出在均匀的阻力上有断续的停顿，犹如齿轮在慢速转动一样，为“齿轮样强直”。患者自己感到肢体僵硬笨拙感。4、姿势步态异常 由于四肢、躯干和颈部肌肉强直，多数患者常呈现一种特殊的姿势，表现为头前倾、躯干俯屈、肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收、髋和膝关节略弯曲，称为“屈曲体态”，重者表现为低头弯腰。行走时，第一步起步困难，但一旦启动后，即以极小步伐向前冲跑，不能自主停步或转弯，称之为“慌张步态”。5、其他症状 多数患者存在便秘，也是困扰病人生活的一个重要方面，还可表现出汗，后期往往出现智力减退、痴呆、忧郁等。二、为什么会得帕金森病？帕金森病病因是大脑和中脑的黑质纹状体变性，引起我们大脑内一中叫做多巴胺的化学物质减少所引起的一系列症状。至于是何种原因致使脑组织黑质变性，目前尚不十分清楚。研究表明可能与老龄化、遗传、环境（少接触农药、杀虫剂及锰等重金属 ）、职业等密切相关。年龄越大发病率越高，说明老龄是帕金森病的一个重要原因。帕金森病并非老年人的“专利”，在帕金森病人中，中青年患者的比例超过10％，可能遗传和环境因素在本病的发病中为主要因素。三、帕金森病如何被确诊？帕金森病的诊断目前主要靠病人行动缓慢、震颤、慌张步态来临床诊断、还要依靠医生排除一些神经科的其他疾病如脑血管病、小脑萎缩等等，目前辅助检查主要有PET和SPECT，前者价格较贵后者需要同位素，这些都要有条件的医院才可以，不是每一个医院都能够做。这两项检查也不能够确诊，需要医生综合考虑。四、帕金森病怎么治？经常有人问帕金森病能不能根治，实际上帕金森病不能根治，但有多种方法可以治疗、减轻痛苦、改善生活质量。帕金森病本身不是致命疾病，一般不影响寿命，但如果因为一些错误认识而未能得到及时、合理的治疗，会导致病人身体机能下降，甚至生活不能自理，最后出现肺炎、泌尿系统感染等并发症，从而严重影响患者的生活质量，导致患者生存期明显缩短。目前有以下几种治疗方法：1、药物治疗 目前药物治疗是帕金森最主要的治疗方法，常用的药物有复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂（泰舒达、溴隐亭和森福罗）、多巴胺增效剂（柯丹、司吉宁）、抗胆碱药（安坦）和金刚烷胺等。多巴制剂（左旋多巴、美多巴、息宁）治疗是帕金森病治疗的金标准，可以应用在帕金森病任何阶段和任何年龄，但考虑长期应用会出现疗效减退、症状波动和异动等副作用，年龄超过65岁可以直接应用，年龄低于65岁，推迟应用。绝大多数患者服用有效，但也有部分病人不能耐受副作用而不能使用。尽管长期应用有些副作用但多巴治疗是目前的主要手段。有部分患者应用多巴治疗即使很大剂量也效果不明显，那要重新看医生是否是帕金森综合征，这与帕金森病在病因上是不同的。近年新药多巴胺增效剂柯丹对于提高多巴制剂的作用改善生活质量有较好的效果。另外近年新药多巴胺受体激动剂对于震颤的帕金森病患者及早期帕金森病患者具有较好的作用，部分患者会出现恶心呕吐等胃肠道副作用，可用吗丁啉处理。安坦尽管有许多副作用，但由于价格优势仍然是帕金森病的主要药物。2、手术治疗 对于长期服药疗效不满意的或者明显药物不良反应者可以考虑手术治疗。目前手术治疗主要有毁损术和安装脑起博器，但是要有一定的适应证的，不是任何帕金森病都可以做的。对症状明显、对帕金森治疗药物多巴制剂有效、出现药物治疗并发症、没有严重的心肺疾病的帕金森病病人均适合脑起搏器治疗；发现对帕金森病肢体震颤、僵硬效果最为理想，对运动迟缓、步态和姿势异常的效果其次，对吞咽、语言及流口水效果较差。对于伴有抑郁、痴呆的患者、对多巴治疗效果不敏感的不适合。另外安装脑起博器费用昂贵、一般家庭难以承受。目前我国北京天坛医院、上海瑞金医院等多家医院相继采用，已达到了世界先进水平。3、干细胞移植及基因治疗 干细胞治疗目前国内很多医院在尝试，理论上讲这是非常有前景的方法，但其远期效果及潜在的副作用还要进一步探讨，基因治疗现在实验阶段。4、康复治疗加强活动也是帕金森病重要的治疗方法。5、在与帕金森病斗争的过程中，药物的应用可以改善症状，但良好的心态、心境的调整可以让我们对克服疾病充满信心，必要时可以服用抗抑郁药。良好的营养是保持健康的重要部分，后期家庭护理和关爱可以提高生活质量。五、帕金森病有无预防方法？帕金森病病因未明，尚无根本预防方法。对继发性帕金森综合征可进行预防；（1）加强环境保护和劳动保护；预防有毒物质接触、摄入和中毒；对有毒工种的职工加强自身保障，定期检查；（2）加强预防和治疗可能引起帕金森综合症的疾病：如一氧化炭中毒，病毒性脑炎；防止发生颅脑损伤，不要乱服药等。六、世界帕金森病日从1997年开始，每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”。这一天是帕金森病的发现者——英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日。欧洲帕金森病联合会（EPDA）在其纲领中宣布，帕金森病患者拥有以下权利：1、被介绍给对帕金森病领域有特殊兴趣的医生的权利；2、接受准确诊断的权利；3、获得方便的帮助或服务的权利；4、接受长期照顾的权利；5、参与治疗过程的权利。世界卫生组织（ＷＨＯ）支持了世界帕金森病日的确定及欧洲帕金森病联合会的纲领。许多国家的政府部门和社会各界都选择在4月11日这天举办帕金森病主题活动。

一项纳入1750例偏头痛患者的回顾性研究中，约75%的患者报告了急性偏头痛发作的至少1种触发因素。按照发生率从高到低排列的触发因素包括如下：●情绪应激(80%)●女性激素(65%)●未进食(57%)●天气(53%)●睡眠障碍(50%)●特殊气味(44%)●颈部疼痛(38%)●光(38%)●酒精(38%)●吸烟(36%)●晚睡(32%)●热(30%)●食物(27%)●运动(22%)●性行为(5%)摘自:Thetriggersorprecipitantsoftheacutemigraineattack.AUKelmanL SOCephalalgia.2007;27(5):394.

经常碰到一部分患者把自己的头痛归因于颈椎。理由是经常头痛发作前都有颈部的僵硬不适或疼痛感，有的人头痛结束后还有颈椎不舒服的感觉。做一个颈部的核磁或CT往往会有颈椎的曲度变直或椎间盘的轻度突出。于是非常朴素的观念就形成了：颈椎不好引起了我的偏头痛。有道理吗？首先我们看一下偏头痛症状的统计。偏头痛作为一种疾病，它不只是头痛。它的发作可以分为四个期，在前驱和发作后期中会有颈部的不适。其次，我们了解一下它的部分生理机制。偏头痛的病理生理涉及三叉神经血管系统的激活。这是什么东东？它起自三叉神经节和上颈髓后根的一些负责感觉的神经元组成。这些感觉神经元投射信号支配较大的脑血管、软脑膜血管、硬脑膜和大的静脉窦。这也是偏头痛中血管搏动感的部分原因。脑前部结构大部分由三叉神经的眼支支配，而后部结构更多通过上颈段的神经根支配。可以理解为我们疼痛的信号是大致是靠这两部分来传导的。这些神经的疼痛信号传导到脑内时先到三叉神经高颈髓复合体这个地方汇合。信号在此汇合会激活这整个结构，该种情况可解释偏头痛在发作前后会有一些颈部僵硬疼痛的情况。所以偏头痛患者的颈部不适不是颈椎病引起的，而是偏头痛这个疾病发作时的一个症状而已。

在临床实践中，目前还没有经过验证的、判定紧张型头痛急性期治疗效果的可靠标准，多在临床上参照偏头痛急性期治疗的标准。头痛急性期治疗方案的合理目标包括：·在治疗后2-4小时（最多），患者是否疼痛消失且功能正常？·治疗是否始终有效且大多未见头痛复发？（即治疗成功率是否＞75%?)．患者能否规划其日常活动？（即失能程度是否有限？)·患者能否适应药物副作用？（即药物是否可耐受？)如果上述标准有2条或以上始终不能满足，则治疗应视为无效。以上摘自UpToDate网站。

偏头痛患者对止痛药是又痛又爱。一方面是吃上药后头痛可能就会缓解，不用再那么遭罪，另一方面又担心止痛药依赖或者副作用。临床中碰到的患者也是两级分化，要么就什么药也不吃，靠着自己强大的意志去熬，要么就是一痛就吃上止痛药，止痛药吃的太多。怎么才能有理有节有选择的用好止痛药这是个问题。首先止痛药能不能吃？当然可以吃了。每种药物的产生都是为了解决我们的病痛，关节痛可以吃，头痛当然可以用。虽然是药三分毒，但我们要两害相权取其轻，该用的时候就用。及时应用止痛药可以减少我们痛苦的时间，可以避免发作性偏头痛向慢性偏头痛的转变。其次，怎么用止痛药？这个问题可能需要从这几个方面考虑：什么时机用？头痛以后越早用效果越好。这里面牵扯头痛的神经敏化的问题，对于患者可以理解为火刚开始烧的时候就灭，比较容易灭，当火大了可能就比较难了，而且火大了会带来其它连锁反应，对于好多偏头痛患者会合并恶心呕吐，这时候口服药物就很难吸收了。用多长时间？对于偏头痛来讲，大部分情况下也就是1-2天，一般不超过3天就缓解了。所以如果头痛发作情况和以前类似，那可以用1-2天观察看，如果不能缓解或者加重就需要及时就诊排除其他问题，不是偏头痛患者的每次头痛出现就一定是偏头痛发作。用什么止痛药？对于止痛药的选用目前是建议按照头痛的程度进行分层治疗。止痛药常见的有对乙酰氨基酚和以布洛芬为代表的非甾体类抗炎药。目前推荐应用于轻中度头痛。另外还有一些复方制剂，多是和咖啡因的联合，它可以增加止痛的效果。不推荐应用联合巴比妥类等其它成分的止痛药，比如去痛片等。上世纪90年代又出现了曲坦类的相对特异性的偏头痛止痛药，国内有舒马曲坦，利扎曲坦和佐米曲坦。对于中重度偏头痛发作更为推荐。最后止痛药能连续用多长时间？不建议服用曲普坦、阿片类≥10天或单纯止痛药≥15天。一般对于偏头痛发作每月4天以上，建议除了对症止痛之外进行预防治疗，来减少头痛的发作。对于孕产期，儿童，或者合并其它疾病等情况下应用止痛药还是应谨慎，具体情况具体分析，以上讲的是大体上的原则。偏头痛很难根除，学会与之共存，头痛不需忍，合理及时的用药，益大于弊。

为什么我总是头痛，恶心，发作时什么也不想干，而我的同学或者同事虽然偶尔也有头痛，但基本不影响工作。其实，在日常中我们碰到的，影响比较大的头痛，还是以偏头痛居多，典型的偏头痛表现为反复发作的，中到重度的，影响日常生活和工作的，可以伴有恶心和呕吐，畏光、畏声，基本上是反复发作5次以上才可能去诊断。当然，如果头痛前有先兆，比如眼前闪光、水波纹等表现，发作2次以上就有可能诊断为有先兆偏头痛。为什么我会有偏头痛呢？好多人会有这样的疑问。其实你也不是那么不幸，你并不是唯一的，在中国的统计大约是10人中有一个会有偏头痛。差别在于有些人的发作频率可能不高，或者痛的程度相对较轻，服用止痛药以后可以很快缓解，并没有严重影响日常生活。但好多患者还是想知道自己为什么会有偏头痛。偏头痛的确切原因并不是非常清楚的单一因素，就像一些高血压一样，并不是有家族史，胖，吃盐多就一定会有高血压。所以目前能提供的就是可能性非常大的一些原因，我们要找一些可控的因素来尽量减少偏头痛的发作或者说将偏头痛对我们的影响降到最小而不要纠结于为什么偏偏就是我。1.遗传因素:偏头痛有一定的家族遗传倾向，所以如果你有偏头痛的近亲，你自己也更有可能患上偏头痛。但对绝大多数人来讲并没有必要去查基因，因为它并不是单一哪一个基因导致的，可能是多种基因在外界一些环境的诱发下才会出现。2.大脑内的化学物质:偏头痛被认为是由某些大脑化学物质（神经递质）水平的变化引起的，比如血清素。所以不是说偏头痛我们通过做核磁共振或者CT，或者化验血就一定会看到有什么改变，因为偏头痛患者的大脑结构是基本正常的，只是在信号传导时因为有一些神经递质出现错误，比如我们发出信号时需要5个血清素时它却只有3个，或者需要3个时却有5个，这样就会出现一系列的问题（目前这些神经递质的化验并没有应用到实际临床中）。所以我们在预防治疗时用的好多药似乎没有提到是治疗偏头痛，但实际上我们是用来改变这些神经递质的。3.诱因：虽然现在报道了很多诱因，但对每个偏头痛患者可能不一定都一样。比较公认的有应激（压力过大，或者压力突然释放），睡眠，天气变化，月经周期，饮食，缺少运动等等。大家可以通过记录头痛日记来寻找一些自己的诱因来尽量避免。偏头痛患者并不是一个人在战斗，遗传因素虽然我们不能改变，但我们可以自救（寻找并控制诱因），也可以寻找医生帮助，我们一起去将损失降到最低。

通常将眩晕（自身或周围的不稳，晃动，旋转等）的病因分为外周性病变和中枢性病变。它们有不同的临床特征，但也有部分重叠。脑内维持平衡的主要是前庭系统（常表达为外周）和小脑（常表达为中枢）。大脑皮层的参与相对少。前庭系统的终末器官有半规管和耳石器。当产生眩晕感，往往患者会到神经内科急诊就诊。 身体两侧均存在前庭系统。大脑接收来自左右两侧的信号，并将这些信号互相对比。当头部静止时，左右两侧前庭传入的信号恰好平衡。运动时，两侧神经活动的左-右差异，这被识别为运动。急性单侧外周前庭疾病（我经常解释为耳朵的病）所导致的左右信号差异可被大脑解读为运动或眩晕。 外周性眩晕通常占80%，其中良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)、前庭神经炎和梅尼埃病最常见。 良性阵发性位置性眩晕—BPPV很可能是眩晕最常见的原因。大多由半规管内的钙碎片（耳石）所致(即，半规管耳石症)。 通常，患者描述的是睡觉时或仰头向上看时出现短暂的旋转感。这种眩晕时间很短，通常持续数秒钟，极少持续数分钟。许多患者会有持续的不稳，晕沉感，有时会笼统的描述为眩晕。或者因为极度不适，紧张，难以区分。它使患者在这段时间不敢活动。无耳痛、听力下降和耳鸣。临床中经常会遇到眩晕时合并恶心呕吐，出汗，有排大便感。 BPPV的自然病程是反复、短暂的眩晕发作，这种眩晕可能复发。BPPV通常归因于半规管内的耳石碎片，可通过耳石复位操作来治疗。 前庭神经炎—前庭神经炎的特征是，快速发生的重度、持续性眩晕、恶心、呕吐和步态不稳。体格检查发现与急性外周前庭失衡一致：自发性前庭性眼球震颤、头脉冲(或甩头)试验阳性，以及步态不稳但未丧失走动能力。单纯性前庭神经炎时，患者听觉功能保留；当这一综合征伴有单侧听力损失时，称为迷路炎。 前庭神经炎的诊断通常基于临床资料。小脑出血或梗死的临床特征可能与前庭神经炎类似，因此常需脑影像检查以排除此疾病。前庭神经炎的患者通常会有持续几日至数日的严重前庭症状，随后逐渐减轻，并恢复平衡。皮质类固醇治疗可能促进恢复。 梅尼埃病—梅尼埃病是一种由耳内淋巴液压力过大所致的外周前庭病变，可引起发作性的内耳功能障碍。 受累患者表现为自发性发作性眩晕，持续数分钟至数小时，通常伴持续的单侧耳鸣、进行性的听力损失和耳胀满感。梅尼埃病相关的眩晕常常很严重，且伴有恶心、呕吐和难以失衡。这种不平衡可能持续数日。在发作期间检查通常也会见到眼球震颤。 病史可提示梅尼埃病的诊断。听力测定示低频感音神经性听力损失和眼震电图扫描仪检查示单侧前庭反应下降，有助于证实诊断。 梅尼埃病发作可能持续数月或数年，在此期间，发作频率可多至每几日发作一次。复发性前庭病—复发性前庭病是一种描述性诊断，用于发生与耳科症状无关(即，无听力损失、耳鸣或耳胀满感，以及与偏头痛现象不相关)的自发性发作的眩晕患者。症状常包括恶心、呕吐和失衡。眩晕可能很少发生，如每1-2年发作1次。眩晕缓解后，患者恢复正常，无后遗症。 复发性前庭病的病理生理学不明确。该疾病被认为是一种定位不明确的前庭疾病。部分病例似乎有家族聚集性。这种疾病可能与前庭性偏头痛有所重叠。以上外周性的眩晕发作在神经科急诊处理时能做到的主要是对症处理，如果要专业的处理建议找耳鼻喉科或者神经内科专业眩晕方向的医生处理。 中枢性病因中枢性眩晕一般占20%，其中前庭性偏头痛和血管性病因最常见。中枢性眩晕可由累及脑干和小脑的病变引起。眩晕很少由累及大脑皮层。 前庭性偏头痛—偏头痛越来越多地被识别为复发性眩晕的一个病因。然而，偏头痛引发眩晕的机制尚不明确。但首次就诊很难确定，一般都是反复发作多次，一些检查也看不到明显异常。 前庭性偏头痛可能兼有中枢性和外周性前庭表现。眩晕的严重程度存在差异。其持续时间的变化也较大，一些患者诉持续数秒的短暂症状，如耳石症的特点一样。持续几分钟到几小时的发作更典型。 前庭性偏头痛的诊断依赖病史信息，至少部分眩晕发作伴有偏头痛或其他偏头痛现象(视觉先兆、畏光和畏声。前庭性偏头痛的发作一般自发出现，但与偏头痛类似，可由某些食物、某种感觉刺激和某些情景诱发。 一种称为儿童期良性复发性眩晕的病症被认为是偏头痛的儿童期表现。许多患儿随后发生更典型的偏头痛。 脑干缺血—椎基底动脉系统栓塞、动脉粥样硬化性闭塞将导致脑干缺血。虽然眩晕可能是主要的临床表现，但它很少是脑干缺血的唯一表现，也就是说脑干缺血除了头晕以外，大部分情况下会合并其它症状，如果只有眩晕，恶心呕吐，从概率上讲脑干缺血的概率并不是特别高。对于出现眩晕的患者，如果其具有血管性危险因素，应该排除脑血管源性的症状，一般除了临床查体以外，多会通过颅脑核磁检查来进一步排查。 小脑梗死和出血—小脑出血或梗死可能引起突然的眩晕，伴恶心和呕吐。该综合征患者就诊时可能在临床上不能与前庭神经炎区分。肢体共济失调比如指鼻试验，有助于提示小脑受累，但在病变位于更靠内侧或下方时常常没有肢体共济失调表现。一般而言，急性小脑病变时步态受损比前庭神经炎时更严重，恶心呕吐的症状相对更轻一些。然而，这些警示在临床评估中的价值常常有限，因为经常很难说服急性严重眩晕的患者尝试行走。 对于出现急性持续性眩晕的患者，尤其是患者年龄较大和/或有其他血管性危险因素时，可能需要进行神经影像学检查来排除这些疾病。CT扫描可排除小脑出血，在不能立即进行MRI时应尽快行CT检查。脑MRI对小脑梗死较敏感。